Over pijn en moeheidOver pijn en moeheiden de dingen die maar niet voorbij gaan

Rinie Geenen, Universiteit Utrecht

NBMF, 7 december 2012

Rubberen hand illusiePijn

IlizarovPijn (artrose)

Hyperlink

Over pijn en moeheid…

1. Pijn bij artrose

2. Effect interventies fibromyalgie

Inhoud

3. Moeheid bij reuma

NBMF

Over pijn…

Inhoud

Definitie

Pijn

Pijn is een

lichaamsreflex

(Goldstein, 1920).

Definitie

Pijn

Pijn is een

onaangename

zintuiglijke en

emotionele ervaring emotionele ervaring

(IASP).

Fysiologie

Pijn

4. Beleving

5. Controle

6. Connecties

1. Gewaarwording

2. Overbrenging

3. Waarneming

Geenen & Bijlsma Ann NY Acad Sci 2010; 1193:98-110

Pijn en het brein

Pijn

ZONDERBREIN GEEN

PIJN

Zes argumenten

om in geval van

pijn bij artrose niet

alleen perifeer PIJNalleen perifeer

maar ook centraal

te kijken.

Argument 1

Pijn

“Individuele verschillen in pijn zijn nauwelijks te verklaren uit

6

7

Pijn

8

9

10

verklaren uit individuele verschillen in schade”

1 2 3 4 5 6 7

1

2

3

4

5

6

Schade

Pijn

8 9 10

Argument 2

Pijn Hoeveelheid

grijze stof (mm3)

700.000

650.000

600.000Gezond

Pijn is zelfs te zien in de hardware van het

30 40 50 60

Leeftijd

600.000

550.000

Pijn

van het brein.

Argument 2

Pijn

Dierstudies

Boyke 2008

Draganski 2004

Colombe 2006

(ouderen)

De Lange 2008

(CGT bij CVS)

Rodriguez-Raecke 2009

Argument 3

Pijn

Er is bij artrose

sprake van

verhoogde

pijngevoeligheid

60

50

40

Sensitisatie

pijngevoeligheid

(sensitisering):

prikkels op niet

beschadigde

plekken: drukpijn,

hitte etc.

30

20

10

02 4 6 8 10 12 14

GezondNMDA geblokkeerd

Argument 4

Pijn

“In prospectief

onderzoek lijken

psychologische

variabelen een

toename van pijn te toename van pijn te

kunnen opwekken”

Wise et al. Osteoarthrtis Cartilage 2010;18:883-7

Argument 5

Pijn

Artrosepijn heeft

relatief veel invloed

op het mediale

(emotionele) (emotionele)

pijnsysteem.

Kulkarni et al. Arthritis Rheum 2007;56:1345

“The Strain in Pain Lies Mainly in the Brain”

(Sean Mackey, 2004)

Argument 6

Pijn

Pijn (en het brein) zijn te beïnvloeden met

psychologische manipulaties: beweging, emoties,

sociale afwijzing, breinbiofeedback…

Naomi Eisenberger

Argument 6

Pijn

Pijn en het brein zijn

te beïnvloeden met

psychologische

manipulaties: CCA CCA

manipulaties:

beweging, emoties,

sociale afwijzing,

breinbiofeedback…

CCA = Cingularis Cortex Anterior

CCA

Pijn

CCA

Pijn

Conclusies

Pijn

Inzicht in perifere processen bij (artrose) pijn is belangrijk.

Pijn is een ervaring met veel dimensies.

Het brein registreert, beleeft en controleert pijn. Het brein registreert, beleeft en controleert pijn.

Het brein wordt beïnvloed door psychologische processen.

Een subgroep van patiënten is gesensitiseerd.

Bij een multidimensionele visie op pijn past een

multidimensionele therapeutische visie.

Over pijn en moeheid en de dingen die maar niet voorbij gaan

Take home message

Pijn

WAAR VOELT U DE PIJN?

IN MIJN BREIN

Over pijn en moeheid en dingen …

IN MIJN BREIN

Effecten van therapie

Fibromyalgie

.8

1.0

1.2Effect-size

Large

Gabapentine en pregabaline

Fibromyalgie

.4

.6

Quality

of life

Pain

.2

Depression Fatigue

Small

Moderate

BewegingsinterventiesFibromyalgie

.8

1.0

1.2

Groot

Grootte van verbetering

.4

.6

.2Klein

Matig

Lichamelijk

functioneren

Wel-

bevinden

Pijn Druk-

punten

Busch et al. Cochrane Database Syst Rev. 2007

Cognitieve gedragstherapie en beweging

Fibromyalgie

1.2

1.0

.8

Grootte van

verbetering

Groot

0

.8

.6

.4

.2

Pijn Moeheid Activiteiten Negatieve

stemming

Angst Invloed

van ziekteFiets-

Test

Loop-

test

Klein

Matig

Groot

behandeling

controle

Van Koulil et al. Arthritis Care Res2010; 62:1377-85; Ann Rheum Dis 2011;70:2131-3

Over moeheid…

Inhoud

KenmerkenMoe

Moeheid is een symptoom (meerdere oorzaken).

Moeheid is een subjectief (lichaams)gevoel.

Moeheid is een toestand tussen moe en uitgeput.

Moeheid is af te leiden uit communicatie

Moeheid is een toestand tussen moe en uitgeput.

Moeheid is grotendeels onzichtbaar.

Dit zijn allemaal redenen waarom

moeheid moeilijk is begrijpen.

1033

Vitaal

Moe

ZiekteprocesMoe

���� moeheid

Algemene bevolking (n=179) Reumatoïde artritis (n=171)

Ziekte van Bechterew (n=152) Lupus, Sjögren, Sclerodermie (n=113)

4739

Kool et al. Psychorheumatology research unit Utrecht

Fatigue during the dayPrevalence

1.5

2.0

2.5

3.0

Reumatoïde artritis

SLE

Syndroom van Sjögren

Moeheid (0 –4)

n.s.

p < .001

Van Oers et al. Clin Exp Rheumatol 2010; 28:715-21.

0.0

0.5

1.0

10:00 12:00 14:30 17:00 19:30

Tijdstip van de dag

Algemene bevolking

Moeheid (0

p < .001

Alarm

Moe, zwak, malaise…

ϕ

DiermodelMoe

toename

pro-inflammatoire

cytokines

adaptieve

reactie

Vitaliteit (SF-36)

80

85

90

Etanercept

Moe

Cytokine-infusies

Kanker

Hepatitis

Cytokine-blokkade

Syndroom van Sjögren’s

Cytokines

0 14 90 180

Vitaliteit (SF

placebo

Moreland et al. Ann Intern Med 1999;

130: 478-486

65

70

75

Dagen

Reumatoïde artritis

Syndroom van Sjögren’s

Echter MTX vs. biologicals: e.g.,

Chauffier. Rheumatology 2012;51:60-8

Steun voor biomedische modelMoe

1. Hoge prevalentie bij reumatische ziekten.

2. Diermodellen: inductie van moeheid.

3. Mensen: cytokine infusies.

2. Diermodellen: inductie van moeheid.

4. Mensen: cytokine blokkade.

Conclusies ten aanzien van fysiologisch substraat

2. Echter, de precieze fysiologische oorzaak

kennen we niet.

1. Moeheid is zonder twijfel een fysiologisch

opgewekt gevoel.

Moe

kennen we niet.

3. Waarschijnlijk kunnen meerdere fysiologische

signalen het brein aanzetten om met moeheid

te reageren.

DeterminantenMoeheid

reumatisch

ziekteproces

moeheid

ϕϕϕϕ ψψψψ σσσσ

Geenen & Finset, Eular Textbook, pp. 139-62.

Moe

Medisch (on)verklaarde moeheid

Medisch verklaard Medisch onverklaard

Reumatoïde

artritis

Chronisch

vermoeidheidssyndroom

Welk deel van de moeheid is medisch verklaard in

geval van reumatoïde artritis: 25%, 50%, 75% ?

Moeheid wordt als medisch onverklaard beschouwd in

geval van het chronisch vermoeidheidssyndroom

DeterminantenMoe

Bergman et al. J Rheumatol 2009;36:2788-94; see also: Van Hoogmoed et al. Rheumatology 2010;49:1294-301

Medisch verklaard (bloedbezinking etc.): 5%

Verklaard uit persoonlijke factoren: 39%

Onverklaard: 56%

Sjögren

Moeheid

DHEA

placebo

Moe

15

16

17

Duur (maanden)

medicijn

Hartkamp et al. Ann Rheum Dis 2008; 67: 91-97

0 3 6 12 18

13

14DHEA

1. Lage niveaus

2. Vitalizerend

3. Fysiologie klieren

BiopsychosociaalMoe

Alarm

Moe, zwak, malaise…

ϕ

ψ σ

toename

pro-inflammatoire

cytokines

Psychologische determinanten

2. Cognitieve factoren beïnvloeden moeheid:

verwachting, motivatie (prioriteiten),

1. Tot op zekere hoogte kunnen we moeheid

weerstaan.

Moe

verwachting, motivatie (prioriteiten),

hulpeloosheid.

3. Gedrag beïnvloedt moeheid:

patronen van rust en inspanning, slaap,

altijd maar doorgaan, vermijding.

Slaapstoornis

Slechte conditie

Moeheid

Afweer-

systeem

Structurele

en

Erfelijk

Vrouwelijk

geslacht

Leefstijl

voorlichting

Cognitieve

gedragstherapie

Fitness

oefeningen

Factoren bij

ontstaanPathofysiologie Symptomen

Behandel-

mogelijkheden

Moeheid

Pijn

Stress & verdriet

en

functionele

verande-

ringen in het

brein

geslacht

Ziekte

oefeningen

Behandeling

met medicatie

(biologicals)

Slaap hygiëne

training

Slotdia: model moeheid

Dank voor uw aandachtDank voor uw aandachtDank voor uw aandachtDank voor uw aandachtDank voor uw aandachtDank voor uw aandachtDank voor uw aandachtDank voor uw aandachtDank voor uw aandachtDank voor uw aandachtDank voor uw aandachtDank voor uw aandachtDank voor uw aandacht

NBMF