Endokrine Chirurgie Benigne und maligne ... · Gutartige Schilddrüsenerkrankungen – Struma: Strumagrade1: Stadium 0: Keine Struma Stadium 1a: Palpatorische, aber nicht sichtbare

Chirurgie

Universitätsklinik Homburg

Dr. P. Scherber

Klinik für Allgemeine, Viszeral-, Gefäß- und Kinderchirurgie

Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg

Direktor Prof. Dr. M. Glanemann

Endokrine Chirurgie

Benigne und maligne Schilddrüsenerkrankungen,

Nebenschilddrüse

Chirurgie


Meilensteine der Schilddrüsenchirurgie:

1791 Pierre Joseph Desault

1. erfolgreiche Entfernung eines SD- Lappens

1800 J.A.W. Hedenus

1. erfolgreiche Totalentfernung einer Schilddrüse

1834 C.J.M. Langenbeck

1. dokumentierte Thyreoidektomie, Mortalität 75%

1885 J. v. Mikulizc

1. Beschreibung einer subtotalen Schilddrüsenresektion

1909 Theodor Kocher

Begründer der modernen Schilddrüsenchirurgie

Nobelpreis für seine Arbeiten zur „Physiologie, Pathologie und Chirurgie der Schilddrüse

Chirurgie


Anatomie

Chirurgie


Epidemiologie:

Jeder 3. Deutsche weist eine in Folge von Jodmangel krankhaft

veränderte SD auf.

Ab dem 45. LJ bereits jeder 2.

Frauen und Männer gleichhäufig betroffen.

4% aller Erwachsenen haben SD- Knoten.

5% der SD- Knoten sind maligne.

100.000 Operationen/ Jahr in Deutschland an SD und NSD.

5. häufigster operativer Eingriff.

Chirurgie


Schilddrüse – Pathophysiologie

Morphologische Kriterien:

Vergrößerung (Struma)

Knotenbildung

Zysten

Funktionelle Kriterien:

Euthyreose

Hypothyreose

Hyperthyreose

Chirurgie


Anamnese und klinische Untersuchung

Schluckstörungen

Atemstörung

Stimmveränderungen

Schmerzen

Palpation:

Größe, Konsistenz

Verschieblichkeit

Knoten

Laryngoskopie !

Labordiagnostik:

fT3 / fT4

TSH

Antikörper

MAK/ TPO- AK

TAK

TRAK

Calcitonin

Thyreoglobulin

Ca2+, PTH

Bildgebung:

Sonografie

Szintigrafie

CT (ohne KM), MRT

Chirurgie


Operation:

Absolute OP- Indikation:

Große Strumen mit mechanischer Behinderung

Malignitätsverdacht

Malignitätsausschluss

Karzinombehandlung

Solitärer kalter Knoten

Strumen mit Autonomie

Relative OP- Indikation:

Kosmetische Gründe bei Struma Grad 1 und 2

Ziel:

Befundorientiert (fkt.serhaltend bei kompletter Entfernung krankhaft veränderten SD- Gewebes)

Chirurgie


Sicherheit

Gutartig

Befund entfernen

Restfunktion erhalten

Komplikationsarm

Kosmetik

Bösartig

Radikal entfernen

Ggf. Funktion ersetzen

Komplikationsarm

Kosmetik

Operation - Ziele

Chirurgie


Operation - Schnittführung

4 cm

Chirurgie


Operation

Enukleation Subtotale Resektion Subtotale Resektion beidseits

Dunhill-

Operation Thyreoidektomie

Chirurgie


Operationsrisiken

Allgemeine Komplikationen:

Blutung (12- 24 Std. postop.)

Wundinfekte

Thrombose, Embolie

(passagere) Schluckstörungen

Taubheitsgefühl Hautlappen

Narbenbildung Hautinzision

Spezielle Komplikationen:

Läsion Stimmbandnerv (bis 5%, Re-OP bis 20%)

Kalziumspiegel erniedrigt (5-15%)

Risiken erhöht nach vorausgegangener Halsoperation

Chirurgie


N. laryngeus recurrens:

Funktionsstörungen:

Stimm-, Schluck-, Atemstörungen

Bilaterale Rekurrensparese Stimmlippenstillstand, Tracheotomie

Schonende (nicht-skelettierende) präparative Darstellung des N. laryngeus recurrens

mindert das Schädigungsrisiko

Sollte grundsätzlich sowohl bei Primäreingriffen als auch bei Rezidiveingriffen durchgeführt

werden

Der visualisierte anatomische Nervenverlauf sollte vor und nach Resektion dokumentiert

werden

Intraoperatives Neuromonitoring:

Kann Identität und Funktionserhalt des Nerven bestätigen

Indirektes Neuromonitoring über N. vagus post resectionem

zur Bestätigung und Dokumentation der Funktion im gesamten Nervenverlauf

Bei Signalverlust auf der ersten Seite Strategiewechsel

Darstellung des N. laryngeus recurrens

Chirurgie


Risiko eines postoperativen Hypoparathyreoidismus

Vorübergehender HPP: 27,8 %, Erholung nach 6 Monaten

Dauerhafter HPP: 4,8 %

(je nach Resektionsumfang)

Risikominimierung:

Lage der NSD

Beachtung der gemeinsamen Blutversorgung

von SD und NSD aus A. thyreoidea inf.

ggf. Autotransplantation

Chirurgie


Postoperatives Prozedere:

Überwachung im Aufwachraum, Schmerztherapie

Klinische Kontrolle (respiratorische Insuffizienz, Hypokalzämie)

Laborkontrolle (Serum- Ca2+, PTH 6 Std postop. und 1. POD)

Postop. Laryngoskopie

Entlassung 2. POD

SD- Hormonsubstitution: (nach Ausschluss von Malignität)

Thyreoidektomie, near total Thx: L- Thyroxin 125- 150µg – Ziel: normales TSH

Hemithyreoidektomie: keine generelle Empfehlung, in Abh. von TSH 50- 75µg

Enukleation: Jodid (prophylaktisch)

(Ca2+ und Vit. D3 bei Hypoparathyreoidismus)

Chirurgie


Alternative OP- Verfahren

MIVATminimally-invasive video-assisted thyroidectomy

ABBAaxillo-bilateral-breast approach

RATSrobotic-assisted thyroid surgery

endoscopic dorsal approach thyroidectomy

Limitationen

SD- Volumen < 30- 50ml

Keine Malignität (-sverdacht)

Keine Vorop´s

Chirurgie


Gutartige Schilddrüsenerkrankungen

– euthyreote Struma

Häufigste Schilddrüsenerkrankung (90%)

10- 15% der Bev., w:m = 4:1

Einseitig, beidseitig

Diffuse, nodös

Symptomatik:

Spät!

Sichtbare Vergrößerung des Halsumfangs

Engegefühl

Schluckbeschwerden

Luftnot, Stridor

Chirurgie


Gutartige Schilddrüsenerkrankungen – Struma:

Strumagrade1:

Stadium 0: Keine Struma

Stadium 1a: Palpatorische, aber nicht sichtbare Struma

1b: Bei maximaler Halsreklination sichtbare Vergrößerung

Stadium 2: Bei normaler Kopfhaltung sichtbare Schilddrüse

Stadium 3: Stark vergrößerte Schilddrüse

1Strumagrade nach AWMF- Leitlinie

Chirurgie


Gutartige Schilddrüsenerkrankungen – euthyreote Struma

Prävention: Jodiertes Salz, Mineralwasser, etc (> 150- 200µg/d)

Konservative Therapie:

T4 (L-Thyroxin 100- 250µg) + Jodid (100- 150µg/d) – Ziel: normwertiges TSH

Struma Grad 2

Operation:

Hemithyreoidektomie, subtotale Resektion bds., Dunhill- OP, Thyreoidektomie

Struma multinodosa Grad 2 (kosmetische Gründe)

Struma Grad 3 (mit Komplikationen)

Malignitätsverdacht

Schnelles Wachstum (unter med. Therapie)

Chirurgie


Gutartige Schildrüsenerkrankungen – Hyperthyreose

Ursachen:

Unifokale Autonomie (15- 50% der hyperthyreoten SD- Erkrgen)

Multifokale Autonomie

Disseminierte Autonomie

Immunogen (M. Basedow)

(jodhaltige Präparate, Thyreoiditiden, TSH- prod. Hypophysenadenom, Karzinome)

Diagnostik:

TSH, fT3, fT4

TRAK

Sono

Szintigrafie

Klinik:

Tremor, Nervosität, Schlaflosigkeit, Gereiztheit

Gewichtsverlust trotz Heißhunger

Schweißausbruch, Wärmeintoleranz, warme feuchte Haut

Sinustachykardie, Extrasystolen, Vorhofflimmern

Gesteigerte Stuhlfrequenz, Durchfall

Muskelschwäche Hyper-/Dysmenorrhoe Osteoporose

Chirurgie


Gutartige Schilddrüsenerkrankungen – Hyperthyreose

Hyperthyreose (Wunsch, Versagen kons. Therapie)

Dekompensiertes Adenom

Großes Adenom mit mechanischen Symptomen

Mehrknotige Struma mit Adenom

Kalte Areale

Karzinom(verdacht)

M. Basedow – zusätzlich

Endokrine Orbitopathie

Z.n. thyreotoxischer Krise

Schwangere

Enukleation

Hemithyreoidektomie

Subtotale Resektion

Dunhill- OP

Thyreoidektomie

Thyreoidektomie

Chirurgie


Gutartige Schilddrüsenerkrankungen – Thyreoiditiden

Einteilung nach Verlauf und Ätiologie:

akut

subakut (DeQuervain)

chronisch (Hashimoto)

Einteilung nach Symptomatik:

schmerzhaft:

subakute Thyreoiditis (DeQuervain)

akut eitrige Thyreoiditis

Strahlenthyreoiditis

schmerzlos:

chronisch lymphozytäre Thyreoiditis (Hashimoto)

fibröse Thyreoiditis (Riedel)

med. induzierte Thyreoiditis

Chirurgie


Bösartige Erkrankungen – Schilddrüsenkarzinome

Epidemiologie

Ca. 5000 Neuerkrankungen pro Jahr in Dtl. – Inzidenz steigend

< 2% der Krebserkrankungen

m:w = 3:6

Ätiologie

Ionisierende Strahlung, bes. im Kindesalter

Strahlentherapie bei zervikalen Erkrankungen

V.a. Malignität:

Kalter, inhomogener Knoten

Solitärer Knoten

Wachstum und Verhärtung

Nicht- verschieblich

Junge Patienten

Z.n. Radiatio/ Strahlenexposition

Chirurgie



Differenzierte SD- Karzinome

Papillär

junge Patienten, frühe Metastasierung in LK

Follikulär

ältere Patienten, hämatogene Metastasierung

Anaplastisches Schilddrüsenkarzinom

Schlechte Prognose

Medulläres Schilddrüsenkarzinom

sporadisch vs. hereditär (25%, MEN II)

Calcitonin als Tumormarker

Folli

kelz

ellu

rspung

Chirurgie



Typ: papillär follikulär medullär anaplastisch

Häufigkeit: 60-80% 20-30% 1-5% < 5%

Altersgipfel: 35-40 J. 40-60 J. 20-30 J. / >45 J. 60-80 J.

5-JahresÜL: 95-98% 90-92% 40-50% 5-13%

Jodumsatz: ja ja nein nein

Chirurgie



Therapie

Papilläres Schilddrüsenkarzinom:

Thyreoidektomie + zentrale LK- Dissektion, ggf. lateral + Radiojodtherapie

Follikuläres Schilddrüsenkarzinom:

Thyreoidektomie + Dissektion befallener LK (zentral und lateral) + Radiojodtherapie

Anaplastisches Schilddrüsenkarzinom:

ohne Zervikoviszeralinfiltration:

Thyreoidektomie + Dissektion befallener LK (zentral und lateral) + frühpostop. Radiatio

mit Zervikoviszeralinfiltration:

Radiatio

Medulläres Schilddrüsenkarzinom:

Thyreoidektomie + zentrale + bds. laterale LK- Dissektion

Chirurgie



Ziel:

Einzeitige Primäroperation, ggf. intraoperativer Schnellschnitt

Primäre Radikalität

Nachresektion bei Zufallsbefund

Sonderfall:

Zufallsbefund papilläres Mikrokarzinom (< 1cm)

Keine generelle Empfehlung zur Nachresektion (Thyreoidektomie)

Keine LK- Dissektion

Keine Radiojodtherapie

Chirurgie


Chirurgie


Klinik des Hyperparathyreoidismus

Renale Manifestationen

Nephrolithiasis, -kalzinose, Niereninsuffizienz

Osteopenie

Gastrointestinale Manifestationen:

Appetitlosigkeit, Erbrechen

Obstipation, Meteorismus

Hyperazidität mit Ulzera, Pankreatitiden

Neuromuskuläre Manifestationen

Kognitive Störungen

Chirurgie


OP- Indikation beim pHP

Erst bei krankheitsspezifischen Syndromen

CAVE: Ca-Spiegel im Serum kann normal sein

Kontroverse: asymptomatische Patienten

haben wohl eher „milde Symptome“? daher OP

längerfristige Hyperkalzämie:

kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität

Junge Frauen: häufige Aborte

Chirurgie


OP- Indikation beim sHP

Versagen konservativer Therapie (persist. Hyperkalizämie)

10- fach erhöhtes PTH

schwere Osteopathie

typische Knochenhistologie, typische Röntgenbilder

extraossäre Kalzifikationen (Haut!)

Kalziphyaxie: rapide Arteriosklerose und Verschluss von Hautgefäßen (Leth. < 50%)

Chirurgie


OP- Verfahren beim pHP

Bilaterale zervikale Exploration

Darstellung aller 4 NSD

Entscheid zur Resektion nach makroskopischem Aspekt

Tritt heute zunehmend in den Hintergrund aufgrund:

Verbesserter präop. Diagnostik

Intraoperativem SS

iPTH- Messung

intraoperative PTH-Messung

t1⁄2 : 2-3min

10 min nach Resektion

50%-iger Abfall des Serum-PTH

Chirurgie


Chirurgische Therapie des sHP

Totale Parathyreoidektomie

komplettes Fehlen von PTH

lebenslange Substitution von Ca2+ und Vitamin D3

Subtotale Parathyreoidektomie

1⁄2 Nebenschilddrüse verbleibt in situ

Totale Parathyreoidektomie mit Autotransplantation

orthotop

heterotop

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