El alivio del dolor es un derecho fundamental · Antero-lateral Fascículo Dorso ... del sistema nervioso TIPOS DE DOLOR . ... RECEPTORES ESPECIFICOS INESPECIFICOS LESION VIAS PROPIEDADES

El alivio del dolor es un derecho fundamental

“Of everyone to the enjoyment of the highest attainable standard of physical and mental health”

UN. Artículo 12. Carta fundacional.

ABBEL. X Curs de Formació Continuada 2010.

El dolor, una vez cumplida su función de alarma, provoca un sufrimiento innecesario, de alta

prevalencia, que puede prevenirse, controlarse o aliviarse.

• NOCICEPTORES

• VÍAS DE TRANSMISIÓN

• ESTACIONES MODULADORAS

• CORTEX

TRANSMISION Y MODULACION DEL DOLOR


• Cutáneos

• Musculares y articulares

• Viscerales

• Se activan por estímulos:

• Mecánicos

• Químicos

• Térmicos


Nociceptores (Sherrington 1906)


Asta posterior de la médula espinal


DEL ASTA DORSAL AL CORTEX CEREBRAL

• Head y Holmes (1911):

– Soldados con lesiones corticales extensas continúan percibiendo dolor

• Penfield y Boldrey (1937):

– La estimulación eléctrica cortical no produce dolor

• Young y Blume (1983):

– Pacientes con focos epilépticos en corteza somatosensorial (SI , SII) presentan crisis dolorosas

• White y Sweet (1969):

– Lesiones de las áreas SI y SII, reducen la percepción del dolor


¿Cuál es el “rol” del cortex cerebral?

• Head y Holmes (1911):

– Soldados con lesiones corticales extensas continúan percibiendo dolor

• Penfield y Boldrey (1937):

– La estimulación eléctrica cortical no produce dolor

• Young y Blume (1983):

– Pacientes con focos epilépticos en corteza somatosensorial (SI , SII) presentan crisis dolorosas

• White y Sweet (1969):

– Lesiones de las áreas SI y SII, reducen la percepción del dolor



• Medición indirecta actividad cerebral

– Permiten analizar neurotransmisores y receptores específicos

• PET

• SPECT

– Resonancia magnética funcional (RMf)

• Medición directa actividad eléctrica cerebral

– Análisis EEG

– Análisis magnetoencefalográfico (MEG)




Vías descendentes

Acción supraespinal

Opioides

AINEs

Metamizol

Paracetamol

Acción espinal

Opioides espinales

A. locales espinales

Agonistas 2

Antagonistas NMDA

Neostigmina

AINEs

Acción troncular

A. locales

Agonistas 2

Acción periférica

A. locales

AINEs

Capsaicina

Corticoides

Opioides

CORTEX

TALAMO

Sustancia gris periacueductal

MEDULA

Fascículo

Antero-lateral

Fascículo

Dorso-lateral


Modulación y tratamiento del dolor

Dolor nociceptivo “dolor normal”

SOMATICO:

Piel, músculo, ligamentos, huesos,...

VISCERAL

Respuesta fisiológica

apropiada al estimulo

doloroso

Dolor neuropático “dolor anormal”

Se produce por lesión/enfermedad en las vías que transmiten los estímulos nociceptivos (SNC/SNP)

Respuesta inapropiada

debida a disfunción

del sistema nervioso

TIPOS DE DOLOR

SOMATICO VISCERAL NEUROPATICO

RECEPTORES ESPECIFICOS INESPECIFICOS LESION VIAS

PROPIEDADES

DEL DOLOR

LOCALIZADO

SUPERFICIAL

DEFINIDO

NO LOCALIZADO

PROFUNDO

DIFUSO

URENTE

LANCINANTE

ALODINIA

RESPUESTA

DEL SNA ESCASA INTENSA ESCASA

RESPUESTA A ANALGESICOS

AINEs

OPIOIDES OPIOIDES COADYUVANTES

TIPOS DE DOLOR

Dolor agudo versus dolor crónico

Dolor agudo

Dolor crónico osteoartritis

lumbálgia

cefalea crónica

dolor neuropático

Mecanismo dolor neuropático

Mecanismo dolor inflamatorio

ninguno severo

severo

osteoartritis

Artritis reumatoide

Miembro fantasma

(postrauma) NPH

Neuropatía diabética

Polineuropatía desmielinizante

inflamatoria crónica

Dolor : Historia médica

Información completa del dolor

4 cualidad

4 intensidad

4 localización

4 patrón

Escalas y cuestionarios que ayudan a definir dolor

4 EVA

4 escalas categóricas

4 escala numérica verbal

4 escala actividad vida diaria (ADS)

4 escala dolor neuropático (NPS)

Fármacos disponibles

• Analgésicos no opioides:

Paracetamol

AINE

• Opioides

• Coadyuvantes:

Antidepresivos

Anticonvulsivantes

Analgésicos no opioides Fármaco Posología y vía Observaciones

Acetilsalicilato de lisina IV,IM

900-1800mg/4-6h

No en <16a

Dexketoprofeno OR,IV,IM

OR 12,5-25 mg/8-12h

Iv-Im 50 mg/8-12h

Parenteral en D agudo y 2 días.

Oral sólo en CMA

No en <18a

Diclofenaco OR,IM

OR: 150-200 mg/d

IM 75-150 mg/d

No esta aceptada la vía IV

Ibuprofeno OR

1200-1800 mg/d en 3-4 tomas

Indometacina OR, R

OR 25 mg/8h

R: 100 mg noche

Metamizol OR,IV,IM

500mg-2g/8h

Reacciones alérgicas

Naproxeno OR

250-500 mg/12h

Sólo en adultos

Paracetamol

OR,R,IV

1g/6-8h

Analgésicos opioides

Fármaco Posología y vía Observaciones

Codeína OR,SL,IV

Fentanilo IV,transdérmico,transmucosa oral IV solo reservada acto anestésico. Puede administrarse intradural, epidural y en plexos junto AL.

Inicio lento transdérmico (no en DA).

La forma oral no chupar ni masticar

Meperidina IV,SC No aconsejable. Riesgo de acumulo de metabolitos neurotóxicos

Metadona OR,IV,SC,IM No indicada en DA. Sólo en programa de drogodependencia y DC

Morfina OR,IV,IM,SC

Comprimidos de acción rápida y retardada

Puede administrarse intradural, epidural y en plexos asociada a AL

Los comprimidos no deben triturarse

Oxicodona OR

Comprimidos de acción rápida y retardada

En rotación de opioides, dolor de predominio visceral y neuropático.

Los comprimidos no deben triturarse

Tramadol OR,IV Dosis techo:400 mg/d

Coadyuvantes: Antidepresivos


Amitriptilina OR

Comprimidos de 10,25 y 75 mg

Dosis:25-100 mg/d

Administrar por la noche

Empezar con dosis bajas (10-25 mg e incrementar cada 3-5 d)

Vigilar posibles efectos anticolinérgicos

Duloxetina OR

Comprimidos de 30 y 60 mg

Dosis. 30 mh/24h primera semana, después 60mg/24h

Venlafaxina OR

Comprimidos de 37,5 y 75 mg y cápsulas retardadas de 75 y 100 mg

150-225 mg/d

Coadyuvantes: Anticonvulsivantes


Carbamazepina OR


Inicio en 100 mg/8h con incrementos de 200 mg/d. Mantenimiento de 200-1200 mg/d

Valorar cada 3 meses reducción dosis

Monitorizar niveles

Clonazepam OR

Comprimidos de 0,5 y 2 mg, y solución de 2,5mg/1ml (1 ml=25 gotas)

Gabapentina OR


Iniciar en 300 mg/noche y aumentar cada 2-3 d. Dosis habitual 600-900 mg/8h

En ancianos inicio más lento

Pregabalina OR

Comprimidos de 25,75 y 150mg

Iniciar con 75 mg noche

Dosis habitual 75-150-300 mg/12h

En ancianos e insuficiencia renal, empezar con 25 mg noche y escalada lenta

Primer escalón

• Dolor nociceptivo de intensidad leve: EVA<3

• Analgésicos no opioides: paracetamol y AINE

• Eficacia analgésica de grado moderado a medio. No

producen tolerancia y pueden presentar sinergia

con opioides

• Limitación principal: efecto techo analgésico.

• Mecanismo: Analgésicos con propiedades

antiinflamatorias y antitérmicas que inhiben la

ciclooxigenasa.

Efectos indeseables o riesgo asociado a los AINE

• Fármacos con múltiples interacciones

• Efectos indeseables:

alteraciones gastrointestinales

afectación hepática

afectación renal

riesgo cardiovascular

reacciones hematológicas

reacciones alérgicas o pseudoalérgicas

síndrome de Reye

Riesgo gastrointestinal

• Menor riesgo: – Ibuprofeno (1200 mg/d)< diclofenaco y aceclofenaco

– Dexketoprofeno (25 mg/12 h)

Naproxeno e indometacina. Riesgo intermedio

Piroxicam y Ketorolaco> riesgo que otros AINE

• Factores de riesgo asociado:

Combinación con otro AINE, incluida AAS a dosis baja

Duración del tto

• En pacientes de riesgo: gastroprotección

AINE+IBP riesgo similar al de COXIBS

• (2000) Ensayo VIGOR: Rofecoxib frente a Naproxeno en AR Incidencia IAM 4 veces superior con Rofecoxib retirada AEMPS

• (2002) Estudio CLASS: Celecoxib vs Ibuprofeno vs Diclofenaco en Artritis

Similar riesgo IAM

• (2004) Ensayo APROVe: Rofecoxib vs placebo en recurrencia pólipos neoplásicos

Incremento episodios trombóticos (x 3) a partir 18 meses

• (2004) Estudio TARGET: Lumiracoxib vs Naproxeno vs Ibuprofeno (2400 mg) en AR

Similar riesgo IAM (no hay grupo placebo)

• (2005) Estudio ADAPT: Celecoxib vs Naproxeno vs placebo en prevención Alzheimer

riesgo eventos CV con Naproxeno

Riesgo cardiovascular con ANTI-COX-2

• EMEA (2005) y AEMPS (2006):

– COX-2: Mayor riesgo aterotrombótico (IAM, ictus y problemas arteriales

periféricos) en pacientes tratados (3/1000 pac/año) vs no tratados. Riesgo

relacionado con dosis y riesgo cardiovascular basal.

– Diclofenaco: Riesgo equiparable a coxibs con dosis de 150 mg/d

– Ibuprofeno: No incremento de riesgo a dosis de 1200 mg/d, sí a dosis de

2400 mg/d (dosis máxima autorizada en procesos inflamatorios)

– Naproxeno: 1000 mg/d, menor riesgo que COX-2, pero mayor riesgo

gastrointestinal que Diclofenaco e Ibuprofeno

– Otros AINEs: escasos datos


• Cardiovascular Risk and Inhibition of Cyclooxygenase: A Systematic Review of the Observational Studies of Selective and Nonselective Inhibitors of Cyclooxygenase 2.

McGettigan P. JAMA 2006; 96(13):1633-50

- riesgo con Rofecoxib: 1,33 ( 25 mg/d) / 2.19 (> 25 mg/d)

- = con Celecoxib

- riesgo con Diclofenac: 1,40

- Naproxeno: 0.97

- Piroxicam: 1.06

- Ibuprofeno: 1.07


¿Qué analgesico no opioide usar? Principios básicos: ¿utilización aguda o crónica?, ¿fines analgésicos o

antiinflamatorios?, ¿inflamación simple o complicada?, patología del paciente, interacciones.....

• Paracetamol es el más adecuado en dolor de intensidad leve-moderada.

No efecto antiagregante. Carece de actividad antiinflamatoria y puede ocasionar daño hepático a dosis elevadas o en insuficiencia hepática

• Si predominan factores de riesgo cardiovascular: ibuprofeno, dexketoprofeno y naproxeno preferible frente a coxib o diclofenaco.

• Ibuprofeno con un IBP en riesgo gastrointestinal. Alternativa: diclofenaco o dexketoprofeno con IBP o celecoxib con o sin IBP

• Si coexisten los dos factores: ibuprofeno o naproxeno+IBP

Segundo escalón

• Dolor moderado: EVA>3 y <7

• Constituido por opioides menores o débiles que

pueden asociarse a analgésicos no opioides de primer

escalón

• Analgésicos potentes que deben utilizarse sin

perjuicios

• Efectos indeseables sensiblemente inferiores en

intensidad y gravedad a los de opioides potentes

• Tienen dosis techo

• Mecanismo: Actúan sobre receptores en SN

Segundo escalón: Recomendaciones

• Iniciar la administración oral y con pauta fija, no a demanda

• Prevenir efectos secundarios: estreñimiento, nauseas , vómitos y mareos

• Asociar a opioides mayores sólo excepcionalmente

Fármaco recomendado: Tramadol

Segundo escalón

• Doble mecanismo:

Agonista moderado mu y débil delta y kappa

Efecto inhibidor de la recaptación de NA y serotonina

Especialmente útil en dolor crónico y neuropático

•Dosis: 50-100 mg/6-8h vo o ev. Dosis máxima 400 mg/d “techo analgésico”

Tercer escalón

• Dolor intenso: EVA>7 o no controlado con dosis

máximas de opioides menores

• Constituido por opioides mayores asociados o no a

analgésicos no opioides

• Mecanismo: Actúan sobre receptores en SN

• Características:

Potente acción analgésica

No tienen efecto techo

Pueden ocasionar dependencia y tolerancia

Su interrupción puede producir un síndrome de

abstinencia

Tercer escalón

• Se recomienda utilizar agonistas puros como la morfina que consideramos el opioide de elección. La morfina es el opioide potente estándar indicado para el dolor agudo y el dolor crónico intenso (oncológico o no).

• Presentaciones:

Forma oral de acción inmediata: 10 y 20 mg. Se administra cada 4h. Existen presentaciones líquidas para problemas de deglución

Oral de acción retardada o lenta: Se administra cada 12h

Parenteral. En dolor agudo intenso y cuando no es posible la OR. En infusión continua ev o sc, o en bolus cada 4h. No se recomienda la IM. Dosis inicio 0.05 a 0,1 mg/kg según edad y condición física

Tercer escalón

Fentanilo.

Opioide sintético 100 veces superior a la morfina. Muy lipofílico.

Presentaciones:

Endovenoso: Restringido al acto anestésico. Se utiliza combinado

con AL en espacio epidural y plexos.

Transdérmico : Libera: 12,25,50,75 y 100 mcg/h durante 72h. No en DA

(inicio acción 15h). Muy aceptada por el paciente por la comodidad. Tras

retirada se sigue liberando fármaco.

morfina oral(mg/d)/2= dosis parche fentanilo

Transmucosa oral: 200,400,600,800,1200,1600 mcg. Inicio con dosis

mínima aplicado en mucosa oral. En dolor irruptivo o exacerbaciones

transitorias de dolor en paciente con dolor persistente pero estable.

Tercer escalón

Fentanilo.


Presentaciones:










Tercer escalón

Fentanilo.


Presentaciones:










Tercer escalón

Oxicodona.

Su efecto sobre receptores kappa lo hace especialmente útil en el dolor

visceral. En dolor crónico de todo tipo y especialmente en dolor neuropático.

Útil en la rotación de opioides.

Presentaciones:

Comprimidos de liberación controlada (bifásica). Liberación inicialmente

rápida y mantenida 12 h: 10,20,40 y 80 mg.

Comprimidos de liberación rápida: 5 y 10 mg. En titulación inicial y como

rescate. No en tto de base.

Dosis equianalgésica con morfina 2:1

(20 mg de morfina equivalen a 10 mg de oxicodona)

Tercer escalón

Oxicodona.

Su efecto sobre receptores kappa lo hace especialmente útil en el dolor

visceral. En dolor crónico de todo tipo y especialmente en dolor neuropático.

Útil en la rotación de opioides.

Presentaciones:

Comprimidos de liberación controlada (bifásica). Liberación inicialmente

rápida y mantenida 12 h: 10,20,40 y 80 mg.

Comprimidos de liberación rápida: 5 y 10 mg. En titulación inicial y como

rescate. No en tto de base.

Dosis equianalgésica con morfina 2:1

(20 mg de morfina equivalen a 10 mg de oxicodona)

Opioides de acción corta

• Morfina: compr. orales, sol. concentrada oral, iv, supos. Oral.

• Hidromorfona: líquido y compr. orales, iv, supos.

• Oxicodona: compr. orales, sol. oral, IV, cápsulas

• Fentanilo: oromucoso (ACTIQ), IV

Opioides de acción corta: Formulaciones de liberación convencional de opiáceos (normalmente

administradas por vía oral o parenteral) con una duración del efecto de 4 a 6

horas.

➥ Uso Ajuste del tratamiento a largo plazo

Dolor oncológico irruptivo

Tercer escalón

Dosis equianalgésicas de opioides:

Dependencia, Adicción, Tolerancia...

• Dependencia física: adaptación a un fármaco tras uso prolongado. Se presenta con opioides, BZD, AntiHTA, corticoides....

• Adicción: dependencia psicológica, trata de obtener efecto placentero sin buscar analgesia (compulsiva, desesperada..), intervienen factores sociales y ambientales.

Dependencia, Adicción, Tolerancia...

• Dependencia física: adaptación a un fármaco tras uso prolongado. Se presenta con opioides, BZD, AntiHTA, corticoides....

• Adicción: dependencia psicológica, trata de obtener efecto placentero sin buscar analgesia (compulsiva, desesperada..), intervienen factores sociales y ambientales.

El síndrome de abstinencia deriva de la dependencia física del fármaco y sólo se produce si se hace una retirada brusca del fármaco

Tratamiento del dolor en circunstancias clínicas especiales

• Pacientes con enfermedad hepática

• Pacientes con enfermedad renal

Analgesia en pacientes con enfermedad hepática

• Enfermedad hepática no es sinónimo de insuficiencia hepática.

• No hay un marcador o prueba que permita valorar grado de afectación hepática y seleccionar el fármaco o dosis adecuada.

• Aclaramiento hepático menor (concentraciones elevadas con dosis bajas), alteración de las vías metabólicas (oxidación, hidrólisis, conjugación), hipoalbuminemia con disminución extracción (biodisponibilidad elevada)

Analgesia en pacientes con enfermedad hepática

• Paracetamol analgésico de elección: 1g/6-8h

Factores de riesgo de toxicidad:

Ingestión prolongada de alcohol

Uso concomitante de fármacos inductores del citocromo P450

En pacientes alcoholicos, desnutridos o que están recibiendo otros inductores no superar 2 g/día

• Los AINE están contraindicados en la mayor parte de los pacientes con cirrosis hepática.

Se aconsejan los de vida media corta con estricto control de la función hepática y renal: diclofenaco e ibuprofeno

• Opioides: Tramadol en 2º escalón y morfina oral en 3º como primera opción (o

fentanilo transdérmico).

Analgesia en pacientes con insuficiencia renal

Aclaramiento Creatinina

Fármaco Dosis Modificación

>50 ml/min 10-50 m/min <10 ml/min

Dexketoprofeno 75 mg/d Intervalo 50-100% 25-50% 25%

Diclofenaco 150 mg/d Dosis 50-100% 25-50% 25%

Ibuprofeno 1200 mg/d Dosis 100% 100% 100%

Naproxeno 1000 mg/d Dosis 100% 100% 100%

Metamizol 0,5-2 gr/8 h

Paracetamol 1 gr/6 h Intervalo 4 h 6 h 8 h

Anti-COX-2 Dosis 100% 100% Evitar

Analgesia en pacientes con insuficiencia renal

Aclaramiento Creatinina

Fármaco Dosis Modificación

>50 ml/min 10-50 m/min <10 ml/min

OPIOIDES

Codeína 150 mg/d Dosis 50-100% 25-50% 25%

Fentanilo 1200 mg/d Dosis 100% 100-75% 75-50%

Morfina 1000 mg/d Dosis 100% 75% 50%

Oxicodona 0,5-2 gr/8 h Dosis 100% 75% 50%

Tramadol 1 gr/6 h Intervalo 4 h 6 h 8 h

ANTIDEPRESIVOS

Amitriptilina 25-100 mg/d Dosis 100% 100% 100%

Duloxetina 60-120 mg/d Dosis 100% Evitar Evitar

ANTICONVULSIVANTES

Gabapentina 300-1200 mg/8 h Intervalo 400 mg/8 h 300 mg/12 h 300 mg/24 h

Pregabalina 75-300 mg/12 h 100% 150/1-2 dosis 75 mg/1 dosis

Métodos analgésicos y dolor crónico

AINES/Paracetamol

opioides

convencionales

antidepresivos

anticonvulsivantes

otros

no convencionales

Analgésicos

anestésicos locales

+/- esteroides

+/- opioides

reversible

cirugía

destrucción nerviosa

irreversible

Bloqueo transmisión nerviosa

estimuladores

acupuntura

hipnosis

psicológicos

Alternativos

Métodos tratamiento

“El dolor de los demás es exagerado, el propio

insoportable”

Melzack

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