Einsatzdokumentation im Rettungsdienst · Fortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell – kompetent -mitmenschlich Inhalte • Grundlagen, Gesetze • Ziele der Dokumentation

FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell – kompetent - mitmenschlich

Einsatzdokumentation im Rettungsdienst

Dr. M. Schiffer, ÄLRD TrierDr. Th. Luiz, DENIT


Lernziele

• Äußere Notwendigkeit der Dokumentation verstehen• Nutzen einer guten Dokumentation erkennen• Wichtige Hinweise und Tipps f ür die Praxis mitnehmen

14.03.2011 (C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz 2


Inhalte

• Grundlagen, Gesetze• Ziele der Dokumentation • Einsatzprotokoll• Praxis der Datenerfassung – Fallbeispiel-• Übergabe an die weiterbehandelnde Klinik• Besonderheiten• Datenschutz• Zusammenfassung

14.03.2011 (C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz 3


Grundlagen der Dokumentation 1

• Eine adäquate Einsatzdokumentation ist grundlegender Bestandteil jedes Rettungsdiensteinsatzes (siehe folgende Folie)

• Für eine angemessene Dokumentation gibt es:- gesetzliche Vorgaben- medizinische Gründe- Gründe im Qualitätsmanagement

14.03.2011 4(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz


Grundlagen der Dokumentation 2

• Aus diesen Gründen muss bei allen Einsätzen mit RTW ( BF Trier auch Baby -NAW) ein DIVI -Protokoll ausgef üllt werden!

• Ebenso bei KTW Fahrten:- mit Sondersignal- bei Eins ätzen als Baby -NAW- wenn Maßnahmen am Patienten durchgef ührt

werden ( RR, Sauerstoffgabe, …)- generell bei Rettungsdiensteins ätzen- bei Unf ällen und Traumata jeglicher Art- bei Eins ätzen mit anderen Behörden (Polizei, Feuerwehr, Ordnungsamt,…)



Gesetzliche Vorgaben 1

• Das Sozialgesetzbuch V (SGB V) verpflichtet alle im Gesundheitswesen Tätigen ihre Maßnahmen zu dokumentieren

• Im Bürgerliche Gesetzbuch (BGB) wird ein Nachweis für Leistungen gefordert, die im Rahmen eines medizinischen Behandlungsvertrages bzw. Dienstvertrags erbracht werden




• Im Rettungsdienstgesetz Rheinland-Pfalzbeschreibt §29 die Dokumentationspflicht:„Die in der Notfallrettung in der Leitstelle oder zur Versorgung und Betreuung von Notfallpatienten eingesetzten Personen sind verpflichtet, jeden Einsatz und die dabei getroffenen aufgabenbezogenen Feststellungen und Maßnahmen ausreichend zu dokumentieren. …“




• Weitere Rechtsgrundlagen finden sich im Landeskrankenhausgesetz

• Im Landesrettungsdienstplan sind ebenfalls detaillierte Informationen zur Einsatzdokumentation enthalten:- insbesondere unter E: „Qualität im

Rettungsdienst“



Medizinische Gründe 1

• Eine adäquate Einsatzdokumentation ist für die weiterbehandelnde Einrichtung / Ärzte eine wichtige Information über den Zustand des Patienten am Einsatzort mit Begleitinformationen zu z.B. Vorerkrankungen oder Medikation, u. a.

• Sie dient dazu, zu erklären, warum Maßnahmen am Patienten durchgeführt oder nicht durchgeführt wurden



Medizinische Gründe 2

• Die Dokumentation erlaubt es, später dem Behandelnden wie dem Patienten medizinische Maßnahmen nachzuvollziehen oder zu überprüfen

• Dies hilft bei der Erstellung von Gutachten ( z.B. Anerkennung von Berufskrankheiten, Versicherungsleistungen, etc. ) und bei möglichen Rechtstreitigkeiten, sowohl dem Patienten als auch dem Behandelnden ( Rettungsdienst, Notarzt,…)



Qualitätsmanagement

• Erst mit suffizienter Dokumentation wird Qualitätsmanagement und Qualitätssicherung möglich:- z.B. Überprüfung von Maßnahmen im

Hinblick auf Indikation, Wirkung und unerwünschte Wirkung, um evtl. erforderliche Korrekturen einzuleiten

- aber auch: Das, was gut läuft nachweisenund z.B. nach innen und außen präsentieren können ( Mitarbeitermotivation, Marketing,…)



Grundsätze und Ziele 1

• Jede Einsatzdokumentation muss erkl ären, warum man etwas getan oder nicht getan hat

• Grundsatz der Rechtsprechung:

In Fällen ungenügender Dokumentation liegt die Beweislast häufig beim Leistungserbringer!

• Es muss also betont werden, das wir alle zur Dokumentation verpflichtet sind!




• Es kann also auch wichtig sein Normalbefunde zu dokumentieren:z.B.: Messwerte wie Puls oder Blutdruck,das Fehlen von äußeren Verletzungen beim Auffinden von Bewusstlosen oder die Angabe, dass der Patient „keine Schmerzen“ oder „keine Atemnot“ hatte




• Bei der Einsatzdokumentation gibt es in jeder Hinsicht viele Defizite!

• Die Dokumentation sollte stets möglichst vollständig und für jeden lesbar sein!

• Ein Großteil der Angaben kann auf den aktuellen Protokollen durch Ankreuzen vorgegebener Auswahlfelder erfolgen




• Alle Rettungsdiensteinsätze (RTW), auch solche bei denen kein Transport stattfindet, sind schriftlich mittels des aktuellen, kombinierten DIVI-Rettungsdienst-/Notarzteinsatzprotokoll EPRO 4.2-3 Rheinland-Pfalz zu dokumentieren

• Das kombinierte Einsatzprotokoll erlaubt die Erfassung aller Informationen des Rettungsdienstpersonals und des Notarztes auf einem Formular




• Das Protokoll ist, wenn möglich, während des Einsatzes, spätestens jedoch bei der Übergabe des Patienten auszufüllen!

• Ein ordnungsgemäß und vollständig ausgefülltes Einsatzprotokoll bringt mehr Sicherheit für Patient und Behandelnden!

• und erlaubt zudem eine Selbstreflexion des Einsatzes







Praxis der Datenerfassung

• anhand eines Fallbeispiels wird ein Einsatz systematisch dokumentiert und dabei Fehler und Schwächen aufgedeckt und erklärt

• es wird bewusst eine bekannte SOP als Grundlage verwendet



Ablauf der Handhabung eines DIVI-Protokolls 1• Ziel des neuen kombinierten Protokolls muss es sein, dass

pro Patient nur ein Protokoll verwendet wird.

Version I : Notarzt begleitet Transport bis zum Zielort:1. RTW/KTW zuerst an E-stelle:

- RTW-Besatzung trägt seine Maßnahmen in erforderliche Felder ein

- bei Eintreffen NA-Übergabe des Protokolls an den NA, der Protokoll weiterführt

- Übergabe am Zielort durch NA und Verteilung der Durchschläge



Ablauf der Handhabung eines DIVI-Protokolls 2

2.Notarzt zuerst an Einsatzstelle:- NA füllt DIVI-Protokoll aus und übergibt am Zielort die entsprechenden Durchschläge

Version II: Notarzt begleitet nicht bis zum Zielort:1. RTW/KTW zuerst an E-stelle:

- RTW-Besatzung füllt erforderliche Felder aus- Übergabe an NA bei dessen Eintreffen- NA füllt seine Maßnahmen aus- vor Übernahme des Folgeeinsatzes bzw. Nichtbegleitung Rückgabe an RTW-Besatzung- NA behält seinen Durchschlag




- weitere Dokumentation auf dem Transport durch RTW/KTW-Besatzung

- Übergabe des Protokolls am Zielort2. NA zuerst an E-stelle:

- NA f üllt DIVI-Protokoll aus - bei Folgeeinsatz bzw. Nichtbegleitung Übergabe des Protokolls an RTW/KTW

- NA behält seinen Durchschlag- Fortf ühren des Protokolls durch RTW/KTW-Besatzung und letztendlich Übergabe am Zielort




• Sollte es aufgrund der Dringlichkeit des Folgeeinsatzes nicht möglich sein, dass das Protokoll vollständig ausgefüllt werden kann, so sind erforderliche Angaben zeitnah zu ergänzen.

• Ziel muss immer sein, eine möglichst vollständige Einsatzdokumentation zu realisieren!



Praxis der Datenerfassung-Fallbeispiel-• Die ILS entsendet am 25.12.2008 um 1.15 den

RTW 1-83-1 zu einer „Hilflosen Person“ in die Fackelstra ße, Höhe H&M.

• Die Besatzung findet einen krampfenden Patienten vor, der zudem eine Blutung aus dem rechten Ohr aufweist. Laut Zeugen hatte der Mann zuvor große Mengen Alkohol zu sich genommen und war dann gestürzt.



Praxis der Datenerfassung-Fallbeispiel-• Die Besatzung führt einen Basischeck durch, verabreicht bei

nachgewiesener Hypoglykämie Glukose i.v. und alarmiert parallel den Notarzt nach.

• Nachdem der Patient auch nach antikonvulsiver Therapie bewusstlos und ohne Schutzreflexe bleibt, wird er vom Notarzt intubiert und nach Voranmeldung in den Schockraum des Westpfalz-Klinikums Kaiserslautern transportiert. Bei der Intubation durch den NA kommt es zu einem Zahnschaden.

Systematische Notfalldokumentation mit Erläuterung von Problemen



Praxis der Datenerfassung-Fallbeispiel-

• 1. Rettungstechnische Daten:Mustermann

DieterEdmund-Stoiber-Platz

Kaiserslauternunbekannt

X unbekannt

X X

RW 1 55555 55566

2 5 1 2 0 8

Fackelstraße, Höhe H & Ms.o.

WKK, Schockraum

M. Eifrig / K. Hurtig

P. GemütlichDr. Geschwätzig

1-83-1 2-82-1



Praxis der Datenerfassung-Fallbeispiel-• 2. Anamnese und Erstbefund:

- Meldestichwort. „hilflose Person“• Akutanamnese:

- Leitsymptome, Beschwerden und Verlauf- Lokalisation der Beschwerden- bisherige Therapie- auffällige äußere Befunde- Verletzungen/Erkrankungen, Medikation, etc.- Zeitpunkt des Kollaps, …



• 2. Anamnese und Erstbefund:


Meldung: „hilflose Person“ , über Polizei; Fremdamanese: Patient habe 6 Bier + 2 Schnaps getrunken, sei dann auf der Straß e gest ürzt. angeblich anfänglich noch wach, seit 5 min. eingetr übt.Erstbefund: nicht ansprechbar, krampft, Blutung rechtes Ohr, Ate mwege verlegt

x ca. 0 1 0 0

xPatient von RTW-Besatzung übernommen, Streckkrämpfe, lieg. Güdel, keine Schutzreflexe. Hatte bereits G 40 % bei Hypoglyk ämie erhalten. Blutaustritt rechtes Ohr, Brillenhämatom re.




• 3.Befund:

- 3.1. Neurologie- 3.2. Messwerte- 3.3. EKG- 3.4. Atmung- 3.5. psychischer Zustand




• 3. Befund:




0 1 1 3

2

4

2 2

2 2

8

x

3 33 3

x x

x

agitiert, nicht kommunikationsfähig

keine Schutzreflexe 14.03.2011 31(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas

Luiz



0 1 1 3

2

4

2 2

2 2

8

x

3 33 3

x x

x

agitiert, nicht kommunikationsfähig

keine Schutzreflexe

x

2

4

2 2

2 2

8

Der Notarzt dokumentiert bewusstlos und unten lässt er agitiert stehen, es sind nicht alle Felder vollständig ausgefüllt!!




1 2 0

0 3 6 2 5

4 7

Artefaktex

x

x

x

x

x




1 2 0

0 3 6 2 5

4 7

Artefaktex

x

x

x

x

x

x

x

x

Im Feld SaO2 zeigt der Hinweis „Artefakte“, das es Messprobleme gab, ein Freilassen könnte als Vergessen gedeutet werden,Bsp.:Temperatur- es wurde keine gemessen? bei Betrunkenen wichtig!




X X

X




X X

X

X

X

X




X

X

Schweres SHT; Krampfanfall; Hypoglykämie

keine Markierung am Männchen!




X

X

Schweres SHT; Krampfanfall; Hypoglykämie

XX

X

Diagnose: respiratorische Insuffizienz fehlt!




• 5. Verlauf

Patient in Seitenlage gebracht, Gü del, Stifneck, Sauerstoff, Notarztnachforderung, Zugang erst im 3. Anlauf; 20 ml Glucose iv, NEF um 1.25 Uhr eingetroffen

NEF: 20 ml G 40 %, 5 mg Midazolam, danach Sistieren der Krampfaktivität; Atmung suffizient mit Güdel, im RTW Intubation bei weiterhin fehl. Schutzreflexen




Ankunft NEF

.85 ??

X

Glucose 40 % 20 ml

primäre Angaben zur Sättigung?oben wurden nur „Artefakte“angegeben!




Ankunft NEF

.

X

Midazolam 5 mgGlucose 40 % 20 ml 20 mlIonosteril 500 --- 500Etomidat 20 mgSuccinylcholin 100 mgSufenta 15 µg

X

XX

X

X

T

.85- 95 98

44 -37

.

Angaben zur Sauerstoff-dosierung fehlen (L/min),der Verlauf der Kapnometrie zeigt den Behandlungs-effekt



Praxis der Datenerfassung18 G grün 1X

XX

X

X X

0 8



Praxis der Datenerfassung18 G grün 1X

XX

X

X X

0 8

8

XX

X

XXX

Beatmungsparameter fehlen!




0 1 4 0X

X

XX

X

X

9 5

1 2 0 4 5

9 6 3 7

diastolische Blutdruckwerte und Angaben, ob der Puls regelmäßig war, sind ebenfalls wichtig!




X X

X

XX

XXX




Telef.Voranmeldung Notfallkoordinator WKKAuf Transport stabil, Übergabe im SR an Drs. X, y und z

Übergabe einer Geldb örse mit unbekanntem InhaltPatient hat eingen ässt

X X

X

Dr. Geschwätzig M. Eifrig



Übergabe 1

• Im Fallbeispiel Übergabe der Informationen im Schockraum vor der Umlagerung an alle

• Übergabe des weißen Originalsdes Protokolls an die Weiterbehandelnden

• Weißer Durchschlag für den NA (Ordner in NEF-Unterkunft)

• Gelber Durchschlag für die den Transport durchführende Organisation

• Bei „sog. erweiterten Maßnahmen“ EMF am PC ausfüllen (www-aelrd -rlp.de)

• ggfs. anschließend im Doku-bogen als NACA IV einsatz festhalten!



Übergabe 2

• Bei Einsätzen ohne Transport am besten das Original des Protokolls beim Patienten belassen (sofern sinnvoll und möglich), die Durchschläge sind für den NA und die Hilfsorganisation



Besonderheiten 1

• Die Rückseite des Einsatzprotokolls erlaubt die Dokumentation von:- schwerwiegenden Komplikationen( ZEK = Zwischenfälle / Ereignisse / Komplikationen) und

- Transportverweigerungen• Auf der Vorderseite gibt es unten rechts die

Möglichkeit, zu vermerken, ob überhaupt ZEK vorliegen oder nicht (ZEK ja/nein)



Besonderheiten 2



Besonderheiten 3

• Komplikationen können mit zusätzlicher Angabe des Zeitpunktes und des Schweregrades dokumentiert werden

• Dies ist auf der Rückseite des gelben Durchschlages auszufüllen

• Bei Übergabeproblemen (Organisation) muss ein EMF auf der Seite www.aelrd-rlp.de ausgefüllt werden.



Besonderheiten 4

• Bei schwerwiegenden Komplikationen(Fallbeispiel Zahnschaden) sollte man evtl. zusätzliche Aufzeichnungen machen

• Der ÄLRD und die Organisation ( nach internen Vorgaben) sind zu informieren.

• Unabhängig von organisationsinternen Vorgaben sollten alle Besonderheiten sorgfältig notiert werden!



Besonderheiten 5

• Verweigert ein Patient medizinisch notwendige Maßnahmen, wie EKG, Infusion – nicht nur den Transport in ein Krankenhaus - sollte dies unbedingt ebenfalls auf der Rückseite des gelben Durchschlags exakt dokumentiert werden.

• Der Patient und Zeugen des Vorfalls sollten dies per Unterschrift bestätigen

• Dies ist mehrsprachig ausgelegt.



Besonderheiten 6



Besonderheiten 7

7 911



Besonderheiten 8

Jemand, Karl, 02.02.6514.06.12

große Schürfung li Knie

14.06.12 21:58

Fritz Jemand

Peter Zwang, PK i. A.

im Fallbeispiel könnte eine intracranielle Blutung vorliegen, was bedeutet, daß dieser Patient auf jeden Fall transportiert werden muss!

Hier alternatives Fallbeispiel, da ein stark Betrunkener mit großer Kopfplatzwunde nicht (s.rechts) rechtsverbindlich unterschreiben kann und sollte!Vorsicht! Viele Situationen!



Datenschutz 1

• Personenbezogene Daten, die auf Einsatzprotokollen erhoben werden sind schutzwürdige Informationen, die so aufzubewahren sind, dass eine Kenntnisnahme oder Nutzung durch Unbefugte ausgeschlossen ist!

• Notarzteinsatzprotokolle müssen mindestens 10 Jahre archiviert werden(siehe Landesrettungsdienstplan)



Datenschutz 2

• Für Rettungsdienstprotokolle existieren zur Zeit noch keine gesetzlichen Vorgaben in Rheinland-Pfalz, was die Archivierungs-dauer angeht .

• Hier ist zur Zeit eine 5-jährige Aufbewahrung zu empfehlen, bis entsprechende Regelungen getroffen sind(s. Landesrettungsdienstplan)



Datenschutz 3

• Wenn Kopien von Protokollen zur Vorlage bei externen Behörden, Prüfungen, etc. benötigt werden, so müssen die personenbezogenen Daten abgedeckt werden.

• Die Aufsichtsbehörde für den Rettungsdienst (ÄLRD, …) darf unter Beachtung des Datenschutzes die Personendaten erfahren.



Datenschutz 4

• Anfragen zu Notarzteinsätzen ( z.B. Versicherungen, Polizei, etc.) sind primär an die Klinik /Organisation weiterzuleiten, die den Notarzt stellt bzw. den Notarzt selbst.

• Es sollte immer geprüft werden, in wieweit eine Entbindung von der Schweigepflicht erforderlich ist.



Datenschutz 5

• Anfragen zu Einsätzen ohne Beteiligung des Notarztes sind unter Beachtung organisationsinterner Vorgaben ebenfalls so zu beantworten, dass die rechtlichen Vorgaben zur Schweigepflicht gewahrt bleiben.

• Spezielle Anfragen sollten grundsätzlich schriftlich erfolgen.

• Eine Kopie der Antwort verbleibt beim Leistungserbringer.



Zusammenfassung

• Einsatzdokumentation ist nicht nur eine gesetzlich vorgegebene Pflicht, sondern sie schützt uns auch bei Strafverfolgung und bei/vor zivilrechtlichen Auseinandersetzungen!

• Jede Form der Dokumentation sollte so vollständig wie m öglich und gut lesbar erfolgen!

• Lieber einmal etwas zu viel dokumentiert als zu wenig!


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