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MScPH-Basismodul Politische und ökonomische Grundlagen des deutschen Gesundheitssystems“ (Einführung in das Management im Gesundheitswesen) Thema 14: Zusammenfassung des Kurses Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH FFPH FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin (WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management) & European Observatory on Health Systems and Policies 05. Februar 2018 Einführung in das MiG (Basis 3) 1

Einführung in das Management im Gesundheitswesen … · Exkursion Bundestag (Abgeordnete Frau Kordula Schulz-Asche) ... • 5 Verfassungsorgane (Bundestag, Bundesrat, Bundespräsident,

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Einführung in das Management im Gesundheitswesen MScPH-Basismodul „Politische und ökonomische Grundlagen

des deutschen Gesundheitssystems“ (Einführung in das Management im Gesundheitswesen)

Thema 14: Zusammenfassung des Kurses

Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH FFPH FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin

(WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management) &

European Observatory on Health Systems and Policies

05. Februar 2018 Einführung in das MiG (Basis 3)

1

Datum Inhalt der Lehrveranstaltung Dozent/in

16.10.2017 Politische Grundlagen Busse

23.10.2017 Ökonomische Grundlagen Busse

30.10.2017 Das deutsche Gesundheitssystem Busse

06.11.2017 Gesetzliche Grundlagen Busse

13.11.2017 Krankenversicherung Busse

20.11.2017 Finanzierung Busse

27.11.2017 Ambulanter Sektor Busse

04.12.2017 Stationärer Sektor Geissler

11.12.2017 Exkursion Bundestag (Abgeordnete Frau Kordula Schulz-Asche)

Fuchs/ Spranger/ Winkelmann

18.12.2017 Pflege und Langzeitversorgung Busse

08.01.2018 Integrierte Versorgung Busse

15.01.2018 Arzneimittelsektor Busse

22.01.2018 E-Health Stephani

29.01.2018 Gesundheitswirtschaft Busse

05.02.2018 Zusammenfassung des Kurses Busse

21.02.2018 Klausur Fuchs/ Spranger/ Winkelmann 05. Februar 2018 2

• Kurze Wiederholung der Themen der Klausur ( was hier nicht vorkommt, kann in der Klausur trotzdem drankommen)

• Möglichkeit zum Austausch für die Klausur

Agenda

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• sozial: Menschen in Notlagen zu helfen und diese vorzubeugen. Deutschland als erstes Land mit Sozialgesetzgebung unter Reichskanzler Bismarck (1883).

• Bundesstaat: Gesetzgebungskompetenz prinzipiell bei den Bundesländern

VL 1. Deutschland als sozialer Bundesstaat

05. Februar 2018 Einführung in das MiG (Basis 3) 4

VL 1. Deutschland als sozialer Bundesstaat

05. Februar 2018 Einführung in das MiG (Basis 3) 5

• 1 Solidaritätsprinzip

• 3 Gewalten (Legislative, Exekutive, Judikative)

• 5 Verfassungsorgane (Bundestag, Bundesrat, Bundespräsident, Bundesverfassungsgericht, Bundesregierung)

• 5 nachgeordnete Behörden zum BMG

• 14 Bücher des Sozialgesetzbuches (SGB); SGB V von zentraler Bedeutung für die Krankenversicherung

• 16 Bundesländer

• 28 EU Mitgliedsstaaten (ohne Brexit) und Subsidiaritätsprinzip

• Ca. 300 Landkreise & 100 kreisfreie Städte

05. Februar 2018 6

Direkte Ergebnisse:

Qualität, Zufrieden-

heit Strukturen

Patienten

Prozesse

Gesundheit

der

Bevölkerung

Gesund- heits-

“Outcome“

Andere Politikbereiche

Ernährung/ Landwirtschaft

Umwelt

Gesundheitssystem Finanzielle Ressourcen

EU-Gesundheitspolitik

X

Einführung in das MiG (Basis 3)

VL 2. Wirtschaft vs. Gesundheit

05. Februar 2018 Einführung in das MiG (Basis 3) 7

- Deutschland hat eine Soziale Marktwirtschaft (seit 1947/1948) - Starke Rolle für Sozialversicherungen, und weitere Leistungen auf Antrag oder

nach Erfüllung der Kriterien (z.Bsp. Kindergeld) - Deutlich geringerer Einkommens- GINI nach Transfers - Das bedeutet auch eine hohe Abgabenlast für die Beschäftigten

Leistungs-erbringer Versicherung:

Wer? Was (Leistungen)?

Leistungseinkauf/ Verträge/ Vergütung

Versorgung

Regulation Regulierer

Zahler (“Third-party payer”) Beitrags-einnehmer

Ressourcen-mobilisierung/

aufbringung

Ressourcenpooling & (Re-)Allokation

Bevölkerung (Versicherte/ Patienten)

Zugang

VL 3. Das deutsche Gesundheitswesen

05. Februar 2018 Einführung in das MiG (Basis 3)

8

Leistungs-erbringer

Regulierer

Beitrags-einnehmer

Bevölkerung (Versicherte/ Patienten)

9 05. Februar 2018

Einführung in das MiG (Basis 3)

Gesundheitsfonds

„Risikostrukturausgleich“

Kollektivverträge (keine Verträge)

Ambulant direkter Zugang

möglich; stationär mit Einweisung/ als Notfall

Parlament & G-BA (Gemeinsamer Bundesausschuss)

Krankenkassen (& private Versicherer)

Einkommens-abhängige Beiträge

(risiko-abhängige Prämien)

86% GKV (11% PKV) Öffentlich-privater Mix

Zahler (“Third-party payer”)

10 05. Februar 2018 Einführung in das MiG (Basis 3)

VL 3. Das deutsche Gesundheitswesen

11 05. Februar 2018 Einführung in das MiG (Basis 3)

VL 3. Das deutsche Gesundheitswesen

- Private Krankenversicherung neben der Gesetzlichen Krankenversicherung

- 95% Sachleistungen - Selbstverwaltetes

System - Historisch angelegte

Trennung von ambulanter und stationärer Sektor

- Kostendämpfung großes Thema (in der Vergangenheit)

12 05. Februar 2018 Einführung in das MiG (Basis 3)

VL 4. (gemeinsame) Selbstverwaltung

- Gemeinsamer Bundesausschuss ist das oberste Beschlussgremium des deutschen Gesundheitswesens

- Ausdefinition des Leistungskataloges durch Richtlinien

13 05. Februar 2018 Einführung in das MiG (Basis 3)

VL 5. Krankenversicherung

14 05. Februar 2018 Einführung in das MiG (Basis 3)

VL 5. Krankenversicherung

15 05. Februar 2018 Einführung in das MiG (Basis 3)

VL 5. Krankenversicherung

GKV versichert 88% der Bevölkerung oder ca. 70 Mio. Menschen

Von Versicherungspflicht ausgenommen sind: - Arbeitnehmer über

Jahresarbeitsengeltsgrenze - Beamten, Richter - Selbstständige,…

PKV Versichertenstruktur

VL 6. Gesundheitsausgaben (%) am BIP, 2016

Abb.:

Gesundheitsausgaben

als Anteil (%) am BIP

in der OECD, 2016

(OECD2017)

05. Februar 2018 Einführung in das MiG (Basis 3) 16

Quelle: Darstellung auf Grundlage der Gesundheitsberichterstattung des Statistischen Bundesamtes, 2015

Selbstbeteiligung

und private

Ausgaben

Private Haushalte

42,9 Mrd.

Ausgabenträger insgesamt 314,9 Mrd. Euro

57,6% 1,4 % 7,7 %

13,6% 9,2 % 1,6 % 4,3 % 4,6%

Risiko-äquivalente

Prämien

Sozialabgaben Sozialabgaben Steuern (Beihilfe), Betriebsarzt/

Betriebl. Gesund-heitsförderung

Steuern (Arbeitgeber- u. (nur Arbeitgeber-

Arbeitnehmerbeiträge) beiträge)

Finanzierungsformen

Private Krankenver-

sicherung

28,9 Mrd.

Arbeit- geber

13,5 Mrd.

Gesetzliche Unfallver- sicherung

5,0 Mrd.

Gesetzliche Pflegever- sicherung

24,4 Mrd.

Gesetzliche Rentenver- sicherung

4,3 Mrd.

Gesetzliche Krankenver-

sicherung

181,5 Mrd.

öffentliche Haushalte

14,6 Mrd.

VL6. Ausgabenträger und Finanzierungsquellen

05. Februar 2018

Öffentliche Ausgabenträger: 72,9%

Private Ausgabenträger: 27,1%

Einführung in das MiG (Basis 3) 17

• (seit 2009): Gesundheitsfonds Neuorganisation des Einzugs- und Verteilungssystems der Beiträge

• Gesundheitsfonds: verwaltet durch Bundesversicherungsamt

• Zentrales Sammeln der GKV Beiträge und Verteilung auf Kassen

• Praxis: Beiträge werden an Kassen abgeführt, welche diese tagesgleich an den Gesundheitsfonds weiterleiten

• Verteilung der finanziellen Mittel an Kassen gemäß Kriterien des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (Morbi-RSA)

• Morbi-RSA: KK erhalten zur Deckung ihrer Ausgaben eine Grundpauschale plus alters-, geschlechts- und morbiditäts-bezogene Zu- und Abschläge sowie Zuweisungen für sonstige Ausgaben

05. Februar 2018

VL 6. RSA und Gesundheitsfonds

Einführung in das MiG (Basis 3) 18

05. Februar 2018

VL 7. Ambulanter Sektor

Einführung in das MiG (Basis 3) 19

-kein Gatekeeping System -kollektivvertragliches Regelwerk (zentrale Stellung der KVen) -tendenziell mehr Fachärzte als Hausärzte -zweistufiges Honorarverfahren

ca. 81.000 Einzelpraxen (79%) ca. 81.000 Ärzte (56%)

ca. 19.000 Gemeinschaftspraxen (19%) ca. 51.000 Ärzte (35%), d.h. 2 ½ pro Praxis

über 2.500 MVZ/ Medizinische Versorgungszentren (2,5%)

ca. 14.000 Ärzte (10%), d.h. 5 ½ pro MVZ

Mitgliedschaft in 17 KVen

(Kassenärztliche Vereinigungen)

19

05. Februar 2018

VL 7. Ambulanter Sektor

Einführung in das MiG (Basis 3) 20

GKV PKV

Honorierungs-verfahren

zweistufig einstufig

Gebühren- ordnung

Einheitlicher Bewertungs-Maßstab (EBM) mit Punkten regionale „Euro-Gebührenordnung“

Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) mit €-Beträgen

Abrechnungs-voraussetzung

Kassenzulassung Approbation

Abrechenbare Leistungen

festgelegt durch Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) und Bewertungsausschuss

gemäß den Regeln der ärztlichen Kunst, medizinisch notwendig, nach dem Stand der wissenschaftlichen Forschung

Honorarhöhe abhängig vom Punktwert (regional unterschiedlich) und Mengenbegrenzungen

i.d.R. 2,3-facher Satz der GOÄ, bis zu 3,5-facher Satz bei besonderer Schwierigkeit; nicht von Menge der Leistungen abhängig

Finanzierung ambulanter Leistungen GKV vs. PKV

- Seit 1972 dualer Charakter der Krankenhausfinanzierung

- 35% der Gesamtausgaben für den stationären Sektor

- 1.980 Krankenhäuser mit 500.000 Betten

VL 8. Stationärer Sektor

Quelle: vgl. Keun/Prott 2006

Versicherte/ Patienten

Länder

Steuerzahler

Krankenkassen

Krankenhäuser

Investitionskosten-finanzierung

Beiträge Betriebskosten-

finanzierung

Leistungen

PKV-Unternehmen Prämien

Abgrenzung erforderlich, welche Kosten von den Ländern und welche von der GKV & PKV übernommen werden Abgrenzungsverordnung (AbgrV)

05. Februar 2018 21 Einführung in das MiG (Basis 3)

Kurzlieger (Abschläge)

Langlieger (Zuschläge)

Obere Verweildauergrenze

Erlöse/ Kosten

Verweildauer

Untere Verweildauergrenze

Gesamtkosten

DRG-basierte Fallpauschalenerlöse

Kostenreduktion ( z. B. durch Verringerung des Personal- und

Technologieeinsatzes)

Erlössteigerung (z. B. durch Mengenausweitung,

Verhandlung von Zusatzentgelten)

Verringerung der Verweildauer

Normallieger

DRG-basierte Fallpauschalen induzieren eine Yardstick-Competition. Krankenhäuser konkurrieren nicht direkt gegeneinander sondern gegen einen variablen und vorgegebenen Preis je DRG.

05. Februar 2018 22 Einführung in das MiG (Basis 3)

VL 8. Stationärer Sektor

Quelle: WHO/Europe, European HFA Database, Juli 2016

200

250

300

350

400

450

500

550

600

650

700

750

1995 2005 2015

AustriaDenmarkFranceGermanyItalyNetherlandsNorwaySpainSwedenSwitzerlandUnited KingdomEU members before May 2004

Acute care hospital beds per 100 000

45%

65%

Krankenhaussektor in Deutschland: trotz Bettenabbaus deutlich über EU-Schnitt

05. Februar 2018 Einführung in das MiG (Basis 3)

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Klassifikation von Arzneimitteln

Arzneimittel

apothekenpflichtig

freiverkäuflich verschreibungs-/ rezeptpflichtig

nicht verschreibungs-pflichtig (rezeptfrei)

Abgabe auf Rezept

„Over-the-counter“ (OTC)-Verkauf in

Apotheken

Verkauf über Drogerien,

Reformhäuser etc.

1 2 3

05. Februar 2018 Einführung in das MiG (Basis 3) 24

Betäubungs-mittelrezept

Zulassung ≠ GKV-Erstattung

Rezeptpflicht ≠ GKV-Erstattung

VL 9. Arzneimittel

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Der zeitliche Ablauf einer Arzneimittelentwicklung

Quelle: Pharma Information, Pharma-Markt Schweiz 2003, S. 37.

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Forschung

Entwicklung

Markteinführung

Vermarktung

Synthese und Screening von 6.000 – 8.000 neuen aktiven

Substanzen

~20 aktive Substanzen erreichen Präklinische Tests

~3 - 4 Substanzen in klinischen

Studien Phase II

2 Substanzen in klinischen Studien

Phase III

1 Medi- kament

Jahre

0

1 Medikament

~7 Substanzen in klinischen Studien Phase I

Einführung in das MiG (Basis 3)

VL 9. Arzneimittel

Einführung in das MiG (Basis 3) 26 05. Februar 2018

Schnittstelle Gesundheitssystem & Langzeitpflege

Gesundheits- System:

Rehabilitation, grundlegende

medizinische Behandlung, berufl. Unterstützung

Langzeitpflege (Anerkennung einer

Pflegestufe/häusliche Behandlungspflege)

Sozial(hilfe)system

Finanzierung Krankenkassen & Rentenversicherung

Pflegekassen & Krankenkassen

Kommunen (Hilfe zur Pflege)

Ambulante und stationäre (medizinische, pflegerische Leistungen) und sonstige Dienstleistungserbringer, pflegende Angehörige

häusliche Pflege, soziale Betreuung, Hilfe bei der Bewältigung des Alltags, Unterbringung, Dienstleistungen

Leistungserbringer

VL 10. Langzeitpflege

VL 10. Langzeitpflege

• Pflegeversicherung 1995 als Teilkaskoversicherung eingeführt

• Pflichtversicherung für GKV und PKV Versicherte

• Leistungsanspruch besteht ab Pflegebedürftigkeit von voraussichtlich mind. 6 Monaten

• Vorrangig häusliche Pflege und Pflegebereitschaft der Angehörigen sollen unterstützt werden

• Angehörige leisten größten

Teil der Pflegearbeit

05. Februar 2018 Einführung in das MiG (Basis 3)

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Wie integriert ist IV bzw. kann sie sein?

05. Februar 2018 Einführung in das MiG (Basis 3)

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VL 11. Integrierte Versorgung (IV)

VL 11. Integrierte Versorgung (IV)

Wichtige Merkmale

• Teilnahme ist freiwillig, Versicherte müssen Teilnahmeerklärung unterschreiben

• Krankenkassen vereinbaren für IV Selektivverträge mit Leistungserbringern aus (seit 2004 „besondere Versorgungsformen“)

• Vergütung in der integrierten Versorgung handeln die Vertragsteilnehmer autonom und ohne gesetzliche Vorgabe aus und legen diese in den Verträgen fest.

• Mögliche Vergütungsformen: – Einzelleistungsvergütung

– Kopfpauschalen

– Fallpauschalen

– Komplexpauschalen

– Ergebnisorientierte Vergütung u.a.

05. Februar 2018

Einführung in das MiG (Basis 3) 29

VL 11. Disease Management Programme

• Strukturierte Behandlungsprogramme (Einführung 2002)

• Bisher existieren 6 verschiedene DMP – Asthma bronchiale

– Diabetes Typ 1

– Diabetes Typ 2

– Koronare Herzkrankheit

– Brustkrebs

– COPD

• Ziele -> die Versorgung chronisch Kranker soll … – Umfassend, leitlinienorientiert, evidenzbasiert

– (über Sektoren hinweg) koordiniert sein

– und die aktive Mitarbeit der Patienten fördern

Verbesserung des Gesundheitszustands der Teilnehmer

Steigerung der Kosten-Effektivität

05. Februar 2018 Einführung in das MiG (Basis 3)

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Ehealth Gesetz: wichtige Punkte

• Voller Name: „Gesetz für sichere digitale Kommunikation und

Anwendungen im Gesundheitswesen“

• Ehealth Gesetz: ab Anfang 2016 in Kraft getreten

• Ziel: Vorantreiben der Digitalisierung des Gesundheitswesens

„Wer mitmacht, wird belohnt!“

„Wer blockiert, zahlt!“

• Der Gesetzgeber sieht darin erstmals nicht nur konkrete Fristen

für die Vernetzung und für elektronische Anwendungen vor,

sondern auch Anreize und Sanktionen

Einführung in das MiG (Basis 3) 31 05. Februar 2018

VL 12. Ehealth

Einführung in das MiG (Basis 3) 32

eHealth Gesetz: Fahrplan

2016 2017 2018 2019

Online Rollout Stufe 1 - Test

VSDM

Medikationsplan Analog

Digital

Notfalldaten

Elektronischer Brief

Konsiliarische Befundbeurteilung

Videosprechstunde

Elektronische Patientenakte

Patientenfach

Interoperabilitätsverzeichnis

Spezifikation

Zuschlag 0,55€

Vergütung

Vergütung

Aufbau

Vergütung

Vergütung & Sanktionen

Vergütung & Sanktionen

05. Februar 2018

VL 12. Ehealth

29.Januar 2018

Abgrenzung von Gesundheitswirtschaft

Zwiebelkonzept von Hilbert et al. (2002) verdeutlicht die Vielschichtigkeit des Begriffs Gesundheitswirtschaft, der oft nicht trennscharf verwendet wird

Kernbereich (oder „1.Markt“) (I) ambulante und stationäre

Gesundheitsversorgung (II) vorgeschaltete Industrien (z. Bsp. Verwaltung

und Versorgungsketten) Vorleistungs- und Zulieferindustrien Pharmazeutische Industrie, Medizin- und Gerontotechnik, Bio- und Gentechnologie Nachbarbranchen und Randbereiche („2.Markt“) Gesundheitstourismus, Wellness oder gesundheitsbezogene Sport- und Freizeitangebote, betreutes Wohnen etc.

Kernbereich und erster Ring = Gesundheitswesen

Basis 3: Einführung in das Management im Gesundheitswesen 33

VL 13. Gesundheitswirtschaft

05. Februar 2018 Einführung in das MiG (Basis 3) 34

Abgrenzung für die industrielle Gesundheitswirtschaft - Pharmaindustrie traditionell

stark („Deutschland als die Apotheke der Welt“ ) bis zu den 1990ern Beschäftigungsrückgang (4% zwischen 2015-2016) und überholt durch MedTech

- Investitionen in Forschung und

Entwicklung sind essentiell für die Branche

- Fachprogramm Medizintechnik des BMBF (2017-2021) mit bis zu 240 Millionen Eur jährlich

VL 13. Gesundheitswirtschaft

Einführung in das MiG (Basis 3) 35 05. Februar 2018

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