ENDOCARDITIS INFECCIOSA

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Nidya Carolina Rosales Gonzlez

ENDOCARDITISIndica infeccin de la superficie endocrdica del corazn e implica la presencia fsica de los microorganismos en la lesin.

- Vlvulas Cardacas **Afecta - Defectos Septales - Endocardio Mural ETIOLOGA: Bacteriana Mictica

ENDOCARDITIS CLASIFICACIN

Agente Infeccioso

Tiempo de evolucin

Afeccin Valvular

ENDOCARDITIS CLASIFICACIN - AGENTE INFECCIOSO-

Estafilocccica: S. aureus, S. epidermidis. Estreptocccica: Estreptococos del grupo viridans, S. sanguis, S. mutans, S. milleri, S. mitis, S. salivarius, S. bovis, S. pyogenes, Estreptococos del grupo G, S. pneumoniae. Enterocccica: Enterococcus . Grupo HACEK: Haemophilus (H. aphrophilus, H. paraphrophilus, H. parainfluenzae ).

Actinobacillus actinomycetemcomitans. Cardiobacterium hominis. Eikenella corrodens. Kingella kingae.

ENDOCARDITISCLASIFICACIN - AGENTE INFECCIOSO Otras bacterias: N. meningitidis, N. gonorrhoeae, P. aeruginosa, S. marcescens, L. monocytogenes, Bartonella, Acinetobacter, micobacterias diferentes a M. tuberculosis , anaerobios (Bacteroides, Clostridium, Enterobacterias. Hongos: Candida, Aspergillus. Virus: Mayormente implicados en la gnesis de miocarditis ( Coxsackie B, Influenza B, Influenza A, Coxsackie A y Citomegalovirus. Otros microorganismos: Spirillum minor, S. moniliformis, C. psittaci, C. trachomatis, C. pneumoniae, C. burneti, Rhodococcus equi. Endocarditis con cultivo negativo: Terapia antimicrobiana previa (causa ms frecuente), descarte prematuro de cultivos (micobacterias, B. melitensis), medios de cultivo no suplementados adecuadamente (grupo HACEK, Abiotrophia sp.), bartonelosis, infecciones por clamidias u hongos, endocarditis trombtica no infecciosa, miocarditis viral, infeccin por Granulicatella elegans,endocarditis marntica, endocarditis de LibmanSacks.

ENDOCARDITIS CLASIFICACIN - TIEMPO DE EVOLUCINAquella endocarditis de curso rpido y fulminante, menor de 8 semanas. Pueden encontrarse afectadas una o mltiples vlvulas, se presenta fiebre elevada, toxicidad sistmica, leucocitosis con neutrofilia. Los agentes aislados con mayor frecuencia son: S. aureus, S. pneumoniae, S. pyogenes, N. meningitidis, H. influenzae, C. albicans.

AGUDAS

SUBAGUDAS

Endocarditis de curso insidioso, generalmente entre 8 semanas hasta 1 ao. Clnicamente hay hipertermia vespertina, sudoracin nocturna y prdida de peso. Los microorganismos se asientan sobre vlvulas cardacas previamente daadas, siendo los estreptococos del grupo viridans y los enterococos, los recuperados con mayor frecuencia.

ENDOCARDITIS CLASIFICACIN - AFECCIN VALVULAR1.- ENDOCARDITIS DE VALVULAS NATIVAS

Es la forma ms frecuente. 80% de los pacientes tienen una anomala valvular detectable (25% secuelas de carditis reumtica), a predominio mitral. El sexo masculino supera en morbilidad al femenino, presentndose ms frecuentemente en los mayores de 50 aos. Adems , predisponen a ella la sfilis de la vlvula artica, el sndrome de Marfan, las cardiopatas congnitas, la vlvula artica bicspide, el prolapso de la vlvula mitral, la comunicacin interventricular, el conducto arterioso permeable, las cardiopatas congnitas y degenerativas. Los agentes ms frecuentemente implicados son los cocos Gram positivos (estreptococos, estafilococos coagulasa positiva y negativa y los enterococos), seguidos por los bacilos Gram negativos (incluyendo al grupo HACEK) y un escaso porcentaje de cultivos negativos (grmenes inusuales). La afeccin es predominantemente mitral (40% casos), artica (20%) bivalvular (30%) y tricspide (5%), restando la poliafeccin valvular (< 5%).

ENDOCARDITIS CLASIFICACIN - AFECCIN VALVULAR2.- ENDOCARDITIS DE VLVULAS PROTSICAS

Incluye cualquier prtesis intravascular(marcapasos y sus cables, suturas inclusive), representando un 20% de casos de endocarditis. La epidemiologa resalta a los varones mayores de 60 aos como los principales afectados por ella, con un porcentaje de infeccin entre 1-2% en el primer ao de la intervencin,seguido por 0,5% de progreso anual. La afeccin artica es mas frecuente que la mitral. En la endocarditis postoperatoria precoz (expresin clnica en las primeras 8 semanas de la intervencin), la contaminacin de la vlvula o bacteriemia perioperatoria determinan a S. epidermidis y S. aureus, seguidos por bacilos Gram negativos (Acinetobacter , P. aeruginosa) y los hongos (C. albicans) como los agentes causales. En la presentacin tarda (inicia luego de 8 semanas de la intervencin), los agentes etiolgicos responden a bacteriemias transitorias (infecciones de catteres endovenosos, manipulacin odontolgica, exploraciones de vas urinarias), recuperndose en casi la mitad de los casos especies de estreptococos, seguidos por los estafilococos coagulasa negativa, el grupo HACEK, enterococos y hongos.

ENDOCARDITIS CLASIFICACIN - AFECCIN VALVULAR3.- ENDOCARDITIS EN USUARIOS DE DROGAS INTRAVENOSAS

Jvenes de sexo masculino son los ms afectados, y hasta en 80% de ellos no se evidencian anomalas estructurales macroscpicas en las vlvulas cardacas. Los microorganismos de la flora indgena son los asociados a este tipo de infeccin, liderizados por S. aureus (60-70% casos y 80% de infeccin tricuspdea con mbolos spticos a pulmones), especies de estreptococos y enterococos (20%) y finalmente aparece C. albicans y P. aeruginosa (esta ltima ms frecuente en diabticos); debe resaltarse el hecho de que la infeccin polimicrobiana puede presentarse con cierta frecuencia. El hemicardio derecho se afecta en ms de la mitad de los casos a predominio tricuspdeo (60%), seguido por afeccin artica (25%) y mitral (20%), con 5% de enfermedad multivalvular.

ENDOCARDITIS CAUSAS:VIA DE ENTRADA ETIOLOGA

Cavidad Oral, Piel, Sistema Respiratorio Streptococcus Viridans, Estafilococos y Alto ** m.o del grupo HACEK.Sistema Genitourinario (Torrente Sanguneo ) Enterococos

Consecuente de la bacteriemia Hemodialisis,catetres intravasculares,

Staphylococcus Aureus,

Marcapasos Transvenosos o dispositivos de desfibrilacin implantados. (sem. Sig.) Va intravenosa por drogas

Staphylococcus Aureus, Estafilococos coagulasa-negativos. Staphylococcus Aureus,

Lesin endotelial por factores -hemodinmicos -traumticos

Maniobras que producen traumatismo de piel y/o mucosas: drogadiccin foco sptico

Presencia de inmunocomplejos

Endocarditis infecciosaDepsito de fibrina Endocarditis trombtica no bacteriana VEGETACION SPTICA Embolia pulmonar o sistmica Fisiopatologa

Bacteriemia transitoriaAdherencia y colonizacin

Destruccin valvular

Bacteriemia persistente Inmunocomplejos vasculitis Esplenomegalia glomerulonefritis

Metastsis spticas

MANIFESTACIONES CARDACAS

MANIFESTACIONES EXTRACARDIACAS

ENDOCARDITISVelo valvular

** PATOGENIA**cicatrizacin

Lesin endotelial Endocarditis infecciosa (vegetacin) Agregacin plaquetaria

fibrina

colonizacin

Bacteriemia

ENDOCARDITIS FACTORES DE RIESGO: Cardiopata reumtica Uso de drogas recreativas por va endovenosa Vlvulas protsicas (mecnicas o bioprotsicas). Coartacin artica. Defecto del tabique interventricular. Conducto arterioso persistente. Prolapso de vlvula mitral. Estenosis de la vlvula mitral. Sfilis de la vlvula artica. Vlvula artica bicspide. Tetraloga de Fallot . Endocarditis trombtica no infecciosa. Sndrome de Marfn. Mixomas (asociados o no a calcificacin valvular). Catteres de hiperalimentacin o dilisis. Marcapasos. Ciruga cardiaca. Antecedente de endocarditis previa. Instrumentacin vas digestivas y/o genitourinarias. Instrumentacin odontolgica. Gnero masculino. Edad superior a 60 aos . Raza negra.

ENDOCARDITIS

CUALQUIER ORGANO PUEDE SER AFECTADO Y CAUSAR MANIFESTACIONES

MANIFESTACIONES CLNICAS Y PARACLNICAS:

1. Infeccin valvular (complicaciones intracardacas).

2. Embolismos spticos a cualquier rgano

3. Bacteriemia continua (conlleva a metstasis infecciosas

4.-Formacin de Inmunocomplejos circulantes.

15 das despus de producirse la

ENDOCARDITIS MANIFESTACIONES GENERALES:

FIEBRE: En pacientes con endocarditis (> 95% casos), puede ser leve ( 2-3 mm). La ecocardiografa transesofgica detecta vegetaciones de 1-1,5 mm, siendo ms sensible para detectar estos crecimientos (90%), incrementndose en la deteccin de las mismas sobre prtesis valvulares y en abscesos miocrdicos. La fonocardiografa y la cinerradiografia permiten detectar alteraciones sobre vlvulas protsicas.

ENDOCARDITIS DIAGNOSTICO:

Las imgenes computarizadas de tomografa helicoidal son tiles en el diagns tico de la endocarditis infecciosa, pero la tomografa axial computarizada gana validez al combinarse con diferentes elementos que aumentan la deteccin de las vegetaciones (galio, tecnecio, indio, entre otros). La utilizacin de inmunocintillografa de anticuerpos monoclonales antigranulocitos marcados con tecnecio 99 (LeukoScan), supera a la ecocardiografa en el diagnstico de endocarditis infecciosa

ENDOCARDITIS CRITERIOS DIAGNOSTICOS:DURACK Y COLABORADORES. **Criterios Patolgicos

Microorganismos: demostrados por cultivo o histologa en una vegetacin embolica o en un absceso intracardiaco. Lesiones patolgicas: presencia de vegetacin o absceso intracardiaco confirmadas por histologa que muestra endocarditis activa.

ENDOCARDITIS CRITERIOS DIAGNOSTICOS: DURACK Y COLABORADORES. **Criterios clnicos Criterios Mayores : 1.- Hemocultivo positivo para endocarditis infecciosa: Agentes tpicos para endocarditis infecciosa de dos hemocultivos separados: estreptococo del grupo viridans, Streptococcus bovis, grupo HACEK, S. aureus adquirido en la comunidad o enterococos en ausencia de foco primario. Hemocultivos persistentes para cualquier microorganismo en ms de 12 horas. Tres o cuatro hemocultivos con el primero y el ltimo positivos con un intervalo mayor de 1 hora.

ENDOCARDITIS CRITERIOS DIAGNOSTICOS: DURACK Y COLABORADORES. **Criterios clnicos Criterios Mayores :

2.- Evidencia de lesin endocrdica: Hallazgos positivos para endocarditis en el ecocardiograma Masa intracardaca oscilante en las vlvulas o estructuras de soporte, en derivaciones iatrognicas en ausencia de explicacin alternativa anatmica. Abscesos. Nueva dehiscencia parcial de vlvula protsica. Nueva regurgitacin valvular (el incremento o cambio de soplos preexistentes no es suficiente)

ENDOCARDITIS CRITERIOS DIAGNOSTICOS: DURACK Y COLABORADORES. **Criterios clnicos Criterios Menores : 1.- Predisposicin a cardiopata o adiccin a drogas endovenosas. 2.- Fiebre: > o igual a 38,0C. 3.- Fenmenos vasculares: embolismo arterial, infarto sptico pulmonar, aneurisma mictico, hemorragia intracraneal, lesiones de Janeway. 4.- Fenmenos inmunolgicos: glomerulonefritis, ndulos de Osler, manchas de Roth, factor reumatoide. 5.- Ecocardiograma: hallazgos consistentes con endocarditis infecciosa sin incluir los criterios mayores.

ENDOCARDITIS CRITERIOS DIAGNOSTICOS: DURACK Y COLABORADORES. **Criterios clnicos Criterios Menores :6.- Evidencia microbiolgica: Hemocultivos positivos pero que no cumplen los criterios mayores. Evidencia serolgica de infeccin activa con microorganismos relacionados a endocarditis infecciosa.

ENDOCARDITISENDOCARDITIS INFECCIOSA DEFINIDA - CRITERIOS PATOLGICOS - CRITERIOS CLNICOS: 2 CRITERIOS MAYORES - 1 CRITERIO MAYOR + 3 MENORES -5 CRITERIOS MENORES POSIBLE ENDOCARDITIS INFECCIOSA Hallazgos compatibles con endocarditis infecciosa que no llenan los criterios definitivos pero no son rechazados. ENDOCARDITIS INFECCIOSA RECHAZADA Explicacin clara que excluya endocarditis infecciosa. Resolucin del sndrome de endocarditis con antibioticoterapia por 4 das o menos. No evidencia patolgica de endocarditis infecciosa en ciruga o autopsia despus de antibioticoterapia por 4 das o menos.

ENDOCARDITIS DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES:Fiebre reumtica aguda con carditis. Colagenopat as (principalment e lupus eritematoso sistmico).

Enfermedades debilitantes (neoplasias, tuberculosis, infeccin por VIH).

Mixoma Auricular

Endocarditis trombtica no infecciosa.

Enfermedad paraneoplsic a (hipernefroma) .

Bacteriemia por S. aureus sin endocarditis.

ENDOCARDITIS TRATAMIENTO:-

VIM: Va Intramuscular; VIV: Va Intravenosa; VO: Va Oral; MU: Millones de unidades

Se debe considerar la teraputica con frmacos antimicrobianos, el manejo de las complicaciones propias de la patologa, las opciones quirrgicas en casos especficos y las nuevas tecnologas para mejorar la evolucin del paciente.

TRATAMIENTO EMPRICO INICIAL (MICROORGANISMO NO IDENTIFICADO) Antimicrobiano de eleccin Penicilina G 20 MU/D/VIV Ampicilina 3 gr/6h/VIV + Nafcilina u Oxacilina 2 gr/4h/VIV + Gentamicina 1 mg/Kg/8h/VIV VIM

ALTERNATIVAVancomicina 15 mg/Kg/12h/VIV + Gentamicina 1 mg/Kg/8h/VIV VIM

VLVULA NATIVA

ENDOCARDITIS TRATAMIENTO:


TRATAMIENTO EMPRICO INICIAL (MICROORGANISMO NO IDENTIFICADO)Antimicrobiano de eleccin Vancomicina 15 mg/Kg/12h/VIV + Gentamicina 1 mg/Kg/8h/VIV + Rifampicina 600 mg/VO/D Es necesario evaluar la posibilidad de ciruga de acuerdo al compromiso.

VLVULA PROTSICA (inicio temprano o tardo)



TRATAMIENTO EMPRICO INICIAL (MICROORGANISMO NO IDENTIFICADO) Antimicrobiano de eleccin Oxacilina 2 gr/4h/VIV + Gentamicina 1 mg/Kg/8h/VIV USUARIOS DE DROGAS INTRAVENOSAS

ALTERNATIVAVancomicina 15 mg/Kg/12h/VIV + Gentamicina 1 mg/Kg/8h/VIV VIM



TRATAMIENTO MICROORGANISMO MEDICAMENTO (DOSIS, DURACION) Penicilina G 2-3 MU/4h/VIV (4 sem) Ceftriaxona 2 gr/D/VIV (dosis unica x 4 sem) Vancomicina 15 mg/kg/12h/VIV (4 sem)

Estreptococos Susceptibles a la penicilina S. Bovis

Estreptococos relativamente resistentes a la penicilina

Penicilina G 4 MU/4h/VIV (4 sem) o Ceftriaxona 2 gr/24h/VIV (4sem) + Gentamicina 3mg/kg/24h/VIV VIM (2sem)



TRATAMIENTO MICROORGANISMO MEDICAMENTO (DOSIS, DURACION) Penicilina G 4-5MU/4h/VIV + Gentamicina 1mg/kg/8h/VIV (4-6 sem) Ampicilina 2g/4h/VIV + Gentamicina 1mg/kg/8h/VIV (4-6 sem) Vancomicina 15 mg/kg/12h/VIV + Gentamicina 1mg/kg/8h/VIV (4-6 sem)

Enterococos


ENDOCARDITIS TRATAMIENTO:TRATAMIENTO MICROORGANISMO Estafilococos Valvulas N. Infectadas (ningun dispositivo extrao) susceptibles a meticilina. Valvulas N. Infectadas (ningun dispositivo extrao) Resistentes a meticilina. Nafcilina u Oxacilina 2g/4h/VIV (4-6 sem) + opc* Gentamicina 1mg/kg/8h/VIV VIM (3-5 dias) Vancomicina 15mg/kg/12h/VIV (4-6 sem) MEDICAMENTO (DOSIS, DURACION)

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Nafcilina u Oxacilina 2g/4h/VIV (6-8 Valvulas P. Infectadas Susceptibles a sem) + meticilina. Gentamicina 1mg/kg/8h/VIV VIM (2 sem)



TRATAMIENTO MICROORGANISMO MEDICAMENTO (DOSIS, DURACION)

Ceftriaxona 2g/D/VIV (sola dosis x 4 sem) Microorganismos del grupo HACEK Ampicilina/sulbactam 3g/6h/VIV (4sem)

BIBLIOGRAFA Harrison: Principios de Medicina Interna, 17 Edicin. McGraw-Hill Interamericana de Espaa 2008. www.fisterra.com/guias2/profilaxis_endocarditis.html http://www.sadi.org.ar/Tto_Medico.pdf http://www.infecto.edu.uy/indicefrpbreves.html Souto C, Cotter L, Assad J, Aorve A, Rosete G. Endocarditis Infecciosa en el Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez. Experiencia de cinco aos (1990-1994). Arch Inst Cardiol Mex 1997; 67: 46-50.

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