endocarditele protezelor valvulare (articol de sinteză)

  • Published on
    07-Feb-2017

  • View
    221

  • Download
    5

Embed Size (px)

Transcript

  • Arta Medica Nr. 4 (37), 2009 29

    Referate generale

    ENDOCARDITELE PROTEZELOR VALVULARE (ARTICOL DE SINTEZ)PROSTHETIC VALVE ENDOCARDITIS (REVIEW ARTICLE)

    Aureliu BATRNAC, Andrei URECHE, Vitalie MOSCALU, Gheorghe MANOLACHE IMSP Institutul de Cardiologie, Laboratorul tiinific de chirurgie al viciilor cardiace dobndite

    RezumatScopul lucrrii: sunt puse n discuie unele aspecte ce in de patogeneza, microbiologia, morfologia, diagnosticul clinic i instrumental, metodele de tratament al endocarditei protezelor valvulare (EPV). Materiale i metode: articolul prezint o sintez a literaturii ce cuprinde mai multe surse bibliografice de ultima or la aceasta tem.Rezultate: datele expuse nu confirm o diferen clar n frecvena EPV ntre protezele mecanice i cele biologice. Riscul infeciilor cauzate de protez este cel mai mare n primele 3-6 luni postoperator, ulterior scade cu cte 0,4-1,2 % pe an. Ca agent patogen n primul an post-operator predomin S.epidermidis, 87% din acestea sunt meticilin rezistente. Ecografia transesofagian are o sensibilitate de diagnostic al disfunciilor cauzate de EPV n proporie de 82-96%.Concluzii: standardul de aur n diagnosticul EPV rmne obinerea culturilor sangvine i controlul ecocardiografic n dinamic. Tratamentul chirurgical este obligatoriu n cazurile de EPV agresiv, avnd avantaje n comparaie cu tratamentul conservator i avnd o recuren mic a infeciei n perioada de durat.

    SummaryObjective: Some aspects that care about pathogenesis, microbiology, morphology, clinical diagnosis and best treatment strategies of prosthetic valve endocarditis (PVE), are put into the discussions.Methods and materials: The article presents a synthesis of the literature that holds many bibliographical resources of this subject of latter-days.Results: The exposed data do not confirm a clear difference in the frequency of PVE with mechanical and biological prosthesis. The risk of prosthetic infections is the biggest in the first postoperative 3-6 months, subsequently diminishing to 0.4-1.2% per year at late follow-up. As the pathogen agent in the first postoperative year with prevalence of S.epidermidis, 87% of these are meticillin resistant. The transoesophageal EcoCG has a sensibility of diagnosis caused by dysfunctions of PVE of 82-96%.Conclusion: The golden standard in diagnosis of PVE remains the obtaining of blood culture and dynamic Ecocardiografic examinations. In the aggressive course of PVE the surgical treatment is necessary, considerably diminishing the mortality comparing with conservative treatment and having a low recurrence of the infection in the long-term period.

    IntroducereEndocardita infecioas, care afecteaz att valvele native

    ct i cele protezate, reprezint o infecie foarte serioas. Este de menionat faptul, c atunci cnd o protez valvular devine infectat, consecinele pot fi mult mai grave, iar managementul acestei patologii este complex [2, 7]. De aceea, este important de a discuta separat patogeneza, microbiologia, patologia, particularitile clinice, diagnoza i metodele de tratament al endocarditei protezelor valvulare (EPV).

    PatogenezaEPV poate aprea precoce sau tardiv postoperatoriu. EPV

    care se stabilete pn la 30 zile postoperatoriu (unii autori insist la termenul de 6-12 luni) se definete ca fiind precoce. Endocardita tardiv este declanat, de obicei, dup 6-12 luni de la momentul chirurgical [1, 4]. Timpul de la operaie pn la

    apariia infeciei pe protezele valvulare reflect diferite mecanis-me patogenice, care la rndul lor pot influena epidemiologia, microbiologia, patologia i manifestrile clinice.

    Infecia precoceMicroorganismele pot atinge protezele valvulare prin

    contaminarea direct intraoperatore sau, cel mai des, prin rs-pndirea hematogen n decursul primelor zile sau sptmni postoperator. Agenii patogeni au acces direct pe manjeta sin-tetic a protezei valvulare, dar pot afecta i esutul perivalvular mpreun cu suturile plasate pentru fixarea protezei, dat fiind faptul c toate aceste structuri nu sunt endotelizate in decursul a 3-4 luni dup implantarea protezei [1]. Iniial, postoperatoriu, manjeta protezei valvulare, inelul cardiac, suturile care fixeaz proteza se acoper cu proteinele gazdei, cum ar fi fibronecti-na i fibrinogenul, la care pot adera i iniia infecia diferite microorganisme. Infecia aprut n decursul a cteva luni

  • 30 Nr. 4 (37), 2009 Arta Medica

    postoperatoriu este cel mai des cauzat de microorganisme care fac parte din infeciile nozocomiale, cel mai des ntlnii fiind stafilococii, bacilii gram negativi i speciile Candida [3, 14]. EPV precoce postoperatoriu deseori se complic cu infecii perivalvulare, formarea abceselor i dehiscena suturilor, ce rezult n formarea jetului regurgitat paravalvular. Se consi-der c valvele mecanice ar fi mai predispuse la EPV precoce comparativ cu cele biologice (presupunerea este bazat pe nite studii mai vechi, iar datele din studiile recente nu confirm acest lucru) [5, 18].

    Infecia tardivInfeciile tardive sunt variate. Patogeneza EPV tardiv,

    n general, a fost postulat ca fiind asemntoare cu cea a endocarditei pe valvele native. Pe protezele valvulare se poate forma trombus, care servete ca bun aderent pentru micro-organismele ce cauzeaz infecia. Aadar, germenii patogeni, care produc EPV tind a fi bacteriemic izolai i abili s adere la trombii formai pe valvele protetice i, deci, sunt similari cu agenii patogeni care provoac endocardita valvelor native. Cu excepia cazurilor, cnd EPV tardiv este cauzat de stafilococul auriu sau de ali ageni nalt viruleni, esuturile perivalvulare sunt mai rar afectate, deoarece ele sunt deja endoteliatizate i astfel sunt protejate de aciunea direct a agenilor patogeni. EPV tardiv se caracterizeaz ca fiind mai puin evaziv, mai rar se complic cu abcese perivalvulare i dehiscena protezei, n majoritatea cazurilor infecia fiind localizat izolat pe inelul sintetic al protezei sau pe cuspele protezelor biologice [1, 3, 4, 10].

    n acest context ar fi de menionat faptul c pe parcursul anilor, dup implantarea protezelor biologice, cuspele lor ncep s se calcifice, suprafaa lor se modific i devin un bun substrat pentru formarea trombilor i a ulterioarei infecii. Ca rezultat, rata infeciilor pe protezele biologice crete n timp, comparativ cu protezele mecanice [10].

    EpidemiologiaRiscul dezvoltrii EPV este o expresie tipic n funcie de

    noroc sau probabilitatea apariiei infeciei la un moment dat n timp i nu este uniform dup nlocuirea valvular. Riscul apariiei EPV este cel mai mare n decursul primelor 3 luni postoperatoriu, rmne acelai timp de 6 luni, ca mai apoi s se stabileasc la cifra de aproximativ 0,4-1,2% pe an, care se va menine practic constant pe parcursul vieii purttorului de protez cardiac. Procentul pacienilor la care se dezvolt EPV n decursul primului an de la operaie este de 1-3%, confirmat de studiile cu urmrire activ postoperatorie; la 5 ani procen-tajul cumulativ este de 3-6% [3].

    Cu toate c n unele studii concluziile difer, n general, n decursul primului an dup operaie, endocardita se dezvolt aproape egal pe protezele aortice i pe cele mitrale, tot n egal msur sunt afectate protezele mecanice i cele biologice. ns, dup cum s-a menionat mai sus, protezele biologice n comparaie cu cele mecanice poart un risc mai mare pentru dezvoltarea EPV tardive de la 18 luni postoperatoriu [18]. inem s atenionm, c atunci cnd o valv cardiac este nlocuit pentru endocardit infecioas indiferent de faptul, infecia era activ sau era tratat pn la operaie, probabilitatea declanrii EPV, att precoce, ct i tardive, este mult mai nalt. Bacteriemia nozocomial suportat de un purttor de protez cardiac este un factor important n dezvoltarea EPV.

    Microbiologian timp ce diferii germeni pot provoca cazuri sporadice

    de EPV, n mod obinuit, microbiologia acestei patologii este relativ predictibil cnd EPV sunt mprite n precoce i/sau tardive. Cei mai frecveni ageni patogeni ntlnii n cazul EPV precoce (de obicei n primele 2-3 luni de la implantare) sunt stafilococii coagulaso-negativi, urmai de S.aureus, bacilii gram-negativi, enterococii i fungii. Cnd EPV apare ntre 3 i 12 luni postoperatoriu, microorganismele responsabile de dez-voltarea infeciei sunt stafilococii coagulaso-negativi, S.aureus i n proporie mai mic enterococii i streptococii [5].

    EPV aprut tardiv postoperatoriu (dup 12 luni de la in-tervenia chirurgical) este n general cauzat de aceeai ageni patogenii ca i endocardita valvelor native, deoarece, cum s-a mai menionat, EPV tardiv apare n urma bacteriemiei tran-zitorii la pacienii ambulatori. Stafilococii coagulaso - negativi sunt responsabili, n cel puin 10% din cazurile EPV tardive. Ali ageni patogeni, care provoac EPV tardiv, n ordinea descre-terii frecvenei sunt: Streptococii, S.aureus, Enterococii, bacilii din grupul HACEK (Haemophilus aphrophilus, Actinobacilus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, speciile Eikenella i Kingella) [10].

    Aproape n exclusivitate, printre stafilococii coagulaso negativi, care cauzeaz EPV n decursul primului an dup operaie, se nsmneaz S. epidermis. Pn la 87% din aceti ageni sunt meticilin-rezisteni i, prin urmare, rezisteni la toate antibioticele beta-lactamice. n contrast, aproape jumtate din stafilococii coagulazo-negativi, ce cauzeaz EPV tardiv, sunt specii non-epidermicus i doar 22-30% sunt meticilin-rezisteni [24] .

    PatologiaPatologia intracardiac provocat de infecia protezelor

    mecanice, mai ales, n decursul primelor luni dup operaie, indic necesitatea iniierii ct mai urgente a terapiei intite. Invazia perivalvular, de obicei n asociere cu dehiscena pro-tezei valvulare i cu regurgitare paravalvular, este depistat n 40% din cazuri; n 15% din cazuri se determin abces miocar-dial. ntr-un articol, aprut recent n literatura de specialitate, la 80% din bolnavi cu EPV precoce s-a observat o extensie perivalvular a infeciei [7, 9, 13, 19, 20]. Uneori, infecia protezei valvulare aortice poate s se extind transanular, ceea ce cauzeaz pericardit. Adesea, ns, ea se extinde spre pori-unea membranoas a septului interventricular cu disruperea sistemului conductor, ce rezult blocuri cardiace de diverse gradaii. Vegetaiile masive pot bloca elementul de nchidere a protezei cu dezvoltarea regurgitaiei importante sau pot uzurpa orificiul protezei, cauznd stenoz funcional.

    Manifestrile clinicePacienii cu EPV prezint simptome i semne similare celor

    ntlnite n endocardita valvelor native. Sunt ns cazuri, cnd EPV apare precoce postoperatoriu, nainte ca pacientul s fie externat i atunci manifestrile strii dup operaie sau a altor complicaii pot predomina, mpiedicnd diagnosticul corect.

    Semnele i simptomele infeciei invaziveFrecvena nalt a infeciilor invazive rezult, n primul

    rnd, n rata nalt de modificare a murmurelor cardiace; n al doilea rnd progresarea insuficienei cardiace i modificrile parvenite pe traseul ECG (tulburri de conductibilitate), care

  • Arta Medica Nr. 4 (37), 2009 31

    survin mai des ca n cazurile endocarditei pe valvele native. Un alt semn, care apare cu frecvena de aproape 40% n cazurile de EPV, este embolia arterial. Complicaiile din partea sistemului nervos central, cum ar fi ictusul primar ischemic sau hemoragic, apar la 20-40% dintre bolnavii cu EPV [15,16,17].

    Disfunciile protezelor valvulare, febra ce persist mai mult de 9-10 zile n ciuda unei terapii intense cu antibiotice, noi tulburri de conductibilitate aprute la ECG i mai cu seam, evidena ecocardiografic a formrii abceselor perivalvulare sunt manifestrile tipice ale infeciei invazive. Aceste semne se ntlnesc cu o frecven de 60-70% n toate cazurile de EPV. Semnele sunt cu mult mai accentuate atunci cnd este afectat proteza valvei aortice i atunci cnd EPV se dezvolt n decursul primului an dup operaie [4, 22].

    DiagnosticulRezultatele investigaiilor de laborator n EPV sunt similare

    celor obinute n cazurile de endocardit pe valvele native. Culturile sangvinen absena unei terapii cu antibiotice culturile sangvine vor

    fi pozitive la 90% din pacienii cu EPV. Deoarece bacteriemia este continu, culturile vor fi pozitive, indiferent de momentul prelevarii atunci cnd febra atinge punctul cel mai nalt, sau la subfebrilitate.

    Culturile sangvine pot fi negative atunci cnd se obin de la pacienii care s-au aflat timp ndelungat sub tratament cu antibiotice sau atunci cnd EPV este cauzat de microorganis-me greu de nsmnat cum ar fi: speciile Legionella, speciile Bartonella, Coxiella burneti, Mycoplasma hominis, specii de fungii diferii de speciile Candida i organismele din grupul HACEK [17, 19].

    Ecocardiografian prezent s-a ajuns la un acord unanim, precum c posi-

    bilitatea efecturii ecocardiografiei transesofagiene poate m-bunti semnificativ diagnosticul i rezultatele tratamentului EPV. Chiar dac ecocardiograma transtoracic i transesofa-gial se completeaz una pe alta n diagnosticul acestei pato-logii, inem s menionm, c dup datele multiplelor studii, ecocardiografia transesofagian are o sensibilitate de 82-96% n comparaie cu numai 17-36% pentru cea transtoracic. Di-agnosticul precis se poate obine indiferent de poziia protezei valvulare aortic, mitral sau tricuspidian. Ecocardiografia transtoracic permite o vizualizare suficient a suprafeelor ventriculare a protezelor mitrale, aortice i tricuspidiene, pe cnd ecocardiografia transesofagian furnizeaz imagini de o calitate superioar a suprafeelor atriale a protezelor mitrale i tricuspidiene, ct i a suprafeei dintr-o parte aortei i a valvei n aceast poziie. Ecocardiografia transesofagian este indiscutabil superioar n vizualizarea mai ales a protezelor n poziia mitral.

    De asemenea, ecocardiografia transesofagian este de un mare folos n detectarea abceselor, fistulelor i a leak-ului paraprotetic, n disfunciile valvulare.

    Atunci cnd EPV este n stadiul de debut, rezultate negative ecocardiografice pot fi obinute la 86-94% din cazuri. n atare situaii, dac sunt motive pentru suspectarea EPV, investiga-ia trebuie repetat peste 7-10 zile i, de obicei, atunci se pot depista semnele evidente de afectare infecioas a protezelor valvulare [6, 19].

    RezumatPentru identificarea pacienilor cu EPV este nevoie de un

    index nalt de suspiciune i o apreciere ct mai corect a sem-nelor subtile a endocarditei. Obinerea a trei sau patru culturi sangvine pe o anumit perioad de timp i a unei investigaii ecocardiografice este extrem de important n perioada de evaluare.

    Criteriile Duke pentru diagnosticul EI genereaz o abor-dare complex n diagnosticarea att a endocarditei pe valvele native, ct i a endocarditei protezelor cardiace. Conform unui studiu criteriile Duke pentru EPV definit s-au depistat numai n 76% dintre toate cazurile de EPV confirmate patomorfologic, pe cnd 24% au fost clasificate ca EPV posibil. Implementarea mai pe larg a ecocardiografiei transesofagiene ar putea mri sensibilitatea criteriilor Duke pentru diagnosticul pozitiv al EPV [6,11,15,17,23 ].

    Aadar, standardul de diagnosticare a pacienilor cu sus-pecie la EPV include obinerea culturilor sangvine i controlul ecocardiografic, rezultatul acestor invest...