En ImageLes lésions de la verge vues par

l’urologueQue faire ?

N Morel Journel, J E Terrier, P Neuville, F Galonnier, P Paparel,

A RuffionUROFOCUS 2018

Types de lésions

• Les lésions bénignes

• Les lésions précancéreuses

• Les lésions malignes

Qui suis-je?

Lésions bénignes• Papules perlées de la verge

– Présentes chez 15 à 48% des hommes– Parfaitement bénignes– Anapath : angiofibrome– Possibilité de traitement par

Cryothérapie ou Laser– Diagnostic différentiel : condylomes

verge

Qui suis-je ?

Patient venant pour douleurs sur zone cicatricielle- Cliniquement : zone indurée- pas d’autres lésions

Séquelles Syphillis : traitement par exérèse + lambeau scrotal

Lambeaux de recouvrement :Lambeau scrotal :

Lambeau de rotation- Avantages :

- « Simple »,- matériel disponible et extensible- Peau fine

- Inconvénients: - pilosité- réduction du volume scrotal

R. Quintela et coll., Prog Urol (2000), 10, 476-478

Principes des lambeaux scrotaux

Alternative : Greffe de peau totale libre résultats plus aléatoires

Bandi G, et al J Trauma. 2004 Jun: 56:1362-70

Technique :

- peau prise en zone glabre ( pli sous fessier…)- dégraisser +++ et perforer la greffe.

- éviter les sutures droites( rétraction).

Avantages :

- Aspect de la peau plus naturelle.- plus grande élasticité

Inconvénients :

- parfois cicatrices rétractiles

- cicatrice sur le site donneur

Qui suis-je?

Psoriasis des OGE

• Lésion la plus fréquente de la verge après le Lichen

• Cliniquement : lésion qui desquame, rouge, brillante parfois blanchâtre

• Diagnostic : Lésions ailleurs (coude, cuir chevelu….)

• Si doute faire biopsie• Diagnostic différentiel Tumeur, porokératose…• Traitement : topique (pommades, lotions…)Corticoides, émollients…) UVB, Ciclo, Metho

Qui suis-je ?

Calcinose scrotale

• Diagnostic: – Lésions dures comme de la pierre

• CAT: – Exérèse en plusieurs fois

• Diagnostic différentiel – Kyste épidermoide

Qui suis-je?

Siliconneries

• Diagnostic :– Histoire clinique +++, foyer « endémique » : pays

de l’est mais pas que..– Aspect induré++– Peut s’infecter

• Traitement :• Exérèse + lambeaux

Les lésions précancéreuses

Maladie de Bowen- Diagnostic :

- lésions superficielles.- Palpation : souple- biopsie indispensable avant xir ou

traitement med voir extempo mais limites+++.

-Traitement :-Locaux 5 FU (Imiquimod +/-)-Laser ou curiethérapie-Chirurgie

- Diagnostic différentiels : balanites inf, pso, balanite de Zoon ( circoncision…), lichen plan ( cortico…..

Les tumeurs de la verge• 1/ T superficielles et limitées au gland : pTis, pTa et pT1a :

– Traitement chir avec conservation spongieux possible tq glansresurfacing

– Traitement possible par curiethérapie , laser ou topiques( 5FU ou imiquimod) selon les cas

• 2/ T intermédiaires n’atteignant pas l’urètre : pT1b et pT2 « a » :– Traitement par glanssectomie complète ou parfois partielle si <

50 % surface– Curiethérapie possible

• 3/T atteignant l’urètre ou albuginée CC : pT2 « b », pT3 ou pT4 : – Amputation partielle ou totale

Pourquoi la chirurgie plutôt que le laser ou la curiethérapie ?

• Moins de récidives– Chirurgie conservatrices : 5 à

15%– Curiethérapie : 10 à 30%– Laser : 10 à 50%

• Moins de complications post traitements– Radiothérapie : 20 à 35%

sténoses urétrales et 10 à 20 % nécrose gland

– Curiethérapie : >40% de sténoses du méat

1/ Hackenberg OW et al… EAU Guidelines : Penile cancer 2014

Tumorectomie :Lésion de petite taille : indication de tumorectomie + greffe cutanée

Glans resurfacing• Mr C… 65 ans cs pour lésion gland depuis 1 an

bourgeonnante. Biopsie : carcinome verruqueux grade 1.

Glanssectomie• Tumeur péri-méatique : Glansectomie + greffe cutanée sur les

corps caverneux

Chirurgies conservatrices du gland Recouvrir avec Lambeaux libres

• Greffe de peau :– De préférence peau mince car meilleure prise et élasticité

préservée par très bonne vascularisation verge– Peau totale possible mais prise parfois aléatoire car

hématome – Prélèvement avec dermatome, épaisseur 0,5mm

• Greffe muqueuse buccale possible mais plus compliquée quand grande surface ( largeur max prélèvement 2,5 cm), prélèvement + morbide

• Dans tout les cas importance de la fixation par points multiples, pansement gras légèrement compressif, réfection pansement J 5

Résultats• Laser :

– Etudes avec CIS et T1– A 5 ans :

• Laser CO2 : 14 à 23 % récidives pas de DC• Laser YAG : jusqu’à 48 % récidives

• Glans resurfacing :– CIS et T1 avec suivi 2 à 3 ans : 0 à 6% récidive

• Glansectomie ( glandulectomie)– T1 à T2 avec suivi 4 ans : 8 à 9% récidive

• Pénectomie partielle :– T1 à T3 suivi à 5 ans : récidive 4 à 50%– Survie globale 60 à 90%

Peut-on proposer une chirurgie conservatrice à tous le monde ?

• NON

• Quels patients exclure ?– Type histologique

• Carcinome basaloïde, sarcomatoïde, pseudoglandulaire ou muco-épidermoïde

– Contexte social• Grande mobilité géographique, mauvaise observance prévisible

– Contexte psy• Contrôle itératifs +++anxiogènes• Troubles cognitifs

Les marges

• Evolution des recos de l’EAU entre 2009 et 2014– 2009 réduction importante des marges pour

promouvoir +++ la chirurgie conservatrice– 2014 augmentation des marges et apparition

claire de l’extempo obligatoire

1/ Pizocarro G et al….. EAU guidelines 2009 2/ Philippou P et al… J Urol 2012 Sep;188(3):803-83/ Hackenberg OW et al… EAU Guidelines 2014

Surveillance

• En cas de chirurgie conservatrice :– Tous les 3 mois les 2 premières année– Tous les 6 mois de la 3ème à la 5ème année

• En cas d’amputation partielle :– Tous les 3 mois les 2 premières années– Tous les ans de la 3ème à la 5ème année

T atteignant l’urètre ou albuginée CC : pT2 « b », pT3 ou pT4

Chirurgie pouvant être réalisée par tout urologue

• Le traitement de référence sera l’amputation totale ou partielle selon le niveau de la lésion.– Marge minimum de 1 cm– Bien spatuler l’urètre– Eviter de réséquer plus de peau que nécessaire– Evaluer statut mictionnel futur

• Si verge restante trop courte préférer parfois une périnéostomie• Si phalloplastie de reconstruction envisagée : préserver un maximum

d’urètre

Volumineuse tumeur pT3 : indication d’amputation partielle

• Patient souhaitant préserver des mictions debout

Volumineuse tumeur pT3 : indication d’amputation partielle

• Patient souhaitant préserver des mictions debout : intérêt des lambeaux scrotaux

OU

- Dissection extensive pouvant nécessiter une bonne connaissance de l’anatomie périnéale

- Savoir utiliser la chirurgie des lambeaux pour obtenir un bon recouvrement de la zone opérée

- Le but de la chirurgie est souvent palliative- Redonner une vie sociale- Diminuer les douleurs

Tumeur envahissant le périnée (pT3 extensif ou pT4, voir certains pT1 très

étendus…)

Traitement par lambeaux et greffes

• Patient de 79 ans, biopsie : Bushke Loewenstein

Lésion de verge évoluée + lésion ganglionnaire +++ évoluéeMr P 56 ans

Lambeau scrotal + VRAM flap

Qui suis-je• Lésion péno-scrotale erythémateuse évoluant depuis 6

mois malgré des ttt anti-mycotiques .

Cas particulier : Maladie de Paget• Lésion péno-scrotale erythémateuse

évoluant depuis 6 mois malgré des tttanti-mycotiques .

• Biopsie de la lésion :– Maladie de Paget– Recherche ADK sous-jacent : ex cpl?

• Marge chirurgicale :– entre 2 et 5 cm selon études– nouvelle technique de repérage des marges

chir avec marquage des limites au microscope confocal et biopsie circulaire avant chirurgie d’exérèse

Chirurgie d’exérèse large+ lambeau de rotation

Paget extensif péno-scrotal

• Réalisation d’un repérage des limites avec microscope confocalidéalement et biopsie première.

Paget extensif péno-scrotal• Réalisation d’une technique mixte :

– Lambeau de rotation cutanée sus-pubien, greffe cutanée et lambeau de rotation de peau scrotal

Conclusion

• Très nombreuses étiologies avec nombreux diagnostic différentiel

• BIOPSIES++++

• Traitement conservateurs à privilégier

En Image�Les lésions de la verge vues par l’urologue�Que faire ?Types de lésionsQui suis-je?Lésions bénignesQui suis-je ?Séquelles Syphillis : traitement par exérèse + lambeau scrotalLambeaux de recouvrement :Lambeau scrotal :Principes des lambeaux scrotauxAlternative : Greffe de peau totale libre résultats plus aléatoiresQui suis-je?Psoriasis des OGEQui suis-je ?Calcinose scrotaleQui suis-je?SiliconneriesLes lésions précancéreusesMaladie de BowenLes tumeurs de la vergePourquoi la chirurgie plutôt que le laser ou la curiethérapie ?Tumorectomie :Glans resurfacingGlanssectomieChirurgies conservatrices du gland Recouvrir avec Lambeaux libresRésultatsPeut-on proposer une chirurgie conservatrice à tous le monde ?Les margesSurveillanceT atteignant l’urètre ou albuginée CC : pT2 « b », pT3 ou pT4 � Chirurgie pouvant être réalisée par tout urologue�Volumineuse tumeur pT3 : indication d’amputation partielleVolumineuse tumeur pT3 : indication d’amputation partielleDiapositive numéro 31Traitement par lambeaux et greffesLésion de verge évoluée + lésion ganglionnaire +++ évoluée�Mr P 56 ansLambeau scrotal + VRAM flapQui suis-je Cas particulier : Maladie de PagetChirurgie d’exérèse large+ lambeau de rotationPaget extensif péno-scrotalPaget extensif péno-scrotalConclusion