Reimer Riessen

Internistische Intensivstation

Empirische antibiotischeTherapie bei schwerer Sepsis

Infektionsmedizin 2011

MEDIZINISCHE KLINIK TÜBINGEN

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Bedeutung einer raschen Antibiotikatherapie

Jede Stunde Verzögerung bei der Gabe einer effektiven kalkulierten Antibiotikatherapie im septischen Schock erhöht die Mortalitätsrate um 7%

Kumar, A. et al. Crit. Care Med 2006, 34, 1589- 96

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Mortalität beim septischen Schock in Abhängigkeit von der Antibiotikatherapie

Kumar A et al. Chest 2009;136:1237-1248

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Sepsis-Leitlinie 2010

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Golden hour

Die schnelle Einleitung einer effektiven antibiotischenTherapie ist die wichtigste Einzelmaßnahme bei der Behandlung der Sepsis!

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PEG-Leitlinien 2010

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Individualisierte Anwendung von Antibiotika-Leitlinien

Look at your patientIndividuelle Risikofaktoren des Patienten kennen

Listen to your hospitalKenntnis der lokalen Erreger und Resistenzsituation

Hit hardBreite und frühe Initialtherapie

Get to the pointAuswahl der Antibiotika nach pharmakologischen Kriterien, um am Infektionsort ausreichende Spiegel zu erreichen

Focus, focus, focusBei Kenntnis des Antibiogramms Verschmälerung des Spektrums, frühzeitige Beendigung

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Look at your patient

Welches Organ ist am ehesten der Fokus?Anamnese, Klinik, bereits vorliegende Diagnostik

Besitzt der Patient Risikofaktoren für die Besiedelung mit Problemkeimen oder für schwere Infektionen?

z.B. Immunsuppression, Intensivaufenthalt, Beatmung, chronische Wunden, Pflegeheim

Welche Antibiotika hat der Patient aktuell oder früher erhalten?Medikamentenanamnese, Kurve, Arztbriefe

Mit welchen Bakterien ist und war der Patient besiedelt?Mikrobiologiebefunde

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Blutkulturen etc.

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Blutkulturen

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Alte Mikrobiologiebefunde ansehen

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Look at your hospital

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Look at your hospital

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Look at your hospitalErregerhäufigkeit in Blutkulturen Med. Klinik 2010-2011

150%Candida albicans

171%Staphylococcus haemolyticus (02210)

171%Enterococcus faecalis

261%Staphylococcus hominis

462%Enterococcus faecium

502%Pseudomonas aeruginosa

662%Escherichia coli

712%Staphylococcus aureus

2017%Staphylococcus epidermidis

259885%Nach 7-tägiger Inkubation kein Nachweis von Bakterien oder Pilzen. (MV7D)

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Look at your hospital

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Look at your hospital

Resistenzen für Erreger Escherichia coli

sensibel intermediär resistent

88 4 880 20

32 8 6057 4 39

10070 1 2970 2 28

64 3694 6

83 8 988 1 10

49 2 4961 15 25

46 1 5292 3 593 7

Ertapenem ,25Tigecyclin ,5

ESBL ,25Cefoxitin ,23

Meropenem ,412Ciprofloxacin ,412Levofloxacin ,412Cotrimoxazol ,412

Cefotaxim ,412Cefuroxim ,412

Piperacillin/Tazobactam ,412Piperacillin ,412

Ampicillin/Sulbactam ,412Ampicillin ,412

Tobramycin ,412Gentamicin ,412

0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 %

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Look at your hospital

Resistenzen für Erreger Pseudomonasaeruginosa

sensibel intermediär resistent

10012 13 75

37 29 35100

15 21 636 4 90

72 7 2272 5 24

66 2 3258 3 38

47 10 43100100100

71 1 2871 1 28

100100

75 1 2571 4 25

Minocyclin ,1Tetracyclin ,52

Amikacin ,52Colistin ,52

Aztreonam ,52Fosfomycin ,52

Cefepim ,176Ceftazidim ,176

Meropenem ,177Ciprofloxacin ,177Levofloxacin ,177

Cotrimoxazol ,1Cefotaxim ,1Cefuroxim ,1

Piperacillin/Tazobactam ,177Piperacillin ,177

Ampicillin/Sulbactam ,1Ampicillin ,1

Tobramycin ,177Gentamicin ,177

0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 %

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Multiresistenter Pseudomonas

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Hit hard

Bei klinischem Verdacht auf eine Sepsis sofortiger Beginn einer antibiotischen Therapie

Vorher Abnahme von BlutkulturenKeine Verzögerung durch sonstige Diagnostik etc.

Breite Abdeckung des vermuteten ErregerspektrumsMeist Kombinationstherapie

Hochdosierte InitialtherapieVolle Erstdosis auch bei Nieren- und Leberinsuffizienz

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Kombinationstherapie bei Sepsis

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Kombinationstherapie bei Sepsis

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Hochdosierte Antibiotikatherapie bei Sepsis

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Hochdosierte Antibiotikatherapie bei Sepsis

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Veränderte Pharmakokinetik und Pharmakodynamik von Antibiotika bei Sepsis

Verminderte WirkspiegelGesteigerte renale Clearance in der hyperdynamenFrühphase der SepsisErhöhtes Verteilungsvolumen bei Capillary leak

Erhöhte WirkspiegelNieren- oder LeberinsuffizienzVermindertes Verteilungsvolumen bei ExsikkoseVerdrängung aus Plasmaeiweißbindung

Therapeutisches Drug-Monitoring wünschenswert

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Get to the point

Verteilungsvolumenextrazellulär/intrazellulär

Gewebegängigkeit

Renale oder biliäre Elimination

Pharmakokinetik

Toxizität

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Antibiotika-Auswahl zur empirischen Sepsis-Therapie

I. Breitspektrum-Betalaktam

Piperacillin/Tazo.

Carbapeneme

Cephalosporine

II. KombinationGram neg.

Fluorchinololon 2/3*

Aminoglykoside

Tigecyclin*

Fosfomycin

Colistin

IV. KombinationAnaerobier

Metronidazol

III. KombinationGram pos.

Makrolid*

Daptomycin

Vancomycin

Linezolid

Tigecyclin*

Fosfomycin

Teicoplanin

Fluorchinololon 4*

Clindamycin

Rifampicin* Auch bei intrazellulären Erregern wirksam

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Initialtherapie bei Sepsis nach PEG-Leitlinien

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Initialtherapie bei Sepsis mit unbekanntem Infektionsherd

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Initialtherapie bei Sepsis mit unbekanntem Infektionsherd

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Fokus, fokus, fokus

Verschmälerung des Wirkspektrums der Antibiotika nach Erhalt des Antibiogramms

Bei gutem Therapieansprechen Verkürzung der Therapiedauer

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PCT zur Verkürzung der antibiotischen Therapie

Sepsis Leitlinie 2010:

Um die Dauer einer antimikrobiellen Behandlung zu verkürzen, können PCT-Verlaufsmessungenerwogen werden

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PCT zur Verkürzung der antibiotischen Therapie

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PCT zur Verkürzung der antibiotischen Therapie

Keine Unterschiede in der Mortalität

Antibiotika-freie Tage:PCT-Gruppe 14,3 TageKontrollgruppe 11,6 TageDifferenz 2,7 Tage (KI 1,4-4,1 Tage, p < 0,0001)

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Teufelskreis der Antibiotikaresistenz

Infektionen mit MRE ↑

Eskalation der AB-Therapie

Selektionsdruck ↑

Resistenzen ↑

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Zusammenfassung

Anwendung aktueller Leitlinien Individuelle Anpassung an den Patienten

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Vielen Dank!