Einfhrung in das Management im Gesundheitswesen

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Einfhrung in das Management im

Gesundheitswesen

Integrierte Versorgung

Verena Struckmann, MScPH FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universitt Berlin

(WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management) &

European Observatory on Health Systems and Policies

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berblick

1. Integrierte Versorgung (Was, wer, wo, wie, warum?)

2. DMPs

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Was ist Integrierte Versorgung?

Arztpraxen

Zahler

(Krankenversicherungen)

Versicherte/

Patienten Kranken-

huser

IV

Versicherungs-

vertrag

Versorgungs- und

Vergtungsvertrag

Behandlung

Regulierung

Leistungs-

erbringer

Pharma-

hersteller/

Apotheken

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Quelle: Busse, Schreygg, Tiemann (2010): Management im Gesundheitswesen, Springer, 2. Auflage

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Gesundes Kinzigtal

PROSPER (Bundesknappschaft)

DMPs

IV 140a (i.d.R.)

Hausarztzentrierte Versorgung ( 73b)

MVZ

Case Management (Einzelfallsteuerung)

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Fachbergreifende Versorgung von Patienten

Leistungsanbieter aus verschiedenen Fachbereichen arbeiten dabei abgestimmt zusammen

Ziel der Integrierten Versorgung:

Verbesserung der Qualitt in der Behandlung durch Abstimmung der Leistungserbringer

Was ist Integrierte Versorgung?

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bergnge innerhalb des ambulanten Sektors:

hausrztliche Versorgung fachrztliche Versorgung

bergnge zwischen den Sektoren: ambulanter Sektor stationrer Sektor ambulanter Sektor

bergnge innerhalb des stationren Sektors:

akutmedizinische Versorgung rehabilitative Versorgung

Zusammenarbeit unterschiedlicher Berufsgruppen: Medizin / Pflege / Sozialarbeit / andere betreuende

Berufsgruppen (Gemeindeschwestern etc.)

Quelle: Rosenbrock & Gerlinger (2004)

Was ist Integrierte Versorgung?

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[IV ist] eine Form des Versorgungsmanagements, bei der der

Behandlungsprozess im Vordergrund steht. Unabhngig von

Honorargesichtspunkten soll erreicht werden, dass durch optimiertes

Management der Behandlungsablufe die richtige Diagnose zur

richtigen Zeit am richtigen Ort gestellt und eine entsprechende

Behandlung eingeleitet wird (Schreygg et al. 2006)

Als wichtigstes Merkmal einer IV kann die umfassende und

koordinierte Bearbeitung aller Gesundheitsprobleme ber den

gesamten Versorgungsweg von der Primrversorgung bis zur

Rehabilitation gelten (Rosenbrock, Gerlinger 2006)

Was ist Integrierte Versorgung?

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IV Vertragspartner:

Haus- und Fachrzte, Zahnrzte (diese mssen zur vertragsrztlichen Versorgung zugelassenen sein)

Krankenhuser

Einrichtungen, z.B. MVZ

Pflegekassen und Pflegeeinrichtungen

Nicht rztliche Partner, wie z.B. Apotheken

Hersteller von Medizinprodukten (seit 2011)

Keine Beteiligung der KVen mglich! (KV-Vertragsmonopol fr ambulante Versorgung aufgebrochen)

Wer nimmt an Integrierter Versorgung teil?

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Ein Vertragsabschluss zwischen einer oder mehrerer Krankenkassen und den Leistungserbringern

Fr Versicherte ist die Teilnahme freiwillig

Voraussetzung fr Integrierte Versorgung?

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Bedeutung fr teilnehmende Versicherte:

Teilnahme ist freiwillig

Anspruch auf umfassende Leistungen (nach SGB V)

Versicherte erhalten u.U. Beitragsbonus (falls Einsparungen erzielt werden und bei mind. 1 Jahr Teilnahme)

mssen von Krankenkassen umfassend informiert werden:

- Vertragsinhalte

- teilnehmende Leistungserbringer

- besondere Leistungen

- vereinbarte Qualittsstandards

Integrierte Versorgung (IV) nach 140a-d SGB V

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ber die Paragraphen 140 a-d SGB V:

Integrierte Versorgung nach 140a-d SGB V

Wo wird die Integrierte Versorgung geregelt?

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140a Integrierte Versorgung

(1) Abweichend von den brigen Regelungen dieses Kapitels knnen die Krankenkassen Vertrge ber eine verschiedene Leistungssektoren bergreifende Versorgung der Versicherten oder eine interdisziplinr-fachbergreifende Versorgung mit den in 140b Abs. 1 genannten Vertragspartnern abschlieen. Die Vertrge zur integrierten Versorgung sollen eine bevlkerungsbezogene Flchendeckung der Versorgung ermglichen. [] Das Versorgungsangebot und die Voraussetzungen seiner Inanspruchnahme ergeben sich aus dem Vertrag zur integrierten Versorgung.

(2) Die Teilnahme der Versicherten an den integrierten Versorgungsformen ist freiwillig. []

(3) Die Versicherten haben das Recht, von ihrer Krankenkasse umfassend ber die Vertrge zur integrierten Versorgung, die teilnehmenden Leistungserbringer, besondere Leistungen und vereinbarte Qualittsstandards informiert zu werden.

Gesetzliche Grundlage der Integrierten Versorgung

http://dejure.org/gesetze/SGB_V/140b.html

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Es gilt der Grundsatz der Vertragsfreiheit

Der Vertragsinhalt ist Gegenstand der Versorgungsvertrge und nicht vom Gesetzgeber vorgeschrieben

Keine Beschrnkung der Leistungen auf den Leistungskatalog der GKV. Es drfen jedoch nur Leistungen Gegenstand der Vertrge sein, ber die der GBA keine ablehnende Entscheidung getroffen hat ( 140b Abs. 3 SGB V).

Damit knnen auch innovative bzw. alternative Versorgungsformen eingefhrt werden und es ist eine groe Vertragsvielfalt mglich!

Vertragsgegenstand der Integrierten Versorgung

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Vertragsinhalte regeln:

Vergtung der Leistungen

Modalitten der Integrationsversorgung

Verpflichtung zur: qualittsgesicherten, wirksamen, ausreichenden, zweckmigen und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten. ( 140a SGB V)

Vertragsinhalte der IV nach 140a-d SGB V

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Erstmals wurde im Jahre 2000 mit dem Gesundheitsreformgesetz die gesetzliche Grundlage geschaffen- doch der Reformversuch zeigte zunchst kaum Wirkung

2004 wurde sie durch das Gesundheits-Modernisierungsgesetz (GMG) modifiziert -Einzelvertragliche Absprachen knnen nun auch ohne die Spitzenverbnde getroffen werden

Mehrfach modifiziert, zuletzt mit dem Versorgungsstrukturgesetz (2012)

Gesetzliche Grundlage der Integrierten Versorgung

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Medizinisches Ziel von Integrierter Versorgung: Verzahnung der Versorgungssektoren ambulant, stationr und Reha.

Ziel der Integrierten Versorgung

prventiv ambulant Stationr Rehabilitativ amb.Pflege

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Durch optimiertes Management der

Behandlungsablufe die richtige Diagnose zur richtigen Zeit am richtigen Ort stellen und eine entsprechende Behandlung einleiten (Schreygg et al. 2006)

konomischer zu wirtschaften als die Normalversor-gung, d.h. die Versorgungseffizienz zu erhhen

Ziel der Integrierten Versorgung

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Diskontinuitt der Behandlung, Betreuung, und Verantwortlichkeit

Belastung [] mit unntiger und teilweise riskanter Diagnostik

Unterbrechungen der Therapie mit der damit einhergehenden Gefahr des Wirkungsverlustes

Informationsdefizite

nicht optimal aufeinander abgestimmte Behandlungen

unzureichende oder fehlende Nachsorge

Konsequenz:

schlechtere Heilungschancen

hhere Sterblichkeitsraten (insb. bei chronischen Erkrankungen)

geringere Lebensqualitt

Quelle: SVR (1994)

Folgen der sektoralen Trennung

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Einfaches Fragmentierungsmodell: Fragmentierung auf der Seite der Leistungserbringer

Betrachtungsweisen auf Formen von Fragmentierung und Integration

Patient

Ambulante Versorgung

Stationre Versorgung

Rehabilitation

Behandlung des Patienten erfolgt unabhngig und oft unkoordiniert ->

vermutete Defizite im Bereich Wirtschaftlichkeit und Qualitt.

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konomische Folgen der Versorgungsbrche

vermeidbarer Kommunikationsaufwand

unntige parallele Vorhaltung medizinischer Kapazitten

Konsequenz: unntige Kosten

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Schnittstellen zwischen den Sektoren

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lckenlose Versorgung bessere Koordination der Behandlungsablufe

u.a. durch

Informationsaustausch zw. Leistungserbringern

Versorgung nach evidenzbasierten Standards/Leitlinien

Verweildauerverkrzung

Vertrge zielen auf:

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Finanzierung

Zur Frderung von Vertragsabschlssen im Bereich der integrierten Versorgung konnten die Krankenkassen bis zum 31.12.2008 Finanzmittel bis zu 1% der der Honorarsumme der Vertragsrzte und KHs bzw. der stationren Rechnungsbetrge einbehalten (Anschubfinanzierung)

starker Anreiz fr Leistungserbringer

Finanzierung der Integrierten Versorgung

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Vergtung

Die Vergtung der integrierten Versorgung handeln die Vertragsteilnehmer autonom und ohne gesetzliche Vorgabe aus und legen diese in den Vertrgen fest.

Mgliche Vergtungsformen:

Einzelleistungsvergtung

Kopfpauschalen

Fallpauschalen

Komplexpauschalen

U.a.

Vergtung der Integrierten Versorgung

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Indikationsbezogen:

Krankenkassen schlieen berwiegend indikationsbezogene Vertrge

Ablufe knnen konkret auf notwendige Behandlungsablufe bei bestimmten Krankheitsbildern abgestimmt werden (Behandlungsleitlinien, klinische Behandlungspfade)

Einfache Evaluierbarkeit (Festlegung von Outcome-Parametern und Qualittszielen)

Bessere Steuerbarkeit (gezielte Ausschreibung, einfachere Kalkulation der Vergtung)

Indikationsbergreifend bzw. populationsbezogen:

Beispiel: Gesundes Kinzigtal

Indikationsbergreifende vs. indikationsbezogene Integrierte Versorgung

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Anzahl der IV- Vertrge zwischen 2005 und 2011

1913

3309

5069

6400 6262 6374 6339

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Anzahl der Vertrge

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Wie wird IV angenommen?

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Es berwiegen deutlich indikationsbezogene Vertrge, die sich nur auf eine oder einige wenige Indikationen konzentrierten, wie z.B. Hft- oder Kniegelenksendoprothetik oder kardiologische Eingriffe mit anschlieenden Rehabilitationsmanahmen und ggf. ambulanter Nachsorge.

Nur wenige der neu entstandenen Integrationsvertrge hatten den Aufbau integrierter Vollversorgungssysteme (populationsbezogene integrierteVersorgungssysteme) zum Ziel.

Wie wird IV angenommen?

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In der Anfangsphase gab es verschiedene Probleme, wie z.B.:

Eine unbefriedigende Einbeziehung Niedergelassener

Gewinnung der Patienten/Anzahl ist unbefriedigend

Das Controlling ist auf beiden Seiten (Krankenkasse und Krankenkasse)

Schwachpunkte vieler Vertrge

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Zusammenfassung Vor-und Nachteile

Vorteile Nachteile

Krankenkasse Wettbewerbsvorteile durch Qualitt Kosteneinsparungen durch Verzahnung

der Sektoren

Eingeschrnkte Mglichkeit der Definition der Anfangskosten

Evtl. Kosten fr wissenschaftliche Begleitung

Leistungserbringer Mglichkeit von blichen Vergtungsformen abzuweichen

Gemeinsame Nutzung von Technologien Mgliche finanzielle Vorteile Imagefrderung

Unterordnung unter medizinische und wirtschaftliche Standards/Leitlinien

(Anfngliche) Mehrarbeit, -kosten wg. Umstrukturierung

Kostenrisiko fr Inanspruchnahme von rzten auerhalb des Versorgungsnetzes

Patient Qualitativ verbesserte Versorgung Bessere Steuerung (Vermeidung von

Doppeluntersuchungen, Wartezeiten und unntigen Krankenhausaufenthalten)

Umfassende pr- und postoperative Betreuung

Eingeschrnkte Arztwahl Weitergabe der Patientendaten - "glserner

Patient"

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Beispiel IV in Deutschland:

Gesundes Kinzigtal

Zusammenfassung Vor-und Nachteile

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Beispiel: Gesundes Kinzigtal

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Eines der wenigen integrierten Vollversorgungssysteme in Deutschland

In klassischer Weise verfolgt die IVGK ein doppeltes Ziel: Zum einen soll die Versorgungsqualitt verbessert, zum anderen konomischer gewirtschaftet werden als in der Normalversorgung.

Der IV Vertrag im Kinzigtal beinhaltet eine Reihe von Innovationen

Quelle: Siegel et al.(2011)

Beispiel: Gesundes Kinzigtal

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Die auergewhnlichste Innovation im Kinzigtal ist das Finanzierungsmodell:

Das Einsparcontracting

Die Managementgesellschaft finanziert sich und ihre Aktivitten nach Ende der Anschubfinanzierung aus den Einsparungen, die im Kinzigtal im Vergleich zur Normalversorgung erzielt werden

Beispiel: Gesundes Kinzigtal

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Das Einsparungen sollen aus drei Quellen bestehen:

1. einer besseren Schnittstellenorganisation zwischen verschiedenen Leistungserbringern und Sektoren (vgl.z. B. [4]),

2. einer Verringerung der Morbiditt durch gezielte Prvention und aus

3. einem gnstigeren Einkauf externer Produkte (z.B. Medikamente).

Quelle: Siegel et al. (2011)

Beispiel: Gesundes Kinzigtal

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Beispiel: Gesundes Kinzigtal

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2.Teil:

Disease Management Programme

DMPs

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Strukturierte Behandlungsprogramme

Einfhrung 2002

Bisher existieren 6 verschiedene DMP ( bei manchen Kassen jedoch COPD und Asthma ein Programm)

2. Disease Management Programme

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Ziele -> die Versorgung chronisch Kranker soll..

umfassend

leitlinienorientiert

evidenzbasiert

(ber Sektoren hinweg) koordiniert sein

und die aktive Mitarbeit der Patienten frdern

Verbesserung des Gesundheitszustands der Teilnehmer

Steigerung der Kosten-Effektivitt

2. Ziele von Disease Management Programmen

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Gesundes Kinzigtal

PROSPER (Bundesknappschaft)

DMPs

IV 140a (i.d.R.)

Hausarztzentrierte Versorgung ( 73b)

MVZ

Case Management (Einzelfallsteuerung)

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Die Behandlung und Betreuung von Patienten soll ber professionelle, institutionelle und sektorspezifische Grenzen hinweg bedarfsgerechter sowie wirtschaftlicher organisiert sein (Busse et al., 2012; SVR, 2003).

Insbesondere sollen durch die chronische Krankheit bedingte Folgeschden und Komplikationen bei den betroffenen Versicherten vermieden werden (BVA, 2012).

Ziel ist es, die Behandlung arzt- und sektorenbergreifend zu koordinieren, eine bedarfsgerechte und wirtschaftliche Versorgung sicherzustellen und bestehende Versorgungsmngel (ber-, Unter- und Fehlversorgung) abzubauen. Die Programme basieren auf wissenschaftlich gesicherten aktuellen Erkenntnissen (medizinische Evidenz).

2. Ziele von Disease Management Programme

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2. Wann eignen sich DMPs besonders?

Wissenschaftlich akzeptierte Behandlungsleitlinien

vorhanden

hohe Patientenzahl existiert, bei denen die Therapie

Verbesserungspotential bietet

Bisher uneinheitliche Behandlungsmethoden

Vermeidbare, akute Folgeerkrankungen

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2. Disease Management Programme: Prozess der Auswahl, Standardisierung und Zulassung

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2. Disease Management Programme: Laufende Programme. Stand: Dez. (2012)

Mglich seit Anzahl DMPs Eingeschriebene

Versicherte

Asthma bronchiale 1. Januar 2005 1.715 798.751

Brustkrebs 1. Juli 2002 1.708 126.260

Koronare Herzkrankheit

1. Mai 2003 1.765 1.700.727

Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung

1. Januar 2005 1.714 633.331

Typ 1 Diabetes 1. Mrz 2004 1.645 155.670

Typ 2 Diabetes 1. Juli 2002 1.838 3.749.040

Versicherte 6.228.187

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2. Anreize/ Vermeidung von Fehlanreizen bei DMPs

Auf Seiten der Patienten:

Strukturierte Behandlung Zustzliche Schulungen Evidenz- und Leitlinienbasierte Behandlung

Auf Seiten der Krankenkassen:

Ggf. Vermeidung teurer Folgeerkrankungen Sonderzahlung fr den zustzlichen Verwaltungsaufwand Versichertenbindung

Auf Seiten der rzte Sonderzahlung fr den zustzlichen Verwaltungsaufwand

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2. Entwicklung der DMP Patientenzahl

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2. Entwicklung der DMP Patientenzahl

Das BVA legt die Evaluationskriterien fr DMP-Programme fest

Bei Diabetes Typ II z.B. die Senkung des Hba1C-Wertes

Das BVA fhrt die gesammelten medizinischen und konomischen Daten ber Krankenkassen- und regionale Grenzen hinweg zusammen und wertet diese aus

die gesetzliche Evaluation der DMP in Deutschland ist als flchendeckende unkontrollierte Kohortenstudie angelegt

die gesetzliche Evaluation schliet nur Daten von DMP-Teilnehmern ein

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2. Entwicklung der DMP Patientenzahl

Welche Strken/Schwchen sehen Sie in der gesetzlichen Evaluation?

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2. Strken und Schwchen der DMP Evaluation

Strken Schwchen

Datengrundlage fr DMP-Patienten umfassend (Routinedaten + Daten der Dokumentation)

Keine Nicht-DMPler / Keine Kontrollgruppe

Daten ab Einschreibung der Patienten vorhanden (Baseline)

Selbstselektion der Patienten

Flchendeckend und Vollerhebung Qualitt von Routinedaten?

. ..

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Am 25.11 findet die Exkursion zur Charit statt!

Charit Campus Benjamin Franklin Einfinden im Kursraum 1 Raum E 301 (siehe Wegbeschreibung auf der homepage!) Eingang ber Westhalle Hindenburgdamm 30 12203 Berlin

Treffpunkt um 15.50Uhr vor dem Kursraum 1

Informationen zur Exkursion Charit

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Danke!