R. Rau Einsatz von Glukokortikoiden bei der RAProgredienzhemmung versus Steroidosteoporose-Risiko

Z Rheumatol 60:485–491 (2001)© Steinkopff Verlag 2001

ZfR

h330

WORKSHOP

Prof. Dr. R. Rau ())Evangelisches FachkrankenhausRheumatologische KlinikRosenstraße 240882 Ratingen, GermanyTel.: +49-21 01 /206-231Fax: +49-21 01 /206-232

Low dose corticosteroid treatmentin RA – inhibition of progressionversus risk of steroid osteoporosis

n Zusammenfassung Es wird einekurze Übersicht über die niedrigdosierte orale Corticosteroid-The-rapie der RA mit 5–7,5 mg Pred-nisolon täglich unter besondererBerücksichtigung des Einflussesauf die röntgenologische Progres-sion gegeben. In Kurzzeitstudien

über 1–2 Wochen mit Dosen bis zu15 mg täglich ist Prednison demPlacebo bezüglich Symptombesse-rung überlegen, nichtsteroidalenAntirheumatika gegenüber aberkaum. Bei einer Therapiedauervon 6–12 Monaten sind Cortico-steroide nur wenig wirksamer alsPlacebo oder NSAR. Eine eindeu-tige Beeinflussung der röntgeno-logisch feststellbaren Progressionwar in früheren Studien mit einerAusnahme nicht nachweisbar. DieKirwan-Studie ergab eine signifi-kante Hemmung der Progressionmit 7,5 mg Prednisolon täglich imVergleich zu Placebo. Die LDPT-Studie ergab für 5 mg Prednisolonin Kombination mit einer Basis-therapie mit Gold oder Methotre-xat im ersten Jahr der Behandlungeine signifikant stärkere Hem-mung der röntgenologisch fest-stellbaren Progression gegenüberder Basistherapie in Kombinationmit Placebo; im zweiten Jahr aberwar die Progression in beidenGruppen vergleichbar. Die Risikender Steroid-Therapie, u. a. auch alsunabhängiger Risikofaktor füreine erhöhte Mortalität, werdendiskutiert. Zwei randomisierteStudien und eine Meta-Analysesprechen für die Induktion einerSteroidosteoporose schon mitkleinen Dosen. Wie bei allenTherapien müssen Nutzen undRisiko gegeneinander abgewogenwerden.

n Summary This is a short over-view of low dose oral treatmentwith 5–7.5 mg prednisolone/dayin RA with emphasis on radio-graphic progression. Shorttermstudies over 1–2 weeks with 7.5–15 mg prednisolone/day demon-strate advantage over placebo and– less so – over NSAID in im-proving RA symptoms; over6–12 months prednisolone seemsto be less superior. Older studieswere unable to demonstrate aninhibition of progression seen onradiographs. In the Kirwan study,there was a significant inhibitionof x-ray progression with 7.5 mgprednisolone/day versus placebo.The German low-dose predniso-lone treatment (LDPT) study de-monstrated a significant retarda-tion of radiographic progressionwith only 5 mg prednisolone/dayin addition to DMARD treatmentwith parenteral gold or metho-trexate versus DMARD+placeboin early RA during the first yearof treatment while there was nodifference between both groupsduring the second year. Thesedata are in favor of a „bridging“treatment with low dose prednis-olone. The risks of corticosteroidtreatment are discussed, includingan increased mortality rate as anindependent risk factor. Two ran-domized studies and a metaanaly-sis indicate the development ofsteroid osteoporosis in RA al-

486 Zeitschrift für Rheumatologie, Band 60, Heft 6 (2001)© Steinkopff Verlag 2001

ready with low doses. As withevery treatment, benefit and riskhave to be considered care-fully.

n SchlüsselwörterCorticosteroide – Prednison –Low dose Therapie –Rheumatoide Arthritis –Radiographische Progression –Übersicht

n Key words Low dosecorticosteroid treatment –rheumatoid arthritis –corticosteroids – prednisone –overview –radiographic progression

Einleitung

Auch 50 Jahre nach ihrer Einführung in die Therapiewird die Frage nach dem Nutzen der Cortikosteroid-behandlung der RA in Relation zu ihrem Risiko un-ter Rheumatologen noch immer kontrovers dis-kutiert. Eine eindeutige Antwort lässt sich auf dievorhandene Datenlage nicht stützen. Ich möchte an-hand von Studienergebnissen und Metaanalysen dasPro und Kontra hier kurz diskutieren und dabei zu-nächst auf klinische Wirksamkeit und Daten zur Be-einflussung der radiologischen Progression, danachauf Nebenwirkungen und hier insbesondere auf dieSteroidosteoporose eingehen.

n Klinische Wirksamkeit

a. Kurzzeit-Wirksamkeit

Eine Metaanalyse von Kurzzeiteffekten (1) identifi-zierte 28 Studien mit einer Behandlungsdauer von 7(–14) Tagen und einer täglichen Prednisolon-Dosisvon 7,5–15 mg. Aufgrund der von den Autoren fest-gesetzten Qualitätskriterien wurden aber nur 10 Stu-dien in die Analyse aufgenommen. 6 Studien vergli-chen Prednisolon mit Placebo bei insgesamt 104–125Patienten (je nach ausgewertetem Parameter) undzeigten Prednisolon bezüglich Beeinflussung des Rit-chie-Index, des Schmerzes und der Griffstärke alsüberlegen. Im Vergleich mit nichtsteroidalen Anti-rheumatika in vier Studien bei insgesamt 71–78 Pa-tienten war Prednisolon wiederum bei der Besserungdes Ritchie-Index und des Schmerzes überlegen, beider Griffstärke ergab sich kein Unterschied.

b. Mittelfristige Wirksamkeit

Eine Metaanalyse der mittelfristigen Wirksamkeit(6–12 Monate) (2) identifizierte 34 in Frage kom-mende Studien, die in ihrer Anlage aber sehr unter-schiedlich waren. So wurden in nur jeweils 1/3 derStudien geschwollene oder druckdolente Gelenke,Schmerz, Griffstärke, BSG, Morgensteifigkeit undRöntgenbefunde untersucht. Nur 9 der 34 Studienmit insgesamt 472 Patienten mit einem mittleren Al-ter von 53 Jahren und einer Krankheitsdauer von4,8 Jahren wurden in die Analyse aufgenommen. Die

Studiendauer betrug ca. 7 Monate, die tägliche Pred-nisolon-Dosis 10,2 mg. Im Vergleich zu Placebo wur-de die Zahl der druckdolenten Gelenke um 2,4, dergeschwollenen Gelenke um 3,1 und die Senkungs-reaktion um 11,8 mm/h reduziert (Tabelle 1).

Beeinflussung der im Röntgenbilderkennbaren Progression

Die von George und Kirwan (3) zusammengestelltenwesentlichen Studien zur Frage einer Hemmung derröntgenologischen Progression (4–8) sind in Tabel-le 2 wiedergegeben. Dabei war eine Progressions-hemmung durch Prednisolon eigentlich nur in derStudie des Medical Research Council 1960 mit 20 mgPrednisolon täglich im ersten und 10 mg im zweitenJahr erkennbar. Im dritten Jahr – weiterhin mit10 mg Prednisolon – bestand zwischen beiden Grup-pen bezüglich Progression kein Unterschied. BeiNachuntersuchung der gleichen Patienten nach über7 Jahren war dagegen die Progression in der ur-sprünglichen Corticosteroid-Gruppe größer als inder Aspirin-Gruppe. Harris (8) fand über 24 Wochenbezüglich radiologischer Progression keinen Unter-schied zwischen 5 mg Prednison/Tag und Placebo. Inder Vergleichsstudie Cyclosporin A gegen parentera-les Gold zeigten in beiden Armen Patienten mitgleichzeitiger Prednisolon-Behandlung eine geringe-re Progression als Patienten ohne Prednisolon (9).Diese Beobachtung war der Anlass für die Initiativezu einer deutschen Low-dose Prednisone Treatment(LDPT) Studie, die vor der Studie von Kirwan (10)begonnen wurde.

Tab. 1 Metaanalyse der mittelfristigen (6–12 Monate) Wirksamkeit (nach 2)

Outcome Mittlere Differenz a Effektgröße a Studienzahl

TJC –2,43 a (0,27; 4,58) 0,90 (–0,18; 2,00) 4 Placebo–1,78 (0,12; 3,43) 0,60 (–0,31; 1,51) 6 Placebo+Med. b

SJC –3,09 (0,51; 5,66) 1,05 (–0,30; 2,38) 3 Placebo–2,08 (–0,60; 4,77) 0,71 (–0,41; 1,83) 4 Placebo+Med. b

BSG –11,8 (4,28; 19,4) 1,20 (–0,26; 2,65) 3 Placebo8,02 (1,75; 14,3) 0,72 (–0,17; 1,61) 5 Placebo+Med. b

a (95% Konf.-Intervall); b Aspirin, Chlorochin, DeflazacortTJC=Zahl druckdolenter Gelenke, SJC=Zahl geschwollener Gelenke, BSG=Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit, Med.=Medikament

In die Kirwan-Studie (10) wurden aus 13 Zentren128 Patienten mit einer Krankheitsdauer bis zu2 Jahren eingeschlossen. Die mittlere Krankheitsdau-er betrug 1,3 Jahre, 64% der Patienten waren Frauen,70% waren Rheumafaktor-positiv und 31% warenerosiv. Doppelblind wurden 64 Patienten mit 7,5 mgPrednisolon täglich, 64 Patienten mit Placebo behan-delt, zusätzlich zu einer in das Belieben des behan-delnden Arztes gestellten Basistherapie. Die klini-schen Parameter, u. a. der Thompson-Index, besser-ten sich in der Prednisolon-Gruppe bei gleichenAusgangswerten bis zum 3. Monat schneller (nichtsignifikant), im weiteren Verlauf bestanden zwischenbeiden Gruppen keine Unterschiede. Das Absetzendes Prednisolons nach 24 Monaten führte nicht zueiner Reaktivierung der Erkrankung. Die radiologi-sche Progression war dem gegenüber in der Placebo-Gruppe signifikant größer als in der Prednisolon-Gruppe. Nach Absetzen des Prednisolons im 3. Jahrwar die Progression in beiden Gruppen nahezugleich (11) (Abb. 1 und 2 bei 12).

Die Einzelwerte des Larsen-Scores der Hände(Füße wurden nicht ausgewertet) gehen aus Tabelle 3hervor. In der Placebo-Gruppe wurden mehr Händeneu erosiv als in der Prednisolon-Gruppe (Tabelle 3).Kritiker der Studie führen an, dass in der Placebo-Gruppe wesentlich mehr Patienten bereits zu Beginnerhöhte Larsen-Scores hatten, Erosivität aber derbeste Prädiktor für eine weitere radiologische Pro-gression sei. Insgesamt zeigte – wie übrigens auch inder LDPT-Studie – in beiden Gruppen nur eine Min-derheit der Patienten eine nennenswerte Progression.Die fehlende Standardisierung und Dokumentationder Basistherapie ist ein weiterer Nachteil der Studie.

In der sogenannten COBRA-Studie (13) wurden155 Patienten mit früher RA – Krankheitsdauer 4Monate, 76% bereits erosiv, 75% Rheumafaktor posi-tiv – in der Kombinationsgruppe mit 2 g Sulfasala-zin, 60 mg Prednisolon und 7,5 mg MTX behandelt.

Die Prednisolon-Dosis wurde im Laufe von 7 Wo-chen auf 7,5 mg reduziert, das bis Woche 28 beibe-halten wurde; das Methotrexat wurde nach 40 Wo-chen abgesetzt. Die Kontrollgruppe wurde mit 2 gSulfasalazin behandelt. 70 von 77 Patienten derKombinationsgruppe beendeten Woche 56, gegenü-ber nur 56/79 Patienten der Sulfasalazin-Gruppe. Eingepoolter Index bestehend aus druckdolenten Gelen-ken, Arzturteil, Greifkraft, Senkungsreaktion undMacMaster Arthritis-Fragebogen (Mactar) war nach28 Wochen in der Kombinationsgruppe stärker ge-bessert als in der Sulfasalazin-Gruppe (1,4/0,8), nach56 Wochen war der Unterschied (1,1/0,9) nicht mehrsignifikant. 72% der Kombinationsgruppe hattennach einem halben Jahr einen ACR 20 Response er-reicht gegenüber 49% in der Monotherapie-Gruppe.Ein Röntgenscore – der Sharp/v.d. Heijde-Score(0–448) – war nach 28/56/80 Wochen in der Kom-binationsgruppe um 1/2/4 angestiegen, in der SAS-Gruppe dagegen um 4/6/12. Dieser Unterschied istsignifikant. In Relation zum maximalen Gesamtscorevon 448 ist die Progression jedoch sehr gering: einScore-Anstieg um 6 nach einem Jahr in der SAS-

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Tab. 2 Vergleichsstudien mit oralen Cor-ticosteroiden (nach 3) Lit. Dosis n Dauer Ergebnis Sign. Kommentar

MRC CO 80/d 61 1 J ∅ Diff. ∅ Radiologisch1954 (4) vs. Asp 4,5 g 61 2 J ∅ Diff. ∅ Progressiv

ERC 69 mg CO 100 3 J ∅ Diff. ∅ +Besserer AZ1955 (5) (14 mg Pred) klin./radiol. mit CO

MRC 20 mg Pred/Asp 77 1 J 17/47% progr. +1960 (6) 10 mg Pred/Asp 77 2 J 47/72% progr. +

10 mg Pred/Asp 77 3 J ∅ Differenz ∅West 74 >7 J Neue Erosionen: +1967 (7) 74% CO; 24% Asp

Harris 5 mg/Tag 18 24 Wo. Funktion (+) ∅ DMARDs1983 (8) vs. Plac. fortgesetzt

CO=Cortison, Asp=Aspirin, Pred=Prednison, Plac=Placebo

Tab. 3 Larsen-Score-Werte (a) und Zahl neu erosiv gewordener Hände (b) derKirwan-Studie (10) über 2 Jahre

a) Larsen Score

Monat 0 12 24Pred 2,65 3,38 3,37Placebo 3,58 6,48 8,23

b) Neu erosiv gewordene Hände

Monat 12 24Pred 18/28 (26%) 15/68 (22%)Placebo 30/79 (38%) 36/79 (46%)

Pred=Prednisolon-Gruppe, Placebo=Placebo-Gruppe

Gruppe entspricht 1,3% des maximal möglichen Sco-res. Die Zahl der Patienten mit Progression wirdnicht angegeben.

Die in Deutschland durchgeführte LDPT-Studie(14, 15) wurde in dieser Zeitschrift schon beschrie-ben (16) (Tabelle 4). Sie hat ergeben, dass schon5 mg Prednisolon täglich bei früher chronischerPolyarthritis die Röntgenprogression stark hemmen,während die gleichzeitig eingeleitete Basistherapiemit parenteralem Gold (62%) bzw. MTX (38% derPatienten) erst mit einer Verzögerung von 6-12 Mo-naten eine erkennbare Progressionshemmung be-wirkt. Die Hemmung der im Röntgenbild erkenn-baren Progression von Anfang an ist auf eine schnel-lere Besserung der Arthritis als mit Basistherapieohne Prednisolon zurückzuführen: die Destruktionspiegelt mit einer Zeitverzögerung von Monaten dieGelenkentzündung wider (17). Wie in der Kirwan-Studie (10) wurden die klinischen und blutche-mischen Aktivitätsparameter anfangs unter Predni-solon etwas stärker gebessert, der Unterschied warjedoch nicht signifikant. Die erste Dokumentationnach Therapiebeginn erfolgte allerdings erst nach6 Monaten. Im ersten Halbjahr kann aber eine frühe-re Beeinflussung der Aktivitätsparameter in derPrednisolon-Gruppe angenommen werden. Eine Dis-soziation zwischen Beeinflussung der röntgenologi-schen Progression und der Krankheitsaktivität, wiesie von Kirwan postuliert wird, ist zur Erklärungnicht erforderlich. Wie in der Kirwan-Studie zeigteinsgesamt nur eine Minderheit von Patienten – 7,2%der ITT-Population – überhaupt eine erkennbareröntgenologische Progression. Ein Nachteil der Stu-die ist auch, dass nur 133 Patienten, entsprechend70% der Gesamtpopulation, bezüglich Röntgenpro-gression analysiert werden konnten, und dass nurbei 104 Patienten Röntgendaten zum Zeitpunkt24 Monate vorlagen.

Die Daten der LDPT-Studie unterstützen das Kon-zept einer niedrig-dosierten Steroidbehandlung fürdie Dauer von 6–12 Monaten zusätzlich zur gleich-

zeitig eingeleiteten Basistherapie. Dieser Typ einer„Brücken“-Therapie wurde in einer Placebo-kontrol-lierten Studie untersucht: 40 Patienten, die nach Ver-sagen mindestens einer Basistherapie auf Aurothio-glukose eingestellt wurden, erhielten randomisiertfür die Dauer von 18 Wochen entweder Prednisonoder Placebo. Die Prednison-Dosis war 10 mg täglichwährend der ersten 12 Wochen und wurde allmäh-lich bis Woche 18 auf 0 reduziert. Während der ers-ten Wochen nahm die Krankheitsaktivität in derPrednison-Gruppe stärker ab – allerdings sprachennur 60% der Patienten auf Prednison an –, nach Do-sisreduktion kam es jedoch bei 58% der Responderwieder zu einer Verschlechterung. Zwischen Woche14 und 44 bestanden zwischen beiden Gruppen kei-ne Unterschiede bezüglich der Krankheitsaktivität.Die nach 20 und 44 Wochen angefertigten Röntgen-aufnahmen der Hände und Füße zeigten keinen Un-terschied bezüglich der Progression. Im Vergleichzur Kirwan- und zur LDPT-Studie war die Dauer derPrednison-Behandlung vermutlich zu kurz um sichauf die Röntgenprogression auswirken zu können(18).

n Nebenwirkungender niedrig-dosierten Steroidtherapie

Da meist schwerere Kranke mit Corticosteroiden be-handelt werden, könnten die meist retrospektiv er-hobenen Daten zur Toxizität verzerrt sein. Diejüngeren Studien berücksichtigen allerdings dieSchwere der Erkrankung bei der statistischen Aus-wertung. In einer Übersicht von Saag (19) wurde dasRisiko der niedrig dosierten Corticosteroid-Therapiedargestellt. Danach gibt es als dermatologische Ne-benwirkungen am häufigsten eine Hautverdünnung,Ekchimosen, Akne, Striae, Hirsutismus und einencushingoiden Habitus. Im neuro-psychiatrischen Be-reich besteht bei niedrigeren Dosen häufig einGefühl des Wohlbefindens, andererseits aber auchSchlafstörungen und Depressionen, echte Psychosenkommen erst bei Dosen ab 20 mg vor. Das Risikovon Magen-Darm-Ulcera und schweren Blutungenist, besonders bei Kombination mit nichtsteroidalenAntirheumatika, deutlich gesteigert. Die NSAR-typi-schen Nebenwirkungen kommen bei gleichzeitigerPrednison-Gabe vermehrt vor mit einem relativenRisiko von 1,8 (95% Konfidenzintervall 1,2–2,8) (20)bzw. 4,4 (2,0–9,7) (21). Das Infektionsrisiko ist ver-mutlich erhöht. Die Wahrscheinlichkeit einen Kata-rakt zu entwickeln ist bei einer Dosis von 15 mgJahren (z.B. 15 mg täglich über ein Jahr oder 7,5 mgtäglich über 2 Jahre) auf das 2,7fache (1,7–4,4)erhöht. Im cardiovaskulären Bereich sind Wasser-retention, Blutdrucksteigerung, vorzeitige Arterio-

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Tab. 4 Mittlere Röntgenscores der LDPT-Studie für die per protocol Population

Ratingen Score

Monat 0 6 12 24Pred 2,3 2,5 2,9 3,4Placebo 2,0 4,2 5,1 5,9

Sharp Erosions-Score

Monat 0 6 12 24Pred 5,7 6,8 7,9 7,6Placebo 4,8 9,9 11,9 12,7

Pred=Prednisolon-Gruppe, Placebo=Placebo-Gruppe

sklerose die Hauptprobleme. Überhaupt ist das Risi-ko Nebenwirkungen zu erleiden unter Prednison do-sisabhängig erhöht (Abb. 1). Prednison-Behandlungist auch ein unabhängiger Risikofaktor für eine aufdas 1,5fache erhöhte Mortalität (22), häufigere Hos-pitalisationen (23) und der stärkste Prädiktor vonschweren Nebenwirkungen: für eine Dosis von 5–10mg täglich wird ein 4,5fach (2,1–9,6) erhöhtes Risikoangegeben, für eine Dosis von 10-15 mg täglich ein32fach erhöhtes Risiko (24). Die Assoziation zwi-schen Steroid-Gabe und schweren Nebenwirkungenist wiederum abhängig von Dosis und Dauer der Be-handlung.

Als häufige und schwerwiegende Nebenwirkungbei der c.P. gilt die Osteoporose. Die Osteoporose-In-duktion beruht auf unterschiedlichen Wirkungs-mechanismen der Glukokortikoide (Tabelle 5). EineMetaanalyse von Verhoeven und Boers (25) identifi-zierte zwei randomisierte Studien zur Osteoporose-Entwicklung: die Studie von Laan (26) beobachtete20 Patienten unter niedrig-dosierter Prednisolon-Be-handlung und verglich sie mit 19 Placebo-Patienten.In der Prednisolon-Gruppe kam es während der ers-ten 6 Monate zu einem Knochenmasse-Verlust von9,5% (gemessen mit dem DQCT), nach Absetzen desPrednisolons verbesserte sich die Knochendichtewieder um 5,3%, erreichte aber nicht das normaleAusmaß. In der Placebo-Gruppe nahm die Knochen-dichte während der ersten 6 Monate um 1,3% zu. Inder Studie von van Schaardenburg (27) wurden 27(Prednisolon) und 20 Patienten (Placebo) verglichen.Nach 6 Monaten betrug der Knochendichteverlust(gemessen mit dem DXA) in der Prednison-Gruppe3,3% , in der Placebo-Gruppe 0,1%. Nach 1 Jahr warder Knochendichteverlust mit 3,6% in der Predni-solon-Gruppe weiterhin signifikant größer als in derPlacebo-Gruppe mit 2%. Während der 3. Jahres gab

es in beiden Gruppen keine Änderung mehr. Die ge-nannten Werte beziehen sich auf die Lendenwirbel-säule, entsprechende Daten wurden aber auch amSchenkelhals gemessen. Diesen randomisierten Stu-dien stellten die Metaanalyse-Autoren 6 mit Predni-solon behandelte Kohorten mit insgesamt 66 Kran-ken und 11 Kohorten ohne Prednisolon mit total 371Patienten gegenüber. Sie fanden in den mit Predni-solon behandelten Kohorten an der Lendenwirbel-säule keine Abnahme der Knochendichte, am Femursogar eine Zunahme um 3%, in den nicht mit Pred-nison behandelten Kohorten dagegen eine Knochen-dichte-Abnahme von 0,6% an der LWS, keine Ände-rung am Schenkelhals. Die Frage nach der Auswahlder Kohorten und ihrer Vergleichbarkeit mit denrandomisierten Studien muss erlaubt sein.

Eine Metaanalyse von Dequeker (28), die im We-sentlichen auf den gleichen Daten beruht wie die ge-nannte Metaanalyse (25) sagt aus, dass „eine Reihevon mit moderner Technologie zur Messung derKnochendichte durchgeführter Studien klar gezeigthat, dass selbst niedrige Dosen von Corticosteroideneinen negativen Effekt auf die Knochenmasse haben,und dass dabei mehr die Gesamtdosis als die aktuel-le Dosis der Corticosteroide eine Rolle spielt“.

Diese beiden konträren Aussagen lenken auf all-gemeine Probleme von Metaanalysen bzw. Übersich-ten hin: häufig werden unterschiedliche Daten bzw.Studien zur Untermauerung der eigenen Argumenta-tion herangezogen; die zahlreichen Aspekte einerStudie müssen auf eine griffige Aussage verkürztwerden; die Daten der gleichen Studie können unter-schiedlich interpretiert werden.

Aufgrund der immer noch unklaren Datenlagegibt es noch keine allgemein akzeptierte Antwort aufdie Frage nach dem Nutzen/Risiko-Verhältnis derCorticosteroidbehandlung der RA. Zwei 1999 inRheumatology (29, 30) publizierte Artikel fassen dasFür und Wider zusammen. Die Befürworter argu-mentieren, dass der symptomatische Effekt der Cor-ticosteroide besser sei als der jeder anderen Sub-stanz, dass eine Beeinflussung der Destruktion be-reits mit niedrigen Dosen erkennbar sei, und dass

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00Pr

obab

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val)

Years of prednisone (cases) or follow-up (controls)

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

No prednisone(n = 112)

Prednisonedose <5 mg

(n = 41)Prednisone

dose 5-10 mg(n = 62)

Prednisonedose >10-15 mg

(n = 9)

Abb. 1 Wahrscheinlichkeit unter der Therapie mit Prednison frei von Neben-wirkungen zu bleiben (aus 19)

Tab. 5 Ursachen der Osteoporose-Induktion durch Corticosteroide

n Hemmung der Produktion weiblicher/männlicher Sexualhormone

n Hemmung der intestinalen Kalziumabsorption

n Verstärkung der renalen Kalziumausscheidung

n Sekundärer Hyperparathyreoidismus mit vermehrter Knochenabsorption

n Hemmung der Osteoblastenaktivität (das Osteocalzin als Indikator derOsteoblasten-Aktivität ist bereits bei 2,5 mg Prednisolon vermindert)

n Röntgencharakteristikum: Verlust der vertikalen und horizontalenTrabekel-Struktur

die Nebenwirkungen begrenzt, behandelbar und re-versibel erschienen. Die Gegner führen an, dass derinitiale günstige Effekt nicht aufrecht erhalten wer-den könne; Corticosteroide könnten wegen einer sichentwickelnden Abhängigkeit und der Gefahr der Re-aktivierung der Erkrankung nur schwer wieder ab-gesetzt werden; die Wirkung auf die röntgenologi-sche Progression sei unsicher, die Kirwan-Studie seinicht schlüssig; alle Studien seien zu kurz und um-fassten nur eine Episode im Krankheitsverlauf.Darüber hinaus seien die Langzeitnebenwirkungen,

eingeschlossen eine erhöhte Mortalität, nicht akzep-tabel.

Zusammenfassend sind Corticosteroide kurzfristigPlacebo überlegen, die mittelfristigen Ergebnisseaber erscheinen widersprüchlich, die klinische Wirk-samkeit scheint im Laufe der Zeit abzunehmen.Neuere Studien sprechen für eine Hemmung derröntgenologischen Progression, zumindest für einebegrenzte Zeitdauer von 6–12(–24?) Monaten. DieLangzeitnebenwirkungen müssen sehr ernst genom-men werden.

490 Zeitschrift für Rheumatologie, Band 60, Heft 6 (2001)© Steinkopff Verlag 2001

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