Observance du traitement en psychiatrieE CorrubleP Hardy

Résumé. – La mauvaise observance aux traitements est un problème fréquent, en psychiatrie comme dansles autres spécialités médicales. Elle se traduit par des comportements divers et ses conséquences peuvent êtremajeures. Les déterminants du défaut d’observance sont multiples, liés au traitement, au patient, à lamaladie, mais aussi au médecin, à la relation médecin-malade, et à l’entourage du patient. Plusieurs modèlesd’observance ont été proposés, qui sont complémentaires. Les méthodes d’évaluation de l’observancedemeurent imparfaites et doivent être associées entre elles pour obtenir le meilleur résultat. Les problèmes liésà l’observance sont encore insuffisamment pris en compte par les professionnels de santé. L’amélioration del’observance en psychiatrie repose, non seulement sur la rationalisation de l’ordonnance, mais aussi sur larelation médecin-malade qui doit permettre l’alliance thérapeutique, et sur l’implication des proches dupatient. Elle nécessite la formation des médecins et des soignants.© 2003 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : observance du traitement, effets indésirables, troubles de la vigilance, posologie, conduiteaddictive, partenariat médecin/malade.

IntroductionDéjà évoquée par Hippocrate dans ses écrits, la question del’observance au traitement connaît depuis les années 1970 un netregain d’intérêt. Depuis cette époque, elle a donné lieu à demultiples conférences internationales et ouvrages de synthèse,consacrés initialement aux pathologies somatiques etsecondairement aux troubles psychiatriques. C’est dans les domainesde la pédiatrie, des pathologies cardiovasculaires, du diabète, del’asthme et de la psychiatrie que les travaux sur l’observance sontaujourd’hui les plus nombreux [7].Cet article traite la question de l’observance chez l’adulte,l’observance chez l’enfant soulevant trop de problèmes particuliers.Il envisage à la fois ses aspects généraux, communs aux pathologiessomatiques et psychiatriques, et ses aspects plus spécifiquement liésaux troubles mentaux. Sont successivement envisagés : la définitionet l’importance de l’observance, ses méthodes d’évaluation, sesdéterminants, les modèles d’observance, les moyens d’améliorationde l’observance et, enfin, les aspects particuliers de l’observance auxtraitements psychiatriques.

Définition et importance du problèmeOn désigne par observance, adhésion au traitement, ou compliance(qui est un anglicisme), l’adéquation existant entre le comportementdu patient et les recommandations de son médecin concernant unprogramme thérapeutique, qu’il s’agisse d’un traitementmédicamenteux, d’une psychothérapie, de règles d’hygiène de vie,d’examens complémentaires à réaliser, ou bien encore de présence àdes rendez-vous [25].

D’une manière générale, en psychiatrie comme dans les autresdisciplines médicales, on estime qu’un patient hospitalisé sur quatreet qu’un patient ambulatoire sur deux ne prend pas correctementson traitement médicamenteux [24]. L’observance semble plus faiblepour les règles hygiénodiététiques que pour les médicaments,puisqu’il apparaît que 75 % des patients ne souhaitent pas ou nesont pas capables de suivre des recommandationshygiénodiététiques [15]. La majorité des travaux sur l’observanceconcerne les médicaments. Nous axerons donc essentiellement cetexposé sur l’observance des traitements médicamenteux :l’observance aux mesures hygiénodiététiques ne sera pas traitée,tandis que l’observance aux psychothérapies ne sera qu’évoquée.Plusieurs types de mal-observance aux médicaments peuvent êtreindividualisés : la non-observance, la sous-observance, la sur-observance et l’observance variable [2, 34, 37, 46].La non-observance se caractérise par l’absence totale de prisemédicamenteuse.La sous-observance, qui se traduit par des omissions de prises oupar une interruption prématurée du traitement, est la modalité laplus fréquente.L’observance variable correspond aux patients qui adaptent chaquejour la posologie de leur traitement en fonction de leur état, tandisque la surobservance désignerait un respect, excessivement strict,des prescriptions médicales et/ou une anticipation des prises et/ouune majoration des doses (en dehors de toute conduite addictive).L’observance variable et la surobservance pourraient entretenir desliens étroits ou conduire à l’automédication. Ces deux modalitésdemeurent peu étudiées dans les pathologies psychiatriques. Dansles pathologies médicales (asthme, diabète notamment), 20 à 30 %des patients présenteraient une subobservance, tandis quel’observance variable concernerait 25 % d’entre eux.Les conséquences de la mal-observance sont majeures [3, 8, 9, 27]. Lesconséquences en termes d’efficacité et de tolérance doivent êtreenvisagées en premier lieu. Les conséquences économiques de lamal-observance sont aussi à prendre en compte. Elles s’expriment

Emmanuelle Corruble : Praticien hospitalier.Patrick Hardy : Professeur des Universités, praticien hospitalier. Chef de service.Service de psychiatrie, CHU de Bicêtre (AP-HP) – PSIGIM, Université Paris XI, 78, avenue du Général-Leclerc94275 Le Kremlin Bicêtre, France.

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Toute référence à cet article doit porter la mention : Corruble E et Hardy P. Observance du traitement en psychiatrie. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Psychiatrie,37-860-A-60, 2003, 6 p.

en termes de coûts directs et de coûts indirects liés aux rechutes,aux réhospitalisations, à la chronicisation, ou à la baisse deproductivité. La mal-observance peut, enfin, altérer la relationmédecin-malade en suscitant des contre-attitudes du médecin, dontle « pouvoir » mis en défaut, génère des sentiments d’échec et defrustration, eux-mêmes à l’origine d’attitudes inadaptées et souventinconscientes de rejet, de reproches, de menaces, ou de désir de voirle malade rechuter dans un but pédagogique.Les corollaires de la mal-observance sont donc des excès demorbidité, de mortalité, l’altération du pronostic de l’affection traitéeet des surcoûts importants.

Méthodes d’évaluation de l’observance

Il n’existe pas une méthode de référence de mesure de l’observance,mais plusieurs types de méthodes ayant chacune leurs avantages etleurs inconvénients [50]. Elles seront déclinées des plus simples,utilisées dans la pratique clinique, aux plus sophistiquées,aujourd’hui réservées à la recherche.L’évaluation par le clinicien est la méthode la plus simple. Sesmodalités sont diverses. On en citera trois. L’absence ou le retardlors d’un rendez-vous de consultation est un paramètre simple quipermet d’évaluer l’observance. L’entretien clinique permet uneévaluation plus précise de l’observance, soit directement (endemandant au patient par l’intermédiaire d’une question ouvertes’il prend correctement son traitement), soit indirectement (parexemple à travers les plaintes générées par des effets indésirables) [8].Dans ce contexte, l’utilisation d’entretiens standardisés, comme leRating of Medication Influences (ROMI) [60] permettrait une mesureplus valide de l’observance. La recherche, lors de l’examen physique,d’effets indésirables (imipraminiques) ou d’effets thérapeutiques(bradycardie aux bêtabloquants) peut aussi donner des indicationsutiles sur l’observance.Les questionnaires remplis par les patients (par exemple leMedication Adherence Rating Scale, le Medication AdherenceQuestionnaire, ou le Tablets Routine Questionnaire) seraient moinsfiables qu’un entretien clinique bien conduit [21], et surestimeraientl’observance par rapport aux méthodes plus objectives [55].La mesure des taux sériques de psychotropes [44] est une méthodeplus objective, utilisée en pratique courante. Outre qu’elle n’est pasréalisable avec toutes les molécules, sa principale limite est qu’ellene renseigne que sur les prises médicamenteuses les plus récentes.Le décompte des unités restantes dans un pilulier est une méthodeparfois utilisée. Sa fiabilité est relativement faible, l’absence d’uncomprimé dans le pilulier n’étant pas synonyme de prisemédicamenteuse.Le Medication Event Monitoring System (MEMS) utilise un pilulierélectronique capable d’enregistrer les jours et heures d’ouverture etde fermeture du pilulier. Cette méthode rend peu probable lasimulation à moyen terme d’une bonne observance [1, 11]. Diversparamètres peuvent être mesurés [2], comme par exemple lepourcentage des doses prescrites effectivement prises, l’intervallemoyen entre les ouvertures successives, le nombre moyen de prisesoubliées, différées ou anticipées. Même si elle est coûteuse, il s’agitd’une méthode intéressante de mesure de l’observance, à réserver àla recherche clinique.Enfin, l’adjonction de marqueurs intégrés au médicament a étéproposée, notamment dans quelques essais médicamenteux.En pratique, devant l’absence de méthode de référence de mesurede l’observance, plusieurs auteurs ont suggéré de conjuguerplusieurs méthodes d’évaluation.

Déterminants de l’observance

Sont successivement envisagés les facteurs liés au traitement, aupatient, au médecin, à la relation médecin-malade et à l’entouragedu patient.

FACTEURS LIÉS AU TRAITEMENT

L’observance est inversement corrélée au nombre de médicamentsprescrits. Au-delà de trois médicaments différents, l’observancediminue d’une façon importante [6, 28, 33, 61]. L’observance est liée aunombre de prises quotidiennes de traitement [19, 46]. C’est avec une,voire deux prises quotidiennes, que l’on obtient en règle générale lameilleure observance [1, 24]. Les formes à prise unique hebdomadairesont de plus en plus nombreuses, car elles permettraient notammentd’améliorer l’observance par rapport aux formes en prisequotidienne [11]. Paes et al [46] ont toutefois montré un double effet del’espacement des prises chez les malades diabétiques : diminutionglobale du risque de médiocre observance, mais aussi augmentationdu risque de sur-observance chez certains patients. Même si desdonnées complémentaires apparaissent nécessaires dans ce domaine,un intérêt indiscutable des formes à prise hebdomadaire est que leuradministration peut être plus facilement supervisée par un tierssoignant.La durée du traitement est un facteur déterminant de l’observance.La plupart des traitements médicamenteux psychotropes doiventêtre poursuivis au long cours. Le risque de mal-observanceaugmente avec la durée du traitement et l’ancienneté de larémission. Maddox et al [39] ont ainsi montré que, pour les patientsdéprimés traités par antidépresseurs, le pourcentage de patientsinterrompant leur traitement est corrélé positivement à la durée dece traitement : 11 % au cours de la première semaine de traitement,32 % après 6 semaines de traitement et 52 % après 12 semaines detraitement. De même, Charney [10] a montré que le pourcentaged’incidence des erreurs dans la posologie de traitement est de 30 %après 1 à 5 ans de traitement et de 80 % après 20 années detraitement.L’existence d’effets indésirables liés aux traitements diminuel’observance, ce d’autant plus que ces effets indésirables sont plusinvalidants. On citera par exemple les troubles de la vigilance, lestremblements, les effets digestifs ou les effets sexuels [14].Les représentations sociales et individuelles des traitementspsychotropes, qui renvoient à la notion de maladie mentale,déterminent également l’observance. Les troubles mentaux gardenten effet, malgré de récents progrès, une image négative dans legrand public. L’idée qu’un traitement médicamenteux puisse lesaméliorer n’est pas immédiate pour la plupart des patients, lamaladie étant souvent considérée comme le témoin d’une« faiblesse », d’un « manque de volonté ». De plus, les craintes liéesà la « camisole chimique », au fait « de ne plus être soi-même » et àla « dépendance » aux psychotropes [4], relayées par des campagnesmédiatiques parfois démagogiques, sont bien ancrées dans l’espritdu grand public et desservent souvent l’intérêt des patients.

FACTEURS LIÉS AU PATIENT

L’observance est positivement corrélée à l’âge (revues in [5, 35]). Elleest plus élevée chez les sujets mariés ou vivant en concubinage quechez les célibataires [12, 41]. En revanche, elle ne semble associée ni ausexe, ni au niveau socioéducatif [15].Une conscience des troubles et des capacités d’introspection debonne qualité sont des facteurs de bonne observance thérapeutique,notamment dans la schizophrénie [57].Le modèle du « lieu de contrôle » [49] distingue des sujets ayant uncontrôle interne, qui ont tendance à croire qu’ils contrôlent lesévénements, de sujets ayant un contrôle externe, qui ont tendance àcroire que la survenue d’évènements dépend du hasard, d’autrui etnon du sujet lui-même. Les sujets du premier type rechercheraientdavantage d’informations à propos de leur maladie et auraient unemeilleure observance des traitements (revues in [3, 33, 36]).Comme l’ont montré plusieurs travaux réalisés dans des pathologiesmédicales, l’existence d’une souffrance psychique (ne relevant pasnécessairement d’un trouble psychiatrique) est un facteur demauvaise observance des traitements [23]. La dépression est unfacteur bien connu de non-observance du traitement dans lespathologies somatiques. Par exemple, la méta-analyse récente de Di

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Matteo [15] montre que les patients déprimés ont un risque trois foisplus élevé que les patients non déprimés de ne pas prendrecorrectement leur traitement médical. L’existence de conduitesaddictives est aussi un facteur de médiocre observance [41]. Il en estde même pour les notes élevées d’hostilité [12].Les troubles de la personnalité sont un facteur de médiocreobservance [41]. Indépendamment des troubles de la personnalité,certaines dimensions de personnalité semblent impliquées dansl’observance des traitements. Par exemple, Kinsman et al [34] ontétudié les profils de personnalité de patients asthmatiques enutilisant le Minnesota Multiphasic Personality Index (MMPI). Ilscomparent les patients sous-observants, sur-observants et ayant uneobservance variable. Ils montrent que : les patients sous-observantsreconnaissent moins leur souffrance psychologique (échelle devalidité F), se disent plus capables de gérer leurs problèmes seuls,se disent moins dépendants d’autrui et réagissent à la maladie d’unefaçon plus indépendante et contraphobique. Les patients sur-observants et ayant une observance variable ont des profils depersonnalité différents : ils identifient davantage leur souffrancepsychique, se décrivent comme dépendants, introvertis, anxieux etimpuissants face à leur maladie.

FACTEURS LIÉS AU MÉDECIN

La dimension chamanique du médecin a été soulignée [40]. Parailleurs, Jamison [29] a montré que les résultats thérapeutiques d’unmédecin sont très liés à sa propre conviction de l’efficacité destraitements. Plus pragmatiquement, le temps d’attente du patient àla consultation, ainsi que la durée de la consultation sont desfacteurs qui interviennent dans l’observance [6] : plus l’attente estprolongée, et plus la consultation est brève, moins l’observance estsatisfaisante.

FACTEURS LIÉS À LA RELATION MÉDECIN-MALADE

Dans un travail déjà ancien, Davis [13] a identifié différents types decommunication médecin-patient favorisant la mal-observance. Ils’agit des circonstances dans lesquelles le médecin est formaliste,rejetant, dans une recherche de contrôle ou en désaccord avec lepatient, ou dans lesquelles l’interaction n’est pas spontanée. Oncitera à titre d’exemple le cas du médecin qui interroge le patientpendant tout l’entretien, sans lui restituer d’information.D’autres travaux ont montré que les facteurs qui favorisentl’observance sont : des réactions transférentielles et contre-transférentielles positives, l’empathie dans la relation médecin-patient, l’information quant au diagnostic de la maladie et à sestraitements (effets recherchés et indésirables), la satisfaction dupatient à propos de la consultation, du médecin et de l’institution(caractère agréable du lieu, temps d’attente notamment), ainsi quela croyance du patient dans l’utilité des recommandations de sonmédecin [3, 9, 15, 21, 52].

FACTEURS LIÉS À L’ENTOURAGE DU PATIENT

Ils sont souvent ignorés dans la pratique. On sait toutefois quel’observance est d’autant meilleure que l’entourage est perçu commesoutenant, que les conflits familiaux sont peu importants et que lesmembres de la famille acceptent d’adapter leur vie aux changementsnécessités par la maladie [3, 13, 24, 30, 33].

Modèles d’observance

De nombreux modèles d’observance ont été proposés.Le classique modèle biomédical fait référence au modèle paternalistede la relation médecin-malade. Il est sous-tendu par l’idée que lamal-observance est un problème lié au patient. Il est centréessentiellement sur les déterminants techniques de l’observance, enparticulier les aspects pratiques du traitement, par exemple en

termes de doses et nombres de prises. Il laisse au second plan lesdéterminants plus subtils du comportement d’observance.Le modèle comportementaliste met en avant l’acquisition decompétences spécifiques par le patient et l’entourage.Le modèle éducatif se focalise sur l’information du patient et del’entourage. Il a peut-être tendance à sous-estimer les facteurs de larelation médecin-malade qui interviennent dans l’observance.Le Health Belief Model est un modèle psychosocial proposé parBecker [3] qui repose sur la perception par le patient des avantages etdes inconvénients du traitement. Pour cet auteur, l’observance seraitliée à quatre facteurs principaux : l’intérêt du patient pour lesquestions de santé en général, sa perception de sa proprevulnérabilité à la pathologie considérée et par conséquent sonacceptation du diagnostic, sa perception de la sévérité de lapathologie et enfin sa perception des bénéfices et des contraintesliés au traitement proposé par le médecin. L’observance seraitd’autant meilleure que le sujet a conscience de sa proprevulnérabilité à la pathologie et de la sévérité de la pathologie. Destravaux réalisés dans des groupes de patients psychiatriques suivisen consultation ambulatoire ont montré que ce modèle permetd’expliquer 20 % de la variance de l’observance [37].En conclusion, l’observance demeure un concept difficile àmodéliser, notamment parce qu’elle est multifactorielle et parcequ’elle évolue au cours du temps pour un même sujet. Dans cecontexte, les différents modèles ont chacun leur intérêt et ne sontpas mutuellement exclusifs.

Amélioration de l’observanceL’observance peut être améliorée, notamment en psychiatrie. Lemédecin, bien que sous-estimant en règle générale son rôle dansl’observance du traitement par le patient, a en fait un rôledéterminant dans ce domaine [3, 15]. De plus, même si l’image de lapathologie mentale et des médicaments psychotropes péjorel’observance dans les troubles psychiatriques par rapport auxpathologies somatiques, certains éléments propres aux pathologiespsychiatriques peuvent favoriser l’observance. En effet,contrairement à l’hypertension artérielle, au glaucome ou au diabètequi sont des maladies peu symptomatiques, voire silencieuses, lespathologies psychiatriques ont des symptômes que le patient peutsouhaiter voir disparaître. De plus, leur évolution est souventintermittente et récurrente : cela offre au patient la possibilité de fairele lien entre son traitement et l’amélioration de ses symptômes.

FACTEURS LIÉS AU TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX

Le choix des médicaments doit se porter sur les molécules qui ont lemeilleur rapport bénéfices/risques [3].La rationalisation de l’ordonnance est un point essentiel (revues in [3,

8]). Le nombre de médicaments, le nombre de prises et le nombre decomprimés par prise doivent être réduits au minimum. De même,l’adaptation de l’ordonnance aux habitudes de vie des patients estun facteur important. Par exemple, une prescription à midi devraautant que possible être évitée chez un sujet qui travaille toute lajournée. Enfin, une ordonnance facilement compréhensible (lisibilitéde l’écriture, simplicité des expressions employées) est aussi un gagede bonne observance.

PARTENARIAT DANS LA RELATIONMÉDECIN–MALADE : L’ALLIANCE THÉRAPEUTIQUE

La notion d’observance a parfois été critiquée car elle est avant toutcentrée sur le patient. Elle est aujourd’hui reconceptualisée à partirde la notion plus générale d’alliance thérapeutique ou de partenariatdans la relation, qui renvoie, non pas à la résistance du patient autraitement, mais à la motivation au changement du binômemédecin-patient.Roter et Hall [48] et Blackwell [7] décrivent l’évolution du partenariaten trois phases successives : phase initiale, phase d’alliance négociéeet phase d’autonomisation du patient.

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La phase initiale est une phase d’échange d’informations à proposdu traitement. Elle consiste d’abord à évaluer les connaissances, lescroyances et les attentes du patient. Elle consiste ensuite à informerle patient sur les buts, les modalités et les conséquences dutraitement, à souligner l’importance de l’observance, dans destermes simples directs et clairs, en évitant notamment le jargontechnique. On estime en effet que la moitié des patients quitte lecabinet du médecin sans avoir intégré ce qui leur a été dit [15].L’objectif de cette information est de permettre au patient depercevoir les enjeux, sans induire chez lui une inquiétude excessivequi pourrait freiner le processus thérapeutique, voire, à l’extrême,conduire à l’évitement des soins par le patient. À l’issue de cettephase initiale, un programme thérapeutique peut être proposé aupatient, en hiérarchisant les priorités et les étapes du traitement eten prenant en compte son style de vie.La phase d’alliance négociée fait suite à la phase initiale d’échangesd’informations. Au cours de cette phase, il est recommandé dediscuter avec le patient les réserves qu’il pourrait émettre à proposd’un projet thérapeutique, de négocier les options thérapeutiques etde les modifier jusqu’à obtenir un projet thérapeutique cohérent auxyeux du médecin et acceptable du point de vue du patient. Au coursde cette phase, l’initiative, l’attitude active, la responsabilisation dupatient et le développement du lieu de contrôle interne doivent êtrevalorisés.La troisième phase est la phase quasi idéale d’autonomisation dupatient dans le soin. Elle correspond à la participation active dupatient au processus thérapeutique.Ainsi, l’observance sera d’autant meilleure que, en termes derelation médecin-patient, les attentes du patient ont été satisfaites,que le médecin écoute et respecte le patient dans une attitude sincèreet sympathique, et que le médecin lui fournit une information quirépond à ses attentes à propos de sa maladie [3]. On notera égalementque des moyens aussi simples que contacter les patients par courrier,courrier électronique, ou téléphone permettent de diminuerl’absentéisme aux rendez-vous [38].

PROGRAMMES ÉDUCATIONNELS ET TECHNIQUESD’INSPIRATION PSYCHOTHÉRAPIQUE

Ils ont fait la preuve de leur efficacité dans diverses pathologiespour améliorer l’observance, qu’il s’agisse de techniquescomportementales ou d’authentiques thérapies cognitivo-comportementales, de participation à des groupes de patients ou depsychothérapies de soutien [31, 38, 54].

RÔLE DE L’ENTOURAGE

Il est d’autant plus important que le traitement est un traitement aulong cours [3, 7, 13]. L’entourage, qu’il s’agisse de membres de lafamille, d’amis, de membres d’associations de malades, a un rôlepositif s’il est impliqué dans le traitement, tout en restant nonintrusif. Les techniques utilisées pour mobiliser l’entourage peuventmettre en jeu l’information des familles, leur éducation à traversl’apprentissage de stratégies d’intervention appropriées en fonctiondes situations, ou bien encore des consultations de psychothérapiefamiliale [30].

FORMATION DES MÉDECINS

Malgré sa fréquence, la diversité de ses manifestations et sesconséquences majeures, la mauvaise observance des traitementsdemeure insuffisamment connue des professionnels de santé [15]. Uneformation adaptée des médecins et des soignants aux problèmesposés par l’observance et aux techniques permettant de l’améliorer,semble aujourd’hui indispensable.

Aspects particuliersaux traitements psychiatriquesNe seront abordés que les problèmes posés par les antidépresseursdans la dépression, les thymorégulateurs dans le trouble bipolaire,les antipsychotiques dans la schizophrénie et les psychothérapies.

ANTIDÉPRESSEURS ET DÉPRESSION

L’état dépressif et ses représentations empêchent nombre dedéprimés de croire en l’effet thérapeutique des antidépresseurs,notamment lorsque les troubles paraissent liés à des évènements devie. Les cognitions dépressives négatives (autodévalorisation,pessimisme, idées d’incurabilité) peuvent ainsi constituerd’importants obstacles à la demande d’aide extérieure et àl’acceptation du traitement [53].Le délai d’action des antidépresseurs sur l’humeur, qui est de l’ordrede 10 à 20 jours, est un facteur limitant supplémentaire del’observance, car le patient ne peut pas constater d’emblée les effetspositifs du traitement sur l’humeur [53].Les effets indésirables de ces traitements, à court terme et surtout àlong terme, limitent également l’observance en favorisant leur arrêtou la réduction des doses [14]. De ce point de vue, l’observance desantidépresseurs imipraminiques est moindre que celle desantidépresseurs de nouvelle génération.La revue récente de Pampallona et al [47] sur les déterminants et lesmoyens d’améliorer l’observance des antidépresseurs recense32 études depuis 1973, dont 14 travaux d’épidémiologie descriptive,trois études comparatives non randomisées, 14 études contrôléesrandomisées et une méta-analyse. Les résultats de cette revue sontrelativement décevants puisqu’ils concluent principalement à lanécessité de faire de nouvelles études sur les moyens d’améliorationde l’observance des antidépresseurs.Toutefois, en pratique quotidienne, l’éducation des patients sur leurmaladie, sur ce qu’ils peuvent attendre des traitements et sur leursinconvénients est un point essentiel pour favoriser l’observance.Katon et al [31] ont en outre montré que des programmes spécifiques,associant une approche comportementale pour favoriser lesstratégies d’adaptation matures, favorisent l’observance dutraitement antidépresseur.

THYMORÉGULATEURS ET TROUBLE BIPOLAIRE

La mal-observance est la cause la plus fréquente d’inefficacité dutraitement par lithium [29].Le délai d’action prolongé du lithium dans la prévention desrechutes dans le trouble bipolaire limite la perception de sonefficacité et apparaît comme un obstacle à l’observance dutraitement [56].Certains facteurs de risque de mal-observance du traitement parlithium ont été identifiés : sujet jeune, sexe masculin, faible nombred’épisodes antérieurs, première année de traitement par lithium,antécédents de faible observance, antécédents d’épisodes maniaquesavec euphorie et idées de grandeur, nostalgie des phases maniaques,plaintes à type de prise de poids, difficultés cognitives, tremblement,sensation de soif et sédation [29].Les raisons avancées par les patients pour la non-observance sont,par ordre de fréquence décroissante : les effets indésirables, lanécessité de prendre le traitement au long cours, voire à vie, lesentiment d’être moins créatif et moins productif sous traitement, lesentiment de ne pas avoir besoin de traitement. Ces élémentsdoivent être recherchés et discutés avec le patient.Différents moyens peuvent être utilisés par le clinicien pouraméliorer l’observance d’un traitement par lithium : remettre undocument d’information écrit à propos du lithium, obtenir le soutiend’un membre de l’entourage pour l’administration du traitement,préconiser l’utilisation d’un pilulier, réduire le nombre de prisesquotidiennes au minimum, évaluer régulièrement l’observance lorsde l’entretien, réaliser des dosages plasmatiques, contrôler autantque possible les effets indésirables et si nécessaire diminuer lalithiémie, éduquer le patient quant aux signes précoces de rechute,adjoindre une psychothérapie de soutien ou une psychothérapiecognitive, proposer au patient de participer à des groupes demalades.L’observance des thymorégulateurs autres que le lithium demeurepeu étudiée aujourd’hui.

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ANTIPSYCHOTIQUES ET SCHIZOPHRÉNIE

La mal-observance concerne un tiers des schizophrènes lors d’unehospitalisation initiale, la moitié des schizophrènes 1 an aprèsl’hospitalisation initiale [59] et les deux tiers ou les trois quarts 2 ansaprès l’hospitalisation initiale [22, 59]. Weiden et Olfson [59] estiment quela mauvaise observance du traitement est responsable de 40 % desrechutes survenant dans l’année qui suit une hospitalisation etl’instauration d’un traitement. Une revue de 24 études montre queles patients schizophrènes traités par antipsychotiques prennent enmoyenne 58 % des doses prescrites [37].

Chez les patients schizophrènes, les éléments cliniques quifavorisent la mal-observance sont : la désorganisation conceptuelle,l’hostilité, les idées de grandeur, le déni de la maladie, le syndromedéficitaire (avec les troubles cognitifs et le déficit motivationnel), lesconduites addictives, les attentes non réalistes, l’hyperinvestissementou au contraire l’absence d’investissement des proches [37, 60]. Leséléments cliniques qui favorisent une bonne observance sont lessymptômes anxieux et dépressifs et l’existence d’un insight de bonnequalité [43, 58]. Au cours du traitement, la survenue de rechutes malgrél’observance, l’existence de symptômes positifs et négatifs persistantsous traitement et les effets indésirables (en particulierneurologiques ou sexuels) sont des facteurs de risque de mauvaiseobservance des antipsychotiques. Par ailleurs, les travaux de Hoganet Awad [26] et Naber et al [45] tendent à montrer que l’attitude parrapport au médicament, les effets subjectifs et le bien-être ressentisdans les premiers jours de traitement antipsychotique permettentde prédire l’observance ultérieure de ce traitement.

Comparant les antipsychotiques classiques et atypiques, Dolder etal [17] concluent de leur méta-analyse que les antipsychotiquesatypiques ne permettent pas une réelle amélioration de l’observance.Enfin, rappelons que l’intérêt principal des neuroleptiques d’actionprolongée est de faciliter l’observance du traitement.

Certaines techniques éducationnelles, psychosociales et certainespsychothérapies, reposant sur des approches cognitives et destechniques motivationnelles, peuvent améliorer l’observance desantipsychotiques chez les patients schizophrènes [32, 42, 62].

PSYCHOTHÉRAPIES

Alors que de nombreuses études montrent que les techniquespsychothérapiques permettent d’améliorer l’observance destraitements médicamenteux, les facteurs qui déterminentl’observance des psychothérapies demeurent peu étudiés.Des études concernant différents types de psychothérapies montrenttoutefois que l’observance de la psychothérapie permet de prédirela qualité de son résultat thérapeutique.De même, l’étude de Foulks et al [20] suggère que les patients lesplus compliants à la psychothérapie seraient ceux qui retiennent desexplications médicales pour leur maladie alors que les moinscompliants seraient ceux qui retiennent des explications nonmédicales.Parmi les différents types de psychothérapies, les psychothérapiesles mieux étudiées en matière d’observance sont les thérapiescognitivocomportementales. Deux études conduites, l’une dans letrouble panique [51], l’autre dans l’agoraphobie [18] ont ainsi abouti àdeux conclusions : d’une part, la qualité de l’investissement dupatient est un meilleur prédicteur de l’observance que la quantitéde temps investie par lui ; d’autre part, les patients sont d’autantmoins observants qu’ils présentent un haut niveau symptomatiqueavant traitement et qu’ils jugent leur psychothérapeute comme peudisponible et ont peu confiance en lui.

ConclusionLa mauvaise observance aux traitements est un problème fréquent, enpsychiatrie comme dans les autres spécialités médicales. Elle se traduitpar des comportements divers et ses conséquences peuvent êtremajeures. Les déterminants du défaut d’observance sont multiples, liésau traitement, au patient, à la maladie, mais aussi au médecin, à larelation médecin-malade, et à l’entourage du patient et restentinsuffisamment pris en compte par les soignants. L’amélioration del’observance en psychiatrie repose, non seulement sur la rationalisationde l’ordonnance, mais aussi sur un partenariat médecin-malade qui doitfavoriser l’alliance thérapeutique et sur l’implication des proches dupatient. Elle ne pourra pas faire l’économie de la formation desmédecins et des soignants.

Références ➤

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