Endoskopische Behandlung von Pankreatitis - fomf.ch · Chirurgie Update Refresher17-18 Januar 2019 Endoskopische Behandlung von Pankreatitis Frans Olivier (Olle), The, MD PhD Klinik

Chirurgie Update Refresher 17-18 Januar 2019

Endoskopische Behandlung von PankreatitisFrans Olivier (Olle), The, MD PhD Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie USZ

Endoskopische Behandlung von Pankreatitis

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� Refresher der Definitionen

� 4 Wochen nach Beginn der Symptomatik: wichtiger Zeitpunkt

� Minimal invasiv ist Credo in der Therapie

Ziel dieser Vorlesung

Definition

Working Group IAP/APA, Pancreatology 2013; Banks et al, Gut, 2013 3

Akute Pankreatitis

� USA > 270.000 Patienten pro Jahr; 2.5 Milliarden Dollar

� Zwei von drei Merkmalen

Akute Oberbauchschmerzen oft mit Ausstrahlung in den Rücken

Lipase/Amylase 3x über der Norm

Typischer Aspekt im CT, MR (oder Sonographie)

� Subtypen

Interstitiell-ödematös

› Mild, unkomplizierter Verlauf

Nekrotisierend

› Schwer, Multiorganversagen

Revidierte Atlanta Kriterien

Akute Pankreatitis

van Dijk et al, Gut, 2017 4

Subtypen

18.01.2019Banks et al., Gut, 2013 5

Zeit in Wochen

4

0Frühe Phase Späte Phase

Akute Pankreatitis

Sekundäre Phänomene in akuter Pankreatitis

Banks et al., Gut, 2013 6

› Homogen

› Nicht abgekapselt

› Selten Therapie-bedürftig

(80% Resorption)

› Heterogener Aspekt

› Keine etablierte Wand

› Präferentiell kein Drainage?

» Pointer Trial

Früh PhaseInterstitiell-ödematöse

PankreatitisNekrotisierende

PankreatitisInterstitiell-ödematöse

Pankreatitis

Freie peripankreatische Flüssigkeit (peri-)pankreatische Nekrose


Banks et al., Gut, 2013 7

Früh PhaseInterstitiell-ödematöse


PankreatitisInterstitiell-ödematöse

Pankreatitis

Freie peripankreatische Flüssigkeit (peri-)pankreatische Nekrose


Cui et al. Dug. Dis. Schi, 2014; Kim et al., Pancreas, 2012; Banks et al. Gut 2013 8

› Abgekapselt

› 26-54% spontan (partiell) resorbiert

› 10% sekundär infiziert

› Abgekapselte etablierte Wand

› (zum Teil) verflüssigt

› 30% sekundär infiziert

» 15-35% Mortalität

» <5% konservative Therapie

Spät Phase Interstitiell-ödematöse


Pankreatitis

Pseudozyste (15-20%) Walled-Off Nekrose (WON)

Zystische Läsionen in akuter Pankreatitis

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Peri-pankreatitische

Flüssigkeit

(peri-) pankreatische

Nekrose

PseudozysteWalled-off

Nekrose

Subtypen

T ≤ 4 Wochen < T

Interstitiell-

ÖdemtösNekrotisierend

Pankreas Pseudozyste

Varadarajulu et al., Gastroenterology 2013 , 10

Kein Konsensus/Guideline

� Symptomatik

Verdacht auf sekundäre Infizierung

Gastric outlet obstruction

Schmerzen?

Indikation invasive Therapie


Van Santvoort et al, NEJM, 2010, van Brunschot et al, Lancet 2018, Varadarjulu et al., Gastroenterology, 2013 11

Chirurgische Zystogastrostomie

� Bis vor Kurzem Goldstandard

Interventionelle Radiologie

� Perkutan

� Sonografie/CT gesteuert

Endoskopie

� Transgastrisch/Transduodenal

� Endosonografisch gesteuert

Techniken


Cgurusamy et al, Cochran Review, 2016, Varadarajulu et al., Gastroenterology, 2013 12

Relativ schlechte Qualität der Evidenz

� Interventionelle Radiologie kein Platz

Risiko chronischer Fistelbildung

� Endosonografische transgastrische/-duodenale Drainage besser als Chirurgie

Kosteneffektivität

Hospitalisation

Quality of Life Score (bessere Wertung körperliche- und mentale Wohlbefinden)

Weniger Rezidive (ERCP Bias)

Chirurgie, weniger repetitive Interventionen

Techniken

Walled-off Nekrose

Mariana et. al., ESGE Guideline, Endoscopy 2018 13

� Verdacht auf oder bewiesene sekundäre Infizierung

� Wenn persistierend Multiorgan Versagen trotz mehrerer Wochen konservativer Therapie

� Ausbleibende klinische Verbesserung nach mehreren Wochen konservativer Therapie

� Gastric outlet Obstruction/Organ Kompression

� Persistierende Schmerzen im später Phase der Erkrankung

Indikation invasive Therapie

Walled-off Nekrose

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Bessere Evidenz in WON

� A step-up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis, van Santvoort et al., NEJM, 2010

Weniger Komplikationen

Weniger Multiorganversagen

� Endoscopic managment of infected necrotizing pancreatitis: an evdidence-based approach, van Bunschot et al., Lancet, 2018

Komplikationsrate gleichwertig

Geringere Inzidenz perkutaner Fistel

Kürzere Hospitalisationen

Techniken

Van Santvoort et al, NEJM, 2010 15

Walled-off Nekrose

Chirurgische Step-up Technik


Van Santvoort et al, NEJM, 2010 16

Endoskopische transgastrische oder transduodenale Drainage

Walled-off Nekrose


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Double Pigtail Plastic Stents (DPPS)

Pankreas Pseudozyste Walled-off Nekrose

Pankreas Pseudozyste Walled-off Nekrose

Lumin-Aposing Metal Stents (LAMS)

NAGI™ Spaxus™ AXIOS™

Endoskopische Drainage

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� All in one System

Pro‘s

› Kein Fluoroskopie, extra Assistenz oder zusätzliche Dilatation

› Schnell

Con‘s

› Preis

› Limitiert durch Target Abstand (max 1cm)

› Blutungsrisiko

› Burried LAMS

� Aktuell keine guten Studien double Pigtail Endoprothesen vs. LAMS

LAMS

≤ 1cm


18.01.2019Folienmaster USZ A4, DE 23

LAMS


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LAMS


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LAMS


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LAMS

Nach Drainage (LAMS oder Doppelpigtails)

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� Doppel-Pigtails

Auf Grund klinischer Verlauf additionale endoskopische Therapie

MRCP nach 3 Monaten (Leck, disrupted Pancreatic Duct)

› Langfristige Drainage

› Entfernung Doppelpigtails

� LAMS

Auf Grund klinischer Verlauf additionale endoskopische Therapie

MRCP nach 6-7 Wochen

› Wechsel Doppelpigtails

› Entfernung LAMS

Nachsorge

Aktuelle Therapie von Pankreaspseudozysten

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� 4 Wochen nach Anfang Beschwerden wichtiger Zeitpunkt für Nomenklatur und Therapie

� Oft früh im Verlauf konservatives Prozedere sinnvoll und besser

� Pseudozyste ≠ Walled-off Nekrose

Pseudozysten benötigen selten invasive Therapie

WON: Morbidität und Mortalität assoziiert, Indikation, Strategie und Timing invasive Therapie wichtig

� Zunehmend Evidenz für Minimal Invasive Therapie

Endoskopie erste Wahl für Pseudozyste

Endoskopie oder Step-Up Approach erste Wahl WON

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www.pancreatitis.nl 29


Vielen Dank für ihren Aufmerksamkeit!


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