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Encéphalopathie hépatique:CAT
Lahlou Adnane Externe 4e année
Réanimation Mère-Enfants
• Définition• Physiopathologie• Etiologies• Diagnostic • Classification• CAT
• Définition• Physiopathologie• Etiologies• Diagnostic • Classification• CAT
Définition
• Syndrome neuropsychiatrique compliquant une insuffisance hépatique aiguë ou chronique
• Physiopathologie multifactorielle et méconnue
• Affection nécessitant une Démarche diagnostic rapide et complète
• Définition• Physiopathologie• Etiologies• Diagnostic • Classification• CAT
Physiopathologie
• Plusieurs hypothèses notamment :- Accumulation de neurotoxines endogènes:
Amoniaque +++- Altération de la transmission GABA-ergique
• Définition• Physiopathologie• Etiologies• Diagnostic • Classification• CAT
Etiologies
• Hépatites infectieuses:– Virales:• VHA, VHB, VHC, VHC…• Rares virus: EBV, HHV6, HSV, CMV, VZV...
– Bactériennes: leptospirose• Hépatites toxiques: paracétamol, BZD…• Hépatites métaboliques: Hémochromatose,
Maladie de Wilson…• Autres
• Définition• Physiopathologie• Etiologies• Diagnostic • Classification• CAT
Diagnostic
• ASSOCIATION DE TROUBLES NEUROLOGIQUES ET DE SIGNES HÉPATIQUES
• Asthénie-apathie, mauvaise prise de biberon
- Vomissements, ictère,
- Sd hémorragique
- Coma
• Signes d’hépatopathie:– Ictère– HMG– Foetor hepaticus
• Signes neurologiques:– Perte d’attention au coma– A l’examen:
• Asterixis• Hyperreflexie• BBK
• Définition• Physiopathologie• Etiologies• Diagnostic • Classification• CAT
Classification
• I: Ralentissement psycho-moteur• II: Troubles du comportement, astérixis• III: Confusion, somnolence• IV: Coma
• Définition• Physiopathologie• Etiologies• Diagnostic • Classification• CAT
CAT
• Hospitalisation• VV de bon calibre• Traiter l’EH• Traiter les autres anomalies en rapport IHA:– Troubles de crase– Troubles métaboliques– Atteinte rénale
• Guetter et traiter l’œdème cérébral• Traitement étiologique si possible
Trt EH
• Moyens:– Disaccharides non absorbables– ATB non absorbables– L-ornithine L-aspartate– Zinc– Flumazénil– Epuration extra-hépatique
Disaccharides non absorbables
• Lactulose (DUPHALAC®), Lactitol (IMPORTAL®)• Rôle: pH colique• Posologie: qsp pour 3 à 4 selles molles par
jour ( 1 CàS x6/j)• Administrable en lavements également: 250
ml de lactulose + 750 ml d’eau
ATB non absorbables
• Molécules: néomycine, colimycine, rifaximine• Rôle: Elimination bactéries productrices
d’uréase• Posologie: – Néomycine 6g/j– Colimycine: 1 cp /j (1cp: 1,5MUI)– Rifaximine (NORMIX®): 1200g/j en 3 prises
L-ornithine L-aspartate
• But: Accélérer le métabolisme d’ammonium• Cirrhotiques+++• Posologie: 20g/j en IV
Zinc
• Rôle: co-enzyme impliqué dans le métabolisme d’ammonium
• But: accélerer le métabolisme d’ammonium• Toujours rechercher un déficit• Posologie: 220 mg x2/j
Flumazénil
• Antagoniste des BZD• Rôle chez le cirrhotique et chez IHA par
intoxication aux BZD• Posologie: 0,1-0,3 mg en IVL
Suppléance hépatique
• Epuration extra-corporelle• Rôle: éliminer substances neurotoxiques et
BZD endogènes• Indications:– Discutable en absence d’HTIC– Raisonnable si HTIC
Diète
• Restriction protidique (0,5g/kg/j)– A abandonner, risque de dénutrition– Contrebalancée par catabolisme des protéines
endogènes– Durée brève si instauration
Anomalies en rapport IHA
• Troubles de crase:– Vit K: 10mg/j en IV– PFC: TP bas
– A proscrire: masque évolution facteurs de coagulation
• Atteinte rénale:– Lutter contre hypovolémie– Corriger troubles hydro-électrolytiques
• Troubles métaboliques: – Glycémie: apport sup à 200g/24h sous contrôle horaire de la
glycémie– Apport en oligo-éléments: Cu, Mn, Se, Zn.
Œdème cérebral
• Cytotoxique et vasogénique• Mesures thérapeutiques:– Osmothérapie: Mannitol IV 0,3-0,5 g/kg par 4h– Hyperventilation: PaCo2 25-35 mmHg– Lutter contre les facteurs délétères: hypercapnie,
hypotension et troubles métaboliques
En pratique
• Lactulose/Lactitol associé à un ATB non absorbable
• Corriger autres complications IHA• Œdème cérebral+++
Trt étiologique
• Intoxication– Paracétamol: N-acétyl-cystéine– BZD: Flumazénil
• Hépatites infectieuses:– Leptospirose: Péni-G– Hépatites virales: pas de traitement particulier à la
phase aiguë
Trt facteurs précipitants et/ou aggravant
• HD• Prise sédatifs• Infection• Déshydratation• Troubles métaboliques– Hyponatrémie– Hypoglycémie
Trt curatif
• EH grave: Transplantation• Disponibilité• Coût
Conclusion
• Complication de l’insuffisance hépatique• Physiopathologie multifactorielles• Etiologies multiples• Trt palliatif: disaccharides et ATB non
absorbables• Trt curatif: Greffe
MERCI
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