ENCEFALITES - SPP - Sociedade Portuguesa de Pediatria · 2015-04-04 · ENCEFALITES EXISTE UM PROTOCOLO DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE PEDIATRIA (2011) Autoria: • Sociedade de Infecciologia

ENCEFALITES

CURSO DE VERÃO DA SPP

16 de Junho de 2013

Sociedade de Emergência e Urgência da SPPEuSPP

ENCEFALITES

COMO LIDAR COM A SUSPEITA?

QUANDO SUSPEITAR?

• Objectivo: discutir a abordagem inicial no SU de doentes com suspeita de encefalite AGUDA até ao diagnóstico e tratamento iniciais

• Tem a ver com as causas mais comuns e não a abordagem por “especialistas na matéria” de causas mais raras.

• Idade > 29 dias

ENCEFALITES

EXISTE UM PROTOCOLO DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE PEDIATRIA (2011)

Autoria:• Sociedade de Infecciologia Pediátrica• Sociedade Portuguesa de Neuropediatria

UM PEDIATRA ESTÁ DE BANCO E...

É TRAZIDA UMA CRIANÇA E QUEM ACOMPANHA CONTA QUE...

CENÁRIO: SERVIÇO DE URGÊNCIAS

ENCEFALITE: Sindroma neurológica causada por inflamação do parênquima cerebral

Algumas causas de encefalite respondem a TRATAMENTOS ESPECÍFICOS

ATRASO NO DIAGNÓSTICO PODE SER DEVASTADOR

ENCEFALITES

Diagnóstico estrito: BIÓPSIA CEREBRAL/AUTÓPSIA

CRITÉRIOS INDIRECTOS:

• Apresentação clínica apropriada (disfunção neurológica) embora inespecífica+

• Marcadores inflamatórios do LCRou

• Alterações da neuroimagem

Diagnóstico etiológico com metodologias menos invasivas em menos de 50% dos casos

ALTO ÍNDICE DE SUSPEIÇÃO !

CRITÉRIOS CLÍNICOS DE DIAGNÓSTICO OPERACIONAIS...(Kolsky, 1998)

• Encefalopatia ou alteração de estado de consciência

+ (2 ou mais):

• Febre• Convulsões• Défices neurológicos focais • Alteração de EEG• Alteração de Neuroimagem• Pleiocitose do LCR

(etiologias infecciosas ou imuno-mediadas)

ENCEFALITES

DA ENCEFALOPATIA À ENCEFALITE

ENCEFALOPATIA – sindroma clínica de alteração do estado de consciência (redução da consciência ou alteração da cognição, personalidade ou comportamento)

Muitas causas:

infecção sistémica, alterações metabólicas, metabolopatias congénitas, hipóxia, trauma, vasculite ou infecção do SNC

PARTE DE UM ESPECTRO• Meninges (meningoencefalite)• Medula (encefalomielite)• Raizes espinhais(encefalomieloradiculite)

ISOLADA• Cerebelo(cerebelite)• Tronco cerebral (romboencefalite)

ENCEFALITES

• Pródromo flu-like seguido de cefaleias, náuseas, vómitos, alteração de consciência.• Convulsões• Subtil :

Sem febre ou febrícula ou ausência de febre prévia:Alterações de comportamento, discurso ou fala, seguido de quadro óbvio

encefalopático ou convulsão.• Meningoencefalite: febre, cefaleia, meningismo

CLÍNICA

CLÍNICA

Factores relacionados com o doente • Imunodeficiência primária/secundária?• Neurodesenvolvimento normal?

HISTÓRIA

Factores relacionados com o agente • Doença prodrómica• Processo agudo/crónico

Factores ambienciais• Estação do ano• Agentes patogénios na comunidade (endemia, pandemia)• Exposição a animais( arranhadelas, mordidelas, contacto com fezes/urina• Exposição ocupacional• Viagem recente• Vacinações (quando foi a última?)

Management of suspected viral encephalitis in children - Association of British Neurologists andBritish Paediatric Allergy Immunology and Infection Group National Guidelines

CLÍNICA


CLÍNICA

ELEMENTOS DE OBSERVAÇÃO:

• Romboencefalite ou encefalite do troncoalterações da função do tronco cerebral – pares cranianos inferiores (enterovirus, listeria, BK)

• Cerebelite (ataxia) - varicela• Alterações do movimento (gânglios basais - coreia, discinésia) Enc japonesa• Encefalite límbica (alterações de memória, do padrão do sono, alt. psiquiátricas)

– paraneoplásicos, NMDA...

IMPORTANTE:• Meningismo• Nível de consciência e HIC• Convulsões (óbvias/ subtis)

CLÍNICA


CLÍNICA


CLÍNICA

• PRIMÁRIAS: invasão directa

ENCEFALITES

• PARA INFECCIOSAS OU PÓS INFECCIOSAS: associada ou após outra doença infecciosa ou vacinação, por resposta imunológica

ETIOLOGIA

Não identificado 63%

Identificado 27% Virus 69% HSV 2,5 % *

Bactérias 20%

Não Infecciosas 8 %

Priões 7%

Parasitária 3 %

Fungos 1%

*noutras séries – 5-22-44 %

California Encephalitis Project

Falcheck, Pediatrics in review Vol. 33 No 3 March 2012

Weingarten L, Pediatric Emergency Care - Volume 29, Number 2, February 2013

ETIOLOGIA

ETIOLOGIA

ETIOLOGIA

ETIOLOGIA

ETIOLOGIA

ETIOLOGIA

A.1. Estabilização clínica2. Neuroimagem3. PL4. Tratamento empírico5. EEG

B.• Laboratório de base• Investigações microbiológicas

ABORDAGEM INICIAL

ESTABILIZAÇÃO CLÍNICA

• ABCD • Estabilização neurológica• Cuidados intensivos e cuidados de especialidade quando indicado

Terapêutica de suporte 1) Monitorização clínica: • Frequência cardíaca, respiratória, saturação de oxigénio e tensão arterial • Estado de consciência – Escala de Coma de Glasgow • Balanço hídrico • Vigilância de Hipertensão Intra-craniana (hipertensão arterial, bradicárdia,

polipneia/apneia e anisocória)

2) Controlo das convulsões • Diazepam rectal (0.5mg/kg, máx 10mg) ou Diazepam e.v. 0.15mg/Kg • Fenitoína – impregnação: 20mg/kg em 20 minutos, seguido de dose de manutenção:

5mg/kg/dia

PROTOCOLO DA SOCIEDADE DE INFECCIOLOGIA PEDIÁTRICA DA SPP E SOCIEDADE PORTUGUESA DE NEUROPEDIATRIA

TC-CE (se não houver disponibilidade de RM-CE)• Exame pouco sensível e pouco específico na encefalite. • Útil na exclusão de diagnósticos alternativos (p.e. AVC) e na avaliação pré-punção lombar,

se suspeita de clínica de hipertensão intracraniana

TC CE

NEUROIMAGEM

RMNRM-CE• É o exame imagiológico mais sensível e mais específico (...) mas se normal não exclui

o diagnóstico.

• Imagiologista experiente• Nas primeiras 48 horas de internamento é anormal em 90%• ADEM: classicamente múltiplas áreas (focos) de hiperdensidade

NEUROIMAGEM

NEUROIMAGEM

PUNÇÃO LOMBAR

PUNÇÃO LOMBAR

PUNÇÃO LOMBAR

PUNÇÃO LOMBAR

EEG

O EEG é um marcador precoce e sensível de disfunção cerebral. No entanto é pouco específico, existindo habitualmente uma lentificação focal ou difusa. Durante a fase aguda pode existir uma dissociação clínica-EEG. A excepção é a encefalite herpética, em que cerca de ¾ dos doentes apresentam alterações típicas no EEG, particularmente em EEGs seriados efectuados entre o 2º e o 10º dia: anomalias lentas temporais e actividade periódica. O EEG deverá ser feito o mais precocemente possível, sem atrasar o início da terapêutica. Poderá ser repetido caso a situação clínica o justifique: persistência de alteração do estado de consciência, défices neurológicos de novo ou convulsões.


LABORATÓRIO DE BASE

INVESTIGAÇÕES MICROBIOLÓGICAS E MICROBIOLÓGICAS

1 - SE NÃO VIAJOU PARA FORA DE PORTUGAL Avaliar pela história clínica (ex: varicela, sarampo, parotidite), altura do ano (Ex: influenza) e região (Algarve e Arbovirus) os agentes mais prováveis.

LCR : realizar colheitas de LCR para 4 tubos secos e 1 tubo de meio chocolate para: • Exame citoquímico, gram, antigenios capsulares e exame microbiológico • PCR para painel de Herpes vírus (inclui HVS1, HVS2, Varicela, CMV; EBV; HV6; HV7) • PCR Enterovirus • PCR para Mycoplasma pneumoniae • PCR para Borrelia • Imunoelectroforese (enviar com tubo seco com 2 ml de sangue)

Dependendo da clínica e estação do ano, considerar PCR para outros vírus (adenovirus, influenza) ou com a historia epidemiológica e clínica considerar situações mais raras e pedir exame parasitológico e micológico. Guardar tubo com 1 ml de liquor no laboratório para eventuais estudos posteriores - a imunoelectroforese contribui no diagnóstico diferencial com as patologias inflamatórias não infecciosas e a documentação de produção intratecal de ancticorpos específicos (níveis Soro/LCR ≤ 20) pode contribuir para o diagnóstico.

Outros exames para investigação etiológica Os exames sanguíneos e de outros materiais biológicos podem sugerir o agente etiológico, mas a sua interpretação deve ser cautelosa, não identificando necessariamente um agente como causador da encefalite. Colheita: 2 hemoculturas, 2 tubos secos (serologias); se possível guardar um tubo para estudos futuros. • Hemoculturas • Serologias de acordo com a clínica: CMV, EBV, Mycoplasma pneumoniae, Borrelia burgdorferii, outros agentes • IFI no sangue para Chlamydia trachomatis (de acordo com a clínica) • IFI nas secreções respiratórias para vírus respiratórios (de acordo com a clínica) ou serologias séricas se doença com mais de uma semana de evolução • PCR para enterovirus nas fezes com eventual cultura viral

Nos casos graves em que não seja possível o diagnóstico etiológico, a punção lombar deverá ser repetida após 3 a 7 dias, e as serologias deverão ser repetidas em 2 a 4 semanas (viragem, ou subida de títulos).

2 - SE VIAJOU PARA FORA DE PORTUGAL Proceder como acima mas relativamente à região, consultar Infecciologista

ENTIDADES ESPECÍFICAS

• Herpes simplex I (e II sobretudo no período neonatal) • Varicela ( cerebelite imune, encefalite, vasculite)• Enterovirus 71 - romboencefalite• Influenza(quadro encefalopatico ligeiro até encefalopatia necrotizante)• Mycoplasma (pode apresentar quadro clínico rápido)• Brucella• BK• Borrelia• ADEM

ENCEFALOMIELITE AGUDA DISSEMINADA (ADEM)

• Resposta autoimune a um estímulo antigénico prévio como sejam imunizações ou doença viral (frequentemente influenza)

• Distinguível da Esclerose Múltipla (EM) mas se recorrência pensar em EM• ADEM idade < 11-12 anos; EM: > 11-12 anos• Tipicamente ocorre 1-14 dias após uma imunização ou menos de 1 semana de um

exantema viral ou doença respiratória minor (influenza o mais comum)• Encefalopatia:

Predominância de sinais corticais (estado mental e convulsões)Febre,cefaleia, meningismo

• Sinais piramidais, hemiparésia aguda, ataxia cerebelosa, mielite transversa• É monofásica e não progressiva• LCR estéril• Terapêutica: Corticoterapia (com pulsos de metil-prednisolona) / Imunoglobulina /

plasmaferese

A causa mais provável de Encefalite a seguir às etiologias infecciosas primárias.

adaptado de Rust R et al emedicine, acedido em 15 de maio de 2013

Muitos sugestivos (mas não patognomónicos) para o diagnóstico:

• Doença infecciosa ou imunização prévias, temporalmente separadas antes do início dos sintomas

• Sintomas encefálicos múltiplos • MRI com alterações tanto na substância cinzenta como na substância branca



Typical childhood ADEM in 7-year-old. Note tendency to involve gray-white junction, the fact that the lesion margins are less well defined than typical MS plaques, and that the deep white matter lesions are not oriented perpendicularly to the ventricular surface as is typical in MS.

Rust R et al emedicine, acedido em 15 de maio de 2013

TRATAMENTO EMPÍRICO

Terapêutica específica 1 - ENCEFALITE PRIMÁRIA Iniciar o mais precocemente possível a terapêutica empírica. A terapêutica empírica visa cobrir os principais agentes tratáveis. Deverá incluir aciclovir (vírus herpes) e ceftriaxone (principais agentes bacterianos). Caso a clínica assim o justifique, ponderar o uso de ciprofloxacina (Mycoplasma pneumoniae)

1. Aciclovir: 1500mg/m2/dia (3 tomas) 2. Ceftriaxone: 100mg/Kg/dia (1 toma) 3. Ciprofloxacina: 20mg/Kg/dia (2 tomas)

A suspensão de cada fármaco deve ser feita: só se ocorrer evolução favorável! Se for identificado um agente causal ponderar início de terapêutica específica


2 - ENCEFALOMIELITE AGUDA DISSEMINADA (ADEM ) (PÓS-INFECCIOSA) • Pulsos metilprednisolona, 30mg/Kg/dia (máx 1g/Kg/dia), ev, 3 a 5 dias; • Seguido de prednisolona (1mg/Kg/d) via oral, em esquema de desmame lento em 4-6

semanas (desmame muito precoce associa-se a maior risco de recidiva) • Considerar gama-globulina e.v (0.4g/Kg/dia, 5 dias) ou plasmaferese nos doentes

graves em que não há resposta favorável à metilprednisolona

TRATAMENTO

ACICLOVIR

ACICLOVIR

• INICIAR LOGO QUE O LCR INICIAL E/OU IMAGIOLOGIA APRESENTEM RESULTADOS SUGESTIVOS

Ou

• DENTRO DE 6 HORAS EM RELAÇÃO À ADMISSÃO SE AINDA AGUARDA RESULTADOS

MAU PROGNÓSTICO SE INICIADO APÓS 48 HORAS !

QUEM DEVE SER TRANSFERIDO PARA CUIDADOS ESPECIALIZADOS?(I)

Riscos de :• Convulsões • HIC• Complicações sistémicas• Morte

Necessidade de monitorização apertada em ambiente calmo (não necessariamente isolamento)

Abordagem multidisciplinar (neurologista, infecciologista, cuidados intensivos...)

Muitos doentes estão gravemente doentes...


• Doentes com nível de consciência a baixar

• Necessidade de avaliação por neurologia (24 horas)

• Neuroimagem (RM, TC CE)

• Dificuldade de estabelecer um diagnóstico ou não melhoria

QUEM DEVE SER TRANSFERIDO PARA CUIDADOS ESPECIALIZADOS?

(II)

• A encefalite aguda é relativamente rara

• A maioria dos casos é de etiologia viral

• A identificação do agente etiológico é inferior a 50 % dos casos

• DD inclui processos infecciosos/imune-mediados/não infecciosos

• A história do doente e a clínica são importantes para o diagnóstico

• Investigações de urgência incluiem: exames de sangue, LCR e neuroimagem

• Iniciar imediatamente aciclovir e antibióticos

ENCEFALITE(pontos chave)

Bibliografia

• Falcheck, Pediatrics in review Vol. 33 No 3 March 2012

• Management of suspected viral encephalitis in children Association of British Neurologists and British Paediatric Allergy Immunology and Infection Group National Guidelines

• Protocolo da sociedade de infecciologia pediátrica da spp e sociedade portuguesa de neuropediatria (2011)

• Weingarten L, Pediatric Emergency Care - Volume 29, Number 2, February 2013

• Thompson C ,Arch Dis Child 2012;97:150–161

ABORDAGEM INICIAL DE UMA SUSPEITA DE ENCEFALITE (até ao ponto do diagnóstico e tratamento inicial)

CENÁRIO INICIAL:

SERVIÇO DE URGÊNCIAS - PEDIATRA DE SERVIÇO

O que fez o sábio e prudente Pediatra de Serviço?

Documents

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