PSICHIATRIA E MEDICINA GENERALE

EMERGENZE E URGENZE IN PSICHIATRIA

FABRIZIO ASIOLI

LE EMERGENZE PSICHIATRICHE: due caratteristiche peculiari

• quasi tutte le patologie psichiatriche sono quadri clinici a lento sviluppo nel tempo (… a paragone di altre branche della Medicina, in psichiatria esistono poche emergenze gravi. Non ci sono infatti forme morbose paragonabili ad una appendice perforata, ad un attacco coronarico, ad un ictus….S. ARIETI, 1981).

• Unica eccezione: le intossicazioni acute

• Quasi tutte le emergenze psichiatriche si verificano perché tra l’insorgenza dei sintomi e la loro “esplosione” acuta:

1. non è stato praticato alcun intervento2. sono stati praticati interventi inadeguati

RAGIONI PRINCIPALI: bassa compliance del pazientestigmabassa accessibilità dei D.S.M.

FARMACI E EMERGENZE

• Se si escludono le BDZ che, a dosaggi opportuni hanno effetti relativamente pronti (15-30’) e che, se somministrati e.v., possono indurre la rapida sedazione del paziente

• gli altri farmaci a disposizione (i NEUROLETTICI) necessitano di tempi ancora più lunghi per fornire effetti terapeutici. In particolare gli ANTIDEPRESSIVI non danno effetti prima di 15-20 giorni, anche se somministrati e.v.

Per i pazienti con disturbi mentali (ma anche per i Dipartimenti di Salute mentale) la Medicina generale

costituisce una grande opportunità

• Il rapporto con il Medico di medicina generale è basato sulla fiducia(migliore aderenza ai trattamenti)

• La Medicina generale è una sede di trattamento meno stigmatizzante(maggiore accesso alle cure)

• I trattamenti psichiatrici nella Medicina generale hanno esiti sovrapponibili a quelli dei Servizi specialistici

• I Servizi di Salute mentale possono essere dedicati prioritariamente ai pazienti gravi

I PAZIENTI con DISTURBI MENTALInella MEDICINA GENERALE e nel DSM

PAZIENTI CON PROBLEMI PSICHIATRICI NELLA POPOLAZIONE

PAZIENTI CON PROBLEMI PSICHIATRICI CHE SONO IN CARICO AI SSM

PAZIENTI CON PROBLEMI PSICHIATRICI CHE SONO IN CARICO AI MMG

PAZIENTI CON PROBLEMI PSICHIATRICI IN GESTIONE COMUNE

DAL PUNTO DI VISTA EVOLUTIVO

• Tutte le patologie, se trascurate, possono peggiorare.

• Tranne quelle “autolimitanti”(le c.d.“reazioni”: da stress, ansiose, depressive).

Causa occasionale � reazione emotiva (Dist.adattamento)

• E’ decisivo il QUANDO, oltre che al COME si interviene

Il tempo non passa senza conseguenze..

Quasi tutti i disturbi mentali, se non si interviene, nel corso del tempo presentano:

• Maggior numerodi sintomi psicologici• Sintomi più gravi• Comparsa di sintomi somatici• Importanti disabilità• Diminuzione compliance del paziente

L’esempio della Depressione

PER FARE LA DIAGNOSI:• ALMENO 5 DEI SEGUENTI SINTOMI• PER ALMENO 2 SETTIMANE• ALMENO 1 DEI SINTOMI 1) umore depresso; 2) perdita di interessi

1. Umore depresso2. Marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte (o quasi) le attività3. Diminuzione peso (o aumento)4. Insonnia (o iperinsonnia)5. Agitazione (o rallentamento psicomotorio)6. Affaticabilità o mancanza di energie7. Sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi8. Diminuita capacità di pensare o concentrarsi, indecisione9. Pensieri ricorrenti di morte

La variabile TEMPO

0gg 60gg 120gg. 240gg.------------------------------------------------------

fluttuazioni umore � deflessione umore � umore depresso- difficoltà addormentam.� insonnia - facile affaticabilità � marcata astenia- � disturbi appetito � inappetenza

scarsa fiducia in sé � autosvalutazione � sentimenti di colpasfiducia nella vita � pessimismo � desiderio di morte

difficoltà sul lavoro � disabilità importanti � incapacità lavorativaT.S.

DAL PUNTO DI VISTA CLINICO (gravità/pericolosità/ricovero)

1) I Disturbi dell’umore gravi (depressione)

2) I Deliri (persecuzione)

3) I Disturbi di personalità (gravi)

4) L’abuso di sostanze (intossicazione acuta)

UN PROBLEMA “COLLATERALE”: LA DISPONIBILITA’ DEL PAZIENTE AI

TRATTAMENTI

• In genere, è “inversamente proporzionale” alla gravità clinica: tanto più il quadro clinico è grave, tanto meno il paziente è consapevole/disponibile al trattamento

1. DEPRESSIONE GRAVE

RISCHI

• per il paziente: suicidio

• nel caso di depressione (grave) post-partum: suicidio/omicidio

RICOVERO?

2. DELIRIO (DI PERSECUZIONE)

RISCHIO

• La aggressività/pericolosità eterodiretta

TRATTAMENTO/RICOVERO (gestito dal DSM)!

3. DISTURBI DI PERSONALITA’(gravi)

• RISCHI

• La aggressività (auto-eterodiretta)

• L’abuso di sostanze

• .. la “maleducazione”/irriconoscenza

• …………

4. L’INTOSSICAZIONE ACUTA/SUBACUTA DI SOSTANZE

MOLTE VARIABILI IN GIOCO

• Dipende dal TIPO di sostanza, dalla DOSE, da “quanto TEMPO”..

RISCHI

Auto/etero aggressività

Pronto Soccorso (se acuta)

L’ABUSO DI SOSTANZE “INNOCENTI”

Anche l’ALCOL, ma soprattutto la CANNABIS

• L’età di abuso si è abbassata (13-14)• Il cervello dell’adolescente è in condizioni di

grande dinamicità/vulnerabilità• Le attuali differenze della cannabis (modificazione

rapporto THC/CBD)

Nella cannabis: THC, CBD e + di 400 sostanze

• Il THC (Tetraidrocannabinolo, delta-9-Tetraidrocannabinolo, delta-9-THC): psicostimolante, produce i cosiddetti "effetti"; antinausea, stimolante l’appetito, antitremore, antidolorifico ed euforizzante. Se si ossida diventa CBN che in dosi massicce produce disorientamento temporo-spaziale e vertigini. E’ presente in tutte le piante di Cannabis, in misura minore sopra il 30°Parallelo (0,1%) e maggiore sotto (oltre il 25%).

• Il CBD (Cannabidiolo): miorilassante, sedativo, ansiolitico, antipsicotico, antiinfiammatorio, antidiscinetico,antiepilettico, antiasmatico. Agisce sul tipo e sulla durata degli "effetti" con funzioni attenuanti o dilatanti nel tempo. E’ presente in ragione inversa al THC e di per sénon è psicoattivo. E' comunque necessario per avere "effetti" (0,3%)

AREE CRITICHE...SUGGERIMENTI...

IN MOLTE REALTÀ SONO OGGETTO DI ACCORDI FRA DSM E MMG:

• Invii “rapidi” per consulenza urgente al CSM o al SPDC

• consulenza urgente dello psichiatra nell’ambulatorio del MMG

• visite domiciliari congiunte (MMG + psichiatra)

• promozione congiunta di un T.S.O.

• esecuzione ordinanza di T.S.O. (RUOLO DELLE DIVERSE AGENZIE CHIAMATE AD INTERVENIRE)

• ………………………………..

IL TRATTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO

• Legge di Riforma Sanitaria n° 833 (Artt. 33, 34 e 35) dicembre 1978.

• Recepisce gli articoli della legge n°180 (maggio 1978) che viene soppressa al momento del suo trasferimento nella legge di Riforma

Articolo 33Norme per gli accertamenti ed i trattamenti sanitari volontari

e obbligatori

(sintesi)I Trattamenti Sanitari Obbligatori in generale (non solo in psichiatria):

• sono eccezionali provvedimenti amministrativi (non giudiziari né di pubblica sicurezza);

• assunti dal Sindaco in quanto massima autorità sanitaria locale;• su proposta medica motivata;• nel rispetto della dignità della persona e del rispetto dei diritti civili e

politici;• attuati dai servizi sanitari pubblici e,• ove necessiti la degenza, presso le strutture ospedaliere pubbliche e

private convenzionate;• appellabili da chiunque in qualsiasi momento.

Articolo 34Accertamenti e trattamentisanitari volontari e obbligatori per

malattia mentale

(sintesi)I TRATTAMENTI SANITARI OBBLIGATORI (T.S.O.)

• vengono disposti dal Sindaco;• su proposta motivatadi un medico e convalidadi un medico della Unità

Sanitaria Locale• se sussistono le seguenti tre condizioni:

1) L’alterazione psichica deve essere tale da richiedere un urgente intervento terapeutico; 2) L’esplicito rifiuto da parte dell’infermo dell’intervento terapeutico;3) L’impossibilità di adottare tempestive ed idonee misure sanitarie extra-ospedaliere.

• presso i Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura del Dipartimento di Salute Mentale della Azienda USL in Ospedale Generale.

Direttiva della Regione Emilia Romagna in ordine alle procedure per gli accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori in psichiatria, di cui agli Artt. 33,

34, 35 della Legge 833/78 emanata ai sensi dell’Art. 17 della L. R. 3.1.1980, n°1.Deliberazione della Giunta Regionale n° 1457 del 11.4.1989

GLI ACCERTAMENTI SANITARI OBBLIGATORI (A.S.O)

• L’A.S.O. si configura come strumento mirato ad entrare in contatto con una situazione altrimenti inavvicinabile e per la quale, seppure in via presuntiva, vi sia il fondato sospetto della prima condizione di legge prevista per potere intervenire in forma obbligatoria.

• Ai fini della emissione della ordinanza per l’A.S.O.occorre la sola certificazione medica di propostacontenente le motivazioni che suggeriscono la richiesta del provvedimento.

• Nella ordinanza del Sindaco deve essere specificato dove si intende effettuare l’A.S.O. (ambulatorio, domicilio del paziente, Pronto Soccorso, etc.). L’A.S.O. non può essere effettuato in regime di degenza ospedaliera

Articolo 35Procedimento relativo agli accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori

in condizioni di degenza ospedaliera per malattia mentale e tutela giurisdizionale

LE PROCEDURE

Procedure in tema di TSO per malattia Procedure in tema di TSO per malattia mentalementale

Proposta + Convalida

Ordinanza del Sindaco

Esecuzione del ricovero

Fine del ricovero(salvo richiesta proroga del responsabile SPDC)

Giudice Tutelare

48 h. da convalida

48 h.

7 giorni48 h.

48 h.

Convalida

Mancata ConvalidaDecadenza Immediata

*In caso di irreperibilità del paziente, scadute le 48 h. l’ordinanza decade ed eventualmente deve essere riattivata l’intera procedura

LE DIFFICOLTA’ PRATICHE

I punti più critici che più frequentemente si sono riscontrati nella operatività:

1) I compiti reciproci del personale sanitario e di quello di Polizia Amministrativa (Corpo di Polizia Municipale) o delle Forze dell’Ordine durante la esecuzione dei Trattamenti Sanitari Obbligatori.

2) le modalità di redazione delle certificazioni3) la tempistica della esecuzione delle ordinanze sindacali;4) le procedure da seguire in caso di allontanamento dal

Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura;5) la esecuzione della ordinanza e l’uso della forza fisica;6) il problema dei trasferimenti da ospedale ad ospedale.

PROPOSTA T.S.O.(Direttive Regione Emilia Romagna, 1989)

• GENERALITÀ DEL MEDICO PROPONENTE: per i dipendenti dell’azienda usl o dell’azienda ospedalieraè sufficiente

indicare (oltre a nome, cognome e data di nascita) il servizio di appartenenza ed il relativo numero di telefono; per tutti gli altri mediciènecessario fornire indicazioni che garantiscano la rintracciabilità in tempi brevi (n° telefonico, indirizzo dell’ambulatorio, iscrizione all’Ordine dei Medici o Codice Regionale);

• GENERALITÀ DEL PAZIENTE:data e luogo di nascita, residenza e luogo in cui il paziente si trova al momento, se disponibili; se questi elementi non sono disponibili occorre specificarlo;

• Servizio psichiatrico di diagnosi e cura in cui effettuare il tso;• Descrizione sufficientemente dettagliata delle condizioni che soddisfano i

tre requisiti di legge:- L’alterazione psichica deve essere tale da richiedere un urgente

intervento terapeutico; oltre la diagnosi, integrare con una descrizione dei presupposti di necessità e gravità delle condizioni di salute;

- L’esplicito rifiuto da parte dell’infermo dell’intervento terapeutico;- L’impossibilità di adottare tempestive ed idonee misure sanitarie extra-

ospedaliere.• Data ed ora; Timbro e firma leggibile.

CONVALIDA T.S.O.Direttive Regione Emilia Romagna (1989)

• La CONVALIDA deve contenere gli stessi elementi: può essere tralasciata una descrizione dettagliata delle condizioni che soddisfano i requisiti di legge, limitandosi a richiamare e confermare quanto contenuto nella proposta del collega.

• ENTRAMBI I CERTIFICATI devono essere redatti con grafia leggibileed anche la firma deve essere leggibilee non sovrapposta al timbro.

• Deve essere incoraggiata l’uniformazione delle modalità di redazione delle certificazioni, anche attraverso l’uso di MODULI PRESTAMPATI, che lascino comunque sufficiente spazio alla descrizione delle condizioni cliniche e degli elementi qualitativi che permettano al Sindaco ed al Giudice Tutelare di esprimere giudizi documentati.

• NON viene ritenuto idoneo redigere proposta e convalida SULLO STESSO FOGLIO.

• I certificati, in triplice copia, devono essere consegnati alla Polizia Municipale direttamente da operatori sanitari o a mezzo di agenzie di recapito veloce. In caso di estrema urgenza, i certificati possono essere inviati a mezzo fax alla Polizia Municipale, a cui saranno fatti pervenire successivamente in originale.

Fac-simile proposta t.s.o.

Al Sig. Sindaco di Reggio Emilia

Il sottoscritto ............................................., nato a …..……..il……….., Medico di Medicina Generale, ambulatorio in via …………………. tel………………. iscrizione all’Ordine dei Medici n°……..(o Codice Regionale n°……) propone il Trattamento Sanitario Obbligatorio nel Servizio psichiatrico di diagnosi e cura di Reggio Emilia per:………………………….nato a ………………..il…………., residente in……………..

Il paziente attualmente si trova ……………………(oppure, se questo elemento non è disponibile occorre specificarlo)

Inoltre dichiara:- che il paziente presenta condizioni psichiche tale da richiedere un

urgente intervento terapeutico (..oltre la diagnosi, integrare con una breve descrizione dei presupposti di necessità e gravità delle condizioni di salute);

- che il paziente rifiuta l’intervento terapeutico necessario;- l’impossibilità di adottare tempestive ed idonee misure sanitarie extra-

ospedaliere.

Data ed ora Timbro e firma leggibile.