Embarazo Mltiple EMBARAZO MLTIPLE Coordinador: Miguel Ezcurdia Gurpegui J efe de Servicio de Obstetricia y Ginecologa Hospital Virgen del Camino. Pamplona. Profesor Asociado de Obstetricia y Ginecologa. Universidad de Navarra. Miembros: M Jos Cerqueira Dapena Mdico Adjunto y Profesora Asociada Hospital Universitario Materno Infantil Vall DHebrn. Universidad Autnoma de Barcelona Luis Pealosa Ruiz Mdico Adjunto. Profesor Asociado de Obstetricia y Ginecologa. Hospital Clnico. Salamanca Pedro de la Fuente Prez J efe de Departamento de Obstetricia y Ginecologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Catedrtico de Obstetricia y Ginecologa. Universidad de Madrid. Jos Quero Jimnez J efe de Servicio de Neonatologa Catedrtico de Pediatra. Hospital Universitario La Paz Universidad Autnoma de Madrid Nieves Gonzlez Gonzlez J efe de Servicio de Obstetricia y Ginecologa. Profesora Titular de Obstetricia y Ginecologa Hospital Universitario de Canarias. La Laguna (Tenerife) Inroduccin Frecuencia Diagnstico Control del bienestar fetal Prematuridad Asistencia al parto Morbimortalidad perinatal Muerte fetal nica en gestacin mltiple Conducta obsttrica en los casos de desarrollo anormal Problemas neonatales Introduccin El embarazo mltiple tiene unas connotaciones que dan lugar a presentar las patologas que con mayor frecuencia atiende el obstetra y que se puede resumir en: amenaza de parto prematuro, aumento de incidencia de cesrea, mortalidad perinatal y materna y prematuridad elevadas. Si a todo ello aadimos que los avances en el tratamiento de la infertilidad han dado como resultado el avance en el porcentaje de los embarazos mltiples, no es de extraar que sea motivo suficiente para que la gestacin y parto mltiples ocupen captulo aparte en el apartado de asistencia perinatal en gestaciones de alto riesgo. No cabe duda que en la especie humana lo "ideal" es la gestacin nica y por ello son ms frecuentes las "desviaciones de la normalidad" en los embarazos mltiples. Un problema aadido consiste en la falta de datos oficiales en Espaa sobre los resultados perinatales de los embarazos mltiples, con lo que las comparaciones provienen de los estudios de cada centro comparados con sus gestaciones nicas o como mucho una comparacin intercentros, fundamentadas en la amistad y en el deseo de colaboracin entre los obstetras y neonatlogos. Por ello, se puede hacer referencia a los datos de muy pocos pases que tienen un buen sistema de registro. As, en EE.UU. publican que los partos mltiples sobrepasaron los cien mil al ao; que el 1,2% de los nicos, el 11% de los gemelares y el 31% de los triples nacieron antes de la 32 semana de gestacin; y el 3,1% de los nicos, el 25% de los gemelares y el 67% de los triples antes de la 35 semana. Finalmente, el 8,5 % de los nicos, el 50% de los gemelares y el 90% de los triples nacieron antes de la 37 semana. En el captulo referido a prematuridad se comentan los porcentajes que ltimamente se han publicado. La creencia de que los fetos procedentes de la gestacin mltiple tenan mayor mortalidad perinatal que los de gestacin nica ha sido desmontada. Si se analiza, en porcentajes , en comparacin con la mortalidad de ambos grupos, semana a semana,se comprueba que ello no es cierto. La verdad es que en nmeros absolutos las cifras de muertos son mayores en los gemelares, debido al alto nmero de fetos de menor edad de gestacin al nacimiento.La nica diferencia proviene de la mortalidad en las ltimas semanas del embarazo.As, en las gestaciones nicas alcanz su punto mnimo en la semana 40, mientras que en los gemelares disminuy hasta la semana 38 y despus aument de manera constante de la 39 a la 42.Los embarazos mltiples contribuyen con un porcentaje desproporcionado de los principales resultados adversos del nacimiento.Aunque constituyeron slo el 2,6 % de los nacimientos de EEUU en 1995, contribuyeron con el 20% de todos los lactantes de peso bajo al nacer y el 13% de los partos pretrmino. Con relacin a la cesrea hemos de decir que la popularidad del nacimiento por va abdominal es producto en parte de la creencia algo dogmtica de que la cesrea puede aliviar el sufrimiento fetal intraparto y as mejorar la evolucin perinatal. Si ello es referido al embarazo gemelar mucho ms se ha extendido al embarazo mltiple. Sin embargo, actualmente ya surgen interrogantes de si la cesrea mejorara los resultados neonatales histricamente malos de los embarazos triples o si por otra parte en algunos casos la va vaginal puede tener sus indicaciones. De todas formas, hay que comentar que cuando se revis el porcentaje de cesreas de embarazos mltiples, se comprob que entre 1980 y 1985 aument de 32,4 a 54,5 % en EEUU, de 29,7 a 42,5 % en Dinamarca y de 11,6 a 20,5 % en Holanda. Lo que no dice el estudio es por qu en dos pases no muy distantes (Dinamarca y Holanda) la tasa basal de 1980 en Dinamarca era casi tres veces mayor que la de Holanda. Relativo a la mortalidad materna, estudios realizados en 1994 en Francia observaron una tasa de 4,4 por 100.000 nacidos vivos en embarazos nicos, frente a un 10,2 en embarazos mltiples. Los progresos de la ciencia mdica y en el caso que nos ocupa de la atencin al embarazo mltiple, estn modificando la actuacin casi constantemente por lo que este captulo que vamos a tratar va a tener dos caractersticas y ligadas entre s: no van a ser afirmaciones dogmticas, en muchas ocasiones, y constantemente estn sometidas a revisin con lo cual dentro de cierto tiempo perdern en parte validez. Por todo ello,no puede considerarse como la ltima palabra en embarazos mltiples, si no un documento de orientacin que pretende ayudar a los clnicos en los problemas que esta situacin plantea. Frecuencia En 1895 HELLIN estableci que la frecuencia del embara zo gemelar era de uno cada 89 partos y esta incidencia se ha seguido aceptando hasta hace poco ms de una dcada, s i e m p re con lige ras modificaciones en funcin de la etnia y localizacin ge og r fi c a . En recientes publicaciones se viene sealando un incremento tanto de los embara zos ge m e l a res como de los mltiples. IMAIZUNI (1) en 1997 estudi la tendencia de la frecuencia del embarazo gemelar en Austria , Finlandia, Noruega, Suecia, Canad ,Australia , Hong Kong ,Israel , J apn y Singapur entre los aos 1979 y 1996; en todos estos pases encontr un incremento tanto de los embarazos gemelares como de los mltiples. En Australia y Canad hubo un aumento del 20% y en Noruega y Suecia el aumento se elev al 60% durante este periodo; el autor concluye que en el mundo occidental y en algunos pases asiticos la incidencia del embarazo mltiple ha experimentado un notable incremento; ste no puede explicarse solamente por factores biolgicos como la edad y paridad, siendo los nuevos procedimientos de reproduccin asistida los mximos responsables. El hecho de que en Australia la incidencia de gemelares es mayor entre las mujeres casadas (14,1/1000) que en las solteras (10/1000), habla tambin a favor de la implicacin de los mtodos de reproduccin asistida en el incremento de la gemelaridad observado en los ltimos aos, ya que lgicamente las casadas recurren con ms frecuencia a los tratamientos de esterilidad. Resultados muy parecidos son los de Dinamarca; WESTERGAARD y col. (2) en 1998, en el periodo 1989-1994 encontra ron un aumento de embarazos gemelares de 2,7 veces y de triples de 9,1 en primparas mayores de 30 aos que atribuyen bsicamente a los tratamientos de esterilidad. En Espaa tambin se ha observado un aumento de los embarazos gemelares; segn GONZALEZ (3), en la Maternidad la Pa z , la incidencia se ha elevado del 0,85% de los partos en el ao 1984 al 1,5% en 1995. En el Departamento de Obstetricia y Ginecologa del Hospital 12 de Octubre, d u rante esta ultima dcada, los embarazos mltiples han pasado del 1,17% en 1989 al 1,33% en los primeros cuatro primeros meses de 1999 (Tabla I) Al igual que sucede fuera de nuestro pas este incremento no puede atribuirse solamente a factores biolgicos tales como la edad y la paridad; es evidente que la proliferacin de las tcnicas de reproduccin asistida han influido de forma decisiva en este incremento. Diagnstico del embarazo mltiple El diagnstico del embarazo mltiple se ha quedado limitado a la ecografa. La radiografa ha quedado relegada y la exploracin clnica, con ser importante, ha pasado a un segundo plano. Desde el punto de vista prctico hay que distinguir el diagnstico en el primer trimestre y el diagnstico despus de la 12 semana. 1.-Diagnstico del primer trimestre Debe realizarse siempre mediante ecografa transvaginal. Slo en casos excepcionales habr que recurrir a la transabdominal. Comprende a su vez el diagnstico del embarazo , el de la cigocidad, la asimetra, la evanescencia y el de la gestacin con ms de dos embriones. 1.1. -Diagnstico del embarazo gemelar Cuando la vescula corinica alcanza un dimetro de 5 a 6 mm., el diagnstico de gestacin gemelar bicorial es evidente si se visualizan dos vesculas, esto es posible a partir de la 5 semana de amenorre a; despus aparecern la vesculas vitelinas y los embriones. Cuando se ven dos vesculas puede asegura rse el diagnstico de gemelaridad, pero si solamente se visualiza una sola vescula en la 5 e incluso en la 6 es posible la duplicacin del embrin , antes de que se vea por ecografa, por lo que puede parecer una gestacin nica y despus a parecer dos embriones. El latido cardiaco es posible visualizarlo a partir de que el embrin adquiere los 2 mm de longitud; el hallazgo de dos embriones con latido permite el diagnstico de certeza del embara zo gemelar y el de vida de ambos embriones. 1.2.- Diagnstico de cigocidad En aproximadamente el 70% de los casos el embara zo gemelar se produce por la fecundacin de dos ovocitos con sendos espermatozoides, dando origen a un embarazo gemelar bicigtico (son dos embriones y despus fetos dife rentes que coinciden en el tiempo). En estas gestaciones hay dos placentas y dos bolsas amniticas.El 30% de las gestaciones ge m e l a res se producen por la divisin precoz del embrin; dependiendo de cuando se produce la divisin pueden producirse las siguientes variedades de gestacin gemelar monocigtica: En el 25% de las gestaciones monocigticas, la divisin se produce en el estadio de mrula entre el 1 y 4 da despus de la fecundacin, dando lugar a una gestacin bicorial y biamnitica, aunque ocasionalmente pueden fusionarse las placentas y, aun as, raravez se producen anastmosis entre la circulacin de ambas por lo que el desarrollo del embarazo suele ser como el del gemelar bicigtico. El 75% de los embarazos gemelares monocigticos se producen por la divisin de un embrin en fase de blastocito, entre el 4 y 8 da despus de la fecundacin; cada embrin forma su cavidad dando lugar a una gestacin monocorial y biamnitica. Rara vez, en aproximadamente el 2% de los embarazos monocigticos, la divisin se produce entre el 8 y el 13 da dando lugar a una gestacin monocori al y monoamnitica. Excepcionalmente la divisin puede producirse despus, dando lugar a gemelos no separados (siameses). Diagnstico de la gestacin bicorial biamnitica Cuando las vesculas alcanzan 5 6 mm de dimetro es posible hacer el diagnstico de gestacin bicorial biamnitica. Mas tarde aparecern las vesculas vitelinas y los embriones cada uno separados por un grueso tabique. Es aconsejable no hacer el diagnstico definitivo de seguridad hasta que no se vean los dos embriones con latido, dada la alta frecuencia de embriones evanescentes en los das previos a su visualizacin. El tabique de separacin es ancho y se separa en la zona de contacto con el trofoblasto dando una imagen triangular que ha dado en llamarse "signo de lambda",tpico de las gestaciones bicoriales. Los trofoblastos pueden observarse separados o unidos. Estas gestaciones pueden ser bicigticas o monocigticas, siendo imposible por ecografa distinguir una de otra. Diagnstico de la gestacin monocorial biamnitica Al principio slo se ve una cavidad y unos das despus aparecen dos vesculas vitelinas y despus dos embriones en sendas bolsas amniticas. El crecimiento de ambas bolsas comprime el celoma extraembrion a rio unindose las membranas; el tabique que separa las bolsas amniticas es ms fino que el de las gestaciones biamniticas y no existe el signo lambda.Se visualiza una sola placenta. Diagnstico de la gestacin monocorial monoamnitica Comienza vindose una sola vescula, despus una sola vescula vitelina y por ltimo dos embriones en una sola bolsa amnitica y con una placenta. En este tipo de embarazos, en los primeros das, ecogrficamente la imagen es igual que la de un embarazo nico, el diagnstico no es posible hasta que no se ven los dos embriones. De lo anteriormente expuesto se deduce que cuando se ven dos embriones en la misma bolsa amnitica puede asegurarse que se trata de gemelos monocigticos, mientras que si se ven dos bolsas amniticas puede tratarse de gemelos monocigticos o bicigticos. 1.3.- Diagnstico de la asimetra En los gemelares bicigticos, e incluso en los monocigticos producidos por divisin muy precoz, es posible que los embriones tengan un tamao diferente debido a que cada uno tiene un potencial de crecimiento y unas caractersticas de implantacin distintas. En los bicigticos dado que la ruptura de los folculos puede no ser sincrnica y la fecundacin producirse con algn decalaje, puede suceder que en una exploracin muy precoz slo se vea una vescula induciendo al error de diagnosticar una gestacin nica.Tambin puede suceder que se vea latido cardiaco en uno de los embriones sin que haya aparecido aun en el otro, pudindose diagnosticar embarazo gemelar con uno de los embriones muerto. En los raros casos de superfetacin (fertilizacin de un segundo ovocito en una mujer embarazada previamente), podra encontrarse una discordancia en el tamao de los embriones y en la cronologa de la aparicin de la vescula vitelina, el embrin, su latido cardiaco y sus distintas estructuras. Algo parecido puede suceder con la superfecundacin (fertilizacin de dos ovocitos en coitos diferentes).Aunque hay algn caso descrito ambas posibilidades son excepcionales y dificilmente demostrables. 1.4- Embrin evanescente o lisis embrionaria Cuando se diagnostica precozmente la gestacin gemelar, con frecuencia uno de los embriones se pierde y al cabo de cierto tiempo no queda ningn signo ecogrfico que recuerde a una gestacin gemelar. La desaparicin precoz de uno de los embriones no suele dar ningn signo clnico y la evolucin del embrin restante suele ser normal. La frecuencia con la que sucede la lisis de uno de los embriones es difcil de evaluar; depende de la precocidad del diagnstico, de si el embarazo es mono o bicigtico y de la edad de la mujer. En un estudio realizado por DICKEY y cols. sobre 227 embarazos gemelares diagnosticados precozmente en mujeres tratadas de esterilidad encontraron que, si el diagnstico se realiz en la fase de visualizacin de las vesculas, las mujeres menores de 30 aos perdan uno de los embriones en el 37% de los casos , mientras que en las mayores de 29 aos se elev al 49%;por el contrario cuando el diagnstico se hizo por la visualizacin de dos embriones vivos la prdida de uno de los embriones descendi al 9% y 16% respectivamente . En el caso de gestacin monoamnitica la incidencia de prdida de uno de los embriones es aun mayor. 1.5 - Diagnstico de gestacin con ms de dos embriones La mayora de las veces corresponden a embarazos conseguidos con tratamientos de esterilidad; el diagnstico puede hacerse muy precozmente basado en la visualizacin de varias vesculas o un poco ms tarde cuando se observan los embriones. En estos casos la evanescencia o lisis de uno o varios de los embriones es muy frecuente. Los autores mencionados anteriormente estudiando 43 embara zos triples encontraron que la prdida de un embrin suceda en ms del 60% de los casos; con frecuencia aun mayor sucede cuando la gestacin es de ms de tres embriones. Por esta razn hay que esperar al menos hasta la 10 13 semana antes de decidir una embriorreduccin. 2.- Diagnstico del segundo y tercer trimestre Una vez pasado el primer trimestre, el diagnstico ecogrfico de la gestacin mltiple tiene como objetivos la confirmacin del diagnstico, el de vida fetal, malformaciones, control del crecimiento de los fetos, diagnstico del sndrome de transfusin feto-fetal y, sobre todo, el diagnstico de corionicidad. El diagnstico ecogrfico de control de bienestar fetal no difiere mucho del de feto nico por lo que no ser tratado. 2.1.- Diagnstico de corionicidad y tipo de amnios A partir de la 10 semana el numero de placentas y de cavidades amniticas es posible diagnosticarlo en un considerable porcentaje de casos. El objetivo principal en la exploracin ecog r fica de la segunda mitad de la gestacin es determinar el nmero de corion y amnios ya que la morbilidad y mortalidad perinatal del embarazo mltiple esta ntimamente ligada a esta condicin. El diagnstico se basa en los siguientes hallazgos: a) Determinacin del sexo de los gemelos; cuando son de distinto sexo puede asegurarse que se trata de una gestacin bicorial y biamnitica. Por el contrario, si no puede diagnosticarse o son del mismo sexo el diagnstico debe basarse en otros criterios ya que la gestacin puede ser monocorial o bicorial. b) Determinacin del nmero de placentas; si es posible identificar con cl a ridad la existencia de dos placentas con reas de implantacin separadas, el diagnstico de gestacin bicorial puede establecerse. No es suficiente observar una placenta en cara anterior y aparentemente otra en cara posterior; con frecuencia una placenta situada en uno de los bordes uterinos o en el fondo puede dar imgenes confundibles con las de dos placentas, una anterior y otra posterior; este error es ms frecuente en el segundo trimestre de la gestacin. c) Cresta placentaria: La placenta nica puede confundirse con la de la gestacin bicorial cuando estn fusionadas; la observacin de la zona de implantacin de las membranas puede dar el diagnstico. Cuando se trata de una gestacin bicorial en la zona de unin con la placenta del tabique que separa las dos bolsas amniticas se observa la imagen lambda, a la que ya se hizo referencia;esta imagen triangular delimita un espacio con la misma ecogenicidad que el de la placenta; este "pico placentario" se debe a la unin de los dos bordes placentarios, las membranas del corion calvo y las dos bolsas amniticas. La frecuencia con la que puede identificarse este pico placentario vara dependiendo de las caractersticas de cada caso; los autores con ms experiencia slo logran identificarle en un 50% de las gestaciones bicoriales. d) Grosor del tabique que separa las bolsas amniticas; la membrana que separa las dos bolsas amniticas de un embarazo gemelar bicorial est constituida por cuatro capas mientras que la de los embarazos monocoriales slo tiene la capa amnitica de cada una de las bolsas;esto hace que el tabique de separacin de las bolsas sea ms grueso en las gestaciones bicoriales; suele fijarse en 2 mm. el grosor que diferencia ambos tipos de gestaciones. De todos los signos sealados el del grosor es el menos fiable, sobre todo,en el tercer trimestre. El diagnstico de la gestacin monoamnitica se basa en la no visualizacin del tabique de separacin de las dos bolsas. En ocasiones el tabique existe pero no es posible visualizarlo, esto puede ocurrir en los casos de gestaciones biamniticas con oligoamnios en uno de los fetos; en ocasiones debe buscarse el tabique de separacin en las proximidades de las extremidades del feto o en la regin nucal; la observacin minuciosa permite muchas veces visualizar un poco del tabique de separacin. Debe sospech a rse la gestacin biamnitica, aunque no se vea el tabique de divisin, cuando uno de los fetos ge n e ralmente ms pequeo se encuentra re chazado hacia la peri fe ria de la cavidad e inmvil ; esta situacin es muy llamativa, como veremos a continuacin, en el sndrome de transfusin fetofetal. La exploracin de los cordones puede, en ocasiones, facilitar el diagnstico de gestacin monoamnitica. La observacin de entrecruzamiento de los cordones, cuando es muy evidente, puede permitir el diagnstico de gestacin monoamnitica. Pero ms importante que el trayecto de los cordones es visualizar su insercin placentaria; cuando las inserciones estn muy prximas y entre ellas no se ve ningn tabique es muy probable que se trate de una gestacin monocorial. A pesar de todo, en ocasiones, no es posible dilucidar si la gestacin es mono o biamnitica; en estos casos se ha propuesto la inyeccin intraamnitica de un contraste hidrosoluble; en los casos de gestacin biamnitica en la radiografia realizada a las 24 horas se observar contraste en las asas intestinales en slo uno de los fetos. Este procedimiento es invasivo, engorroso y no siempre infalible; en efecto, cuando el feto tiene escasa vitalidad puede no deglutir lquido amnitico e inducir a un diagnstico errneo. 2.2.- Control del crecimiento fetal y gemelos discordante Los fetos gemelos tienen mayor riesgo de tener alteraciones del crecimiento; unas veces son retardos del crecimiento que afecta a los dos fetos y en otras hay una discordancia. El crecimiento discordante refleja una alteracin en uno de los fetos siendo una de las causas ms frecuentes de morbilidad de las gestaciones mltiples . El diagnstico prenatal de la discordancia gemelar se hace mediante ecografia, segn los siguientes criterios: Dimetro biparietal: diferencia de 5 o ms mm. Circunferencia ceflica: diferencia igual o mayor del 15%. Circunferencia abdominal:diferencia igual o mayor de 20 mm. Peso estimado: diferencia igual o mayor del 15%. Doppler umbilical A/B:diferencia igual o mayor del 15%. El valor predictivo de estos parmetros en el segundo y tercer trimestre es bueno a excepcin del dimetro biparietal y circunferencia ceflica que en el tercer trimestre tienen muy poco valor. Un caso especial de discordancia es el sndrome de transfusin feto-fetal que se comentar ms adelante. 2.3.- Cuadros asociados con las gestaciones monocoriales En las gestaciones monocoriales es frecuente que existan conexiones vasculares entre las circulaciones placentarias fetales, mientras que en las gestaciones bicoriales es excepcional. Cuando existen estas conexiones es posible el paso de sangre de un feto al otro y, en ocasi ones especiales, mbolos de diferente naturaleza. Las conexiones se producen entre los vasos subcorial es y en el espesor del parnquima placentario ; pueden ser: vena-vena y arteriavena. Dependiendo de las caractersticas la transfusin puede ser de escaso valor, sin repercusin en el desarrollo de ambos fetos, hasta producir una grave alteracin que ponga en peligro su vida; desde las formas leves a las graves hay toda una variedad de casos con mayor o menor repercusin. a) Sndrome de transfusin feto-fetal: se produce por una anastmosis arteriovenosa en las gestaci ones monocorial es y biamnioticas; puede darse en las gestaciones monoamni ticas y excepcionalmente en las bicoriales. En los reci n nacidos existe una dife rencia de valor hematocrito del 15% o ms de 5 gr. de hemoglobina. Uno de los fetos, denominado transfusor, transfunde su sangre a travs del shunt al fetoreceptor. En el feto transfusor se produce retardo del crecimiento e hipovolemia; sta provoca disminucin del flujo renal, responsable de la anuria y del oligoamnios. En casos extremos el feto es rechazado con las membranas pegadas a la piel hacia la periferia constituyendo el denominado "stucktwin". El pronstico es muy malo, suelen morir intra tero o en el periodo neonatal por hipoplasia pulmonar. En el feto receptor se produce una hipervolemia, con gran aumento de l a diuresis e hidramnios. Este puede ser la causa de la elevada proporcin de partos pretrmino que se observan en estos casos. A veces el feto hace una insuficiencia cardiaca congestiva desarrollando un hidro p s. La mortalidad del receptor es tambin muy elevada aunque un poco menor que la del transfusor ; dejndoles evolucionar espontneamente, la mortalidad oscila entre el 90 y 98% para el transfusor y entre el 80 y 88% para el receptor. Cuando se produce la muerte del gemelo transfusor la vida del receptor corre serio peligro por lo que si tiene una madurez suficiente debe interrumpirse la gestacin. En l a ecografa se observa unos gemelos discordantes; uno de ellos con severo oligoamnios y el otro con polihidramnios y a veces hidrpico. En los casos graves el gemel o transfusor es muy pequeo, estre chazado hacia un cuerno uterino, sin movilidad y, con frecuencia, es muy difcil visualizar el tabique separador de las bolsas amniticas. Una exploracin minuci osa puede permitir ver parte del tabique pegado a las pequeas partes o en el dorso a nivel de l a escotadura que suele existir entre la cabeza y ste. El feto transfusor suele tener signos de insuficiencia cardiaca congestiva e hidrops. Con frecuencia los ndices de impedancia de la arteria umbilical son diferentes; se han descrito ausencia de fluj o telediastlico y flujo rev e rso en la arteria umbilical. Recientemente YAMAN y cols.(4) han publicado el mal pronsti co del fl ujo venoso umbi lical pulstil y del aumento del flujo reverso de la cava inferior; en 56 fetos en l os que el flujo venoso era normal, la mor talidad perinatal fue 1,7% y del 64% cuando era patolgico; en l a mayora de los casos uno de los fetos era hidrpico. Dado el mal pronstico del s ndrome se han propuesto terapias invasivas, tal es como la amni ocentesis descompresora , coagulacin con lser de las anastomosis y l igadura de uno de los cord o n e s. L a amniocentesis evacuadora se hace extra yendo gran cantidad de lquido amnitico y seccionando el tabique de separacin de las bolsas; la amniocentesis se repite cuantas veces sean necesarias hasta que los fetos tengan un grado de madurez aceptable. Los buenos resultados que se han obtenido con esta tcnica se cree son debidos a la mejora de la circulacin producida por la descompresin. La coagulacin de las anastomosis subcoriales por fetoscopia mediante lser es una tcnica con la que se han publicado muy buenos resultados. HECHER y col. ( 5 ) , en 1999, publicaron los resultados del tratamiento de 73 casos mediante coagulacin con lser con control fetoscpico y 43 con amniocentesis ms septostoma; la edad gestacional media fue de 20,7 y 20,4 semanas respectivamente, la supervivencia fue del 61% (89 de 146 ) frente al 51% (44 de 86) a pesar de lo cual las diferencias no son estadsticamente significativas; murieron intratero el 3% frente al 19% (p=0,003), se prolong la gestacin una media de 90 das vs 72 das (p=0,002); el peso medio para el transfusor fue de 1700 gr. vs 1147 (p=0,03) y para el receptor de 2000 gr. y 1560 respectivamente aunque estas diferencias no fueron estadsticamente significativas. Estos resultados parecen hablar a favor de la coagulacin de las anatomosis, no obstante hay que sealar que las diferencias en cuanto a mortalidad perinatal no son tan espectaculares; por otro lado, hay que comentar que el estudio est hecho en pocas diferentes, primero el grupo tratado con amniocentesis y aos despus el tratado con lser por lo que las conclusiones que puedan extraerse de este trabajo deben ser tomadas con reservas. Tambin se ha propuesto como tratamiento la ligadura del cordn cuando uno de los fetos tiene una alteracin irreversible en los casos de acardio; con este procedimiento DEPREST y cols.(6) han publicado los resultados de 23 casos con una supervivencia del 71%; los resultados no son tan buenos como pudieran parecer ya que hubo el 40% de casos de rotura prematura de membranas. b) Sndrome de embolizacin del gemelo. Cuando uno de los gemelos muere se han descrito lesiones en el feto superviviente a nivel del sistema nervioso central tales como porencefalia, ventriculomegalia y microcefalia; tambin se han descrito lesiones de intestino delgado y de rin. Su etiopatogenia no se conoce con certeza, se piensa pueden ser debidas a embolias de trofoblasto, de cogulos sanguneos, de detritus procedentes del feto muerto o exanguinotransfusin con graves transtornos hemodinmicos. La posibilidad de lesin cerebral parece ser mayor en los casos de anastomosis vena-vena, seguida de la arteria-arteria y cuando existe hidramnios e hidrops. Otro peligro potencial en caso de muerte de un gemelo, si la gestacin contina, es la posibilidad de una coagulacin intravascular en la madre ; esta complicacin es conocida en los casos de gestacin nica con muerte fetal diferida; en los casos de embarazo gemelar con uno de los fetos muertos hay descritos tambin algunos casos, no obstante la incidencia de esta complicacin es tan escasa que no justifica la interrupcin de la gestacin. c) Gemelar acardio. Es un tipo de gestacin gemelar en la que uno de los gemelos no tiene corazn o todo lo ms un rudimento con dos pequeas cavidades. Slo se da en las gestaciones monocoriales y la incidencia de este tipo de malformacin es muy escasa (1 cada 35.000 embarazos) .La perfusin sangunea se produce gracias a unas anastmosis con la circulacin del otro feto a nivel de la placenta. El acardio suele tener gravsimas malformaciones reducindose, a veces, a una estructura deforme en la que difcilmente pueden reconocerse las formas y estructura de un feto, en todo caso nunca existe posibilidad de supervivencia. El feto normal perfunde su sangre a la placenta a travs de las arterias umbilicales, la sangre pasa al a cardio a travs de las anastamosis arteria-arteria y siguiendo una corriente retrgrada pasa, a travs de las arterias hipogstricas, a irrigar la zona inferior; de esta forma log ra extraer el poco oxgeno de la sangre g racias al cual desarrolla principalmente su porcin caudal. La sangre sigue por va retrgrada hasta las porciones superi o res del acardio y vuelve a la placenta a travs de la vena umbilical, completando as la circulacin retrgrada en el feto acardio (circulacin arterial reversa gemelar) . Este tipo de circulacin produce un aumento del flujo renal y una insuficiencia cardiaca congestiva que pueden causar hidramnios, hidrops y la muerte del feto. La mortalidad en estos casos es muy alta (alrededor del 55%). Bibliografa 1. Imaizuni Y :Trends of twinning rates in ten countries, 1972 - 1996. Acta Genet Med GemelIol (Roma), 1997 ,46 :209 - 18 2. Westergaard T, Wohlfahrt J ,Aaby P, Melbyc M: Multiple pregnancies in Denmark 1980-1994 Ugeskr Laeger 1998, 160:5794-7 3. Gonzlez A: Embarazo multiple. En:Tratado de Obstetricia y Ginecologa Vol.1. JA Usandizaga y P de la Fuente. Mc-Graw Hill Interamericana.Madrid, 1997. 4 . Yaman C, Arzt W, Tulzer G, Tews G: Pulsations of the umbilicalvein: pathophysiologic aspects and fetal outcome. Z Geburtshilfe Neonatol 1998 Nov-Dec;202(6):235-95. Hecher K, Plath H,Bregenzer T, Hansmann M,Hackeloer BJEndoscopic laser surgery versus serial amniocenteses in the treatment of severe twin-twin transfusion syndrome. Am JObstet Gynecol 1999 Mar;180(3 Pt l):717-24 6 . 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Se ha visto que las mu j e res que conciben gemelos dicigticos tienen ms edad, mayor paridad, talla y peso que las que tienen una gestacin nica o gemelos monocigticos. Por otra parte, la incidencia de gemelaridad es ms alta en las mujeres con sobrepeso o con obesidad franca; estos hechos se relacionan con una mayor edad y paridad. Cuando se comparan las gestaciones mltiples es-pontneas con las obtenidas con tcnicas de reproduccin asistida se observa que las mujeres que han recibido tratamiento son mayores, aunque estn ms delgadas que las que se embarazan de forma espontnea, y adems tienen un nivel cultural superior. lnicialmente el curso del embarazo no suele conllevar complicaciones para la madre, aunque, como consecuencia del mayor aumento de los niveles de coriogonadotropina, las naseas y los vmitos pueden resultar ms intensos que en las gestaciones nicas. Al comienzo del segundo trimestre el volumen uterino es similar en las gestaciones con feto nico y en las gemelares; a las 18 semanas es doble en los gemelares y a las 25 semanas de gestacin el volumen uterino en la gestacin gemelar es equivalente al alcanzado a trmino cuando existe un solo feto. Como promedio, el volumen uterino en la gestacin gemelar llega a alcanzar los 10 litros, mientras que en la gestacin nica no suelen supera rse los 5 litros. Este incremento de la sobrecarga mecnica materna es la causa de la mayor incidencia de lumbalgia, hemorroides, estreimiento pertinaz, polaquiuria, dificultad respiratoria, edemas, insuficiencia venosa vulvar y de miembros inferiores que se observa en las gestaciones mltiples. En ocasiones puede instaurarse una uropata obstructiva por compresin que puede daar seriamente la funcin renal. En las gestaciones mltiples el aumento de peso materno difiere del que se produce en las gestaciones nicas tanto en la cantidad como en el patrn de incremento ponderal. En general la gestante comienza antes a ganar peso y adems lo hace de forma ms rpida en los embarazos gemelares. Si los dos fetos superan los 2500 gramos y alcanzan las 37 semanas, el aumento de peso experimentado por la madre ser como promedio de unos 20 kg. El patrn de ganancia de peso de la madre se relaciona con el resultado del embarazo gemelar. Un incremento ponderal bajo antes de las 24 semanas est significativamente asociado con una limitacin en el crecimiento intrauterino de los fetos y con mayor morbilidad fetal, independientemente del peso ganado por la gestante despus de las 24 semanas. Por otra parte, en las mujeres con bajo peso un incremento ponderal superior a 450 gr. por semana antes de la 20 semana de gestacin y de ms de 790 gr. en las semanas posteriores se asoci con un peso fetal >2500 gr. siendo estos resultados comparables con los vistos en las mujeres de peso normal con un incremento ponderal de al menos 675 gr. por semana despus de las 20 semanas de embarazo. Existen pocas referencias con respecto al incremento de peso materno que se produce en las gestaciones de trillizos y cuatrillizos. En el embarazo triple un aumento ponderal materno de 18-23 kg. a las 32-34 semanas se ha asociado con un peso medio para los recin nacidos de 1666-1911 gr. En las gestaciones cudruples la ganancia de peso materno de 20-31 kg. a las 31-32 semanas se ha acompaado de un peso fetal de 1414-1536 gr. En el momento actual, dado el ambiente socio-cultural existente, puede ser ms importante e n fatizar en la necesidad de que la mujer con una gestacin mltiple debe alcanzar el incremento pondera lo idneo para que el desarrollo fetal sea adecuado, que en la necesidad de recomendar dietas que lo limiten. La anemia puede complicar hasta uno de cada 5 embarazos mltiples. Sin embargo nicamente es posible detectar la existencia de una deficiencia de hierro en el 15% de las pacientes. Es recomendable administrar un suplemento de hierro y folatos a todas las embarazadas con gestaciones mltiples para asegurar el aporte ante unos requerimientos fetales incrementados. La gestacin mltiple conlleva un incremento en el gasto cardaco materno superior al asociado a las gestaciones mltiples . En el tercer trimestre aumentan claramente la frecuencia cardiaca y el volumen sistlico. Existe un ri e s go incrementado de que se agrave una hipertensin preexistente o de que se instaure una enfermedad hipertensiva inducida por la gestacin. En las gestaciones mltiples la hipertensin no slo se desarrolla con mayor frecuencia, sino que adems tiende a presentarse antes y a ser ms grave. La frecuencia de esta complicacin asciende al 10-15% en las gestaciones gemelares bicoriales y hasta un 40-50% en las monocoriales. Se estima que el embarazo gemelar conlleva en general un riesgo de preeclampsia casi cuatro veces mayor, independientemente de la raza y la paridad , que el existente en una gestacin nica; este riesgo se hace 14 veces mayor cuando la mujer es nulpara. Cuando se trata de gestaciones con alto nmero de fetos la hipertensin frecuentemente se complica con epigastralgias, hemlisis y trombocitopenia. Al parecer, el nmero de fetos y la masa placentaria participan directamente en la patogenia de la pre e clampsia ya que se ha comprobado que la frecuencia de esta complicacin es mayor en las mujeres con trillizos que en las gestantes con trillizos reducidos a gemelos. 2.- Crecimiento fetal Es frecuente que los recin nacidos producto de gestaciones mltiples sean de bajo peso, ya porque hayan nacido pretrmino, porque hayan sufrido retraso de crecimiento intrauterino, y en algunos casos porque se asocian ambas circunstancias. En general, cuanto mayor es el nmero de fetos mayor ser el grado de retraso de crecimiento.Adems, cuando dos proceden de un nico vulo es probable que sea mayor la alteracin del desarrollo que cuando cada feto proviene de un vulo diferente. Excluyendo las malformaciones, las influencias del sexo fetal, la posibilidad de una insuficiencia placentaria o de una comunicacin vascular, el retraso de crecimiento de los gemelos parece estar en relacin fundamentalmente con una disminucin de la nutricin durante el tercer trimestre. El hacinamiento de mltiples fetos en la cavidad uterina supone una sobrecarga de la capacidad materna para suministrarles nutrientes. lnicialmente se consider que la reduccin selectiva de trillizos a gemelos antes de las 12 semanas se acompaaba de un patrn de crecimiento tpico de gemelos en los fetos restantes, ms que de trillizos y se pens que el crecimiento fetal estaba determinado por la cantidad de fetos que residen en el tero en el embarazo avanzado y no por su potencial embrionario. Un anlisis de regresin mltiple realizado por Depp y cols. en una serie de 236 casos de reduccin multifetal en el primer trimestre publicada en 1996 sugiere, sin embargo, que en las gestaciones mltiples, aunque disminuya el nmero de embriones, no desciende la incidencia de retraso de crecimiento en los gemelos restantes, que presentarn con mayor frecuencia esta complicacin que los fetos procedentes de gestaciones originalmente gemelares. La mayor susceptibilidad materna a la cetosis por inanicin en las gestantes con embarazos gemelares indica que existe una mayor derivacin de los recursos metablicos maternos hacia los fetos gemelos.La demostracin de un incremento prog resivo de las concentraciones hemticas de eritropoyetina en los gemelos, inexistente en los fetos nicos, indica la existencia de una disminucin paralela de la perfusin de la placenta, de su funcin, o de ambas cosas, al avanzar la edad gestacional en las gestaciones gemelares. Aunque existen muchas dife rencias segn las series, distintos autores coinciden en que el peso de los gemelos es similar al de los fetos nicos hasta las 28-30 semanas; a las 34-35 semanas las diferencias de peso entre fetos procedentes de gestaciones nicas y mltiples son evidentes y a mayor edad gestacional estas dife rencias son prog resivamente ms marcadas. Despus de las 38 semanas de gestacin la incidencia de retraso de crecimiento manifiesto se cuadriplica hasta incluir a casi la mitad de los gemelos. Por otra parte, en los embarazos de gemelos o trillizos el descenso de la velocidad de crecimiento que se produce en las gestaciones avanzadas ocurre antes del periodo considerado como postrmino en las gestaciones nicas. Este descenso se produce tanto en las gestaciones nicas, como en las gemelares o triples, dos semanas despus del momento en el que se alcanza el peso medio fetal correspondiente a cada uno de los grupos. Los datos anteri o res sugieren que para las gestaciones nicas, gemelares o triples la postmadurez y el riesgo de complicaciones asociadas se presenta con una cronologa diferente, a las 42, 40 y 38 semanas respectivamente, y este hecho es muy importante con vistas a la actitud obsttrica a tomar. 3 - Control ecogrfico del desarrollo fetal La ecografa, como ya se ha citado,es fundamental para el control del crecimiento de los fetos. Tradicionalmente, los estudios ecogrficos dirigidos al control del crecimiento en las gestaciones mltiples se han referido al crecimiento de los gemelos en el tercer trimestre, pero datos recientes indican que pueden existir diferencias entre ambos fetos en el primer y segundo trimestre de gestacin. El hecho de que en los retrasos de crecimiento de los fetos gemelos se asociasen frecuentemente valores bajos en los parmetros biomtricos del polo ceflico y en los abdominales se consider que se trataba de retrasos de crecimiento armnicos, tipoI, pero la somatometra de los recin nacidos descarta absolutamente esta posibilidad al demostrar que se trata de neonatos con una morfologa disarmnica,caracterstica de los retrasos de crecimiento tipo II,el permetro ceflico y la longitud son perfectamente comparables a los de los fetos nicos. Esta discrepancia de datos est en relacin con la dolicocefalia fetal que puede hacer que se infravaloren las dimensiones del polo ceflico si slo se considera el DBP. Es necesario considerar el permetro o el rea ceflica y relacionarlos con los correspondientes valores abdominales, y de esta forma se podr demostrar que la gran mayora de los retrasos de crecimiento intrauterino en las gestaciones mltiples son de tipo II. 3.1.-Gestaciones gemelares a) Primer trimestre Los retrasos de crecimiento y las discordancias son ms frecuentes en las gestaciones gemelares monocoriales que en las bicoriales, de ah la importancia de establecer el diagnstico diferencial entre ambas en el primer trimestre, que es cuando resulta ms fcil. b) Segundo trimestre En algunas series se ha encontrado que la discordancia entre gemelos puede detectarse desde las 23-24 semanas de gestacin, aunque el mayor enlentecimiento en el desarrollo del gemelo pequeo se manifieste entre las 33 y las 37 semanas. Pero la mayora de los autores demuestran que el crecimiento de los gemelos que posteriormente desarrollan una discordancia es similar en el segundo trimestre. Si se presenta un retraso de crecimiento en el segundo trimestre debe descartarse que la etiologa sea la existencia de un sndrome de transfusin feto-fetal que puede manifestarse ya en este trimestre como complicacin especfica del embarazo gemelar monocorinico. c) Tercer trimestre En el control del desarrollo del producto de una gestacin mltiple debe de referirse a curvas de crecimiento especficas y no considerar que la "normalidad" viene dada por el crecimiento del mayor de los fetos.Aunque estadsticamente es ms frecuente que en un embarazo gemelar sea un nico feto el que sufre un retraso de crecimiento es obvio que la alteracin del desarrollo puede afectar a ambos. En los ltimos aos se ha podido demostrar que el proceso de maduracin de los fetos procedentes de gestaciones mltiples est acelerado en comparacin con el de los fetos nicos, demostrndose una mayor capacidad de supervivencia para los gemelos y trillizos prematuros y de bajo peso cuando se les compara con nios de caractersticas similares producto de gestaciones nicas, y son estos los hechos que deben determinar las actitudes obsttricas a tomar en las gestaciones mltiples. Igual que en el embarazo nico, no existe un mtodo estndar para el diagnstico de la discrepancia entre gemelos o del retraso de crecimiento intrauterino. Los parmetros recomendables a valorar son: medidas ceflicas , abdominales y longitud del fmur. d) Periodicidad con la que debe realizarse la ecografa. Debe ser con mayor frecuencia que en la gestacin unica, pero no existe unanimidad en cuanto a los intervalos. El nmero de ecografas se determinar en dependencia de las peculiaridades de cada caso. 3.2.- Gestaciones triples El control del desarrollo de los trillizos puede realizarse considerando los mismos parmetros ecogrficos que para los fetos nicos o los gemelos. La incidencia de discordancia entre los trillizos es aproximadamente el doble de la observada entre gemelos. Para diagnosticar un retraso de crecimiento intrauterino en los trillizos deberamos de contar con curvas especificas, cosa que es imposible dada su baja incidencia. 4.- Monitorizacin biofsica de la frecuencia cardaca fetal 4.1.- Test no estresante Aunque no se ha podido comprobar la existencia de evidencia cientfica de la utilidad de este tipo de prueba para mejorar los resultados se tiene la impresin de que puede contribuir a reducir la mortalidad perinatal de estos fetos. Tcnicamente, la realizacin de esta prueba en las gestaciones mltiples conlleva una serie de dificultades asociadas: El registro de la FCF de los gemelos debe realizarse preferentemente con un nico monitor dotado de dos canales para el registro simultneo de las dos FCF; si no se dispone de este sistema deben utilizarse dos cardiotocgrafos a la vez. En muchos casos se superponen los trazados de la FCF, dificultando la interpretacin de los mismos, o se producen interferencias y prdidas de foco asociadas al movimiento del propio feto o al desplazamiento secundario. Cuando se trata de trillizos es necesario utilizar un tercer monitor y es habitual que nicamente se pueda contar con intervalos cortos de registro valorable. La localizacin correcta de los focos de la frecuencia cardiaca puede resultar engorrosa, ms an si se trata de ms de dos fetos, y en muchos casos es necesario recurrir a la exploracin ecogrfica para la correcta ubicacin de los captores de ultrasonidos. Debe tenerse especial cuidado al valorar los resultados y que estamos ante el registro de dos fetos distintos, diferenciando la secuencia de aparicin de los patrones transitorios. La simultaneidad en el registro de aceleraciones transitorias en los dos fetos debe hacernos sospechar que los dos captores de ultrasonidos, aunque estn situados a distancia,han registrado el mismo foco. Con frecuencia la gestante no puede tolerar de forma prolongada la postura requerida para la realizacin del test basal al estar su capacidad respiratoria sensiblemente limitada y existir un mayor riesgo de que se vea limitado el retorno venoso a travs de la cava por la compresin generada por un tero sobredistendido. Con mayor frecuencia que cuando se trata de una gestacin nica, el grosor de la pared abdominal materna, la existencia de un hidramnios, o la hiperactividad fetal y/o la precocidad con la que se realizan frecuentemente los tests en las gestaciones mltiples (frecuentemente a las 28-30 semanas) pueden dificultar la obtencin de un adecuado registro de la FCF, hasta el punto de que los resultados obtenidos no sean valorables, siendo necesario recurrir a otras pruebas de bienestar fetal. No existe un criterio unnime en cuanto al momento en que debe iniciarse la realizacin de los tests basales en las gestaciones mltiples, ni en cuanto a la periodicidad de los mismos.Parece prudente iniciar la realizacin de pruebas de bienestar fetal en el momento en que exista la posibilidad de adoptar actitudes obsttricas activas en funcin de los resultados obtenidos y teniendo en cuenta la coexistencia de otros factores de riesgo asociados. 4.2.- Prueba de la oxitocina La realizacin de pruebas de la oxitocina en los embarazos mltiples conlleva varios inconvenientes: Las dificultades sealadas para la monitorizacin continua de la FCF en las gestaciones mltiples (intolerancia postural materna, prdidas de foco...) estn en estos casos agravadas por la necesidad de prolongar el registro el tiempo requerido para completar la prueba. La prueba no debera realizarse antes de la madurez fetal ya que puede facilitar la puesta en marcha del parto en una situacin en la que existe un riesgo especialmente elevado de prematuridad. Existen ms posibilidades de que al incrementar las dosis se produzca una hipestimulacin uterina. Por otra parte, la posibilidad de que se produzca como complicacin una rotura prematura de las membranas supone un riesgo adicional y vendra a complicar la actuacin ante una gestacin ya de por s de alto riesgo.En las gestaciones mltiples coexisten adems frecuentemente contraindicaciones absolutas o relativas para la realizacin de la prueba de esfuerzo con oxitocina, como por ejemplo la insercin anmala de la placenta, presentacin de nalgas en el primer gemelo o situaciones oblicuas o transversas. Consideramos que actualmente existen otros mtodos de gran utilidad para valorar el estado fetal en las gestaciones mltiples de forma que slo excepcionalmente ser necesario recurrir a la realizacin de pruebas de esfuerzo fetal con oxitocina, que por otra parte generan una gran cantidad de diagnsticos falsamente positivos de compromiso fetal. 4.3.- Doppler El desarrollo fetal en las gestaciones mltiples depende en gran manera de las caractersticas circulatorias que existan en la placenta por lo que la posibilidad de estudiar las resistencias vasculares fetoplacentarias ha abierto un nuevo e interesante campo para el diagnstico del bienestar de estos fetos. Existe evidencia cientfica de que el anlisis espectral de la onda de velocidad de flujo a nivel de la arteria umbilical es un procedimiento til para el diagnstico del progresivo deterioro de las reservas fetales y del retraso de crecimiento intrauterino y resulta lgico pensar que pueda ser tanto o ms eficaz en las gestaciones mltiples en las que existe un riesgo incrementado de que se altere el crecimiento de uno o de ambos fetos. Adems tiene un gran valor la informacin que aporta el estudio de flujos para el diagnstico diferencial entre los gemelos discordantes y la existencia de una transfusin feto-fetal. Gerson y cols. encuentran en una serie de 76 gestaciones de gemelos que cuando los dos fetos tienen un adecuado patrn de crecimiento para la edad gestacional las caractersticas del flujo umbilical son similares a las que muestran los fetos nicos, an cuando los valores indicadores de la resistencia existente son algo ms altos en el caso de los gemelos. Por el contrario, cuando uno de los gemelos sufre un retraso de crecimiento,que se manifiesta por la existencia de una discordancia ponderal entre los dos fetos, se produce una divergencia en la resistencia umbilical de ambos hacindose patolgicos. La flujometra doppler resulta til para el diagnstico de la discordancia entre gemelos alcanzndose en algunas series una alta sensibilidad y especificidad. La combinacin de la informacin aportada por la velocimetra doppler y por la ultrasonografa permite mejorar la sensibilidad que independientemente tienen ambas pruebas para el diagnstico del retraso de crecimiento intrauterino en las gestaciones gemelares. 4.4.- Perfil biofsico Aunque el perfil biofsico se ha utilizado ampliamente para el control del bienestar fetal en las gestaciones nicas, encontramos nicamente una referencia en la que se valora su utilidad exclusivamente en gestaciones gemelares. 4.5.- Movimientos Aunque el recuento materno de los movimientos fetales puede ser til para el control del bienestar fetal en las gestaciones nicas, en el embarazo gemelar tiene muy escaso valor, ya que la gestante es incapaz de diferenciar si la actividad que percibe procede de uno o de ambos fetos. Bibliografa Luke B. What is the influence of maternal weight gain on the fetal growth of twins?. Clin Obstet Gynecol 1998; 41:57-63. LuKe B. 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La duracin gestacional media de los gemelos es tres semanas menos que los fetos nicos. En promedio, los gemelos pesan 968 gr menos que los productos nicos y tienen 8.6 veces ms probabilidades de pesar menos de 2500 gr y 9.2 veces de pesar menos de 1500 gr (Papiernik,1998) (1). Sin embargo, la observacin de que la menor tasa de modalidad en los gemelos se encuentra a las 38 semanas, frente a las 40 de los fetos nicos, ha hecho sugerir a algunos autores que los lmites de normalidad deberan cambiarse en los embarazos gemelares, con lo que disminuira tambin el volumen de lo que se considera parto prematuro en este colectivo (Minikamo,1996)(2). 2.- Prevencin Aproximadamente la mitad de la prematuridad, en los gemelares, es secundaria a la aparicin espontnea de dinmica uterina, repartindose la otra mitad entre la rotura prematura de membranas y la finalizacin de la gestacin por indicacin mdica. Se han dedicado gran cantidad de esfuerzos a hallar un mtodo eficaz que permitiera disminuir las tasas de prematuridad. Se ha intentado diagnosticar precozmente la amenaza de parto prematuro mediante exmenes vaginales repetidos, valoraciones ecogrficas o registros frecuentes de dinmica uterina y prevenir la aparicin de contracciones mediante la administracin profilctica de betamimticos, realizacin de cerclajes cervicales o reposo domiciliario u hospitalario.Aunque todas estas medidas no han conseguido disminuir sustancialmente las tasas de prematuridad. 2.1.- Reposo Muchos autores proponen el reposo como medida habitual. No hay criterios respecto a si debe ser domiciliario o en el hospital, o sobre si debe comenzar cuando se diagnostica la gestacin mltiple, cuando la paciente percibe dinmica uterina o al empezar el tercer trimestre de gestacin. El ingreso hospitalario, como medida preventiva, se ha propuesto clsicamente a partir de las 28-30 semanas, eligiendo el momento concreto en funcin del estado materno, de la presencia de dinmica uterina y del crecimiento fetal. Parece que el lmite de las 28 semanas se eligi cuando las posibilidades de supervivencia de los neonatos por debajo de este momento eran mnimas. Sin embargo, parece tener poco sentido porque ms de la mitad de la mortalidad fetal en las gestaciones gemelares se producen antes de la semana 28. En este momento, no se dispone de datos suficiente para afirmar la efectividad del reposo hospitalario preventivo ni para recomendarlo, ni tampoco se acostumbra a valorar sus inconvenientes. Es costoso, no slo para el sistema sanitario sino tambin para la familia porque altera su vida cotidiana. Otra consideracin merece el reposo domiciliario, entendido como el abandono de trabajo y la disminucin de las actividades fsicas cotidianas. En Francia se ha relacionado la disminucin en las tasas de prematuridad con la disminucin del nmero de horas trabajadas fuera de casa, el cambio en las cargas de trabajo, y la reduccin o eliminacin de tareas especficas como subir escaleras, lavar, pintar, o cambiar la decoracin de la casa (Papiernick, 98) . Otros estudios han apoyado la idea de que la bipedestacin por periodos prolongados o trabajar 40 horas o ms a la semana aumentan el riesgo de parto pretrmino (Luke, 97) (3). En este contexto,parece prudente recomendar la supresin del trabajo fuera de casa cuando implica permanecer en bipedestacin de manera prolongada, cuando comporta la carga de pesos, el ejercicio fsico continuo de poca intensidad o intermitente de gran intensidad o el trabajo con mquinas industriales, especialmente las que producen vibraciones continuas o precisan de la utilizacin de cinturones de seguridad.Adems, el posible efecto negativo del trabajo tiene un especial inters, porque junto con el tabaquismo, el consumo de alcohol y el estrs, es el factor de riesgo aislado ms importante, susceptible de modificacin. No est claro el mecanismo por el que la reduccin de la actividad fisica ejerce su efecto beneficioso,pero existe alguna teora. Parece que la bipedestacin prolongada ocasiona una forma vertical del sndrome de hipotensin supina, comprimindose la vena cava por un tero apoyado profundamente en la pelvis. En esta posicin,la nica manera que tiene el tero de aliviar la presin sobre la cava es contrayndose (Schneider, 84) (4). 2.2.- Cerclaje No se ha demostrado que el cerclaje profilctico sea eficaz en la prevencin del parto pretrmino ni en embarazos nicos ni en gemelares. No debe recomendarse y su indicacin se circunscribe nicamente a los casos de incompetencia cervical. 2.3.- Betamimticos profilcticos No se ha demostrado que la administracin de betamimticos orales o endovenosos de manera profilctica tenga ningn efecto beneficioso en los embarazos gemelares. Adems, las gestaciones mltiples son ms susceptibles a presentar un edema de pulmn, razn por la cual los betamimticos deben reservarse para el tratamiento de la amenaza de parto prematuro. 2.4.- Control domiciliario de dinmica uterina No se ha demostrado que el control domiciliario de la dinmica uterina disminuya las tasas de prematuridad, ni en las gestaciones nicas ni en las mltiples (CHUMS, 95) (5). Sin embargo, parece que su utilizacin podra ofrecer algunas ventajas en estas ltimas. Algunos autores han sealado que, si bien la incidencia de amenaza de parto prematuro era la misma, el grado de dilatacin con la que las mujeres que haban utilizado la monitorizacin domiciliaria llegaban a la clnica era menor y esto permita que aumentaran los xitos del tratamiento uteroinhibidor en este grupo (Dyson, 91) (6), (Colton, 95 (7). La principal objecin a este mtodo sera su alto costo, pero cuando se compara con el gasto que generan los prematuros puede resultar incluso coste efectivo (Dyson, 91). 2.5.- Valoracin del crvix Los tactos vaginales repetidos, incluso semanalmente, no han demostrado su efectividad en la prevencin del parto prematuro, sin embargo hay diferencia de opiniones respecto a su utilidad en los gemelares. La mayor incidencia de prematuridad en estos embarazos hace que sea ms fcil encontrar o sospechar diferencias con cualquiera de las medidas propuestas como profilcticas. La medicin del crvix por ecografa permite detectar cambios de longitud y dilatacin del orificio cervical interno, antes de que estos sean valorables por palpacin. En embarazos nicos , las mujeres con un cuello corto tienen un riesgo de 1.5 a 3 veces superior de tener un parto prematuro. Sin embargo , es mu ch o mejor la especificidad que la sensibilidad del mtodo y no hay informacin suficiente hasta la fe cha en embarazos mltiples. En estos ltimos se ha observado que a las mismas semanas de gestacin, el crvix es ms corto que en gestaciones nicas, pero no se ha comprobado si se relaciona con mayor prevalencia de prematuridad (Kushnir, 95) (8).Otro parmetro ecogrfico propuesto es la embudizacin del crvix, pero el mtodo de valoracin no est estandarizado y se producen grandes diferencias de apreciacin entre centros. 2.6.- Fibronectina En experimentacin es uno de los marcadores de parto pretrmino ms sensibles y especfico y parece tener igual eficacia en los embarazos mltiples que en los nicos. Sin embargo, se requieren estudios de intervencin para demostrar su eficacia clnica. 3.- Tratamiento de la amenaza de parto prematuro El diagnstico preciso de la amenaza de parto pretrmino es especialmente importante en las gestaciones mltiples, ya que la dilatacin cervical es mayor en ellas que en los embarazos nicos.El tratamiento es el mismo que en el embarazo simple, tanto por lo que respecta a la eleccin de frmaco como a las dosis empleadas. Se debe tener en cuenta, sin embargo, que est aumentado el riesgo de edema agudo de pulmn si se emplean betamimticos, probablemente por la sobrecarga de volumen que acompaa al embarazo mltiple. Aproximadamente el 20% de los casos de edema de pulmn se producen en gestaciones mltiples (Hankins,91)(9). El cuidado debe ser extremo en estos casos, lo que supone controlar de forma estricta los lquidos administrados por va endovenosa u oral, intentando no sobrepasar los 2.500 cc en 24 horas. La mayora de autores coinciden en no frenar las amenazas de parto prematuro a partir de las 35 semanas de gestacin. La administracin de corticoides puede aumentar el riesgo de edema de pulmn. Sin embargo, sus efectos beneficiosos potenciales antes de la semana 34 son tan importantes que est justificado administrarlos. Bibliografa 1 . Papernick E, Keith L, Oleszczuk UU, Cervantes A . Qu intervenciones son tiles para dosminuir la tasa de parto pretrmino en embarazos gemelares? Clin Obstet Ginecol 1998;13-22. 2. Minikami H,Sato 1. Reestimating date of delivery in multifetal pregnancies.UAMA 1996;275:1432-1434. 3. Luke B, Papiernick E.Effects of Iifestyle on prematurity. ln Elder MG, Romero R.Lamont RF eds. Preterm Labor, New York NY:Churchill Livingstone 1997:127-52. 4. Scheneider KTM,Bollonger A, Huch A, Huch R.The oscillating "vena cava syndrome" during quiet standing- an unexpected observation in late pregnancy. Br JObstet Ginecol 1984;91:766-80. 5. 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Asistencia al parto 1.- Asistencia al parto de la gestacin gemelar Las caractersticas peculiares de la gestacin gemelar nos obliga a tener en cuenta una serie de principios generales para tratar de obtener los mejores resultados perinatales posibles: 1.- Debemos diagnosticar la esttica de ambos gemelos justo al comienzo del parto,pues esto condiciona la va de finalizacin del embarazo como ms adelante detallaremos. 2.- La gestacin gemelar no es una contraindicacin para la induccin del part o . Se aconseja que para considerar dicha induccin en una gestacin gemelar el primer feto se encuentre en presentacin ceflica y que la puntuacin del test de Bishop sea favorable. La tcnica de induccin es similar a la de la gestacin simple (amniorrexis artificial y perfusin de oxitocina) si bien se desaconseja la utilizacin de gel de prostaglandinas E2 por su posible asociacin con situaciones de hiperdinamias de difcil control. 3.- Es aconsejable la monitorizacin cardiotocogrfica de ambos fetos para valorar su bienestar en las etapas pre e intraparto. 4.- La analgesia de eleccin es la peridural,pues adems del control del dolor permite la realizacin de diversas maniobras tocrgicas con rapidez si stas son precisas tanto durante el expulsivo como durante el alumbramiento. 5.- El tiempo a transcurrir entre el nacimiento del primer feto y el segundo no debe ser excesivo (algunos autores lo cifran en un mximo de 30 minutos) puesto que adems de aumentar la posibilidad de complicaciones para el segundo feto en relacin con DPPNI y prolapso de cordn, se produce una disminucin prog resiva del tamao de la cavidad uterina, con lo que se dificulta la posibilidad de eventuales maniobras de versin y gran extraccin. Tambin es posible una re t raccin cervical que dificulte el paso del feto por el canal blando del parto. 6.- Diversos estudios (l) han observado que la mnima mortalidad perinatal para los fetos gemelares se ha registrado en las 37-38 semanas frente a las mismas cifras obtenidas en las semanas 39-40 para las gestaciones simples. Estas observaciones permiten lanzar la hiptesis de que en gestaciones gemelares para evitar las complicaciones perinatales como parlisis cerebral o muerte intrauterina se debe finalizar la gestacin antes de la fecha sealada a trmino. Estos datos estn en relacin con la mayor madurez pulmonar que presentan los fetos gemelares frente a los simples para una misma edad gestacional (2). 7.- En las gestaciones inferiores a 25 semanas debe esperarse el parto vaginal, salvo casos excepcionales en que se estime el beneficio de la cesrea. Va del parto Dentro de lo que supone la asistencia al parto de la gestacin gemelar una de las cuestiones ms importantes es decidir la va del mismo. Si bien es cierto que influyen diversos factores (edad gestacional, peso estimado de los fetos, presencia de una o dos bolsas amniticas, patologa concomitante materna o fetal...) el ms importante para tomar la decisin es conocer la esttica de ambos fetos en el momento de iniciarse el trabajo de parto. Dentro de las posibles combinaciones de presentaciones fetales, podemos agruparlas en tres modalidades bsicas: 1.- Ambos fetos en presentacin ceflica (40.9%) Hoy en da la conducta unnimemente aceptada es la evolucin del parto por va vaginal, salvo que la misma est contraindicada. Trabajos anteriores aconsejaban la va abdominal para fetos con peso calculado inferior a 1.700 gramos, porque estimaban un peor resultado perinatal frente a los de mayor peso, si bien ya ha quedado demostrado que dichos ndices eran independientes de la va elegida del parto. Tras la expulsin del primer gemelo se debe mantener la monitorizacin del segundo, valorando a partir de ese momento la esttica que presenta as como la actividad uterina. Si se confirma que la presentacin es ceflica, se practicar amniorrexis de la segunda bolsa. Si se produce hipodinamia secundaria a la readaptacin del volumen uterino tras la expulsin del primer feto, estimularemos la actividad uterina con oxitocina. Si se complica el parto con DPPNI o bien patrones de sufrimiento fetal deberemos finalizarlo inmediatamente en funcin de las condiciones obsttricas, mediante extraccin vaginal o realizacin de cesrea. 2.- Primer gemelo en presentacin ceflica y segundo en otra presentacin (35.7%) Dentro de esta posibilidad, en la actualidad, se establecen dos grupos (3,4): a) Edad gestacional inferior a 32 semanas o peso inferior a 1.500 gramos. Se propone la realizacin de cesrea electiva para tratar de evitar morbilidad por el traumatismo del parto que se aadira al factor prematuridad, fundamentalmente para el segundo gemelo. b ) Edad gestacional superior a 32 semanas o peso superior a 1.500 gramos. En este caso la va recomendada de parto es la vaginal. Una vez que se ha producido el nacimiento del primer feto, deberemos diagnosticar inmediatamente (mediante exploracin clnica y/o ecogrfica) la esttica del segundo gemelo. Si ste se encuentra en situacin longitudinal y presentacin podlica se puede esperar al parto vaginal espontneo, siguiendo la misma actitud que con el segundo gemelo en presentacin ceflica. Otra opcin a considerar es la versin externa, segn la experiencia del obstetra. En caso de duda en cuanto a viabilidad de parto espontneo, situacin fetal transversa o bien signos de sufrimiento fetal por DPPNI o prolapso de cordn, se proceder a practicar gran extraccin,previa realizacin, si es necesario, de versin interna (5). Las maniobras extractoras del segundo gemelo se deben realizar aprovechando el mayor tamao relativo de la cavidad uterina tras el parto del primer feto, por lo que no debemos dejar transcurrir un lapso de tiempo prolongado que permita la adaptacin de las paredes uterinas al nuevo contenido. La situacin ptima se produce con la bolsa amnitica ntegra, procedindose a las maniobras de versin y extraccin inmediatamente despus de su rotura. De todas maneras debemos recalcar que, ante la opcin de una extraccin fetal difcil, y/o en ausencia de experiencia suficiente con estas maniobras, es preferible la realizacin de una cesrea para evitar un traumatismo sobreaadido al feto. 3.- Primer gemelo en presentacin no ceflica y el segundo en cualquiera de las posibles presentaciones o situaciones (23.4%) En la actualidad, la pauta de actuacin, mayoritariamente aceptada, es la realizacin de cesrea para evitar morbimortalidad fetal aadida en relacin con los fenmenos de colisin fetal.Para finalizar, sealar que l a incidencia de cesreas en el embarazo gemelar es superior a la del embarazo con feto nico y, al igual que en l, se dan una serie de indicaciones para realizarlas de manera electiva: Placenta o tumor previo Antecedente de cicatriz uterina Pelvis insuficiente Embarazo gemelar monoamnitico Gemelos unidos (siameses, gemelos acoplados o monstruos dobles) 2.- Asistencia al parto de gestaciones triples o de ms fetos Existe la creencia extendida dentro del mundo de la Perinatologia que la cesrea aplicada sistemticamente como va de parto para la finalizacin de las gestaciones mltiples puede evitar el distress fetal intraparto y con ello mejorar los resultados perinatales. Desde este planteamiento, se pretende , a travs de la cesrea, mejorar los histricamente pobres resultados dentro de la morbi-mortalidad perinatal en gestaciones con tres o ms fetos. Sin embargo, estudios recientes (6-8) apuntan que con abordaje menos agresivo para la finalizacin del embarazo puede ser ms seguro y efectivo en los resultados perinatales. Afirman que en casos previamente seleccionados y bajo estricto control tecnolgico el parto vaginal es tan seguro, sino ms, que la cesrea aplicada en las gestaciones mltiples. Desde el punto de vista terico existen argumentos a favor de la realizacin de una cesrea electiva en los embarazos triples. 1.- La bibliografia existente hasta la actualidad hablaba de un aumento de la morbilidad y mortalidad en dichos embarazos tras el parto vaginal debido al efecto traumtico atribuido a dicha va del parto y a un consecuente mayor ndice de sufrimientos fetales intraparto. Sin embargo, a la hora de establecer estudios cooperativos, hay que tener en cuenta la dificultad para conseguir trabajos, dada su escasez, que estudien los partos vaginales en gestaciones mltiples. Por otra parte los mejores resultados perinatales conseguidos tras cesrea electiva pueden ser debidos a sesgos establecidos en los trabajos al no considerar (y ser distintos en ambos grupos) factores tan importantes como por ejemplo la edad gestacional y los cuidados postnatales. 2.- La cesrea puede ser planificada,de manera que dispongamos del personal cualificado necesario tanto en Obstetricia como en Neonatologa, adems de tener preparada toda la tecnologa para el momento del parto. 3.- El parto de gestaciones triples mediante cesrea requiere menos experiencia profesional y tcnica por parte de quien lo atiende que si el parto tiene lugar por va vaginal. 4.- El control intraparto de los fetos se consigue generalmente con dificultad. Frente a lo anteriormente expuesto surgen planteamientos a favor del parto vaginal: 1.- El mayor riesgo en los embarazos triples est en relacin, fundamentalmente, con la prematuridad y el crecimiento intrauterino retardado de los fetos. Es por ello que defienden en aras a la optimizacin de la morbimortalidad perinatal la aplicacin de parto por va abdominal para los embarazos que cursen con dichas complicaciones, mientras que en aquellos que no las presentan plantean, en principio, el parto por va vaginal. 2.- Los peores resultados peri natales observados tras partos vaginales estn en relacin directa con el tiempo que tardan en sali r el segundo y tercer fetos. Por tanto, dichos ndices podran ser mejorados tras l a apli cacin de maniobras activas tras el nacimiento del primer feto, de manera que se produzca el nacimiento del segundo y del tercero lo ms rpidamente posible. La realizacin de maniobras (tcnicas tocrgicas, versiones internas y extracciones fetales) lleva implcita la responsabilidad tanto de personal obsttrico l o suficientemente adiestrado ,como de la posibilidad de realizacin de anestesi a epidural. Apoyando este planteamiento surgen trabajos (8,9) que alegan mejores resultados perinatales (test de Apgar ms altos y menor estancia en UCI neonatal) para el grupo de los partos vaginales. De tal manera que tienen establecido un protocolo de parto vaginal para gestantes con embarazo triple, que ofrecen a aquellas pacientes que han cursado su embarazo sin complicaciones y cumplen los siguientes requisitos: a) Pelvis suficiente b) Posicin longitudinal del primer feto c) Ausencia de cicatrices uterinas d) Comienzo espontneo de trabajo de parto despus de la 32 semana. En su experiencia estas circunstancias se dan en un 38% de las pacientes con embarazo triple.Con relacin a los embarazos cudruples, los grupos publicados son de muy pequeo tamao para permitir una deduccin con respecto a la va de nacimiento. De todas formas quienes apoyan la posibilidad del parto vaginal en gestaciones triples comentan haber atendido partos vaginales no complicados en cudruples y consideran que este aspecto no es muy diferente del de los triples. No se deberan plantear, en la actualidad, opciones a la va abdominal electiva cuando el nmero es igual o superior a cinco. Bibliografa 1.- Spellacy WN,Handler A, Ferre CD. A case-control study of 1253 twin pregnancy from 1982-1987. Perinatal database. Obstet Gynecol.1990;75:168-171. 2.- Papiernik E. Reducing the risk of preterm delivery. In: Keith LO, Papiernik E, Keith DM, Luke B , eds. Multiple pregnancy. Epidemiology, Gestation and Perinatal Outcome. 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La contribucin que realizan l os embara zos mltiples a la mortalidad perinatal es importante, siendo los responsables del 10% de las mu e rtes perinatales (1). Las causas principales son el parto pre maturo y el bajo peso al nacer que conllevan mayor incidencia de distress respiratorio y hemorragias neonatales. La tasa de mortalidad perinatal en el embarazo gemelar es de 3 a 11 veces mayor que en los nacidos de una gestacin simple. A parte de existir un riesgo relativo aumentado de anomalas congnitas y de muerte sbita del lactante. Los datos de la Encuesta Nacional de Mortalidad Perinatal de la SEMEPE sealan que la tasa de mortalidad perinatal de la gestacin gemelar es cinco veces mayor que la de la gestacin simple (2). La mortalidad perinatales mayor en el segundo gemelo ( 64/ 1. 000) que en el primero (31.8/1.000) (3). La mortalidad perinatal se incrementa asimismo con el nmero de fetos, situndose en un 20-80/1.000 en gemelos 40-250/1.000 en gestaciones triples y 104-250/1.000 en cudruples. Algunos autores sealan un aumento de la mortalidad perinatal en gestaciones gemelares, en caso de fetos varones, monocorinicos y madres primiparas (4). 2.- Factores que intervienen 2.1.- Cigocidad La tasa de mor talidad perinatal en el embara zo gemelar es dife rente segn el tipo de embara zogemelar: Los gemelos monocigticos tienen una mortalidad perinatal (200 por 1000) mayor que los bicigticos (40 por 1000). En los gemelos monocigticos, la mortalidad perinatal es de 3-5 veces ms alta en los monocorinicos (250 por 1000) que en los bicorinicos (80 por 1000). En las gestaciones monocorinicas, la mortalidad perinatal es mayor en las gestaciones monoamniticas (alrededor del 500 por 1000) que biamniticas (225 por mil) A tener en cuenta los sndromes ge m e l a res monocoriales (sndrome de tranfusin feto-fetal; sndrome de embolizacin feto-fetal;sndrome gemelo acardio parabitico) por su elevada morbimortalidad. 2.2.- Peso y edad gestacional El principal factor que produce la mayor mortalidad perinatal en los embarazos mltiples es la alta frecuencia de nacidos de bajo peso. Cuando se estudian las tasas de mortalidad perinatal segn el peso al nacer de los nacidos en gestacin simple y gemelar se observan los siguientes hechos: La tasa de mortalidad perinatal en los nacidos con un peso al nacer hasta 1.499 g de gestacin simple y gemelar es similar. Los nacidos de gestacin gemelar con un peso al nacer de 1.500 a 2.499 g tienen una mortalidad perinatal menor; casi la mitad que los nacidos del mismo peso de gestacin simple. Los nacidos de gestacin gemelar con un peso al nacer igual o superior a 2.500 g tienen una mortalidad perinatal mayor, casi el doble, que los nacidos del mismo peso de gestacin simple. Los valores promedio en cuanto a peso y edad gestacional en el momento del parto en gestaciones mltiples son: gemelares a la 35 semana: 2.350 grs de peso. Triples 32-33 semanas:1.850 grs de peso. Cudruples 30-32 semanas: 1.200 grs de peso. 2.3.-Tipo de parto En los ultimos 20 aos se ha incrementado el nmero de csareas en el segundo gemelo en podlica despus de un parto vaginal del primero en ceflica (7). Hoy en da es habitual la prctica de cesrea en fetos de