Endoscopiaginecologica

Come interpretare correttamentei quadri endoscopici delle più comuni

e frequenti situazioni patologiche della vagina,dell’endocervice e della cavità uterina

a cura di Claudio Crescini e Raffaele Paoletti

Sped. in abb. postale - D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n. 46) Art. 1, comma 1, DCB Roma

Rivista di ostetriciaginecologia pratica

e medicina perinatale. . ⁄

Organo Ufficiale dell’Associazione OstetriciGinecologi Ospedalieri Italiani

e dell’European Society of Breast Echography

Numero SpecialeIstruzioni per l’uso

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Colophon Comitato ScientificoAntonio ChiànteraValeria DubiniFelice RepettiCarlo SbiroliCarlo Maria Stigliano

Direttore ResponsabileCesare Fassari

CoordinamentoredazionaleArianna AlbertiPubblicitàEdizioni HealthCommunicationVia Vittore Carpaccio, 18- 00147 RomaTel. 06.594461Fax 06.59446228

EditoreEdizioni HealthCommunicationVia Vittore Carpaccio, 1800147 RomaTel. 06.594461Fax 06.59446228redazione@hcom.itGraficae impaginazioneGiancarlo D’Orsi

StampaStrpressPomezia (Rm)

Sped. in abbonamentopostaleD.L. 353/2003(conv. in L. 27/02/2004n. 46) Art. 1, comma 1,DCB Roma

Reg. Trib. di Milanodel 30.07.1986 n. 425

Finito di stampare:luglio 2013

Introduzione 1Carlo Maria Stigliano

Isteroscopia: il “gold standard” nelladiagnostica delle patologie uterineendocervicali ed endocavitarie 2

Patologia della mucosa endocervicale 3Polipi endocervicaliAdenomiosi endocervicaleSinechie endocervicaliAbnormi dilatazioni cervicaliLesioni neoplastiche della mucosa endocervicale

Patologia della mucosa endometriale 6Atrofie endometrialiIperplasie endometrialiPolipi endometrialiNeoplasie maligne dell’endometrio e dello stromaendometrialeEndometritiSinechieResidui ovulari e placentariAdenomiosiMetaplasia osseaAlterazioni da farmaci

Vaginoscopia 14Repertorio immagini che documentano la tecnicaapplicata nei più diffusi quadri patologici

Patologie uterine endocervicali 20Quadri isteroscopici di maggiore interesse

Patologie uterine endocavitarie 28Quadri isteroscopici di maggiore interesse

Indice Editorialedi Carlo Sbiroli

Perché la Rivista ha successo

Dietro le seimila copie della Rivista di Ostetricia e Ginecologia Pratica eMedicina Perinatale che vengono inviate ai ginecologi italiani, dietrogli oltre diecimila lettori (secondo gli ultimi dati la Rivista passa dimano almeno due volte) ci sono i cosiddetti “lettori forti”. Ginecolo-gi colti, aggiornati, di buona istruzione, curiosi, e spesso molto criti-ci. Sono per lo più ospedalieri attenti, avidi di novità, di aggiornamen-to in qualsiasi campo della specializzazione.Il sogno di chi scrive sulla Rivista è quello di raggiungere ed essereletto da questi lettori. Eventualmente anche ricevendone critiche.Dopo la pubblicazione degli ultimi due numeri, il Comitato Scientifi-co ha ricevuto molte testimonianze di approvazione, a significare chela nuova impostazione ha colpito nel segno. La nostra idea di trasfor-mare la Rivista in un mezzo di aggiornamento pratico, soprattutto in“una guida ragionata (e vissuta)” sembra essere stata accettata e ap-provata con entusiasmo dai nostri lettori. Anche le case farmaceuti-che, che vogliono fare della buona pubblicità, sono sulla stessa lun-ghezza d’onda.In questo numero l’aspetto pratico è ancor più accentuato: la partescritta è ridotta al minimo per lasciare spazio alle tante immagini cheillustrano appieno le varie patologie endometriali. Si tratta di un ve-ro e proprio “atlante” di isteroscopia, che ci auguriamo possa rima-nere a lungo a portata di mano: in casa, in ospedale, nel proprio am-bulatorio, accanto a smartphone e iPad, ai tablet su cui twittiamo oci colleghiamo a Facebook. Che navighiate sul web o siate analfabetidigitali dunque poco importa.Le belle immagini isteroscopiche di questo numero sono il risultatodella professionalità degli autori, a cui va il ringraziamento dell’Ao-goi. Un ringraziamento particolare va a Carlo Maria Stigliano. Senzail suo grande entusiasmo e senza la sua spumeggiante vivacità orga-nizzativa sarebbe stato certamente difficile cambiare l’impostazionedella nostra storica Rivista.Infine un’ultima annotazione: le immagini isteroscopiche di questonumero saranno riproposte sul nostro sito www.aogoi.it. Questo alloscopo di facilitare soprattutto la formazione dei più giovani. Inoltre,potranno essere utilizzate nei meeting di reparto, per un confrontodiretto con la propria esperienza.

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Introduzionedi Carlo Maria Stigliano

Questo è un altro numero speciale della nostra Rivista: l’impostazioneè monografica e riguarda specificamente l’endoscopia della vagina, del-l’endocervice e della cavità uterina; non si tratta però di un sempliceatlante di isteroscopia, non avrebbe avuto senso in rapporto alla filoso-fia a cui si ispira questa rinnovata pubblicazione: abbiamo invece intesofornire ai colleghi una sorta di manuale pratico delle più comuni e fre-quenti situazioni patologiche che si possono riscontrare nella pratica cli-nica quotidiana fornendo consigli utili a interpretare correttamente iquadri endoscopici e a valutarli per l’importanza clinica che effettiva-mente essi rivestono allo scopo di decidere strategie cliniche validatedalla medicina basata sull’evidenza.In effetti vi è grande disponibilità di pubblicazioni specialistiche sull’en-doscopia ginecologica ma in genere si tratta di manuali e/o atlanti di cor-posa composizione e inevitabilmente dispersivi per chi abbia necessitàdi una valutazione rapida e pratica di situazioni frequenti: troppo spes-so i colleghi si trovano a dover valutare in tempi rapidi la reale impor-tanza patologica di una lesione della mucosa endouterina; ebbene ab-biamo pensato fosse utile mostrare i quadri di più comune riscontro,cercando di distinguere ciò che è soltanto parafisiologico da ciò che è rea-le patologia. Ciò sia per evitare inutili interventi sia per non incorrere inpossibili contestazioni sulla necessità degli stessi; in buona sostanza ilconcetto ispiratore di questa Rivista rimane sempre lo stesso:”Cosa fa-re, cosa non fare, come evitare danni alla paziente e guai al medico”!Ecco dunque questo bellissimo fascicolo, curato da Claudio Crescini eda Raffaele Paoletti che mostra con magnifiche immagini un ideale per-corso nelle situazioni reali in cui quotidianamente si imbatte il gineco-logo che voglia capire e approfondire la natura di un disturbo o di un sin-tomo a livello vaginale e uterino mediante l’esame endoscopico. Ladisponibilità degli autori a questo impegno e a mettere a disposizione leloro preziose immagini testimonia dell’entusiasmo che siamo riusciti acreare attorno a questa pubblicazione, confortati anche dai numerosiconsensi che i colleghi ci hanno manifestato.Comunque questo non è un trattato di isteroscopia né un manuale perimpararne la tecnica: vuole essere soltanto uno strumento pratico peraiutare il medico a riconoscere e gestire correttamente le situazioni cli-niche più comuni e le patologie più frequenti: insomma una sorta di “chefare” nella pratica clinica quotidiana. Crediamo di essere riusciti a offri-re uno strumento utile per tutti i ginecologi.

Consigli utili per unavalutazione rapida e praticadei quadri endoscopicipiù frequenti

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ISTEROSCOPIA

Il “gold standard”nella diagnostica delle patologie uterineendocervicali ed endocavitarie

L’evoluzione tecnologica realizzatasi negli ultimi anni nello strumentarioisteroscopico ha reso questa indagine agevolmente eseguibile in regimeambulatoriale con un tasso di fallimenti estremamente basso e con undiscomfort per la pazienteminimo e facilmente controllabile, all’occorrenza,con una anestesia intracervicale-paracervicale. Inoltre è l’unicametodica chepermette una campionatura sotto visione diretta della lesione per lavalutazione istologica soprattutto nelle lesioni focali.

Raffaele PaolettiGinecologoVarallo Sesia (VC)

IntroduzioneLa tecnologia ci permette di accedere con stru-menti sottili dotati di fibre ottiche in gran par-te degli organi del corpo umano a fini diagno-stici ed anche terapeutici. Molte di questetecniche (gastroscopia, colonscopia, cistosco-pia, broncoscopia e isteroscopia) utilizzano co-me accesso alle cavità corporee le vie naturali,altre come la laparoscopia utilizzano invece pic-coli accessi creati chirurgicamente. In gineco-logia ha oggi larga diffusione per lo studio del-la cavità uterina l’isteroscopia. L’isteroscopia

rappresenta, al momento attuale, il “gold stan-dard” nella diagnostica delle patologie uterineendocervicali ed endocavitarie.L’evoluzione tecnologica realizzatasi negli ulti-mi anni nello strumentario isteroscopico ha re-so questa indagine agevolmente eseguibile inregime ambulatoriale con un tasso di fallimen-ti estremamente basso e con un discomfort perla paziente minimo e facilmente controllabile,all’occorrenza, con una anestesia intracervica-le-paracervicale.In molti casi è inoltre possibile associare al tem-

Claudio CresciniDirettore U.O. Ost. Gin. eDipartimento Materno InfantileOspedale di Treviglio (Bergamo)Segretario Regionale AOGOILombardia

1. Polipi endocervicaliTralasciando i polipi a sviluppo esocervicale, fa-cilmente identificabili al semplice esame spe-culare, l’interesse isteroscopico cade soprattut-to sui polipi a totale sviluppo endocervicale,singoli o associati a formazioni polipoidi endo-metriali, nonché alle meno frequenti forme iper-plastiche polipoidi.Tecnicamente la loro visua-lizzazione è facilitata dall’uso della soluzionefisiologica come mezzo di distensione. I polipisono normalmente peduncolati, raramente abasa sessile, e sono spesso causa di spotting eleucorrea. La loro asportazione deve essere ditipo isteroscopico tramite resezione mirata delpeduncolo d’origine conmicroforbici o con elet-trodo bipolare versapoint Twizzle e può agevol-mente essere condotta in associazione all’esa-me isteroscopico diagnostico. Il curettage allacieca del canale cervicale traumatizza inutil-mente la fragile mucosa endocervicale, notoria-mente più lenta nella crescita rispetto alla mu-cosa endometriale, e inoltre spesso è totalmenteinefficace (Goudas).

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FIGURA 1

Polipi endocervicali

(a) polipo di tipo fibroghiandolarecon evidente peduncolo vascolare

(b) polipi ad aspetto papillare

(c) polipo adenomatoso(d) iperplasia polipoide

dell’endocervice

po diagnostico il tempo terapeutico nell’ambi-to di una gestione “one stop” oggi particolar-mente interessante in un contesto che mira al-la riduzione dei costi e del discomfort dellapaziente.Come in ogni tecnica diagnostica strumentale,i risultati sono parzialmente legati ad una seriedi variabili quali le caratteristiche tecniche del-lo strumentario (diametro e qualità delle otti-che), al mezzo di distensione usato (gassoso eliquido) e all’esperienza dell’operatore.

Infine è l’unicametodica che permette una cam-pionatura sotto visione diretta della lesione perla valutazione istologica, aspetto non determi-nante in caso di alterazioni interessanti estesa-mente la cavità o il canale cervicale, ma fonda-mentale nelle lesioni focali.Si è scelto di privilegiare, nell’esposizione, l’ico-nografia, trattandosi di un’indagine diagnosti-ca endoscopica in cui l’immagine è l’elementoessenziale, più esplicativa di ogni possibile de-scrizione.

Patologia della mucosaendocervicale

L’isteroscopia è l’esame di riferimento peruna valutazione accurata del canalecervicale. Il capitolo della patologiaendocervicale non è certo di secondariaimportanza.Dal punto di vista funzionaleun’alterazione del canale cervicale puòinterferire con la fertilità e con i processi di

capacitazione spermatica.Una lesionedellamucosa endocervicale può spessospiegare spotting e dolori pelviciapparentemente senza causa. Ilmomentoottimale per la valutazione del canalecervicale è, a conclusionedell’osservazione della cavità uterina,nellafase di retrazione dell’ottica, piuttosto chenella fase introduttiva. I quadriisteroscopici dimaggiore interesse sono:

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2. Adenomiosi endocervicaleÈ rara ma può causare fastidiosi spotting. Il qua-dro isteroscopico è caratteristico: una macchiabrunastra nel contesto della mucosa endocer-vicale, per lo più isolata, talora associata ad al-tri foci endometriosici sulla portio.Sotto controllo isteroscopico può essere age-volmente coagulata con un microelettrodo bi-polare.

FIGURA 3

Adenomiosi intracervicale

(a) aspetto isteroscopico (b) aspetto sul pezzo operatorio

FIGURA 2

Sequenza chemostra l’asportazione di un polipo endocervicalefibroghiandolare con elettrodo twizzle versapoint

(a) visualizzazione del peduncolo d’origine(b - c) resezione del peduncolo alla base

(d) visualizzazione della porzione residuabasale del peduncolo

(e - f) asportazione della base

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3. Sinechie endocervicaliNon infrequenti, sono per lo più parziali e asin-tomatiche. In caso di manovre strumentali (in-serzione di IUD, dilatazione meccanica dellacervice, isteroscopia) possono causare difficol-

tà nel superamento del canale cervicale . Quan-do totali determinano in età fertile ematome-tra e devono necessariamente essere lisate, nelpost menopausa si associano a raccolte siero-se intracavitarie.

4. Abnormi dilatazioni cervicaliQuando interessano tutto il canale cervicale so-no normalmente conseguenza di una stenosidell’orifizio uterino esterno e danno luogo a unaabnorme raccolta di muco. Più frequenti sonole dilatazioni in sede preistmica come esito dipregressi tagli cesarei che si associano a spot-ting post mestruale per un deflusso prolunga-to di residui ematici che vi si raccolgono duran-te il flusso.

FIGURA 4

Aspetti differenti di sinechie intracervicali parziali

FIGURA 5

Abnorme dilatazione del canale cervicale da stenosi dell’orifiziouterino esterno e ritenzione dimuco

FIGURA 6

Abnorme dilatazione preistmica del canale cervicale in sede dipregresso taglio cesareo

(a) quadro isteroscopico (b) quadro idrosonoisterografico

(a) aspetto isteroscopico (b) quadro antomico su pezzo operatorio

5. Lesioni neoplastichedella mucosa endocervicale

Rari e di non facile diagnosi isteroscopica, cau-sa il sanguinamento che spesso in tali casi ac-compagna l’indagine, sono gli adenocarcinomiprimitivi del canale cervicale. In genere loca-lizzati nel tratto superiore del canale cervica-le, si presentano come formazioni vegetanti pa-pillari o come lesioni ulcerative.Più frequentemente si tratta di un coinvolgi-mento del canale cervicale da parte di neopla-sie a origine dalla cavità uterina.

1. Atrofie endometrialiPur essendo un fenomeno fisiologico in postmenopausa può essere causa di sanguinamen-ti uterini anomali in genere con i caratteri del-lo spotting recidivante. Si calcola che tale feno-meno sia responsabile di almeno il 50% deisanguinamenti in climaterio.

Il quadro isteroscopico è caratteristico: la mu-cosa è molto sottile e talora in trasparenza èpossibile vedere sia i fasci muscolari che lestrutture vascolari sottostanti, spesso si evi-denziano soffusioni emorragiche e diffuse pe-tecchie responsabili del sanguinamento.

FIGURA 8

Quadri isteroscopici di atrofia endometriale

FIGURA 7

(a) adenocarcinoma primitivo delcanale cervicale;

(b) diffusione al canale cervicale dilesione neoplastica ad origine dalcorpo dell’utero

Patologia della mucosaendometrialeL’isteroscopia è l’esame di riferimento perla definizione della patologiaendometriale. Il suo utilizzo inassociazione con l’indagine ecografica, cheresta l’approccio diagnostico di 1 livello,completato dall’esame istologico sul

prelievo bioptico ci permette di perveniread una diagnosi corretta escludendo dubbie incertezze.Non si tratta quindi dimezzidiagnostici in competizionema bensì dimomenti diversi di un articolato processodiagnostico terapeutico.I quadri isteroscopici relativi alla patologiaendometriale comprendono:

(a)la mucosa nettamente assottigliata svela ifasci muscolari sul fondo uterino

(b)la mucosa lascia trasparire le strutturevascolari sottostanti che presentano unregolare decorso

(c) soffussioni emorragiche di tipo petecchialespesso causate dalla semplice distensionecon CO2

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2. Iperplasie endometrialiSono caratterizzate da una aumentata prolife-razione delle ghiandole e dello stroma endome-triale. Esistono forme di iperplasia che rappre-sentano solamente una variante esuberantedella normale proliferazione endometriale, pri-ve pertanto di ogni connotazione precancerosa(iperplasie a basso rischio),mentre le forme ati-piche sono in realtà spesso degli iniziali tumo-ri (iperplasie ad alto rischio).La presenza di formazioni polipoidi e di unispessimento della mucosa non sono indicati-vi della presenza di atipie cellulari, di maggioraiuto può essere la presenza di anomalie vasco-lari, di una irregolare disposizione degli orifizighiandolari, di aree di necrosi.In ogni modo solo l’esame istologico può cor-rettamente definire il tipo di iperplasia (Clark):la valutazione endoscopica è importante solonell’indirizzare il campionamento bioptico e nelcontrollo nel tempo della lesione in funzionedella terapia.

FIGURA 9

Quadri di iperplasia endometriale a basso e ad alto rischio

(a) iperplasia polipoide semplicesenza atipie

(b) iperplasia ghiandolare semplicesenza atipie

(c) iperplasia complessa senza atipiein paziente in trattamento contamoxifene

(d)iperplasia complessa con atipie

3. Polipi endometrialiI polipi funzionali si presentano come aree iper-plastiche della mucosa, mammellonate, a su-perficie vellutata non solcata da vasi e con glisbocchi ghiandolari ben visibili.I polipi organici sono caratterizzati da un unavascolarizzazione in genere ben evidente, pre-sentano talora ghiandole cistiche, specie nelpost menopausa, e sono rivestiti da una muco-sa sottile.Talora possono essere confusi con un miomasottomucoso da cui si differenziano agevolmen-te per la diversa consistenza.I polipi organici vanno costantemente rimossiin quanto persistono nel tempo, danno spessoluogo a sintomatologia (spotting, metrorragie)e talora degenerano (Gebauer).

FIGURA 10

Quadri isteroscopici di polipi endometriali

(a)polipo funzionale(b)polipo fibroghiandolare cistico

scarsamente attivo a stromaangectasico

(c)polipo fibroghiandolare cistico

scarsamente attivo in paziente interapia con tamoxifene

(d)polipo fibroghiandolare inattivo inpaziente in terapia con tamoxifenee analoghi

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4. Neoplasie malignedell’endometrio e dellostroma endometrialeLa lesione neoplastica può presentarsi all’inda-gine isteroscopica, localizzata o diffusa, con unsovvertimento della normale struttura endome-triale che presenta aspetti esofitici simil poli-poidi, nodulari, papillari come anemoni che flut-tuano nella cavità. La caratteristica principaleè l’alterazione della vascolarizzazione (vasi tron-chi, con brusche variazioni di calibro e di dire-zione) e la presenza di aree di necrosiNon è possibile sulla base del reperto isterosco-

pico né fare diagnosi di istotipo né di gradingné tantomeno valutare l’entità dell’infiltrazio-ne miometriale.L’identificazione di un eventuale coinvolgimen-to del canale cervicale (Lo) è probabilmente ildato di maggior rilievo che l’endoscopia ci dà,ma anche questo non è un dato certo (falsi ne-gativi in caso di infiltrazione stromale). Discus-sa, ma probabilmente ininfluente da un puntodi vista prognostico, la possibilità di una disse-minazione in cavità peritoneale di cellule neo-plastiche trasportate dal mezzo di distensione(Selvaggi).

FIGURA 11

Quadri isteroscopici di neoplasie endometriali

(a) adenocarcinoma dell’endometriovarietà classica G2

(b) carcinoma adenosquamoso

(c) adenocarcinoma dell’endometrio G1(d) adenocarcinoma sieroso G2

(e) adenocarcinoma di tipovilloghiandolare

(f) sarcoma dello stroma endometriale

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5. EndometritiNelle forme acute e subacute si associano spes-so a sanguinamenti atipici. Secondo alcuni au-tori rappresentano uno stadio intermedio pri-ma della PID (Pelvic Inflammatory Disease). Neicasi più avanzati il fatto infiammatorio interfe-risce con lo sviluppo e la maturazione endome-triale.Il quadro isteroscopico, noto come “strawberrypattern”, è caratteristico: la mucosa si presen-ta gonfia, gli orifizi ghiandolari sono circondatida un alone rosso conseguente a emorragie sot-tomucose che si accentrano a tale livello, talo-ra si associa una sierosità opaca che in alcunicasi può comportare una vera piometra causail ristagnare delle secrezioni in cavità per occlu-sione del canale cervicale.Rare le forme croniche di cui la più importanteè quella specifica tubercolare (Kuohung) chespesso sfocia in una sindrome aderenziale conobliterazione della cavità.

FIGURA 12

Quadri isteroscopici di endometriti

(a - b) endometrite strawberrypattern

(c)endometrite tubercolare(d)piometra

6. SinechiePossono presentarsi come reperto occasionale,asintomatico, limitate a piccole formazioni ade-renziali velamentose a struttura mucosa (gra-do 1° secondo la Società Europea di Isterosco-pia).Nel Grado 2° sono invece formazioni tenaci, sin-gole, tese da una parete all’altra della cavità ute-rina senza però coinvolgere gli osti tubarici. Ilprocesso si aggrava ulteriormente nei gradi 3°e 4° che prevedono il progressivo convolgimen-to di aree sempre maggiori della cavità uterinafino alla completa obliterazione con occlusionedegli osti tubarici e l’amenorrea (Nasr).La sinechiolisi isteroscopica è oggi l’approccioterapeutico d’elezione.

FIGURA 13

Quadri isteroscopici di sinechie del corpo uterino

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(a)sinechie tipo I mucose(b)sinechie tipo II mucose

connettivali

(c) sinechia tipo III muscoloconnettivale

(d) sinechie tipo IV occludenti l’interacavità uterina

7. Residui ovulari e placentariLa persistenza di materiale ovulare in cavità do-po un aborto spontaneo o dopo una IVG non èrara, data la natura cieca degli interventi di iste-rosuzione e/o di revisione. Così pure la persisten-za di frammenti placentari in puerperio avan-zato, di dimensioni più o meno cospicue, èevento non eccezionale sia dopo un parto pervia vaginale che dopo un taglio cesareo. Spessotale patologia si risolve spontaneamente ma ta-

lora tende a protrarsi nel tempo dando luogo aspotting, menometrorragie e può nel tempo fa-cilitare fenomeni flogistici e conseguenti sindro-mi aderenziali. L’isteroscopia (Goldenberg) neconsente la facile individuazione e la rimozio-nemirata con tecnicameccanica (utilizzo del re-settore ad ansa fredda) eliminando il rischio diun curettage cieco che traumatizzando eccessi-vamente i tessuti facilita l’insorgenza di sine-chie talora estese.

FIGURA 14

Quadri isteroscopici di residui ovulari e placentari

(a)residui ovulari a distanza di 3 mesi da IVG (b)residui placentari dopo 50 giorni da tagliocesareo

(c) camera ovulare in espulsione in abortospontaneo (spotting da 20 giorni)

8. AdenomiosiPur essendo probabilmente una patologia diffu-sa raramente determina lesioni isteroscopichecaratteristiche e patognomoniche.Talora si pre-senta come un’area emorragica sottomucosa bencircoscritta. Un altro aspetto caratteristico è da-

to dal rilievo di cripte multiple nel contesto del-la mucosa (immagine a formaggio svizzero). Ingenere però l’importanza dell’approccio istero-scopico sta nella possibilità di effettuare trami-te ansa loop del resettore biopsie endomiome-triali sulla guida del quadro ecografico.

FIGURA 15

Quadri isteroscopici di adenomiosi

(a)soffusione emorragica localizzatasottomucosa

(b)caratteristiche cripte sul fondo uterino(immagine a formaggio svizzero)

(c)aspetto laparoscopico dell’uterodell’immagine precedente: caratteristicala congestione vascolare

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9. Metaplasia osseaÈ un quadro raro caratterizzato da perdite ema-tiche anomale, dolore pelvico e infertilità.Il quadro isteroscopico è inequivocabile e l’aspor-tazione dei frammenti ossei sotto diretto con-trollo visivo ne è il trattamento d’elezione.

FIGURA 16

Metaplasia ossea

(a – b) quadri isteroscopici di metaplasia ossea (c) reperto anatomo patologico macroscopico

10. Alterazioni da farmaciProgestinici L’uso di preparati progestinici, inparticolare dei nor-derivati, determina una tra-sformazione della mucosa di tipo secretivo, ta-lora con evidenti aspetti deciduali: mucosa

ispessita, ad aspetto cotonoso con una vascola-rizzazione talora esuberante che ricorda il qua-dro endometriale gravidico. Non sono rari gliaspetti necrotici che potrebbero erroneamentefar pensare ad una degenerazione neoplastica.

FIGURA 17

Quadri isteroscopici di endometriomodificato dai progestinici

(a)ispessimento della mucosa ad aspettocotonoso vellutato

(b)mucosa con aspetti deciduali consovrapposti

(c) fenomeni necrotici che interessano glistrati più superficiali

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FIGURA 18

Quadri isteroscopici di endometriomodificato dall’uso di estroprogestinici

(a – b) netto assottigliamento della mucosa che lascia intravedere ifasci muscolari sottostanti

(c) quadro endometriale normale in paziente in trattamentoestroprogestinico con spotting

Estroprogestinici Il sanguinamento atipico, ingenere con i caratteri dello spotting, in corso diterapia estroprogestinica non è raro e sovente,se di breve durata e di incostante comparsa, nonè espressione di alcun evento patologico comeconfermato dall’isteroscopia che evidenzia qua-dri endometriali perfettamente normali.Nei casi però in cui il sintomo si presenta ripe-

tutamente e per periodi protratti va sospettatauna eccessiva atrofizzazione della mucosa chedetermina questi caratteristici sanguinamentida rottura. L’isteroscopia evidenzia in tal casoun quadro patognomonico caratterizzato da unamucosa estremamente sottile, striata di sangue,che lascia addirittura trasparire i sottostanti fa-sci muscolari.

FIGURA 19

Tamoxifene

(a) tipica atrofia cistica dell’endometriointeressante tutta la cavità e l’istmo

(b) anche la mucosa che riveste questomioma sottomucoso è interessata dalletipiche modificazioni da tamoxifene

(c) in questo caso oltre la trasformazionecistica è anche visibile una notevoleaccentuazione della vascolarizzazioneche però non presenta aspetti atipici

Tamoxifene La stimolazione di tipo estrogeni-co che tale farmaco esercita sull’endometrio sirileva in un quadro isteroscopico caratteristico:la mucosa risulta per lo più assottigliata, tant’èche spesso si riconoscono i vasi che decorrononel sottostante stroma, sollevata da formazio-ni glandulo cistiche, talora rade, più spesso af-follate. Frequenti sono le formazioni polipoidi,

sovente di dimensioni cospicue, e talora si os-servano quadri iperplastici frammisti ad areeatrofiche.Non va dimenticata la possibilità di una dege-nerazione neoplastica della mucosa endome-triale nonché la relativamente alta incidenza disarcomi conseguente all’uso prolungato di talefarmaco (Varras).

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L’isteroscopia si è diffusa negli anni‘80 del secolo scorso comemezzodiagnostico per la cavità uterina insostituzione del classico curettage oraschiamento. Inizialmente laprocedura endoscopica seguivai tempi classici del raschiamentocon introduzione dello speculumvaginale, applicazione di tenaculumsulla portio e dilatazione del canalecervicale con dilatatori di Hegar.Dalla fine degli anni ‘90 siè progressivamente diffusala tecnica dell’introduzione diretta

dell’isteroscopio nel canale cervicalesenza alcun altro strumento,riportando l’indagine endoscopicaalla sua vera natura che consistenella minima invasività e nellamassima tollerabilità per lapaziente.Tra i numerosi vantaggidella vaginoscopia vi è quellodella esplorabilità del canalevaginale, dei fornici e della portioanche in condizioni anatomiche incui risulta impossibile l’esplorazionecon altri mezzi di questotratto dell’apparato genitale.

Tra le tante immagini di possibile riscontro in vaginoscopia ne proponiamo unaserie che abbiamo raccolto e documentato in questi anni di attività.

Vaginoscopia

� Vagina e portionormaliin paziente in età fertilecon CO2La tecnica dellavaginoscopia sia conanidride carbonica checon soluzione fisiologicaconsente l’esplorazionedelle pareti vaginali, deifornici e dell’esocervice.In condizioni diimpossibilità di accessoal canale vaginale(infanzia, integritàimenale, stenosidell’introito) con icomuni mezzi didivaricazione quali lospeculum o le valve, latecnica vaginoscopicarisulta agevole edatraumatica

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� Vagina e portionormali in paziente inpost menopausa consoluzione fisiologica.Nell’immagine a destra èben evidenziata lapresenza di piccolepetecchie emorragicheda atrofia

� Vaginoscopia in etàprepubere (anni 7)con quadro di normalità.Portio e vagina nonancora esposti allostimolo estrogenico.Indagine che vieneeseguita in narcosi

� Lesione iatrogenada speculum in pazientecon atrofia vaginalepost menopausale chepuò simulare processipatologici vaginali e chepuò essere prevenutautilizzando lavaginoscopia

� Corpo estraneo vegetaleche simula i fili di IUD inpaziente in post menopausacon perdite ematicheatipiche

� Sinechiesulla cupola vaginalepost colpoisterectomia

� Dispositivo ormonalecontraccettivo vaginalenormoposizionato

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� Parete vaginaleanteriore in pazienteisterectomizzata:granuloma da corpoestraneo su filo di suturainmateriale nonriassorbibile

� Formazionesimilpolipoide vaginaledovuta a cisti dainclusione epitelialevaginale

� � Differenti aspetti morfologici di localizzazioniendometriosiche nei fornici vaginali. In altoformazione similpolipoide e a sinistra area bluastrapuntiforme

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�Metastasi vaginaledi melanoma concaratteristicapigmentazione nerastra

� Sbocco vaginaledi tragitto fistoloso daneoplasia rettale conpassaggio di materialefecale

� Sbocco vaginaledi fistola enterogenitale spontanea(fistolizzazione didiverticolite del sigma)

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� Fistola vescicovaginale da recidiva dicarcinoma della portiotrattato chirurgicamente

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� Aspetto normaledella mucosaendocervicale in etàfertile con arbor vitae

�� Adenomiosidel canale endocervicale

� Polipo in quadrodi flogosi endocervicalecronica con aspettisimilcondilomatosi

Patologie uterine endocervicaliQuadri isteroscopici dimaggiore interesse

PORTIO E CANALE CERVICALE

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� Micropolipidel canale cervicale inquadro di flogosi

� Polipo endocervicalea origine dal terzosuperiore della pareteanteriore con apiceemorragico in quadro dimucosa endocervicaleatrofica

� Polipo endocervicale

� Adenomiomaintracervicale che dilatail canale e che presentain superficie vasiabnormemente dilatati

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� Cisti di Nabothendocervicale

� Iud dislocatonel canale cervicale

� � Sinechiaendocervicale mucosain alto una piccolasinechia isolata;a sinistra un quadroocclusivo

� Un quadro disinechie endocervicaliocclusive in paziente inpost menopausa (foto inalto a sinistra) immaginidi perforazione cervicalecon la puntadell’isteroscopio(dapprima falsa stradacon dissezione dellefibre muscolari – foto inalto a destra – fino alperimetrio – foto inbasso a sinistra – equindi visualizzazionedegli epiploon – foto inbasso a destra)

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� Falsa strada nellaparete laterale destra delcanale endocervicalecausata dall’introduzinedel catetere peristerosonografia

� Falsa strada nella pareteendocervicale posteriorecreata dall’isteroscopio permancato rispetto dellavisione foro obliqua(quadro in CO2)

� Falsa strada nellospessore della paretemiometrialeendocervicale anteriore(freccia) causata datentativo di dilatazionecon Hegar

� Adenocarcinomadel canale endocervicale

� � Adenocarcinomaendocervicale

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per una correttaigiene intima

24 oredi LIBERTÀ e FRESCHEZZAdi

24 reoTÀ e FRELIBER ESCHEZZA

LA CAVITÀUTERINALa distensione con anidride carbonica o con so-luzione fisiologica, l’illuminazione e la possibili-tà di modificare l’angolo di visione mediante laforobliquità dell’ottica isteroscopica consentonouna esplorazione completa della cavità endome-triale, una diagnosimacroscopica e la possibilitàdi una biopsia mirata. L’attuale tecnologia con-

sente una diagnostica di assoluta precisione inassenza di discomfort per la paziente oltre allapossibilità di una isteroscopia interventistica an-che ambulatoriale. Alla base di ogni approccioisteroscopico sia diagnostico che interventista ri-mane basilare la conoscenza dei quadrimorfolo-gici, dai più semplici ai più complessi e rari, chepasseremo in esame in questo atlante.

I POLIPI ENDOMETRIALII polipi endometriali sono generalmente pedun-colati e rivestiti da endometrio sincrono conquello adiacente, fluttuano in cavità ed appaio-no vellutati se il mezzo di distensione è liquidomentre si appiattiscono sulla parete ed assu-mono aspetto translucido con l’anidride carbo-nica. I polipi di grandi dimensoni hanno spes-so aree necrotiche e vanno differenziati daipolipi cancerizzati. L’iperplasia semplice e so-prattutto complessa può assumere caratteristi-che similpolipoidi.

� Endometrio e cavitàuterina normalicon fisiologica arcuaturadel fondo che non vaintesa per subsetto

� Endometrio atrofico,cavità uterina normale,piccole bolle gassose daCO2

� Polipo endometrialeconmicropolipo(soluzione fisiologica)

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Patologie uterine endocavitarieQuadri isteroscopici dimaggiore interesse

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� Polipo endometrialein endometrio atroficocon distensione gassosa

� Polipo endometrialeAspetto differente inrelazione al mezzo didistensione utilizzato.A sinistracon CO2 il polipo apparecome unamacchiaemorragica della pareteendometriale, mentre adestra la soluzionefisiologica rivela la suanatura polipoide e la suamobilità

SINECHIE ENDOUTERINELe sinechie uterine in età fertile sono general-mente iatrogene, possono essere causa di infer-tilità ed amenorrea e possono richiedere untrattamento di sinechiolisi isteroscopica. In postmenopausa possono essere causa limitantel’esplorazione della cavità uterina e di conse-guenza nelle pazienti sintomatiche possono ri-chiedere la resezione.

� Sinechia endouterinafibroconnettivalesimulante setto uterino

� Sinechie endouterinemucose di riscontro in etàfertile e lisabili con la solaestremità dell’isteroscopioe con la distensione dellacavità

� Estese sinechiecon obliterazione dellacavità uterina postablazione endometrialeresettoscopica

� Sinechia uterina centraleche simula un setto

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ENDOMETRITEL’endometrite (non specifica tubercolare che si-mula un carcimoma dell’endometrio) è una con-dizione rara per la mensile caduta e rigenera-zione della mucosa endometriale. L’aspetto èquello congestizio vascolare con la presenza dimicropolipi similcondilomatosi.

� Endometrite:aspetto a fragola

� Micropolipi dell'ostiotubarico in quadro di flogosiendometriale cronica

� Endometrite:con accentuazionedell’aspetto vascolare

� Piometra:osservazione prima edopo detersione elavaggio con soluzionefisiologica

� Esiti flogisticicicatriziali inendometrioatrofico cisticoconfermatoistologicamente postablazione endometrialeresettoscopica inpaziente già trattatacon tamoxifene

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PIOMETRACondizione ad insorgenza generalmente in etàavanzata che richiede l’esclusione di una neo-plasia maligna sottostante. Spesso è determi-nata dalla occlusione del canale cervicale perprocessi retrattivi senili.

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� Adenomiosi:presenza nel contestodella mucosaendometriale di recessiche si addentrano versoil miometrio (cheeselike)

� Adenomiosiin cavità uterina(aspetto emorragico)

� Adenomiosi: spotbluastri emorragici

� Adenomiosi cistica

� Endometrio in fasesecretiva avanzata conaspetti simil iperplastici

� Endometrioin fase mestruale

� Endometrioin paziente in terapiaestroprogestinica conspotting da rottura

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� Malformazionimulleriane Utero settocompleto

� Residui placentaripost partum (polipoplacentare) sintomatici

� Tessuto decidualeovulare necrotico postabortivo

� Cicatrice recenteda pregresso tagliocesareo

� Polipo endometrialeistologicamente benignoin paziente in terapiacon tamoxifene chesimula una patologiamaligna

� Miomasottomucoso G 0(a totale sviluppointracavitario)

� Miomasottomucoso G1(più del 50% sisviluppa nella cavitàuterina)

� Miomasottomucoso G2(meno del 50% delvolume si sviluppa incavità uterina)

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� Adenocarcinomadell’endometrio:vegetazioni esofitichepapillariformi friabilicon vascolarizzazioneirregolare proliferativa earee biancastre ditessuto necrotico

� Adenocarcinomadell’endometrio(aspetto vascolare):presenza dineoangiogenesi con vasisanguigni irregolari,tortuosi, di calibroirregolare in un quadrodi sovvertimentostrutturale

� Adenocarcinomadell’endometrio:tessuto neoplasticovegetante visualizzato asinistra con distensionegassosa CO2 con effettodi appiattimento, e adestra conmezzo liquidocon effetto difluttuazione

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� Adenocarcinomadell’endometrio:proliferazioneneoplasticaendocavitaria conprevalenticaratteristichenecrotiche

� Tumore mullerianomisto: neoformazioniproliferanti conneoangiogenesi e areenecrotiche

� Polipo endometrialecon area di necrosi dadecubito

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� Neoplasiaendocavitaria G0:l’osservazione dellavascolarizzazionesuperficiale che appareparticolarmenteirregolare con vasitronchi pone il sospettodi neoplasia maligna(es. istologico: neoplasiamaligna di alto gradocon componentesarcomatosa)

� Nei miomi di grossedimensionipuò essere presenteuna vascolarizzazionesuperficiale accentuatacon vasi anche di grossocalibro con esteseramificazioni che perònon assumonomai

aspetti atipici delleneoplasie maligne.Infatti i vasimantengono un decorsoregolare senza bruscheinterruzioni e non sivisualizzanomai vasidenudati

� � Polipoendometriale cancerizzato(adenocarcinomaG2):dopo l’asportazione dellaneoformazione la cavitàappare indenne da tessutoneoplastico comeconfermato all’esameistologico sull’uteroasportato

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� Malformazionimulleriane. Uterounicorne con cornoaccessorio noncomunicante. A sinistraisteroscopia con unicoostio tubarico, a destravisione laparoscopica

� MalformazioniMulleriane.Utero setto. Diagnosidifferenziale con l’uterobicorne. Nell’utero settole due emicavità sonoravvicinate mentrenell’utero bicorne sonomaggiormentedivaricate

� Adenocarcinomadell’endometrio:cavità interamenteoccupata da tessutoproliferativo neoplasticocon aree necrotiche

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