ENFERMEDAD D

E

REFLUJO

GASTROESOFÁ

GICO

DR. AVEN

DAÑO-ALV

ARADO

SERVIC

IO D

E GAST

ROENTE

ROLOGÍA

HOSPITA

L CALD

ERÓN G

UARDIA.

DEFINICIÓN

Paso del contenido gástrico, duodenal o

ambos al esófago y/o la boca en

ausencia de nauseas y/o vómito.

Aparición pirosis dos o más episodios X semana.

El principal mecanismo de producción de síntomas es el contacto prolongado de la mucosa esofágica distal con el ácido y la pepsina.

ERGE-Cual es el valor de los síntomas en el Dx de

ERGE ?-Qué pacientes deben ser tratados de forma

empírica ?-Qué pacientes deben someterse a la endoscopía ?-A cuales pacientes debe repetirse la endoscopia ?-Cuales deben someterse a exploraciones

complementarias -Tienen utilidad las medidas higiénico dietéticas ?-Cual es la eficacia de los diferentes fármacos ?-Qué pacientes se benefician tratamiento

escalonado ?-En qué casos de recurrencia es necesaria la

endoscopía ?-Cuáles son las complicaciones de un tx. a

demanda o intermitente? -Qué utilidad tiene la cirugía en la ERGE ?-Qué pacientes se beneficiarían de la cirugía ?

ERGE

Prevalencia difícil de estimar.Población occidental 7.7% refiere

síntomas,Pirosis más frecuente 13.5%.Regurgitación 10.2%.Prevalencia población general.?La esofagitis afecta 2% población

general.Estudio Sueco usando Savary Miller entre población EGD 10%.

PATOGENIA ERGE

FACTORES DEFENSIVOS1-Aclaramiento esofágico.

Peristaltismo primario y salivación.

2-Presión EEI. (12-30 mmHg).

Tono se mantiene por mecanismos

miógenos y neurales (vía canales del

calcio)

3-Resistencia de la mucosa esofágica.

4-Crura diafragmática derecha y ligamento frenoesofágico.

PATOGENIA ERGE5-Vaciamiento gástrico.

6-Competencia pilórica y reflujo duodenogástico.

Relajación

Mecanismo neural inducido por estímulo vagal

regulado por neurotransmisores no

colinérgicos/adrenérgicos, como oxido nítrico,

colecistoquinina, péptido intestinal vasoactivo.

PATOGENIA ERGE

FACTORES AGRESIVOS

1- Volumen y naturaleza material refluido.2- Acido y pepsina.3- Sales biliares y enzimas pancreáticas.

Ruptura del equilibrio entre factores defensivos y agresivos se produce por disfunción de la barrera antirreflujo y en menor medida

por disfunción del aclaramiento esofágico

MECANISMOS RESPONSABLES DE LA DISFUNCIÓN DE LA BARRERA ANTIRREFLUJOTono basal: 12-30 mm Hg variaciones

durante el día.

1-Hipotonía moderada valores +10 mm Hg.

Descensos transitorios de presión: tabaco,

fármacos, stress, alimentos?.

2-Hipotonía severa valores -5 mm Hg,

reflujo libre del contenido gástrico.

MEC. RESP. DE LA DISFUNCIÓN DE LA BARRERA3-Relajaciones transitorias inadecuadas EEI.

Descensos bruscos y de gran duración >10 segundos.-No relacionados con la deglución.-No se acompañan de secuencia peristáltica.-Resp. refleja a la distensión gástrica por

gas o alimentos.

-Están relacionadas con el eructo.-Pueden seguirse de episodios de reflujo en individuos sanos-El aumento de la frecuencia y/o duración de RTEEI es respónsable del 60-90% de

episodios de reflujo patológico.

MEC. RESP. DE LA DISFUNCIÓN DE LA BARRERA ANTIRREFLUJO

HERNIA HIATAL ?Pérdida del soporte extrínseco del diafragmacrural sobre el EEI + interacción con esfinter Hipotonico.Dificulta aclaramiento esofágico mediante el desarrollo del re-reflujo.Trastorna el peristaltismo esofágico.

El 50% pacientes con reflujo tienen hernia hiato.La hernia no es condición necesaria para reflujo.

CLASIFICACION ERGECaracterístiCaracterística típicaca típica

ERGE ERGE erosivaerosiva

ERGE no ERGE no erosivaerosiva

con con exposición exposición anormal al anormal al acidoacido

ERGE no ERGE no erosivaerosiva

con con exposición exposición normal al normal al acidoacido

Síntomas Síntomas de reflujode reflujo

Presente/Presente/ausenteausente

PresentePresente PresentePresente

Monitoreo Monitoreo Ph. Ph. esofágico esofágico de 24 hrs.de 24 hrs.

AnormalAnormal AnormalAnormal NormalNormal

Endoscopia Endoscopia y erosionesy erosiones

PresentePresente AusenteAusente AusenteAusente

ERGE

Grupo Genval:

- ERGE+EGD negativa subgrupo mayoritario

pacientes.

- 60% pacientes síntomas típicos ERGE la

EGD (-).

- ERGE: típica o atípica en síntomas.

ERGE HISTORIA NATURAL

-Se considera una enfermedad benigna y de evolución crónica con altos costos salud.-Persistencia y intensidad de síntomas producen alta morbilidad.-Enfermedad con síntomas episódicos y períodos intermitentes de remisión. -Entre 60-80% pacientes con síntomas ERGE nunca asistirán a consulta médica.-En el 15% casos enfermedad desaparece

aun sin tx.

ENFERMEDAD POR REFLUJO

FACTORES DE RIESGO

ERGE FACTORES DE RIESGO

ERGE FACTORES DE RIESGO

-Edad y sexo factor riesgo.

-Ejercicio físico particular carrera a pie.

-Estrés psicológico.

-Reflujo ocurre independientemente del IMC

-Relación H. pilory y ERGE contradictoria.

-Hernia hiatal puede favorecer pero no ser la causa.

-AINES, AAS no contribuyen en la fisiopatogenia.

ERGE FACTORES DE RIESGO

VALOR SÍNTOMAS EN ERGECLÍNICA1-PIROSIS, REGURGITACION. En su presencia probabilidad de reflujo 70%. Otros: disfagia y odinofagia. Paciente con síntomas típicos se diag. por historia clínica y generalmente no requieren otros estudios

2-DOLOR TORACICO. “vías sensitivas de piel, estructuras viscerales

convergen en neuronas cuerpo posterior de médula espinal cuyo origen puede ser confundido a nivel de corteza cerebral”.

ERGE SÍNTOMAS3-TOS CRONICA X ESTIMULO EPITELIO LARINGEO Y TRAQUEOBRONQUIAL.

4-ASMA, CERCA 30% ASMATICOS CURSAN CON REFLUJO: ESTIMULO FIBRAS AFERENTES MECANOSENSITIVAS

DEL ESOFAGO CAUSAN HIPERREACTIVIDAD DE LA VÍA

AEREA (VIAS DE INERVACION NEURAL COMUN).

5- BRONQUITIS CRONICA, FIBROSIS PULMONAR, EPOC.

ERGE SÍNTOMAS

6-ACLARAMIENTO LARINGEO.

7-LARINGITIS POSTERIOR CON DISFONIA.

8-HIPERSALIVACION POR IRRITACION

9-OTALGIA.

10-SINUSITIS.

11-EROSION DENTAL MULTIPLE, HALITOSIS, ULCERAS ORALES,

HIPERSENSIBILIDAD.

12-SIND. ANÉMICO AGUDO O CRÓNICO

13-SANGRADO DIGESTIVO ALTO.

VALOR SÍNTOMAS EN DIAGNÓSTICO DE ERGE

Genval Workshop Report

-ERGE presente si hay 2 o + episodios

reflujo por semana.

-Los síntomas ocurren después comidas.

-Los síntomas rara vez despiertan al paciente.

-En ausencia de úlcera péptica crónica,

abdominal alto o retroesternal que mejoran con IBP

pueden se debidos a ERGE.

ENDOSCOPIA Y ERGE

1-Técnica de elección para evaluar presencia de lesiones de la

mucosa esofágica.

2-Probabilidad Dx EGD en esofagitis es baja.

3- +50% de los que padecen pirosis no muestran erosiones o úlceras a la endoscopía.

4-No hay correlación entre síntomas y las lesiones endoscópicas.

5-La endoscopía no debe realizarse a todos los pacientes con

síntomas típicos de ERGE.

La Asoc. Americana. Endosc. Gastrointestinal recomienda la endoscopía en:

A-Disfagia, odinofagia.B-Persistencia, progresión o recurrencia de síntomas a pesar

del tratamiento.

C-Síntomas extraesofágicos.D-Pacientes inmunosuprimidos y ERGE.E-Presencia de masas, úlceras o estenosis por Rx.

D-Sangrado digestivo, anemia ferropénica y síntomas ERGED-Pacientes con fracaso terapéutico.

ENDOSCOPIA Y ERGE

ENDOSCOPIA Y ERGE

Endoscopia de seguimiento, recomendaciones:

-Pacientes sin respuesta al tratamiento.

-Presencia de úlceras.

-Necesidad de toma de biopsia para aclarar Dx.

-No hay consenso en cuanto a periodicidad de

hacer el estudio de seguimiento.

-Biopsia no está justificada para dx ERGE aún

cuando la endoscopía sea normal.

CLASIFICACIÓN ENDOSCOPICAClasificación Savary Miller modificadaGrado  I: Irregularidad de la línea Z, edema,

congestión y erosiones aisladas. Grado II: Erosiones y ascenso en digitaciones

de mucosa gástrica metaplásica que ocupa 1 o 2 cuadrantes de la circunferencia esofágica.

Grado III: Erosiones o ulceraciones, ascenso en digitaciones de mucosa gástrica metaplásica pero que ocupan más de dos cuadrantes de la circunferencia

Grado IV: Erosiones o ulceraciones confluentes en toda la circunferencia esofágica, presencia de complicaciones 2darias

Grado V: Histológia de epitelio de Barret.

CLASIFICACIÓN ENDOSCOPICA

Clasificación de los Ángeles

Grado A: una o más rupturas de la mucosa de -5 mm de longitud.

Grado B: Una o más rupturas de la mucosa de +5 mm de longitud.

Grado C: Una o más rupturas con continuidad que afectan -75% de la circunferencia.

Grado D: Una o más rupturas de la mucosa que afectan más del 75% de la circunferencia.

ENDOSCOPIA

ENDOSCOPIA

OTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

1- El ensayo terapéutico con IBP tiene un valor diagnóstico en pacientes con síntomas típicos de ERGE. (A).

2-El ensayo terapéutico con IBP tiene mayor valor diagnóstico cuando se emplean dosis superiores a la estándar por 2-4 semanas. (A).

3-El ensayo terapéutico con IBP también podría tener valor en el diagnóstico en los síntomas atípicos

4-El uso de IBP tiene una sensibilidad 75% y una especificidad del 55% en el diagnóstico ERGE

La sensibilidad aumenta al usar dosis altas.

OTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOSLa Ph-metría está indicada para investigar la presencia de

reflujo en pacientes que no responden a tratamiento empírico y presentan una endoscopía negativa.

1-Ph-metría 24 hrs mejor método para determinar exposición ácida del

esófago (capsula Bravo)

2- Ph-metría tampoco es gold standard en el diagnóstico.

3-No está indicada si pte responde al tx empírico, o si la endoscopía es

(+)

4-La ph-metría debe ir precedida de la realización de una endoscopía.

OTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS PH-METRÍA

5-Confirmar sosp. de reflujo en ptes que no resp. a tratamiento empírico

6-Indicada en el pte. que se va a someterse a

cirugía antirreflujo con endoscopía negativa.

7-Paciente con sospecha de reflujo tras la cirugía antirreflujo.

8-Pacientes con síntomas atípicos.

OTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

1-La manometría es de utilidad cuestionada

previo a la cirugía antirreflujo, puede ser de

ayuda para localizar el EEI. y la correcta

colocación del pH-metro.

2- Gammagrafía esofágica.

3-Esofagograma, test Bernstein y la manometría no son métodos diagnósticos de

ERGE, y son de uso excepcional en la práctica especializada.

ERGE COMPLICACIONES

1-Ulcera esofágica.

2-Estenosis.

3-Sangrado Digestivo.

4-Esófago de Barret 3-4%.

5-Adenocarcinoma de esófago 0.5-1% anual.

La intensidad y duración síntomas son los

factores de riesgo para desarrollo del cáncer.

TRATAMIENTO

Objetivos del tratamiento

1-Remisión síntomas.

2-Curación de las lesiones.

3-Evitar recidivas.

4-Mejorar calidad de vida.

5-Resolución y prevención de complicaciones.

TRATAMIENTO

1-Cambios estilo de vida.

2-Antiácidos y alginatos mejor que placebo.

3-Antagonistas H2, más rápidos y eficaces que los antiácidos.

4-Inhibidores bomba protones, superiores a bloqueadores H2.

El uso continuo IBP ha mostrado ser eficaz, uso

intermitente IBP ha resultado ser moderadamente

eficaz a 12 meses en pacientes con síntomas leves.

TRATAMIENTO

El uso de omeprazol, lanzoparasol, pantoprazol,

rabeprazol a dosis estándar tienen mismos

resultados.

-Solo esomeprazol es un poco superior.

-Ante fracaso terapéutico duplicar dosis o cambiar

el fármaco

-Pacientes que requieran tratamiento

continuo debe usarse dosis estándar.

TRATAMIENTO

Pro cinéticos:

-Cisapride efecto comparable al antagonista H2.

-Cisapride + bloq H2 mejor que los dos por

separado.

-Otros procinéticos no se recomienda su

uso. Papel limitado.

-Pacientes en quienes domina la regurgitación se

podrían beneficiar asociado a un IBP.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOObjetivo: reconstruir barrera antirreflujo.

Funduplicatura resultados positivos 90% a 10 años

-A largo plazo la cirugía antirreflujo comparable a

tratamiento médico.

-Morbilidad de la cirugía 5%.

-Indicaciones: fracaso farmacológico, recurrencias

frecuentes, intolerancia al tratamiento

farmacológico.

-Deseo expreso del paciente.

NISSEN LAPAROSCOPICO

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

La Cirugía o el tratamiento farmacológico

previenen complicaciones, estenosis o

adenocarcinoma.