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Einführung in das Management im Gesundheitswesen

1 18.11.2013

Einführung in das Management im

Gesundheitswesen

Integrierte Versorgung

Verena Struckmann, MScPH FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin

(WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management) &

European Observatory on Health Systems and Policies

18.11.2013 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 2

Überblick

1. Integrierte Versorgung (Was, wer, wo, wie, warum?)

2. DMPs


Was ist Integrierte Versorgung?

Arztpraxen

Zahler

(Krankenversicherungen)

Versicherte/

Patienten Kranken-

häuser

IV

Versicherungs-

vertrag

Versorgungs- und

Vergütungsvertrag

Behandlung

Regulierung

Leistungs-

erbringer

Pharma-

hersteller/

Apotheken

Einführung in das Management im Gesundheitswesen 4 18.11.2013

Quelle: Busse, Schreyögg, Tiemann (2010): Management im Gesundheitswesen, Springer, 2. Auflage

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„Gesundes Kinzigtal“

PROSPER (Bundesknappschaft)

DMPs

IV § 140a (i.d.R.)

Hausarztzentrierte Versorgung (§ 73b)

MVZ

Case Management (Einzelfallsteuerung)

18.11.2013 Einführung in das Management im Gesundheitswesen


• Fachübergreifende Versorgung von Patienten

• Leistungsanbieter aus verschiedenen Fachbereichen arbeiten dabei abgestimmt zusammen

Ziel der Integrierten Versorgung:

• Verbesserung der Qualität in der Behandlung durch Abstimmung der Leistungserbringer



Übergänge innerhalb des ambulanten Sektors:

hausärztliche Versorgung fachärztliche Versorgung

Übergänge zwischen den Sektoren: ambulanter Sektor stationärer Sektor ambulanter Sektor

Übergänge innerhalb des stationären Sektors:

akutmedizinische Versorgung rehabilitative Versorgung

Zusammenarbeit unterschiedlicher Berufsgruppen: Medizin / Pflege / Sozialarbeit / andere betreuende

Berufsgruppen (Gemeindeschwestern etc.)

Quelle: Rosenbrock & Gerlinger (2004)



• „[IV ist] eine Form des Versorgungsmanagements, bei der der

Behandlungsprozess im Vordergrund steht. Unabhängig von

Honorargesichtspunkten soll erreicht werden, dass durch optimiertes

Management der Behandlungsabläufe die richtige Diagnose zur

richtigen Zeit am richtigen Ort gestellt und eine entsprechende

Behandlung eingeleitet wird“ (Schreyögg et al. 2006)

• „Als wichtigstes Merkmal einer IV kann die umfassende und

koordinierte Bearbeitung aller Gesundheitsprobleme über den

gesamten Versorgungsweg von der Primärversorgung bis zur

Rehabilitation gelten“ (Rosenbrock, Gerlinger 2006)



IV – Vertragspartner:

• Haus- und Fachärzte, Zahnärzte (diese müssen zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen sein)

• Krankenhäuser

• Einrichtungen, z.B. MVZ

• Pflegekassen und Pflegeeinrichtungen

• Nicht ärztliche Partner, wie z.B. Apotheken

• Hersteller von Medizinprodukten (seit 2011)

• Keine Beteiligung der KVen möglich! (KV-Vertragsmonopol für ambulante Versorgung aufgebrochen)

Wer nimmt an Integrierter Versorgung teil?


• Ein Vertragsabschluss zwischen einer oder mehrerer Krankenkassen und den Leistungserbringern

• Für Versicherte ist die Teilnahme freiwillig

Voraussetzung für Integrierte Versorgung?


Bedeutung für teilnehmende Versicherte:

• Teilnahme ist freiwillig

• Anspruch auf umfassende Leistungen (nach SGB V)

• Versicherte erhalten u.U. Beitragsbonus (falls Einsparungen erzielt werden und bei mind. 1 Jahr Teilnahme)

• müssen von Krankenkassen umfassend informiert werden:

• - Vertragsinhalte

• - teilnehmende Leistungserbringer

• - besondere Leistungen

• - vereinbarte Qualitätsstandards

„Integrierte Versorgung“ (IV) nach § 140a-d SGB V


• Über die Paragraphen 140 a-d SGB V:

Integrierte Versorgung nach §§140a-d SGB V

Wo wird die Integrierte Versorgung geregelt?


§ 140a Integrierte Versorgung

(1) Abweichend von den übrigen Regelungen dieses Kapitels können die Krankenkassen Verträge über eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung der Versicherten oder eine interdisziplinär-fachübergreifende Versorgung mit den in § 140b Abs. 1 genannten Vertragspartnern abschließen. Die Verträge zur integrierten Versorgung sollen eine bevölkerungsbezogene Flächendeckung der Versorgung ermöglichen. […] Das Versorgungsangebot und die Voraussetzungen seiner Inanspruchnahme ergeben sich aus dem Vertrag zur integrierten Versorgung.

(2) Die Teilnahme der Versicherten an den integrierten Versorgungsformen ist freiwillig. […]

(3) Die Versicherten haben das Recht, von ihrer Krankenkasse umfassend über die Verträge zur integrierten Versorgung, die teilnehmenden Leistungserbringer, besondere Leistungen und vereinbarte Qualitätsstandards informiert zu werden.

Gesetzliche Grundlage der Integrierten Versorgung

http://dejure.org/gesetze/SGB_V/140b.html


• Es gilt der Grundsatz der Vertragsfreiheit

• Der Vertragsinhalt ist Gegenstand der Versorgungsverträge und nicht vom Gesetzgeber vorgeschrieben

• Keine Beschränkung der Leistungen auf den Leistungskatalog der GKV. Es dürfen jedoch nur Leistungen Gegenstand der Verträge sein, über die der GBA keine ablehnende Entscheidung getroffen hat (§ 140b Abs. 3 SGB V).

Damit können auch innovative bzw. alternative Versorgungsformen eingeführt werden und es ist eine große Vertragsvielfalt möglich!

Vertragsgegenstand der Integrierten Versorgung


Vertragsinhalte regeln:

• Vergütung der Leistungen

• Modalitäten der Integrationsversorgung

Verpflichtung zur: „qualitätsgesicherten, wirksamen, ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten.“ (§ 140a SGB V)

Vertragsinhalte der IV nach § 140a-d SGB V


• Erstmals wurde im Jahre 2000 mit dem Gesundheitsreformgesetz die gesetzliche Grundlage geschaffen- doch der Reformversuch zeigte zunächst kaum Wirkung

• 2004 wurde sie durch das Gesundheits-Modernisierungsgesetz (GMG) modifiziert -Einzelvertragliche Absprachen können nun auch ohne die Spitzenverbände getroffen werden

• Mehrfach modifiziert, zuletzt mit dem Versorgungsstrukturgesetz (2012)

Gesetzliche Grundlage der Integrierten Versorgung

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• Medizinisches Ziel von Integrierter Versorgung: Verzahnung der Versorgungssektoren ambulant, stationär und Reha.

Ziel der Integrierten Versorgung

präventiv ambulant Stationär Rehabilitativ amb.Pflege


• „Durch optimiertes Management der

Behandlungsabläufe die richtige Diagnose zur richtigen Zeit am richtigen Ort stellen und eine entsprechende Behandlung einleiten“ (Schreyögg et al. 2006)

• ökonomischer zu wirtschaften als die Normalversor-gung, d.h. die Versorgungseffizienz zu erhöhen

Ziel der Integrierten Versorgung


• „Diskontinuität der Behandlung, Betreuung, und Verantwortlichkeit“

• „Belastung […] mit unnötiger und teilweise riskanter Diagnostik“

• „Unterbrechungen der Therapie mit der damit einhergehenden Gefahr des Wirkungsverlustes“

• „Informationsdefizite“

• „nicht optimal aufeinander abgestimmte Behandlungen“

• „unzureichende oder fehlende Nachsorge“

Konsequenz:

schlechtere Heilungschancen

höhere Sterblichkeitsraten (insb. bei chronischen Erkrankungen)

geringere Lebensqualität

Quelle: SVR (1994)

Folgen der sektoralen Trennung


Einfaches Fragmentierungsmodell: Fragmentierung auf der Seite der Leistungserbringer

Betrachtungsweisen auf Formen von Fragmentierung und Integration

Patient

Ambulante Versorgung

Stationäre Versorgung

Rehabilitation

Behandlung des Patienten erfolgt unabhängig und oft unkoordiniert ->

vermutete Defizite im Bereich Wirtschaftlichkeit und Qualität.


Ökonomische Folgen der Versorgungsbrüche

• „vermeidbarer Kommunikationsaufwand“

• „unnötige parallele Vorhaltung medizinischer Kapazitäten“

• Konsequenz: unnötige Kosten


Schnittstellen zwischen den Sektoren


• lückenlose Versorgung bessere Koordination der Behandlungsabläufe

u.a. durch

• Informationsaustausch zw. Leistungserbringern

• Versorgung nach evidenzbasierten Standards/Leitlinien

• Verweildauerverkürzung

Verträge zielen auf:


Finanzierung

• Zur Förderung von Vertragsabschlüssen im Bereich der integrierten Versorgung konnten die Krankenkassen bis zum 31.12.2008 Finanzmittel bis zu 1% der der Honorarsumme der Vertragsärzte und KHs bzw. der stationären Rechnungsbeträge einbehalten (Anschubfinanzierung)

starker Anreiz für Leistungserbringer

Finanzierung der Integrierten Versorgung


Vergütung

• Die Vergütung der integrierten Versorgung handeln die Vertragsteilnehmer autonom und ohne gesetzliche Vorgabe aus und legen diese in den Verträgen fest.

• Mögliche Vergütungsformen:

– Einzelleistungsvergütung

– Kopfpauschalen

– Fallpauschalen

– Komplexpauschalen

– U.a.

Vergütung der Integrierten Versorgung


Indikationsbezogen:

• Krankenkassen schließen überwiegend indikationsbezogene Verträge

– Abläufe können konkret auf notwendige Behandlungsabläufe bei bestimmten Krankheitsbildern abgestimmt werden (Behandlungsleitlinien, klinische Behandlungspfade)

– Einfache Evaluierbarkeit (Festlegung von Outcome-Parametern und Qualitätszielen)

– Bessere Steuerbarkeit (gezielte Ausschreibung, einfachere Kalkulation der Vergütung)

Indikationsübergreifend bzw. populationsbezogen:

• Beispiel: Gesundes Kinzigtal

Indikationsübergreifende vs. indikationsbezogene Integrierte Versorgung


Anzahl der IV- Verträge zwischen 2005 und 2011

1913

3309

5069

6400 6262 6374 6339

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Anzahl der Verträge

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Wie wird IV angenommen?

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• Es überwiegen deutlich indikationsbezogene Verträge, die sich nur auf eine oder einige wenige Indikationen konzentrierten, wie z.B. Hüft- oder Kniegelenksendoprothetik oder kardiologische Eingriffe mit anschließenden Rehabilitationsmaßnahmen und ggf. ambulanter Nachsorge.

• Nur wenige der neu entstandenen Integrationsverträge hatten den Aufbau integrierter Vollversorgungssysteme (populationsbezogene integrierteVersorgungssysteme) zum Ziel.

Wie wird IV angenommen?

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In der Anfangsphase gab es verschiedene Probleme, wie z.B.:

• Eine unbefriedigende Einbeziehung Niedergelassener

• Gewinnung der Patienten/Anzahl ist unbefriedigend

• Das Controlling ist auf beiden Seiten (Krankenkasse und Krankenkasse)

Schwachpunkte vieler Verträge

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Zusammenfassung Vor-und Nachteile

Vorteile Nachteile

Krankenkasse • Wettbewerbsvorteile durch Qualität • Kosteneinsparungen durch Verzahnung

der Sektoren

• Eingeschränkte Möglichkeit der Definition der Anfangskosten

• Evtl. Kosten für wissenschaftliche Begleitung

Leistungserbringer • Möglichkeit von üblichen Vergütungsformen abzuweichen

• Gemeinsame Nutzung von Technologien • Mögliche finanzielle Vorteile • Imageförderung

• Unterordnung unter medizinische und wirtschaftliche Standards/Leitlinien

• (Anfängliche) Mehrarbeit, -kosten wg. Umstrukturierung

• Kostenrisiko für Inanspruchnahme von Ärzten außerhalb des Versorgungsnetzes

Patient • Qualitativ verbesserte Versorgung • Bessere Steuerung (Vermeidung von

Doppeluntersuchungen, Wartezeiten und unnötigen Krankenhausaufenthalten)

• Umfassende prä- und postoperative Betreuung

• Eingeschränkte Arztwahl • Weitergabe der Patientendaten - "gläserner

Patient"

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Beispiel IV in Deutschland:

Gesundes Kinzigtal

Zusammenfassung Vor-und Nachteile

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Beispiel: Gesundes Kinzigtal

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• Eines der wenigen integrierten Vollversorgungssysteme in Deutschland

• In klassischer Weise verfolgt die IVGK ein doppeltes Ziel: Zum einen soll die Versorgungsqualität verbessert, zum anderen ökonomischer gewirtschaftet werden als in der Normalversorgung.

• Der IV Vertrag im Kinzigtal beinhaltet eine Reihe von Innovationen

• Quelle: Siegel et al.(2011)


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Die außergewöhnlichste Innovation im Kinzigtal ist das Finanzierungsmodell:

• Das Einsparcontracting

• Die Managementgesellschaft finanziert sich und ihre Aktivitäten nach Ende der Anschubfinanzierung aus den Einsparungen, die im Kinzigtal im Vergleich zur Normalversorgung erzielt werden


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Das Einsparungen sollen aus drei Quellen bestehen:

• 1. einer besseren Schnittstellenorganisation zwischen verschiedenen Leistungserbringern und Sektoren (vgl.z. B. [4]),

• 2. einer Verringerung der Morbidität durch gezielte Prävention und aus

• 3. einem günstigeren Einkauf externer Produkte (z.B. Medikamente).

• Quelle: Siegel et al. (2011)


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2.Teil:

Disease Management Programme

DMP‘s

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• Strukturierte Behandlungsprogramme

• Einführung 2002

• Bisher existieren 6 verschiedene DMP ( bei manchen Kassen jedoch COPD und Asthma ein Programm)

2. Disease Management Programme

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• Ziele -> die Versorgung chronisch Kranker soll..

– umfassend

– leitlinienorientiert

– evidenzbasiert

– (über Sektoren hinweg) koordiniert sein

– und die aktive Mitarbeit der Patienten fördern

Verbesserung des Gesundheitszustands der Teilnehmer

Steigerung der Kosten-Effektivität

2. Ziele von Disease Management Programmen

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„Gesundes Kinzigtal“

PROSPER (Bundesknappschaft)

DMPs

IV § 140a (i.d.R.)

Hausarztzentrierte Versorgung (§ 73b)

MVZ

Case Management (Einzelfallsteuerung)

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18.11.2013


• Die Behandlung und Betreuung von Patienten soll über professionelle, institutionelle und sektorspezifische Grenzen hinweg bedarfsgerechter sowie wirtschaftlicher organisiert sein (Busse et al., 2012; SVR, 2003).

• Insbesondere sollen durch die chronische Krankheit bedingte Folgeschäden und Komplikationen bei den betroffenen Versicherten vermieden werden (BVA, 2012).

• Ziel ist es, die Behandlung arzt- und sektorenübergreifend zu koordinieren, eine bedarfsgerechte und wirtschaftliche Versorgung sicherzustellen und bestehende Versorgungsmängel (Über-, Unter- und Fehlversorgung) abzubauen. Die Programme basieren auf wissenschaftlich gesicherten aktuellen Erkenntnissen (medizinische Evidenz).

2. Ziele von Disease Management Programme

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2. Wann eignen sich DMPs besonders?

• Wissenschaftlich akzeptierte Behandlungsleitlinien

vorhanden

• hohe Patientenzahl existiert, bei denen die Therapie

Verbesserungspotential bietet

• Bisher uneinheitliche Behandlungsmethoden

• Vermeidbare, akute Folgeerkrankungen

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2. Disease Management Programme:

Prozess der Auswahl, Standardisierung und Zulassung

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2. Disease Management Programme:

Laufende Programme. Stand: Dez. (2012)

Möglich seit Anzahl DMPs Eingeschriebene

Versicherte

Asthma bronchiale 1. Januar 2005 1.715 798.751

Brustkrebs 1. Juli 2002 1.708 126.260

Koronare Herzkrankheit

1. Mai 2003 1.765 1.700.727

Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung

1. Januar 2005 1.714 633.331

Typ 1 Diabetes 1. März 2004 1.645 155.670

Typ 2 Diabetes 1. Juli 2002 1.838 3.749.040

Versicherte 6.228.187

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2. Anreize/ Vermeidung von Fehlanreizen bei DMPs

• Auf Seiten der Patienten:

– Strukturierte Behandlung – Zusätzliche Schulungen – Evidenz- und Leitlinienbasierte Behandlung – …

• Auf Seiten der Krankenkassen:

– Ggf. Vermeidung teurer Folgeerkrankungen – Sonderzahlung für den zusätzlichen Verwaltungsaufwand – Versichertenbindung – …

• Auf Seiten der Ärzte – Sonderzahlung für den zusätzlichen Verwaltungsaufwand – …

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2. Entwicklung der DMP Patientenzahl

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• Das BVA legt die Evaluationskriterien für DMP-Programme fest

– Bei Diabetes Typ II z.B. die Senkung des Hba1C-Wertes

• Das BVA führt die gesammelten medizinischen und ökonomischen Daten über Krankenkassen- und regionale Grenzen hinweg zusammen und wertet diese aus

• die gesetzliche Evaluation der DMP in Deutschland ist als flächendeckende unkontrollierte Kohortenstudie angelegt

• die gesetzliche Evaluation schließt nur Daten von DMP-Teilnehmern ein

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• Welche Stärken/Schwächen sehen Sie in der gesetzlichen Evaluation?

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2. Stärken und Schwächen der DMP Evaluation

Stärken Schwächen

Datengrundlage für DMP-Patienten umfassend (Routinedaten + Daten der Dokumentation)

Keine Nicht-DMPler / Keine Kontrollgruppe

Daten ab Einschreibung der Patienten vorhanden (Baseline)

Selbstselektion der Patienten

Flächendeckend und Vollerhebung Qualität von Routinedaten?

…. …..


Am 25.11 findet die Exkursion zur Charité statt!

Charité Campus Benjamin Franklin Einfinden im Kursraum 1 Raum E 301 (siehe Wegbeschreibung auf der homepage!) Eingang über Westhalle Hindenburgdamm 30 12203 Berlin

Treffpunkt um 15.50Uhr vor dem Kursraum 1

Informationen zur Exkursion Charité


Danke!

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