1330 If. Goebell etal.: Secretin und Pankreozymin im menschlichen Duodenalsaft Klin. Wschr.

6. Es wird ffir mSghch gehMten, dab im wesent- lichen jugendliehe Lymphocyten in den Epithelver- band einwandern und dab der Kon tak t der Lympho- eyten mit den Epithehen bzw. mit den yon den Epithel- zellen resorbierten oder an die IntercelluIarr/~ume ab- gegebenen Substanzen, wie in anderen lympho-epi- thetialen Organen, zum Funktionswandel der Lympho- cyten ffihren kann.

Summary. The study of the lympho-epithehal relationships in 20 human kidney homografls showed the following results:

(1) The number of tymphocytes migrating into the renal cortical tubular epithehum was 37.63=22.40/00 and is clearly increased as compared with normal values (2.7 =k 1.3°/00).

(2) As in normal kidney, the lymphoc)~es are located intercellularly, predominantly in the inffa- nuclear position.

(3) No correlations ex£st between the quant i ty of lymphocy~es present in the tubular epithelium and the t ime elapsed since transplantation, nor between the con- centration of interstitial infiltration in the homografts.

(4) Migration of the lymphocytes into the epithe- lium of the proximal tubule is as frequent as into the epithelium of the distal and collecting tubules.

(5) The lymphocy4es don ' t show any evident aggres. sive behaviour towards the tubular epithelium with the morphological methods employed.

(6) We~,'presume tha t mainly young lymphocytes migrate into the epithelium and tha t their contact with the epithelial cells or with substances resorbed by the epithelial cells and released into the intercellular spaces respectively, could lead to change of function of the lymphocytes as in other lymphoepithelial organs.

Literatur Andrew, W., Andrew, N. V. : Lymphoeytes in the normal epi-

dermis of ~he rat and of man. Anat. Rec. 104, 217 (1949). - - Burns, M. R. : Leucocytes in the tracheal epithelium of ~he

mouse. J. Morph. 81, 317 (1947). - - Sosa, J. M. : ~¢[itotie divisions and degeneration of lympho-

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Prof. Dr. A. Bohle Dr. W. Vog~ Dr. P. HauBmann Pathol. Institut der Univ. D-7400 Tiibingen

Einflu8 von Secretin und Pankreozymin auf die Calciumsekretion im menschlichen Duodenalsaft bei normaler und gest6rter Pankreasfunktion* * *

H. GOV~B~LL, C~. BoD~ und H. D. t t o ~ Medizinisehe Klinik (Direktor: Prof. Dr. G. A. Martini) und Chirurgische Klinik (Direktor: Prof. Dr. M. Schwaiger)

der Philipps-Universit~t Marburg

Calcium hat sine besondere Beziehung zur nor- malen und erkrankten Bauchspeicheldrfise. Calcium- ionen sind notwendig zur Aktivierung yon Trypsi- nogen [17] und Bestandtefl des g-Amylasemolekfils [28]. Sic werden bei akuter Pankreati t is im nekrotischen Gewebe (lurch Calciumseifenbfldung stark angereichert. Die Hypercalc/imie ist bei prim~rem Hyperpara- thyreoidismus [5, ]3] and anderen Grundleiden [29] sehr wahrseheinlich pathogeneVisch verantwortlich fiir die dabei geh/~uft gefundenen Pankreat i t iden sowohl der akuten als auch chronisehen Form. Die Bfldung yon ealcifizierten Gangkonkrementen ist nicht selten Endstadium der chronischen Pankreatitis, besonders bei Alkoholismus [23]. ScbKieBlich vermag man tier- experimentell bei der Calciphylaxiepankreatitis nach Vorbehandlung mit Eisen-Komplexsalzen sine diffuse Calciumablagerung im interstitiellen Pankreasgewebe durch A.T. 10 zu erreichen [7, 25].

Es ist schon lange bekannt, dal~ Calcium im Pan- kreassaft sine sehr viel niedrigere Konzentrat ion hat als im Serum [3]. Die Konzentrat ionen yon Kalinm und lqatrinm entsprechen dagegen den Serumwerten, was zur Annahme einer passiven Diffusion dieser Kat - ionen vom Blur in den Pankreassaft geffihrt hat [9, 27]. ~Tber die Regulation der Calciumsekretion im Pan- kreas bestehen keine sicheren Vorstellungen. Auf

* Mit Unterstiitzung tier deutsehen Forsehungsgemein- sehaft.

** Ein Tell der Ergebnisse wurde auf dem III. Syrup. des European Pancreatic Club, Prag 1968, xrorgetragen [12].

Grund von Beobachtungen fiber die CaMumausschei- dung im Duodenalsaft bei Patienten mit prim~rem Hyperparathyreoidismns (I-IPT) hat ten wit die Ver- mutung ge/iuBert, dab Calcium am Ort der Enzym- sekretion in den Acinuszellen unter dem EinfluB yon Pankreozymin ausgeschieden wird [13]. Die H P T . Kranken mit gestSrter Enzymsekretion, aber erhaI. tener Bicarbonatansseheidung, hat ten im Duodenal- salt eine signifikant verminderte Caleinmkonzen- tration und -mengenausscheidung nach Pankreozymin. Die Patienten mit normaler Enzymbildung wiesen da- gegen eine noch normale oder sogar erhShte Calcium- konzentration auf. Zimmerman etal. beobaehteten an Hunden, dal~ Calcium sich iin Pankreassaft anders verhielt als Bicarbonat und eine ahnliche Sekretions- kurve wie die Amylase zeigte [30].

Um die Kinetik der Calciumsekretion im Pankreas im Vergleieh zu Kal ium and Natr ium zu studieren, haben wit diese Kationen bei lqormalpersonen und Patienten mit chronlscher nicht calcifizierender und mit calcifizierender Pankreati t is im Duodenalsaft uutersucht. Das Pankreas warde dabei nacheinander mit Secretin und Pankreozymin stimuliert. Das Er- gebnis berecht4gt zu der Annahme, dab die Calcium- sekretion yon Pankreozymin gesteuert wird.

Untersuchte Patientsn und Methodik 1. Untersucht~ Patienten

Gruppe I: Normalpersonen. Als Normalpersonen warden 38 iVfensehen ohne Anhalt fiir eine gastroinf~stinale Erkran-

48. Jg., Heft 22, 1970 H. Goebell et al. : Seeretin und Pankreozymin im menschliehen DuodenMsaft 1331

kung, Hyperparathyreoidismus, Hyperlip~mie, Lebcrerkran- kung oder Mkoholismus untersucht. Es handelte sieh um 18 Frauen und 20 IvIi~nner mit einem Durchselmittsalter yon 47 Jahren (19--70). 8 tier Normalpersonen waren frei~illige Studcnten.

Gruppe II . Patienten mit mi~$iger Pankreasinsuffizienz. In dieser Gruppe wurden 19 Patienten untersucht, welche im Seeretin-Pankreozymintest den Befund einer miiSigen Pankreasinsuffizienz batten. Es handelte sich um 11 Mgnner und 8 Prauen, Durchschnittsalter 40 Jahre (23--58).

Gruppe I I I . Patienten mit ausgepr~gter Pankreasinsuffi- zienz. In dieser Gruppe wurden 18 Patienten mit einer chroni- schen, nieht cMcifizierenden Pankreatitis nntersuch~, die im Secretin-Pankreozymintest eine ausgepr~gte Pankreasins~fffi- zienz zeigten. Es handelte sieh nm 11 M;4nner und 7 l~rauen mit einem DurchschnittsMter yon 45 Jahren (24--62).

Gruppe IV. Patienten mit ausgepr~gter Pankreasinsuffi- zienz und Calcifizierungen im Bereich der Bauehspeieheldriise. Es wurden 7 Patienten mit einem DurehschnittsMber yon 44 Jahren (28--60) untersucht.

2. Methodik des Sec re t in -Pankreozymin-Tes tes Der Duodenalsaft wurde quantitativ mit einer 1rater

R5ntgenkontrolle gelegten Doppelballonsonde eisgekiihlt ge- sammelt. Sammelperioden: I. 30 rain Ms Leerperiode, sodann Stimulierung mit I klin. E. Secretin (Boots, Nottingham, Eng- land). II~--II3: drei 20min-Perioden nach Seeretin. Zur Analyse der maximMen Bicarbonat, konzeutr~tion wurde die Periode I I 1 in zwei 10 min-Portionen aufgeteilt und nach der ~essung vercinigt. Nach der Periode I I Stimulierung dutch 1 klin. E Pankreozymin (Boots) und Sammlung dcr Fraktion I I I in 30 rain. In Mlen Fraktionen warden bestimmt: Die Aktivi- t ~ n yon Lipase, Amylase, Carboxypeptidase A, Trypsin, Chymotrypsin und Gesamtprotein some Bicarbonat trod Bilirubinindex. Einzelheiten der Methodik sind an anderer Stelle angegeben [15, 24].

Definition der Funktionsausf~lle: 1. M~I~ige Pankreas- insuffizienz: Verminderung Mler gemessenen GrS~en uuter die untere 2 s-Grenze eines Iqormalkollektivs, werm die ~mtere 3 s-Grenze nicht fiir al]c GrSBen unterschritten wird, oder die Verminderung einzelner Werte unter die 3 s-Grenze bei normalen Befunden der fibrigen MeBgr5$en. 2. Ausgepr~gie Pankrcasinsuffizienz: Verminderung aller Parameter unter die untere 3 s-Grenze des I~ormalkollektives.

verschiedener Kollektive bzw. Sammelpcrioden erfolgte nach dem t-Test yon Student. Alle Berechnungen wnrden mit dem Tischcomputer Programma 101 der ~'irma Olivetti durch- gefiihI~.

Ergebnlsse

1. Calcium-, Ka l i um- u n d Na t r i umsek re t i on im Duodena l sa f t yon Norma lpe r sonen

Die Mef~werte der K o n z e n t r a t i o n e n von Calcium, K M i u m und N a t r i n m in den einzelnen DuodenMsaf t - f r ak t ioncn vor und nach der S t imul ie rung mi t Secre t in und P a n k r e o z y m i n sind in Tabel le 1 s ta t i s t i sch aus- gewerte t . Die Ver te i lung der EinzelmeBwerte yon Calcium geh t aus Abb . 1 hervor . Die mi t t l e rc basMe

5 ~

4-

3-

2.

1-

N o r m , a l e

C a l c i u m - S E K R E T f N - rnVal II 'V

o

o

t - - W

I ~ H A II min 3"O } 20 ~ 2 0

P A N K R E A S - F u n k t i o n n = 3B

- - PANKREOCYMIN

2o i 3q

Abb. i. Calcinmkonzentration ira Daodenalsaft yon 38 ~en- sehen mit normaler Funktion des Pankreas. Mel3werte basal (I), nach Secretin (1 E/kg KSrpergewieht, IIl---II~) und nach

Pankreozymin (1 E/kg K6rpergewieht, I II)

3. Bes t immung yon Calcium, K a l i u m u n d N a t r i u m Die 1V[essungen dieser Elektrolyte erfolgten in den Duo-

denals~ften mit der Emissionsflammenphotometrie am Flam- menphotometer Eppendorf, Calcium bei 620 nm, Natrium bei 589 nm und KMium bei 766 nm mit Doppelbestimmungen. Giinstig fiir die Calciumbestimmung sind die nut wenig schwankende Natriumkonzentration und der niedrige Phos- phatgehMt der Duodenals~fte. Versuche mit titri_metrischer Bcstimmung des Calciums ergaben keine verwertbaren Er- gebnisse.

4. S ta t i s t i sche Auswer tung Dicse erfolgte naeh Mittelwert ~? und Standardabweichung

s. Die Signifikanzberechnung der Untersehiede ffir Mittelwerte

Konzent~ 'a t ion yon Calcium lag bei 1,23 reVal/1 mid vc rminder t e sich nach dcr Gabc yon Secre t in m i t s te igender Fl i i ss igkei t sb i tdung auf 0,SmVM/1 u m einen F a k t o r yon 1,56. Auch die K a l i u m k o n z e n t r a t i o n zcigte eine Verminderung, al lerdings nu r u m den F a k t o r 1,29. Die K o n z e n t r a t i o n e n yon K a l i u m lagcn insgesamt u m 1---2 mVM fiber den normalen Serum- werten. I n den wei tcren F r a k t i o n e n bl ieb die Kon- zen t ra t ion yon Calcium unver/~ndert niedrig, diejenige yon K a l i u m stieg e twas an. Nach P a n k r e o z y m i n k a m

Tabelle 1. Konzentration und Menffenausscheidung yon Calcium, Kalium und Natrium im Duodenalsa/t you 38 Normatpersonen. Der Bilirubinindex ist ein Marl/iir die Gallenbeimisehung (AE im 1:10 verd4nnten Salt bei 2 = 405 nm, d ~ 1 era)

n Basal Nach Secretin Nach Pankreozymin

30 rain 20 mill 20 min 20 mill 30 rain logarithmisch

I 111 II~ IIa I I I I I I

Calcium 38

Kalium 38

Natrium 38

Bilirubin-Index 38

1,2310,44 0,8 ! 0 , 3 2 0,8 i 0 , 3 5 0,9 i]=0,41 1,5310,74 1,36ilog0,2188 < 0,0005

7,6 11 ,7 5,9 ~1 ,4 6,0 i l , 7 6,6 : j : l ,7 7,1 ±2 ,0 - -

125 ! 14 133 ~: 16 135 ~ 17 134 1 14 128 :j: 11 - -

0,07 :j= 0,04 0,06 1 0,03 0,05 1 0~02 0,06 :j= 0,02 0,14 1 0,08 - -

Calcium 38 Ausgeschiedene Menge (~Vallmin)

1,6 =~1,05 3,1 ~=2,2 2,3 11 ,5 2,2 12 ,0 4,9 ~:2,2 4,27 i t o g 0,2817 p < 0,01 p < 0,005

90a Klin. Wschr., 48. 5ahrg.

1332 It. Goebell et M. : Seeretin und P~nkreozymin im mensehliehen Duodenalsaf~ Kiln. Wschr.

100- T '% V e r t e i l . u n g der • •

C a t z i u m k o n z e n t r a t i o n • e ° @

im DuodenaLsaft bei @

normaler Pankreasf unk tion O 0 80 , : 36 "

O @

@ ®

60'

@

O

40 • @

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@

2o @

# $ @

• , Co|ciU? m V Q l / t

0,1 0,2 oz. 0,6 0.8 2 /, 6 S 10

Fraktion III r,a~h Pankreocymin

Abb. 2. Summenprozentkurve der CMeiumkonzentration im DuodenMsaft naeh Psnkreozymingabe. Abszisse im logarith- misehen MaBstab. Die Verteilung ist logarithmiseh-normM

es bei gesunder Bauchspeicheldrtise zn einem signifi- kanten Anstieg der Caleiumkonzentration um einen Faktor yon 1,7 and zu cinem geringen des Kaliums um den Faktor 1,08. Die Natriumkonzentrat ionen lagen im unteren NormMbereieh der Serumwerte und zeigten nur geringe Sehwankungen durch Secretin and Pankreozymin. Die Mengenausseheidung yon Calcium ist in Tabelle 1 aufgef/ihrt. Nach Seeretin kam es in der l&egel in den ersten 20 rain zu einer sigaifikant hSheren CMciumausscheidung. In den weiteren Frak- tionen naeh Secretin fiel sic wieder ab, um nach Pankreozymin signi~ikant zuzunehmen. Die Caleium- ausseheidung ging v611ig der Enzymausseheidung parallel, welche ebenfMls in der ersten ~rakt ion nach Secretin eine Steigerung erfuhr. Die Verteilungs- analyse zeigte fiir die Calciumkonzentrationen naeh Secretin eine angen~herte NormMverteilung, ebenfalls ffir Kal ium und Natrium. Naeh Pankreozymin war die Verteilung der Calciumkonzentrationen jedoch eindeutig logarithmiseh-normal, wie in Abb. 2 dar- gestellt ist. Calcium verhglt sich damit gleich wie die Konzentrat ionen yon Enzymproteinen. Wit hubert daher in der statistisehen Berechnung fiir die Frak- lion I I I nach Pankreozymin aueh eine Iogarithmisehe Analyse durchgefiihrt (Tabelle 1).

2 . Calcium-, Kalium- und Na~triumsekretion im DuodenMsaft bei mg6iger und ausgeprggter Pankreas-

insuffizienz ohne Calcifizicrung

Das VerhMten der Elektrolytkonzentrationen im DuodenMsaft yon Patientengruppen mit mgBiger and ansgepr/~gter Pankreasinsuffizienz ist in Tabellc 2 sowie fiir die Caleinm-Einzelwertc in den Abb. 3 a u. b dargestellt. Es warden nut Patienten in diese Gruppen aufgenommen, wetehe keine r6ntgenologiseh siehtbare CMcifizierung im Pankreasbereich hatten.

In tier Gruppe mit mg.giger Pankreasinsuffizienz fand sieh eine signifikante Verminderung der CMcinm- konzentration nach Pankreozymin. Bei den Patientcn

5 -

4"

3-

Chronische PANKREAS-tNSUFFIZtENZ, ausgeprSgt. nicht calzifizierend n = 1B

Cafcium .......... rave l / |

SEKRE'TIN v

PANKREOCYMIN

13

Chron ische PANKREAS - INSUFFIZIENZ. mdllig n = lg nicht catzifizierend

Calcium

m Vat t [ PANKNEOCYMIN V

3-

2 -

1

SEKRETIN

i

e

..,.v . @ ooo

I II~ II 2 II 3 III

min 30 20 20 20 t 30

b

Abb. 3a u. b. CMeiumkonzentration im DuodenMsaft yon 18 Patienten mit mgBiger und 19 Pat, lenten mit ausgepragter Pankreasinsuffizienz ohne CMeifizierung, MeBwerte basal (I), naeh Seeretin (1 E/kg KSrpergewieht, IT1--II~) und naeh Pankreozymin (1 E/kg KSrpergewicht, III). Erniedrigte Kon- zentrationen basal und naeh Pankreozymin. Mit Striehen sind die ~([el]werte yon 5 Patien~en verbunden, deren Calcium- konzentrationen in allen Fraktionen auffMlend hoch liegen

mit ausgepr~gter Insuffizienz war die CMciumkon- zentration sowohl basal als auch nach Pankreozymin signifikant auf im Mittel 0,8--0,9 reVal/1 herabgesetzt. In diesen Fraktionen bestand auch eine signifikante Verminderung der Protein- and Enzymkonzentra- tionen. In den iibrigen Saftfraktionen waren die Kon- zcntrationcn yon Calcium ebenfal]s etwas, jedoch nicht signifikant verringert. Die Gesamtausscheidung yon Calcium war, wie in Tabelle 3 dargestellt, in der Gruppe mit m~giger Pankreasinsuffizienz in Frakt ion I I 1 nach Seeretin und in Frakt ion I I I naeh Pankreozymin si- gnifikant vermindert. In dcr Gruppe mit ausgepr/~gter Pankreasinsuffizienz war sie in allen Fraktionen, z.T. sehr ausgepr~gt, herabgesetzt.

Die Betraehtung der Einzelwerte in den Abb. 3a u. b zeigt, dab einige Patienten aus dem fiblichen Muster der Caleinmsekretion herausfielen and eine hohe Calcinmkonzentration au~wiesen. DabN f/~llt auI, dab diese Konzentrat ion in allen Fraktionen, d. h. aueh nach Seeretin, hoeh war.

Die Konzentrationen yon KMium fanden sich bei mgl3iger Pankreasinsuffizienz im Normbereich, bei ausgepr~gter Insuffizienz in der basalen Sekretion and naeh Pankreozymin niedriger als normal. Die Natr ium-

48. Jg., Heft 22, 1970 H. Goebell et al. : Secretin und Pankreozymin im menschlichen Duodenalsaft 1333

Tabelle 2. Konzentrationen vo~ Calcium, Kalium und Natxlum im Duodenatsa/t ~vn Pa~ienten mit m~z'fliger und ausgepr~gter chronischer Pa~kreasinsuffizlenz

M~Bige Pankreas- n Basal Naeh Seeretin insuffizienz (nich$ calcifizierend) 30 min 20 rain 20 min 20 min 30 rain

I II~ II~ II~ I I I

Naeh Pankreozymin

IogariShmisch I I I

KonzenSration, Duodenalsafb (mVal/1) Calcium 19 1,15 ~ 0,49 0,9 ~0,58 0,89 ~ 0,46 0,93 ~ 0,59 1,3a ±0,7 Kalium 19 7,5 ~1,3 6,1 =]=0,99 6,6 :t:I,1 6,6 ~1,3 7,1 ~:1,7 Natrium 19 140 ~ 27 141 ~ 22 136 ~= 26 143 ~ 23 141 ~ 28

1,18 ± log 0,2014

Ausgepr~gte Pankreasinsuffizienz (nieht ealcifizierend) Calcium 18 0,9a ± 0,48 0,69 ~ 0,34 0,72 ~: 0,31 0,9 ~ 0,36 0,8 s ~ 0,48 Kalium 18 6,9 ~ 1,6 6,4 ~ 1,8 6,6 t : 1,6 6,4 ~ 1,5 5,9 ~ 0,98 Na~rium 18 132 ~ 14 135 ~ 14 139 :t: 21 131 ~ 14 138 3= 13

0,67 ±to g 0,2633

a Verminder$ mit einem p < 0.05. b Vermindert mit einem p < 0.005.

Tabelle 3. Im Duodenalsa]t sezernierte Calciummenge (~ Vat/min) bei Patienten mit mdfliger und ausgeprdigter PankreasinsuHizienz

n Basal Naeh Seeretin Nach Pankreozymin

30 min 20 rain 20 min 20 min 30 min logari~hmiseh

I I I 1 II3 II a III III

Mengenausseheidung, Duodenalsaft (~Val/min) Normal 38 1,6 ± 1,05 3,1 =]= 2,2 2,3 ~ 1,5 2,2 ± 2,0 4,9 ~ 2,2 4,27 ±log 0,2817 M~BigePankreas- 19 1 ,4 !1 ,4 1,6±1,3 2,4={=1,7 2,1±2,1 2,7 ~=1,5 2,5 ~1og0,2677 insuffizienz p < 0,05 p < 0,0005

Ausgepri~gte 18 1,1 ~ 0,6 1,9 q- 1,6 1,5 ~ 0,9 1,5 -4- 0,8 0,90 ~ 0,84 0,72 =Llo g 0,3336 Pankreasinsuffizienz p < 0,05 p < 0,005 p < 0,0005 (nieh$ caleifizierend)

Tabelle4. Sekretlon yon Calcium und Kalium im 1)uodenalsa]t bei Patienten mit chronischer calci/izlerender Pankreatitis. Signi/ikant erh6hte Werte der Caleiumsekretion iu allen tVraktionen

u Basal Nach Secretin Nach Pankreozymin

30 rain 20 rain 20 min 20 rain 30 rain

I III II.~ I I 3 III

Normal 38 Chronische Pankreatitis 7 (calcifizierend)

Calcium-Konzentration, Duodenalsaft (mVal/1) 1,23=t=0,44 0,8 ~0,32 0,8 ~0,35 0,9 ~0,41 1,53i0,74 1,85 ~ 0,96 2,37 ~ 0,95 2,44 i 1,42 2,37 ~ 1,2 3,15 ± 1,3 p < 0,01 p < 0,0005 p < 0,0005 p < 0,0005 p < 0,0005

Normal 38 Chronische Pankreatitis 7 (calcifizierend)

Calcium-Menge (~Val/min) 1,6 :{:1,05 3 ,1 i2 ,2 2,3 ~1,5 2,2 ~2,0 4,9 i 2 , 2 1,9 -J: 1,2 5,0 :L 4,7 4,7 i : 5,7 3,5 ~ 5,9 6,6 ~ 5,6

Normal 38 Chronische Pankreatitis 7 (calzifizierend)

Kalium-Konzentration (reVal/l) 7,6 :{:1,7 5,9±1,4 6,0 :l:1,7 6,6 ~:1,7 7,1 ~2,0 7,9 :t: 2,0 8,0 q- 3,2 5,5 i 0,9 5,2 i : 0,5 7,9 i 3,5

konzentra t ionen waren bei allen Pat ienten im Norm- bereich (Tabelle 2).

3. Calcium-, Kal ium- und Natr iumsekret ion im Duodenalsaf t

bei ehronisch ealcifizierender Pankrea~i$is Es konnten 7 Pa t ien ten un~ersuch~ werden, bei

denen r6nSgenologiseh im Pankreas Calc'ffizierungen naehweisbar waren. I n Tabelle 4 sind die Mittelwerte trod Standardabweiehung tier Elektrolytkonzentra-

90b ]Klin. Wsckr., 48. J'ahl~g.

t ionen und der Mengenausscheidung angegeben. Abb. 4 stellt das Verhalten bei den Einzelpat ienten dar. I m Mittel l and sich in allen Frakt ionen eine s ig i~ikante ErhShung der Cateiumkonzentrat ion auf das 2- -3faehe der Norm. Nu t bei 2 Pat ienten befanden sich die Meg- werte naeh Seeretin unter 2reVal/1. Es handelte sieh u m einen 60jii.hrigen Mann mi t einer seit 7 Jahren bekannten alkoholisch bedingten ehronisehen Pan- kreatitis, in dessert Pankreas sich grobe Caleiumsalz- ablagerungen im Kopf- und Korpusbereich fanden.

1334 H. Goebell et al. : Secretin und Pankreozymin im menschlichen Duodenalsaft Klin. Wschr.

Chronische PANKREATITIS col.ziflzierend n=7

5-

4-

3-

2-

1

Calcium - - SEKRETIN mVa! 11

I

rain 30

~NKREO~MIN

Ill II2 II 3 Ill 20 20 20 30

Abb. 4. Caleiumkonzentration im Duodenalsaft yon 7 Patienten mit chroniseher ealcifizierender Pankreatitis. l~lit zwei Aus- nahmen tiegen die Caleiumkonzentrationen in allen Fraktionen

hoch

6"

5-

4-

3-

2-

1-

CALCIUM - Menge

u V~l / rain

®

0 0

® ®'

( o

$~! ) • ® o CHYMOTRYPSIN- Menge

2b °& 6'o 8'o 16o do lio ~o lb 2b E~m~.

Abb. 5. Beziehung zwisehen der Ausscheidung yon Calcium und Chymotrypsin im Duodenalsaft yon 38 Mensehen mit normaler Pankreasfunktion naeh Seeretin (1 E/kg KSrper-

gewicht). Nach Secretin: a- - - - - I I V o = II~; • = II a. Normalpersonen: n = 38

Bei dem 2. Patienten (47 Jahre alt) bestand seit 14 Jahren eine sehwerste alkoholisch bedingte chro- nische Pankreati t is mit diffuser CalcJ~zierung im ge- samten Pankreas und den Zeichen eines sekund/iren Hyperparathyreoidismus. Bei den Patienten war neben der Konzentrat ion auch die Mengenausscheidung yon Calcium in allen Frakt ionen erhSht (s. Tabelle 4). Die Kalium- und Natriumkonzentrat ionen fanden sich im Normbereich.

4. Elekbrolytsekretion in der Galle, Dissozia,~ion zwischen Bilirubin- und Calciumkonzentration

im Duodenalsaft Zur Beurteilung der mengenma$igen Beimischung

yon Etektrolyten aus verschiedenen Quellen zum Duodenatsaf~ haben wir den Caleinm- und Kalium- gehalt yon Lebergalle ve t und nach tier Stimulierung durch Seeretin und Pankreozymin bestimmt. Die Versuehe wurden bei 11 Patienten mit liegendem T-Draln am 4. mid 5. Tage nach einer Chotecystektomie durchgeftihrt. Alle Kranken hat ten histologisch und

Tabelle 5. Konzentratlon and Mengenau~scheidnng ,vn Calcium and Kalium in der Lebergalle vou 11 PaEenten mit histologisch and ]unktionell normaler Zeber. Technik: T.Drain nach Cholecystektomie. Meflwerte veto d. and 5. Tage nach der

Operation

Basal Naeh Seeretin Nach 30 rain Pankreo-

20 rain 20 rain 20 rain zymin 30 rain

I II~ II~ II 3 HI

Calcium 11 3,6 3,9 2,5 2,2 2,8 (reVal/l) ~ 1,2 ~ 1,3 ~= 0,7 ~ 1,0 =L 0,8 Kalium 11 4,6 4,8 4,5 4,1 4,7 (reVal/l) ~ 0,8 ~= 0,4 ~ 0,5 i 1,0 ± 0,6 Calcium 11 1,2 2,0 1,1 0,9 1,I (~Vat/min) ~0,8 ±1,8 ~:0,6 +0,4 ±0,5

funktionell eine gesunde Leber. Das Ergebnis finder sich in Tabelle 5. Die Calciumkonzentrationen fanden sich etwa doppelt so hoch wie in den entsprechenden Duodenalsaftfraktionen, die absolut in der Galle aus- geschiedenen Calciummengen lagen jedoch viel nied- riger als im Duodenatsaft, nach Pankreozymin mi t 1,1 i 0,5 ~Val/min um einen Faktor 4,5. Der Kalium- gehalt in der Lebergalle land sich niedriger als im Duodenalsaft mi t nut geringen Konzentrationsschwan- kungen dutch Secretin und Pankreozymin. Pankreo- zymin fiihrte in der Lebergalle nicht zu einer verst/irk- ten Calciumsekretion.

Ein Mag ffir die Beimischung yon Galle zum Duodenalsaft gibt sich im Bflirabinindex. Die Werte fiir das Normalkoltektiv linden sich in Tabelle 1. Er steig~ nach Pankreozymin an, weft durch die Kon- traktion der Gallenblase konzentrierte Galle aus- geschiittet wird. I m altgemeinen gehen daher der An- stieg der Konzentrat ionen von Bilirubin, Calcium und Enzymprotein im Duodenalsaft nach Pankreo- zymin parallel. Wit beobachteten jedoch 37 Patienten, bei denen sich Gallenbeimischung und Calciumkon- zentration im Duodenalsaft naeh Pankreozymin im Gegensatz zum normalen Befund nicht gteichsinnig, sondern entgegengesetzt verhielten. Die Meltwerte dieser Kranken sind in Tabelle 6 zu linden. I n der 1. Gruppe mit 19 Patienten nahm die Gallenkonzen- trat ion im Duodenalsaft naeh Pankreozymin normal zu, w/ihrend sich die Calciumkonzentration sogar ver- minderte. 13 Patienten aus dieser Gruppe hatten eine Pankreasinsuffizienz. In tier 2. Gruppe mi t 18 Kranken kam es nicht zu einem Anstieg tier Bilirubinkonzen- tration, jedoch zu einem normalen Konzentrations-

Tabelle 6. Dissoziation zwischen dem Verhalten yon GaEen. beimlschung and Calcium im Duodenalsa]t

Naeh Naeh Secretin Pankreozymin II 8 III

Calcium (reVal/l) 0,9 ± 0,4 0,6 :~ 0,2 Bilirubin-Index 0,07 :j: 0,02 0,14 :~ 0,05 Niedriges Calcium bei hohem Bilirubin naeh Pankreozymin bei 19 Patienten mit Pankreasinsuffizienz.

Calcium (reVal]l) 0,8 ~ 0,2 1,5 :~ 0,4 Bilirubin-Index 0,05 :~ 0,02 0,05 i 0,02 Hohes Calcium mit niedrigem Bilirubin bei fehIender Gal- lenblasenkontraktion oder naeh Choleeystektomie bei 18 Patienten mit normaler Pankreasfunktion.

48. Jg., He/t 22, 1970 H. Goebell e$ al. : Secretin und Pankreozymin ira raenschlichen Duodenatsaft 1335

zuwachs des Calciums. Es handelfe sich urn Patienten mit Zustand nach Cholecystektomie oder fchlcnder Gallenblascnkontraktion und normaler Pankreasfunk- rich. Die nach Pankrcozymin im Duodenalsaft beob- achtcten Anderungen der Calcinmkonzentration des Duodenalsaftes wcrden danach zu einem bedeutenden Anteil durch den Zustrom yon Pankreassaft hervor- gerulen.

5. Beziehung zwischen Calcium- und Enzymsekretion Die Korrelation zwischen Calcium- und Protein-

bzw. Enzymausseheidung im Duodenalsaft ist sehwie- rig zu beurteilen, weft durch die Beimischung yon Galle und Darmsaft variierende Faktoren cingehen. So lic$ sich nach Pankreozymin die Bezichung sta- tistisch nicht sichern. Dagegen fund sich in den Saft- fraktionen nach Secretin eine hoch positive Korrela- tion, wie es in Abb. 5 dargestellt ist. In diesen Saft- portionen ist die Gallenbeimischung niedrig trod gleich- bleibend, so da$ sieh die Calciumbeimischung in der Guile als angenahert konstanter Faktor einbezieht.

6. Beobachtungen bei einem Patienten mit/~uBerer Pankreasfistet

Wir hatten die Gelegenheit, einen Patienten mit /iuBerer Pankreasfistel nach operativer Behandlung einer chronischen Pankreatitis zu beobachten. Das Ergcbnis finder sich in Tabelle 7. Die Besonderheiten liegen darin, dab sieh fin reinen Pankreassaft eine ausgepr/~gte Verminderung der Sek_retion yon Protein und allen Enzymen bei normater Bicarbonatkonzen- tration fund. In Parallelit/~t zum Verhalten der Enzym- sekretion war die Calcinmkonzentration in allen Frak- tionen niedrig. Pankreozymin steigerte sic nicht. Auch die Mengenausscheidung war stark erniedrigt. Die Kalinmkonzentration fund sich dagegen fin unteren Normalbcreich.

Tabelle 7. Sekretlonswerte im reinen Pankreassa]t elner diufleren Pankreas]istel. Patient Norbert ~., 22 Jahre, chronische, nicht calci/izierte Pankreatitis. Niedrige Sekretion yon Calcium, Protein und Chymotrypsin bei normaler Bicarbonatkonzentration

Basal Nach Secretin Nach 30 rain Pankreo-

20 rain 20 rain 20 rain zymin 30 rain

I IIi II~ II~ HI

Calcium 0,8 0,68 0,68 0,79 0,71 (mVal/1) Calcium 0,5 1,9 0,7 0,5 0,7 (~zVal/min)

Kalium 4,7 4,6 4,5 4,7 4,8 (mVal/t)

Protein 0,78 3,4 1,0 1,4 1,8 (rag/rain) Chymotrypsin 3,7 17,6 5,2 8,8 0,97 (E/rain) Biearbonat 74 68 74 66 70 (mVal/1)

Diskussion

1. Calcinmsekretion im Pankreassaft bei normaler Bauehspeicheldriise

In der LReratur finden sich wenige Angaben fiber die Calciumsekretion im Pankreasfistelsaft yon Men-

schen [19, 20, 26], im reinen Pankreassaft yon Hunden [3, 18, 21, 27, 30], yon der Katze [1] und in einer Arbeit yon Hansky [16] sowie yon Dreiling et al. [9] im Duodenalsaft des Menschen. In Tabelle 8 haben wit die wichtigsten Wcrte zu_sammengestellt. Die An- gaben beziehen sich racist nut auf die unstimulierte Basalsekretion, selten auch auf einen mit SecrefSn stimulierten Salt. Nach Pankreozyminreizung des Pankreas untersuchten nut Zimmerman et al. das Ver- halten beim Hund [30]. Die yon uns gefundene Cal- ciumkonzen~ration im basal sezernierten Duodcnalsaft stimmt mit 0,45--2,0 reVal/1 gut mit den yon Howard ct aI. [19] und Kogut et al. [20] mitgeteflten Werten an reinem Pankreassaft fiberein. Sic ist nahezu iden- tisch mit den Angabcn yon Hansky [16] im Duodenal- suit. Die Calciumkonzentration und -mengenausschei- dung folgte bei unseren Untersuchungen im Verlaufe einer nacheinander durehgeffihrten Stimulierung des Pankreas mit Secretin und Pankreozymin einer charak- teristisehen Kinetik. Die Konzentration im Basalsekret lug hSher als im secretinstimulierten Salt. Hier nahm die Konzentration regelm~Big signifikant ab, wobei das Verhalten umgekehrt zu dem der Bicarbonat- konzentration und angen/~hert parallel dem Kon- zentrationsverlauf des Enzymproteins geht [16]. Die absolute Calciumausseheidung zeigte in der ersten 20 min-Fraktion nach Secretin eine signifikante Zu- nahme, um in den weiteren Fraktionen wieder abzu- fallen. Sic 1/iuft dabei ebenfalls der Enzymprotcin- ausscheidung parallel, welche unmRtelbar nach der Secretingabe als Ausdruek eines Auswascheffektcs zu- nimmt [22]. Nach Pankrcozymin-Choleeystokinin be- obachteten wir einen sig~iflkanten Anstieg der Cal- ciumkonzentration und Mengenausscheidung. Zimmer- man et al. [30] fanden bei Hunden nach gemeinsamer Injektion yon Secretin end Pankreoz)nnin ebenfalls eine h6here Calciumkonzentration im Pankreassaf~ als nach Seeretin allein.

Die statistisehe Analyse zeigte uns eine Besonder- heir des Sekretionsverhaltens yon Calcium: nach Pankreozymin bestand eine logarithmisch-normale Verteilung der MeBwerte. Wit erkennen Herin eine Ubereinstimmung mit dem Verhalten der Protein- sekretion im Pankreas, welehe ebenfalls einer log- normalen Verteflung folgt [6, 24]. Das Verhalten der Caleiumkonzentration basal und naeh Secretin heB sieh nieht eindeutig ldassffizieren. Wahrscheinhch ist dies Ausdruek einer gemischten Verteflung. Bei Unter- suchungen an Hunden mat einer Pankreasdauerfistel [14] sahen ~ir, dab unter verschieden dosierter Seere- tinstimulierung mit hohem VolumenfluB die Calcium- konzentration einen fixen Weft zwischcn 0,6 und 0,8 reval/1 einnahm. Wir schlossen hieraus, dub im Pankreassaft zwei verschiedcn regulierte Calcium- fraktionen vorhanden sind, yon denen die Konzen- tration der einen in fester Relation zum Volumen steht - - wie bei Natrium und Kalinm - - w~hrend die andere aktiv dutch Pankreozymin reguliert wird. Es bestehen dabei Parallelen zur Calciumsekretion im Magensaft. Wie Moore und Makhlouf [22a] zeigten, ist im basal sezernier~en Magensaft zuglcich mit der Pepsinkonzentration auch die Calciumkonzentration hoch. Nach Stimulierung durch Gastrin oder Histamin nlmmt die Konzentration und Mengenausscheidung beider Komponenten parallel ab. Diese Befunde ffihr- ten zu tier Auffassung, dab fin Magensaft sowohl eine

1336 H. Goebell e~ at.: Secre~in und Pankreozymin im menschlichen Duodenals~f~ Klin. Wschr.

Tabelie 8. In der Literatur bsri~htete Gatciumkonze~trationeu i~ reinem Pankreassa/t u~d in Duodenalsa/t, basal und na~h ~ecreti~

Autor Species Material Calcinmkonzen~mtion (reVal/l)

basal nach Secre~in

Sinclair [26] 1VIensch Fistetsa~ 2,9 --3,02 - - Howard e~ al. [19] h~ensch Fistels~ft 0,2 --2,35 - - Kogu~ e~ al. [20] Mensch Fis~elsaft 1,75--2,1 - - Hansky [16] 1VIensch Duodenalsaf~ 1,5 =k 0,4 1,15 =k 0,25 Dreiling e~ al. [9] l~ensch Duodenalsaft 1,7 =J= 0,3 - - Komarov etal. [21] Hand Fistelsaft - - 0,9 --3,65 Ball [3] Hand Fistelsaft - - ca. 1,0 Herskovic e~ al. [18] Hund Fis~elsaft 2,25--4,6 0,75--2,2 Zimmcrm~n et al. [30] Hund Fistelsaft 3,3--4,4 0,1 --1,0

zusammen mit Protein, d. h. Pepsinogen, als sine aus der interstitiellen Flfissigkeit stammende Calcium- ffaktion vorhanden ist. Zu diskutieren ist f/Jr das Pankreas aueh die Sekx'etion yon Calcium in einem Primi~rsaft mit einer der ionisierten Calcinmfraktion im Serum entsprechenden Konzentration and die an- schlieBende R/iekresorption des nicht im Pankreassaft an Protein gebundenen Anteiles. Unter Seere~inwir- kung mit Verminderung der Proteinkonzentration w/irde dann der fiberwiegende Teil des Calciums rfick- resorbiert, unter Pankreozyminwirkung ]edoch an die Enzymproteine gebunden in das Duodenum transpor- tiert. Gegen diese Annahme sprieht der yon uns im Pankreassaft yon ]:[unden gefundene kurz~ristige An- stieg der Caleiumkonzentration auf 5--6 reVal/1 naeh der Gabe yon Pankreozymin [14]. Diese Konzen- tration liegt fiber der Konzentration des ionisierten Calciums im Serum.

Der Anstieg der Calcinmkonzentration und -aus- seheidung im Duodenalsa~t naeh Pankreozymin-Chole- eystokinin kann bei Ausschlug yon MagensaftzufluB seine Ursache in der Beimischung yon 3 Fraktionen haben: 1. yon Galls, 2. yon prim~rem Darmsaft und 3. yon Pankreassaft. Bei normaler Funktion der Bauchspeieheldrfise and des Gallenwegsystems kommt es nach P~nkreozymin zu einem Anstieg yon Bilk.ubin und Enzymprotein im Duodenalsaft. Legt man die Angaben yon Arianoff [2] fiber den Caleiumgehalt der Blasengalle mit einer mittleren Konzentra~ion yon 15 reval/1 zugrunde, so ~iirden theoretiseh bei der Zu- mischung yon 15 ml Blasengalle in 30 rain 4,5 vVal/min sezerniert. Dieser Wert befindet sich in der GrSBen- ordnung wie die yon uns im Duodenalsaft gemessene Calcinmausseheidung und ist daher mit Sieherheit zu hoeh. Den Verh~ltnissen gereehter wird die Bei- misehung yon Lebergalle, mit der nach unseren Mes- sungen naeh Pankreozymin 1,1 ~Val/min in den Duodenalsaft kommen. In der Tat spiegel~ das Ver- halten des Calciums im DuodenMsa~ vor allem die Ausseheidung fiber den Pankreassaft, wie wit an den Pat.ienten sahen, bei denen die fiber das Bilirubin erfaBte Gallenbeimischung nicht mit dem Calcium parallel ging. Nach Choleeystektomie und bei mangel- halter Gallenblasenkontraktion lieB sich bei normaler Pankreasfunktion trotzdem sin signifikanter Anstieg des Calciums im Duodenalsaft nach Pankreozymin beobaehten. Umgekehrt blieb dieser Anstieg bei normaler Gallcnbelmisehung aus oder war gering, wenn eine Pankreasinsuffizienz bestand.

Die Caleiumsekretion untersehied sich grunds~tz- lieh yore Verhalten des Natriums und Kalinms, welche

in allen Fraktionen sine Konzentration in der Gr6Ben- ordnung der Serumwerte harts. Nut die Kalium- konzentration zeigte nach Secretin sine geringe Ver- minderung und nach Pankreozymin wieder einen An- stieg. Es muB often bleiben, ob sich ]tier ahnlieh wie an der Submaxillardrfise sin vorfibergehender st~rkerer Kaliumverlust in den Salt bei Reizung der Drfisen- zellen zeigt [4]. ttderfiir k6nnte spreehen, dab die Kalinmkonzentration bei chronischer Pankreatitis nach Pankreozymin nicht anstieg, sondern abfiel (Ta- belle 2). Es bestand im Gegensatz zum Calcium sine konstante Beziehung zwischen der Mengenaussehei- dung yon Natrinm und Kalium and der Volumen- sekretion.

2. Zur Caleiumsekretion bei ctu-onischer Pankreasinsuffizienz

ohne uJld mit Calc'lfizierung des Pankreas Wir beobachteten zuerst an Patienten mit pri-

marem Hyperparathyreoidismus [13], dab bei ge- stSrter Enzymsekretion auch die Calcinmausscheidung nach Pankreozymin im Duodenalsaft signifikant gegenfiber der Norm vermindert war. Die Unter- suehungen an Patienten mit chronischer Pankreatitis anderer Ursache zeigen uns, dab es sich hierbei um ein allgemeines Phi~nomen bei Pankreasinsuffizienz han- delt, sofern keine Calcifizierung der Bauehspeiehel- drfise vor]iegt. In den Fral~ionen naeh Secretin lag die Calcinmkonzentration ebenfalls niedriger, wenn auch wegen der relativ gToBen Streuung der Werte nicht sign~f~kant. Die Mengenausscheidung yon Cal- cium war dagegen auch basal und in einzelnen Frak- tionen nach Seeretin gesichert vermindert. Bei m~Biger PankreasinsuffizSenz war bei einzelnen Patienten noch eine normale Caleiumkonzentration festzustellen, wenn auch statistisch in der Gesamtgruppe sowohl Kon- zentration als Mengenausscheidung verminder~ waren. Wit konnten daM Verhalten der Calciumsekretion im reinen Fis~elsaft sines Patienten mit. ehronischer Pan- kreatitis untersuchen. Dieser Kranke hat~e sine aus- gepragte Verminderung der Enzymsekretion bei noeh erhaltener Bicarbonatbfldung. Diese Kombination wurde mehrfaeh beobachtet [I 1 ] u n d spricht fiir sine isolierte Schadigung der Aeinuszellen bei noch er- haltener Funktion der zentroaein/~ren bicarbonat- sezernicrenden Zellen. Die Calciumkonzentration dieses Patienten lag konstant zwischen 0,68 und 0,8 mVal/1 ohne Anstieg auf Pankreozymm. Dieser Befund zeigt uns, ebenso wie gleiehartige Beobach- tungen an Patienten mit prim/~rem Hyperparathyreo. idismus [13], dab die pankreozyminstimulierte Calcium-

~8. Jg., Heir 22, 1970 H. GoebeU et al. : Secretin und Pankreozymin im mensehlichen Duodenalsaf~ 1337

fraktion yon der Funktionsf/~higkei~ der Acinuszellen abh/ingt.

Hansky [16] beschrieb bei Kranken mit ehroni- scher Pankreatit£s sowohl basal als aueh naeh Seeretin eine erhShte Caleiumkonzentrat.ion, am h6ehsten bei 2 Patienten mit caleifizierender PankreatRis. Wit konnten eine derartige ErhShung ohne Naehweis einer Caleiumsalzablagerung im Pankreasbereich nur bei einigen Patienten beobaehten. ~Sglicherweise handelt es sieh bei diesen nnd bei den yon Hansky tmtersuchten Patienten um Kranke, bei denen die Entwicklung einer Caleifl'zierung bereits eingeleitet ist. Wit" sehen dieses Endstadium der ehronisehen Pankreatitis im Gegensatz zu anderen Li~ndern in Deutschland selten.

So konnten wit nur 7 Pa~ienten mit einer cln'oni- schen caleifizierenden Pankreatitis tmtersuehen. Das Bfld tier Caleinmsekretion bei diesen Kranken unter- sehied sieh grunds/~tzlich yon dem Verhalten der iibrigen Patienten mi~ ehro~fiseher Pankreatitis. In allen Fraktionen, basal, nach Seeretin und naeh Pankreozymin waren sowohl die Konzentration als aueh die Mengenausseheidung signifikant erh6ht. Die Sekretion yon Kalium und Nat~ium land sieh dabei im Normbereieh.

3. Die stimulierende Wirknng yon Pankreozymin auf die Caleiumsekretion im Pankreas

Das Verhalten tier Cate~umsekretion im Pankreas erkl/~rt sieh am besten, wenn man eine Stimulierung tier Ausseheidung dieses Ka~ions dutch Pankreozymin annimmt, w/ihrend Seeretin offenbar keinen Einflu$ besRzt. Als Oft der Caleiumausscheidung muB man dabei den Ort der Enzymsekretion in den Acinuszellen diskutieren. Die Annahme einer Regulation tier Cal- einmsekretion dureh Pankreozymin stfitz~ sieh auf folgende Befunde: 1. Caleiumkonzentration und-aus- seheidung im Duodenalsaft stiegen unter Pankreo- zymin an, aueh wenn die Gallensekretion gestSrt war. 2. Der Anstieg blieb aus oder war verminder¢ bei gestSrter Enzymproteinsekretion bei ctn-onischer nieht ealeifizierender Pankrea~itis. 3. Die Caleiumsekretion war aueh vermindert, wenn bei erhaltener Biearbonat- ausseheidung nur die Enzymsekretion gestSrt war. 4. Die Caleiumkonzentration land sieh eng korreliert mi~ der Protein- bzw. Enzymkonzen~ration, sic zeigte keine positive Beziehung zur Biearbonatsekretion [16]. 5. Die Calciumausseheidtmg naeh Pankreozymin folgte wie die Proteinausseheidung einer log-normalen Ver- teilung. 6. Pankreozymin ffihrte bei konstant ge- haltenem VolumenfluB dutch Seeretininfusion bei Hunden zu einem signifikanten und eng korrelierten Anstieg yon Calcium- und Proteinkonzentrat~on ha reinen Pankreassaft [14].

Eine gesieherte Korrela$ion tier Caleiumaussehei- dung zur Enzymausseheidung lieB sieh ha Duodenal- saft des Men~sehen nut in den Fraktionen naeh Seere~in naehweisen. Hierbei ist zu berfieksiehtigen, dab naeh einmaliger Seeretlngabe relativ viel Protein ha Duo- denalsaft erseheint. Naeh Seeretin is~ die Gallenbei- misehung relativ niedrig und ve t allem konstan~, w/~'hrend sic naeh Pankreozymin yon PaVien~ zu Pa- t ient variiert. Bei t tunden sahen wit- clagegen eine gesieherte Korrelation zwischen Calcium und Protein naeh Pankreozymin. Damit ist jedoeh nieh~ gesagt. dab das gesamte Calcium lest an Protein gebunden ist, Der Prozentsatz des in proteingebundener Form vor-

liegenden Calciums im Salt wird ebenso ~ie ira Serum sowohl veto pH als auch der Gesamtproteinmenge und den zur Verffigung stehenden Bindungsorten ab- h/~ngen [10].

4. Eine Hypothese zur Entstehung der Calcifizierungen im Endstadium der chronischen Pankreatitis

Die erniedrigte Caleiumausscheidung bei ehroni- scher Pankreatitis ohne Calcffizierung und die erh6hte Sekretion bei calcifizierender Panl~'eafA~is scheinen sich zu widersprechen. Ein wesen~lieher Unterschied besteht darin, dab bei le~zteren Patienten sich die Er- h6hung der CMciumkonzentration in allen FrakfAonen, aueh basal trod nach Seeretin auf 2,3---3,2 reVal/1

J Serum-Calcium 1

Pcmkreozymin

weitgehend zerst~rt ~ K'~olz

~ . . . . . Jt / ROi'l.~ (:It" 13 - l \ Ditmsmn//'~ / e n , leid~ a t , . o s

co,, \ / vermindert "~ ~

Ca++ 1 erh~ht

l C°lcifizierter ] Niederschlag]

Abb. 6. Vors~ellung zur Entwioklung der Caleifizierungen bei ehroniseher Pankreatitis. Der Angleieh der Caleiumkonzen- tra~ion im Pankreassaft an die Konzen~ra~ion des ionisierten Serumcaleiums tri$~ dutch passive Diffusion nach Untergang der AcinuszeUen ein. Die erh6hte Caleiumkonzentration fiihrt im alkalisehen Pankreassaft zur Caleiumearbonatbildung an

Proteinniedersehl~gen

land. Diese Caleiumkonzentration entsprieht der Gr6Benordnung des ionisierten Anteiles des Serum- calciums, der mi~ 2,9--3,3 reVal/1 angegeben wird [10].

Wir sind dureh unsere Beobaehtungen zur Calcium- sekretion in den versehiedenen Funktionszust/inden des Pankreas zu folgender Hypothese fiber das Verhalten des Calciums bei der ehronisehen Pankreati~is ge- kommen. Die Abb. 6 sell die Vorstellungen illus~rieren: Im fr0_hen und mittleren Stadium der ehronisehen Pankreatitis ffihrt die teflweise Verminderung der Aeinuszellen oder die intraeeUul~re FunktionsstSrung dieser Zellen in best.immten Arealen der Drfise zu einer Verminderung der Calcium- und Enzymsekre- ~ion. Im endgiiltigen Pankreassaft wird sieh dieses Verhalten in einer versehieden s~arken Verminderung der Caleiumkonzentration und Gesamtausseheidung ebenso wie der Proteinsekretion bemerkbar machen. Die Caleifizierung der Drfise entsteh~ im Endstadium der ehronisehen Pankreatitis, wenn das Parenehym weitgehend gesehwunden und (lurch Bindegewebe er- setzt ist. Die im normalen Pankreas in den Aeinus- zellen vorhandene Barriere fiir die Calciumsekretion f/~ll~ weg, und es trit~ an die Stelle der aktiv durch

1338 H. Goebell et al.: Secretin and Pankreozymin im menschliehen Duodenalsaft Klin. Wschr.

Pankreozymin regulicrtcn Sckretion eine passive Dif- fusion ans dem Blur durch das intcrstitielle Gewebe in den vermindert gebildeten Pankreassaft. Die Cal- eiumkonzentration im Salt glcicht sich dcrjenigen des ionisierten Antefls im Serum an. Durch diese Erh6hung der Calciumkonzentration sind im alkalischen Milieu des Pankreassaftes aber die Voraussetzungen zur Aus- kristallisicrung yon Calciumcarbonat gegeben. Diese geht an den ProteinniederschIagen vor sich, wclche bei der chronisehen Pankreatitis bei Alkohollsmus [23] und bci prim/~rem Hyperparathyreoidismns [8] in den verschiedenen Anteilen des Gangsystemes beobachtet wurden. Der ProzeB der Calcifizierung ist damit ein- geleitot and ffihrt allm/ihlich zu den auch rSntgeno- Iogisch sichtbaren Calciumablagerungen im Bercich der Bauehspeieheldriise.

Nimmt man an, dab die Rfickresorption yon Cal- cinm beim Durchflul] eines prim/~r mit der ionisicrten Serumcalciumfraktion identisehen Pankreassaftes durch das Gangsystem eine Rolle spielt, so wiirde der Angleieh an die Konzentration des ionisierten Calciums im Serum bei Verminderung der Calciumrfiekresorp- tion in den Gangzellen eintretcn. ~¥ichtige Folgerungen ffir den tats/~chlich bestchendcn 1Vfechanismns wird man aus dem Vcrh~ltnis yon protcingebundenem und ionisicrtem Calcium in den verschiedenen Funktions- zust/~nden dcr Drfise erhalten. Diese Untersuchungen ffihren wh' zur Zeit durch.

Zusammen]assung. 1. Konzentration und Mengen- ausschcidung yon Calcium warden im menschlichen Duodenalsaft basal, 60 min nach Secretin (1 E/kg) und 30mln nach Pankreozymin (1 E/kg) gemessen. Es warden 38 Personen mit normaler Pankreasfunktion, 19 Patientcn mit m/iBiger und 18 mit ausgepr/ig~er Pankreasinsuffizienz ohne Calcifizierung sowie sieben Kranke mit chroniseh calcifizierender Pankreatitis untcrsucht. Zum Vergleich wurde die Konzentration yon Kalium und Natrium mitbestimmt.

2. Bei Normalpersonen war die Konzentration yon Calcium basal and nach Pankreozymin signifikant hSher ats nach Secretin. Die l~iengenausscheidung war parallel zum Verhalten der Enzymprotcinausscheidung in der ersten Fraktion nach Secretin und nach Pan- kreozymin signifikant gesteigert. Die Kalium- und Natriumkonzentration wurdcn durch die Hormone nicht wesentlich ver/indert.

3. An 19 Patienten mit nicdriger Calciumsckretion und normalcr Gallenbeimischung und bei 18 Personen mit gestcigerter Calciumausscheidung trotz niedriger Gallensekretion (Cholecystektomie bzw. fehlende Gal- lenblasenkontraktion nach Pankreoz~nnin) wurde ge- zeigt, dab cin erheblicher Antcfl des Calciums im Duodenalsaft aus dem Pankreassaft stammt.

4. Bci Pankreasinsuffizienz ohne Calei~ierungen f/ihrte Pankreozymin nicht mehr zu eincr Steigerung der Calciumkonzentration und -ausscheidung, parallel zur Verminderung der Enzymsekretion. Dieses Ver- half~n wurde aueh an einem Patienten mit £uBerer Pankreasfistel bci chronischer Pankreatitis gezeigt. Bei 5 Patienten dieser Gruppe land sieh eine crhShte Calciumkonzentration in allen ~?raktionen.

5. Bci den Patienten mit chrouischer calcifizierender Pankreatitis fanden sieh die Calciumkonzentration ~md -ausscheidung basal, nach Secretin und nach Panl~'eozymin signifikant erh6ht. Die Konzentration

lag dabei in der GrSBenordnung der ffir das ionisiertc Calcium im Serum bckannten Werte.

6. Es w@d gefolgert, dab Pankreozymin zusammen mit der Enzymsekretion die Ausschcidung yon Calcium stimuliert. Als Ort der Sekretion wird die Acinuszelle diskutiert.

7. Es wird eine Hypothese entwickelt, nach der cin Konzentrationsangleich zwischen Calcium im Pankreassaft and ionisierter Calciumfraktion im Serum durch passive Diffusion bei Wegfall der normalerweise in den Acinuszcllen liegenden Barriere erfolgt. Dieser Konzentrationsangleich wird als Voraussetzung ~ die Anskristatlisierung yon Calcinmsalzen an Protein- niederschl/~gen, d. h. die Calcifizierung im Endstadium der chronischen Pankreatitis angesehen.

Summary. 1. Concentration and output of calcium in human duodenal juice were measured in the basal secretion, 60rain following secretin (1 U/kg) and 30 rain after pancreozymin (1 U/kg). 38 persons with normal pancreatic function, 19 patients with moderate and 18 with severe pancreatic insufficiency without calcification of the pancreas and 7 patients with chronic calcifying pancreatitis were studied. The con- centrations of sodium and of potassium were measured in comparison.

2. Normally the concentration of calcium was sign~icantly higher in the basal and in the pancreo- zymin-stimulated juice than after secretin. The calcium output ran parallel to the secretion of pan- creatic enzymes and was significantly increased in the first fraction following secretin and after pancreozymin. Potassium and sodium were not influenced significant- ly by the hormones.

3. In 19 patients with low calcium secretion but normal bile admixture and in 18 persons with in- creased calcium concentration despite of low bile secretion (cholecystectomy, lack of gall-bladder con- traction) it was demonstrated, that a considerable amount of calcium in duodenal juice after pancreozymin originates in pancreatic juice.

4. In chronic pancreatic insufficiency without 6alci- fication pancreozymin failed to increase the concentra- tion and output of calcium. This could be shown as well in a patient with external pancreatic fistula and chronic pancreatitis. 5 patients out of this group showed a high calcium concentration in all fractions.

5. In the patients with chronic calcifying pan- creatitis the concentration and output of calcium were found to be significantly increased in all fractions, i.e. in basal secretion, following secretin and after pan- creozymin. The concentration was in the order of magnitude of the ionized calcium fraction in serum.

6. I t is concluded, that pancreozymin stimulates the pancreatic secretion of calcium together with that of enzyme protein. The acinar eel1 is discussed as site of secretion.

7. A hypothesis is presented, according to which the adjustment of calcium concentration in pancreatic juice to the level of ionized serum calcium is achieved by passive diffusion when the normal barrier in the acinar cell is destroyed by chronic inflammation. The resulting increase in calcium concentration, now being independent of panereozymin, is considered to be the condition under which the erystallisation of calcium

48. Jff., He/t 22, 1970 S.E. t~Iiederer et al.: SEure-, Elektrolyt- und Pepsinogensekre~ion des menschliehen Magens 1339

sal ts in p ro te in plugs can t a k e place, i.e. t he panc rea t i c calcif icat ion in the l as t s tage of chronic pancrea t i t i s .

Addendum: Nach Drucldcgung des Manuskriptes verJffent- liehten Nimmo et al. [Gut 11, 163 (1970)] Daten zur Calcium- sekretion im Duodenalsaft nach Secretingabe bei 17 Personen mit norraaler Pankreasfunktion und 7 Patienten mit chroni- seher Pankreatitis, einer davon mi~ Calcifizierung. Von den Patienten mit chronischer P. zeigten 3 deuttich erhJhte Kon- zentrationen yon Ca++ im secretinstimulierten Salt, am hJch- sten der Kr~nke mit Ca.tcifizierung im Pankreas. 4 Patienten wiesen m~l]ig erhJhte Ga++-Konzentrationen auL Obwohl diese Daten mit hJheren Secretindosen (3 E/kg) als in unserer Arbeit gewonnen wurden, best~tigen sic unsere Befunde, dab bei Kranken mit chronischer Pankrea~itis erhJhte Konzentra- tionen yon Ca++ im Duodenalsaft vorkommen kJnnen, auch bevor eine Galcifizierung rJntgenologiseh siehtbar wird.

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Priv.-Doz. Dr. H. Goebell Dr. Ch. Bode ~[edizinisehe Universit~tsklinik D-3550 Marburg a. d. Lahn Mannkopffstr. 1

Dr. H. D. Horn Sff~l~. Krankenhans D-2982 Norderney

Der EinfluB yon Glucagon auf die dutch Methylxanthine (Thcophyllin) stimulierte $iiure-~ Elektrolyt- und Pepsinogensekretion des menschliehen Magens*

S. E. M ~ D ~ a ~ a , P. D~Y~L~, H. ST~DI~, M. KL]~NK und R. OTT~NJANN

Medizinische Poliklinik der Universitat Bonn (Direkter: Prof. Dr. W. Siegenthaler) l~edizinisohe Klinik mit Poliklinik der Universitat Erlangen-Nfirnberg (Direktor: Prof. Dr. L. Demling)

Orale u n d i n t r avenJ se Gaben yon Me thy lxan th ine (Theophyll in , Coffein) s thnul ie ren die basale, als aueh die durch His ta log , H i s t a m i n und Gas t r in angeregte S~uresekret ion des Magens [4- -6 , 8, 9, 14]. Die Methyl - x a n t h i n e i n h i b i c r e n durch Blockade der Diphospho- dies terase den A b b a u des cycl ischen 3 ' ,5 ' -Adenosin-

* Zum TeiI mit Unterstiitzung der Deutschen Forsehungs- gemeinschaft.

monophospha t s (cAMP), das als in t racel lu l~rer ]~[e- d i a to r der S/~uresekretion gi l t ([5], Li t . in [8, 14]). Der EinfluB yon cAMP auf die Peps inogensekre t ion wurde nach Scra teherd [14] b isher noch n ich t un te r sueh t .

Glucagon h e m m t die basale , sowie die du tch Gas t r inex t r ak te , Pen tagas t r in , H i s t amin , Vagusreiz und Hyperca lc~mie s t imut ier te S/~ure- u n d Peps inogen- sekre t ion [2], Li t . in [3, 10--12]) . Der 5~fechanismus