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Enfermedad Inflamatoria Intestinal Pediátrica. Guía de inmunización y profilaxis antiinfecciosa. Leopoldo Bárcena Goitiandia R2 MFyC Área 1 Madrid

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Enfermedad Inflamatoria

Intestinal Pediátrica. Guía de inmunización

y profilaxis antiinfecciosa.

Leopoldo Bárcena GoitiandiaR2 MFyC Área 1 Madrid

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Introducción.•Guías Actuales a la hora de considerar

Tto:

•Situación Clínica en relación con P.Digestiva.

•2nd Plano: Vertiente preventiva de las complicaciones de los tratamientos.

•Fármacos inmunosupresores, cirugías, malnutrición: Asociadas a una falta de respuesta innata: Infecciones oportunistas.

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Efectos Inmunológicos.

•Tratamiento Corticoideo.

•Tratamiento Inmunosupresor. (AZA/6-MP)

•Terapia Biológica. (anti-TNF)

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Tratamiento Corticoideo.

•Inhibición de la inmunidad innata y adquirida.

•Existiendo riesgo de infección asociada a su uso dosis dependiente.

• Bajas y moderadas: (<2mg/kg/día Prednisona) anergia cutánea si el tratamiento es prolongado.

• Altas: (>2mg/kg/día Prednisona) se suprime la activación linfocitaria y la producción de Ac por células B.

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Tratamiento Inmunosupresor.

• Azatioprina: Metabolito activo (6-mercaptopurina)

• Disminución de la proliferación de linfocitos T y B, reducción de la síntesis de Ig y una secreción disminuida de IL-2

• Interfiriendo en el reconocimiento de Ag, adhesión linfocitaria y citotoxicidad mediada por células. Supresión médula ósea (neutropenia)

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Terapia Biológica. (anti-TNF)

• Factor de necrosis Tumoral (capacidad de in vitro y en ratones para lisar tumores). Sintetizado en macrófagos y células T

• Control de la migración de Leucocitos a diversos órganos.

• Aumento de la expresión endotelial de moléculas de adhesión y de determinadas quimiocinas.

• Liberación de citocinas inflamatorias.

• Anti-TNF: Infliximab y Adalimumab.

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Infecciones Prevenibles.

• Grado de inmunosupresión: Patología de base, Factores Coadyuvantes (malnutrición, Infecciones), Dosis de fármacos.

• Espectro de infecciones: Patógenos Comunes y Patógenos Oportunistas.

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Tto Corticoideo.• Infecciones virales (Herpesvirus)

• Infecciones bacterianas (Staphylococcus aureus)

• Infecciones fúngicas (Candida sp.)

• Infección oportunista (Pneumocystis jiroveci).

• Incidencia dosis dependiente.

• Infecciones protozoarias o helmínticas (zonas endémicas (malaria))

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Tto. Inmunosupresor

• VVZ en su variante diseminada 6%.

• CMV, VEB, Hepatitis A y B, neumonía intersticial, bacteriemias.

• Infecciones bacterianas tienen lugar en el momento de la leucopenia.

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Terapia Biológica• VHC, Herpesvirus (CMV, VHS y

Molluscum contagiosum)

• Mycobacterium tuberculosis, Nocardia, Listeria Monocytogenes (meningoencefalitis y septicemia)

• En áreas endémicas (Histoplasma capsulatum y Coccidioides immitis) Aspergilosis, neumonia por P.jiroveci.

• Riesgo de infecciones asociada está en relación con el tiempo de inicio del tratamiento. (tuberculosis)

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Situación Actual.

• Vacunación Neumocócica: 10% pacientes en riesgo.

• Vacunación antigripal: 28% pacientes en riesgo.

• El motivo principal alegado por los pacientes para la no vacunación fue que “nunca se les ofrecio” o que “No sabían que se necesitasen”.

• Estudio Melmed et al.

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Guía de Actuación.• Conocimiento por parte de los pacientes, familiares y

profesionales implicados de las bases inmunológicas de la enfermedad, del tratamiento y posibles actitudes a tomar.

• Conocimiento por parte de los pacientes, familiares y profesionales de las diferentes infecciones que pueden presentarse, para su prevención, diagnóstico y tratamiento precoz.

• Establecimiento y empleo de medidas de cribado adecuadas y estandarizadas para todos los pacientes.

• Administración de vacunas para la consecución de una protección inmunológica adecuada previa al inicio del tratamiento inmunosupresor.

• Administración de quimioprofilaxis en los casos en que sea necesaria, conforme al estatus inmunológico de cada paciente.

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Medidas Educativas.

• Asegurarse de que conocen los principales signos de alarma frente a infecciones potencialmente graves o relacionadas con el tratamiento

• Necesario contacto fluido entre atención primaria y especializada

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Actitud diagnóstica de infección, tratamiento y quimioprofilaxis.

• Generalidades:

• Desde el momento del diagnóstico: Exhaustiva anamnesis (Historial de infecciones pasadas, bacterianas, víricas o otras).

• Consultar historial de vacunación ( Dosis adicionales, Fecha de administración).

• Infecciones urinarias: Realizar sedimento de orina.

• Estudio Dental (Infecciones recientes, medidas de higiene).

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Infecciones Virales.• VVZ (Varicela primaria) Con títulos negativos necesidad de

vacunación.

• VHS: Recurrencias, estudio serológico:

• > 4 episodios y/o infecciones severas son susceptibles de tratamiento con aciclovir y valaciclovir oral.

• Virus Hepatotropos (VHA,VHB,VHC,VIH).

• VHB: Comprobar la posible existencia de infección antes de iniciar tratamiento con anti-TNF. Tratamiento profiláctico con lamivudina en caso de infección activa o latente.

• Serología CMV.

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Micobacterias.• Riesgo de tuberculosis latente Considerando:

• País de procedencia.

• Estancias prolongadas en países con elevada endemicidad.

• Contactos previos con personas infectadas.

• Fecha de administración de la última dosis de BCG.

• Se realizará cribado:

• Evaluación clínica del paciente.

• Rx torax.

• Test de Mantoux.

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Micobacterias.(I)

• Problema del Mantoux. PPD. Puede dar falsos positivos por personas sensibilizadas frente a micobacterias no tuberculsas o vacunado con BCG.

• Menor sensibilidad ante tratamiento inmunosupresor.

• TIGRA ( tuberculosis IFN-gamma release assay). Mayor especificidad M. Tuberculosis, susceptibilidad menor para falsos negativos.

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Parasitosis.

• Strongyloides:

• Cribado esosinofilia.

• Estudio parasitológico de heces y serología.

• Pacientes asintomáticos:

• 1 muestra da falsos negativos en el 70%

• Siendo la sensibilidad de un 100% con toma de 7 muestras.

• Test Positivos, Hiperesosinofilia no filiada o viajes previos.

• Se realizará tratamiento con Ivermectina antes de realizar tratamiento inmunosupresor.

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Hongos.

• Candidiasis oral y/o vaginal. Intertrigo candidiasico.

• Pneumocistis Jiroveci:

• Linfopenia inferior a 600/mm3

• Recuento TCD4 < de 300/mm3

• (indicativos de muy elevado riesgo infeccioso.

• Profilaxis: Trimetroprim/Sulfametroxazol.

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Marcadores de infección.

• Fiebre principal síntoma. (Antes de iniciar tratamiento antibiótico empírico se extraerán Hemocultivos.

• PCR: distinguir entre infección y clínica inflamatoria.

• Procalcitonina: permite distinguir infecciones víricas y bacterianas.

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Actuación Pauta Vacunación.

• Tener en cuenta la Susceptibilidad a la infección de cada niño.

• Seguridad y eficacia de la inmunización de cada una de las vacunas.

• Excepción de las vacunas de agentes vivos.

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Recomendaciones Generales.

• Momento diagnóstico: Historial de vacunación. Realizar Catch up salvo contraindicación.

• Pacientes no inmunodeprimidos: Recomendaciones estándar de inmunización en edad pediátrica.

• Inmunodeprimidos evitarán vacunas con microorganismos vivos.

• Se determinará si existe una adecuada respuesta inmune repitiendo las dosis en caso de inmunización inadecuada.

• Para la pauta básica se empleará el calendario de vacunación de la Asociación Española de Pediatria.

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Matizaciones.

• Virus de la Hepatitis B:

• Momento del nacimiento, 2 y 6 meses ó 2, 4 y 6 meses.

• Hijos de madre con AgHBs + y/o AgHBc+ se administrará 1 dosis de vacuna junto a ganmaglobulina antihepatitisB en sitios anatómicos diferentes en las primeras horas de vida, la segunda al mes y la tercera a los 6 meses.

• En caso de no estar vacunado se realizará a los 11-12 años.

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Matizaciones (I)• Difteria, Tétanos y Tosferina (DTF): Se administrará Tosferina

acelular. Empleando a partir de los 13-16 años dTpa (adultos, Baja carga antigénica). Con dosis de recuerdo cada 10 años.

• Polio: Siempre inactivada, nunca oral (x4).

• Varicela: Universal en niños sanos. 1a: 12-15 meses de vida. 2a: 3-4 años de vida

• Pneumococo (Heptavalente): 2-4-6 meses con dosis recuerdo cada 2 años.

• Virus Papiloma Humano: 0-2-6 meses (tetravalente) ó 0-1-6 (Bivalente). Recomendándose en niñas 11-16 años.

• Rotavirus: 2-3 dosis separadas por 4 semanas.

• Vacuna Gripal: A partir de los 6 meses todos los niños de riesgo.

• Hepatitis A: Situación de Riesgo, Viajeros. A partir 12meses, separadas x 6-12 meses.

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Matizaciones (II)• La mayoría de las vacunas se administran en la primera década de la vida y las diversas dosis booster en la segunda década, justo cuando aumenta la incidencia de EII.

• La mayoría de las dudas sobre cuando vacunar aparecen una vez iniciado el tratamiento: Debido al temor por efectos adversos o no obtener una respuesta inmune adecuada.

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Enfermedades vacunables y tto inmunosupresor.• Se podrán administrar vacunas a base de virus muertos,

carbohidratos y proteinas desnaturalizadas.

• Dada la gravedad de las enfermedades a prevenir, es preferible administrar la vacuna a no administrarla.

• Las vacunas de Virus Vivos no deberán administrarse en niños inmunodeprimidos pudiendo producir enfermedad asociada a la vacuna.

• Los pacientes con EII no se considerarán inmunodeprimidos salvo:

• Tto corticoideo (prednisona 20mg/kg/día o equivalente en caso de pesar menos de 10kg, 2mg/kg/día durante dos semanas o más hasta 3 meses de su finalización.

• Tratamiento con dosis efectivas de AZA/6-MP, dentro de los 3 primeros meses desde su finalización.

• Malnutrición calóricoproteica significativa.

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Pauta de Vacunación y Tto Corticoideo

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Pauta de Vacunación y Tto Corticoideo (I)

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Pauta de Vacunación y Tto Corticoideo (II)

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Pauta de Vacunación y Tto Corticoideo (II)

• Recordar: Que en caso de contacto de un paciente bajo tratamiento corticoideo con un enfermo de varicela se administrará la gammaglobulina específica hiperinmune frente al virus de la varicela-zóster.

• Vacunación frente al pneumococo sistemáticamente.

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Pauta de Vacunación y Tto Inmunosupresor.

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Tto Inmunosupresor y Vacunación en Conviventes.

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Pauta acelerada y vacunaciones previas.

• Son susceptibles de recibir una pauta acelerada de vacunación los siguientes grupos:

• Pacientes que no han sufrido la infección seroprevenible y que no han recibido la vacuna correspondiente.

• Pacientes que han recibido las correspondientes vacunas pero de forma incompleta.

• Pacientes que han recibido las vacunas de forma adecuada pero no han respondido a ellas.

• Pacientes que han recibido las vacunas a una edad demasiado temprano.

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Pauta acelerada y vacunaciones previas. (I)

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Vacunacióna Antigripal y Quimioprofilaxis.

• Se debe recomendar sin duda la vacunación antigripal.

• Además de la vacunación, pueden administrarse fármacos profilácticos en caso de pacientes con tratamiento inmunosupresor y ambiente gripal en el entorno que no hayan recibido la vacuna antes de 2 semanas previas al momento de la exposición.

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FIN