Endoskopische Therapieverfahren in der Bariatrie · Endoskopische Therapieverfahren in der Bariatrie Bariatrie und multiprofessionelles Management Reiner Wiest

Endoskopische

Therapieverfahren in

der Bariatrie

Bariatrie und multiprofessionelles Management

Reiner Wiest

Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 2

Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin

Endoskopie

weniger invasiv, geringe Kosten

reversibler Ansatz, breit zugänglich

Hintergrund Position Endoskopie

Diät/Konservativ

EWL: wenig effektiv

Zugänglich: Alle

Komplikation/NW: keine

Bariatrie

EWL: höchst-effektiv

nur 1% der Betroffenen

bis 17% NW / Komplik.



Magenballoon

Flüssig/ Gas

Duodeno-Jejunalbypass

«Endobarriere»

Nahtverfahren

Sleeve-/Outlet-Repair

Anderes

Aspiration, DMR etc.

Endoskopische Therapie-Verfahren

Methode, Praktisches

Indikationen, Kontra-

Wirkung, Ziele

Risiken, Nebenwirkung



Magenballoone



Erster Magenballoon 1988

Magenballoon - Historisches - Mechanismus

Restriktives Verfahren:

Volumenbegrenzung

Schnelleres Sättigungssgefühl

Ventileffekt des Fremdkörpers

Magenentleerung verzögert



Magenballoon - Methode/Technik

Silikon-Balloon

Einführungsschlauch

Zuführungskatheter

Füllungsvolumen 500-700 ml

Kochsalzlösung + Methylenblau

Ventil/ Abwurfsystem



Magenballoon - Methode/Technik



Medikation:

Protonenpumpenhemmer-Therapie

bedarfsadaptiert, Reflux-Beschwerden nehmen

Anti-Emesis-Medikation Bedarfsmedikation

Aufklärung; erste Woche Alltagseinschränkungen

Verhaltensregeln:

Viel Trinken, kleinere, häufigere Mahlzeiten

Vermeiden: Tauchen, Kampfsport, Achterbahn

Magenballoon-Methode/Technik-Empfehlungen



Magenballoon-Methode/Technik-Entfernung

Maximale Anwendungsdauer: 6 Monate

Endoskopische Entfernung via Gastroskopie

Vorher: 3 Tage flüssige Kost (ohne feste Nahrung)



Meist BMI von 30 bis 34.9 kg/m² ("low BMI"), typische Vielesser

bereit sich mittelfristig multidisziplinär helfen zu lassen

nicht invasive KG-maßnahmen müssen erfolglos geblieben sein

Teil einer invasiven Stufentherapie (Tandemprinzip):

WHO-Adipositas-Grad II oder höher

1. Schritt für 6 Monate Ballon später operatives Verfahren

z.B. operative «Hoch-Risiko»-Patienten

Kontraindikationen Anästhesie, Operation

Ablehnung operativer Massnahmen

Magenballoon - Indikationen



Magenballoon - Erzielbare Wirkung

Imaz I et al. Obes Surg 2008; 7:841–846.

Meta-Analyse: 15 Studien, insgesamt 3698 Patienten

14.7 kg Gewichtsverlust (5 – 25 kg)

32.1% mean excess weight loss

5.7 kg/m2 BMI-Reduktion



130 Pts. prospektiv; mittlerer BMI 43.1 + 8.0 kg/m2 (> 65% Klasse III/IV)

6 Monate Therapiedauer unter kontrollierter Diät von 1000–1200 kcal/Tag

Forlano et al. GIE 2010; 71:927–933.

Magenballoon - Wirkung: Metabolismus

23%

7%

Häufigkeit

Super-Adipös Häufigkeit

Nicht-Adipös

0%

19%



Magenballoon - Wirkung: Metabolismus

Forlano et al. GIE 2010; 71:927–933.

%Anteil

Patient

HOMA

> 2.5

Trigylzerid

> 150

Path.

GOT

Leber-

Steatose

Grad III

Vor 70%

58% 38% 52%

Nach 14%

19% 7% 4% Wenn Balloon toleriert und Diät eingehalten

> 75% der Patienten

Verbesserung metabolisches Syndrom

zusätzlich zur KG/BMI-Abnahme



22 Monate Nachbeobachtung nach Explantation

> 50% erhaltenen Benefit

KG erhalten (39%)

KG weiter reduziert (11%)

Magenballoon - Langzeit-Erfolg ?

Forlano et al. GIE 2010; 71:927–933.

Aber:

Dehnung des Magens durch Balloon ?

Schwieriger erzielbares Sättigungsgefühl

nach Entfernung – Rebound-Effekt ?

< 5% Grad III/IV langfristige KG-abnahme

EWL-effekt halbiert (3 jahre FU vs. 6 Mo)

Deital et al. Obes Surg. 2010



BIB-Magenballoon-Risiko? Komplikationen?

Ubelkeit, Erbrechen: > 30% (1. Woche)

Frühzeitige Entfernung: 3 - 8%

Leckage/Deflation: 2 - 23%

Migration, Darmileus: 0.8%

Gastritis, Ulcus ventriculi: bis 10 %

Magen-perforation < 0.1% 2 Todesfällen!!

Imaz I et al. Obes Surg 2008; Forlano et al. Obes Surg 2010



Magenballoon - Gas-gefüllt besser ?

Heliosphere-Bag

550-900 ml Luft

10-12 cm Durchmesser

< 30 gramm Gewicht

6 Monate

Obalon

250 ml Gas

7 cm eliptoid

6 gramm Gewicht

3 Monate (bis 3 Ballons)



Gas-Balloon - Obalon ?

Gelatine-Kapsel

Hydrophil beschichtet

Katheter ca. 70 cm

2 Charrierre dick

Glatte Oberfläche

Titanklappe, röntgendicht

Anlage OHNE Endoskopie

Duchleuchtung



118 patienten: 8 Ersatz nach Entfernung

18 Re-Implantation nach “Pause” (16 Mo) und KG-zunahme 13.6 kg

Dumonceau et al. Obes Surg 2010; 20:692–697.

Magenballoon - Einmal oder Mehrmals ?

1. Balloon

2. Balloon P-Wert

KG-

abnahme

14.6 kg 9.0 kg < 0.01

EWL-

abnahme

49.3 % 30.4 % <0.001

Nach 3

Jahren

1. Balloon 2. Balloon P-Wert

KG-abnahme

> 10%

26% 26% n.s.

> 5%

38% 40% n.s.

Mehrfach Implantation Magenballoon

nur transienter (geringer) Effekt

NICHT

zu empfehlen



Duodeno-Jejunaler Bypass

Endobarriere



Endoskopischer Duodeno-Jejunalbypass

Endobarriere Gastrointestinal Liner

Anker

Liner

Implant-set Explant-set

60 cm langer Fluoro-Polymer-Schlauch pylorisch verankert

= simuliert chirurgischen Roux-Y-Magenbypass

Tube-Material



Wirkmechanismen:

Galle, Pankreassaft erst distal des DJBL wirksam

schnelles Anfluten von Chymus in distales Intestinum

Früh, viel GLP1 und PP-freisetzung

Verzögerte Magenentleerung (um bis 75% in 1.Std.)*

Endoskopischer Duodeno-Jejunalbypass (DJBL)

*: DeMoura et al. Obes Surg. 2015; Habegger et al. Gut 2014



Indikationen:

I) Adipositas (BMI 30-45) + DM –II +

pharmakolog. Kombinationstherapie

(oder erhöhte Insulindosis) +

persönliche Therapieziel > 3 Monate nicht erreicht

II) Bariatrische OP indiziert aber

OP-Risiko erhöht (bei Ko-Morbidität)

«Stufen/Bridging»-Konzept

Z.Gastroenterologie 2014; 52: 606-12




Kontra-Indikationen:

- Voroperationen/ Anomalien am Magen/Duodenum

- Chron. Ulcera duodeni

- Gallenwegserkrankung (Papille erreichbar)

- ASS/OAK/NSAR-einnahme

- Bestehende/geplante Schwangerschaft

Z.Gastroenterologie 2014; 52: 606-12





Open-label RCT (Sham) Studie: 25/24 Patienten

Einschluss: BMI 40-60 kg/m2; 12 Wochen

DJBL

Sham P-Wert

EWL (%)

11.9 + 1.4 2.7 + 2 < 0.05

> 10% EWL

62% 17% < 0.05

KG-abnahme

8.2 + 1.3 kg 2.1 + 1.1 kg < 0.05

Gersin al. GIE 2011




4 /25 Implantation nicht gelungen (Lern-Kurve?)

8/ 21 frühzeitige Entfernung wegen:

GI-Blutung : n=3

(Hàmatemesis, EK-Gabe)

Schmerzen: n=2

Ubelkeit/Erbrechen: n=2

Andere: n=1

Gersin al. GIE 2011



79 Pts. / 22 davon DMII mit BMI 43 + 5.6

EWL 46+18% (bei DMII wohl gleich gut)

DJBL: 12 Monate - Ergebnisse

Munoz et al. Surg Endosc. 2014

Multivariat: unabhängiger Prädiktor

Basal HbA1c mit r = - 0.158 (p< 0.001)



22 Pts. Mit DMII: BMI 44.8 + 7.4

EWL 35.5+3% (wenn 52 W komplettiert)

Cholesterol: -20+6mg/dL; Triglyzeride: -45+17mg/dL

Nüchtern-BZ: -30.3+ 10.2 mg/dL

Nüchtern-Insulin: - 7.3 +2.6 IU/ml

HbA1c: -2.1+0.3%

16/22 Pts. HbA1c am Ende < 7% (vs. 1 zu Beginn)

DJBL: 12 Monate - Ergebnisse

Koehestaine et al; Ann Surg 2014



6 Monate Nachbeobachtung nach Entfernung:

- HbA1c-Werte: wieder 0.6% angestiegen 1

- NASH: 6 Monate FU: Transaminasen steigend 2

- KG: bis 6 kg wieder -zunahme 3

Nach Entfernung DJBL: Effekte anhaltend ?

1:de Moura et al. Diabetes Technol 2012 2: de Jonge et al. Clin Gastro Hepatol 2013 3: Escalona et al. Ann Surg. 2012



milde: Schmerzen, Uebelkeit, Inappetenz (v.a. < 2 Wochen)

schwer: mit Notwendigkeit der Extraktion

- Blutung

- Migration/Dislokation

- Cholezystitis

- Obstruktion/Ileus

- Leberabszesse

DJBL: Safety – Sicherheit - Nebenwirkungen

18/79 (22.8%)*

*: Munoz et al. Surg Endosc 2014 +: de Moura et al. Diabet Techn. 2012

6/22 (27%)+



GI Dynamics’ ENDO Trial suspends enrolment

GI Dynamics has announced that the FDA has placed a hold on enrolment in the

company’s ongoing pivotal clinical trial of EndoBarrier Therapy (the ENDO Trial) in the

US. Monitoring and data collection involving patients currently enrolled in the ENDO

Trial will continue.

On a conference call, GI Dynamics' President and CEO Michael Dale said the infections

are "likely related to the anchoring system interacting with the duodenum."



Simuliert: DJBS (Endobarriere) plus Sleeve-Gastroplastie

GDJPS: 120 cm fluoro-polymer + polyester cuff proximal

Hybrid-technik: Endoskopisch angelegt und entfernt +

laparoskopisch assistiert oesohageal fixiert

13 cases – 12 Monate: single-center: Machbar mit

EWL: 54%/12Mo (30% nach 14 Monaten nach Entfernung)

2 frühzeitig entfernt/ 4 mit Dysfunktion prox. Cuff

Sandler B et al. Surg Endosc 2015

Gastro-Duodeno-Jejunal Bypass-Sleeve (GDJBS)



Endoskopische

Naht-methoden



ASGE-Technical Review-Statement 2014



Overstich/endoskop.Naht-Indikationen

- Gastric Outlet Repair (Reduktion GJ-anastomose)

z.B. Dumping, KG-zunahme

- Closure Gastric Fistula/leackage

- Sleeve Gastroplasty (endoskopisch)



Overstich/endoskopische Naht (Apollo)









Thompson CC CGH 2011

KG-Verlauf nach Magenbypass: GJ-Anastomose



Endoskop. Verkleinerung der GJ-Anastomose

RCT, prospektiv Multizenter-Studie (11 Zentren)

Einschluss: GJA > 20 mm und ungenügend KG-abnahme

(< 50% EWL), 5% KG-zunahme vom Nadir ( > 6 Mo post-OP)

50 Pts. Endoscopic TOR vs. Sham-Prozedur

6 Monate post-

Intervention

eTOR (%)

Sham P-Wert

KG-ab/stabil 48 (96%) 21 (77%) 0.019

> 15% EWL 20 (41%) 7 (25%) n.s.

> 20% EWL 15 (30%) 4 (14%) n.s.

Absolut KG-ab 4.5 + 5 1.8 + 5 0.06

Thompson CC et al. Gastro 2013



- Technischer Erfolg =

GJA < 10 mm (90% erreicht)

- Eingriffszeit ca. 2 + 3 Std.



% EWL

3.9 (1.9-5.9) vs. 0.2 (-2.8-3.2) p<0.01




Prädiktor für Ansprechen auf eTOR

Parameter Effekt

Coefficient P-Wert

%EWL

zum Nadir

20% EWL 1.06 0.02

KG-Zunahme

vom Nadir an

5% absolute KG-

Abnahme

1.08 0.02


eTOR: 85% Diät-Compliance (vs. 58% in Sham-Gruppe)

eTOR: 45% zufrieden mit KG-verlauf (vs. 20% in Sham-Gruppe)

83% würden eTOR wieder machen lassen

NW: 1 Minorblutung in eTOR sonst kein Unterschied



Endoskopische Sleeve-Gastroplasty

Abu et al. GIE 2013



Endoskopische Sleeve-Gastroplasty

20 Patienten, prospektiv, Single-Zenter, 6 Monate Nachbeobachtung

Lopez-Navasa et al. Endoskopy 2015

Parameter Baseline 1 Monat 6 Monate

KG 108 + 15 100 + 14 87 + 11

BMI 38.5 + 5 36 + 4 32 + 5

KG-verlust 8 + 3 19 + 9

EWL, % 25 + 14 54 + 26

Mittlere Untersuchungszeit > 2.5 Stunden

(Keine) Nebenwirkungen (angegeben)



Anderes



Aspirations-PEG-Sonde (Aspire Assist)



Spülung und Ablauf/Aspiration 20 minuten nach Essen

Ca. 1/3 der Kalorien kann entfernt werden

Pilot-Studie an 18 Patienten (10 über 1 Jahr: 18% EWL)*

Keine metabolischen daten

Keine Nebenwirkungen/Komplikationen (Essverhalten) ?

------------------------------- Phantasie keine Grenzen gesetzt ?………

Aspirations-PEG-Sonde (Aspire Assist)

*: Sullivan et al. Gastroenterology 2013



EUS-basierte Gastro-Jejunostomie - Fallbericht

Itoi et al. GIE 2015



Duodenal-Mucosal-Re-Surfacing (DMR)



Neto et al. 2015 Web.information

Duodenal-Mucosal-Re-Surfacing (DMR)

30 patients (BMI 31.3 + 3.5), unkontrollierter DM (HbA1c 9.2%)

Mittlere Diabetes-Dauer 5.7 + 3 Jahre

Pilotstudie, Single-Zenter (Santiago, Chile)

Nachbeobachtung Monat 1 und 3

Longsegment*-DMR HbA1c-Verbesserung ca. 10%

Nüchtern-Glukose: –67.2 mg/dL

KG: - 5.6 kg

*: besser als Kurzsegment, d.h. Dosisabhängiger Effekt ?



Endoskopisches Bariatrie-Koch-Rezept ?



Zusammenfassung - Schlussfolgerungen

Bariatrische Chirurgie: grössere Fallzahlen, hoch-effektiv

Endoskopiker: brauchen Multizentrische prospektive RCTs

Endoskopische Verfahren: additiv zu Diät/Konservativ

Stets eingebettet in Multi-Disziplinäre Therapie-Konzepte

Guter Ansatz für Bridging bis/vor operativem Konzept

z.B. Senkung pre-OP BMI, d.h. OP-Risiko/Morbidität



Vielen Dank

für die

Aufmerksamkeit

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