Caso Clínico

Alan Garin C.Internado Pediatría

Rotación Segunda Infancia

Caso clínico

• J.B.G• Sexo femenino• 7 años• Villarrica

• Previamente sana• Cuadro 2 semanas dolor abdominal, fiebre y cefalea, sin

otros síntomas.• Se deriva a SUI-HHHA por obs. abdomen agudo y

síndrome febril sin foco.

• Examen físico al ingreso– Febril– Faringe no congestiva– Cardiopulmonar normal– Abdomen blando, depresible, sensible en marco

colónico, sin resistencia muscular, sin blumberg, sin masas.

• Exámenes de laboratorio– Hemograma• Hematocrito: 36%• GB: 8800• Neutrófilos: 66%• Coagulación: normal• PCR: 113

• Ecografía abdominal

• Evaluada por Pediatría se indica traslado a sala– Examen físico• Adenopatía submandibular derecha• Costra en mano izquierda

– Antecedentes• 2 gatos• Hace 1 mes arañazo de gato más joven en

mano izquierda.

• Evaluada por Infectología• ATB–Ciprofloxacino –Claritromicina

• Estudio para B. Henselae

• Evoluciona con peaks febriles, en buenas condiciones generales.

• Control de exámenes– Hemograma

• GB: 8260• Neutrófilos: 47%• Función renal: N• Perfil hepático: N• PCR: 50

Hipótesis diagnóstica

• Síndrome febril• Obs. Enfermedad por arañazo de gato

Enfermedad por arañazo de gato

Introducción

• Zoonosis emergente, transmitida principalmente por gatos

• Predominantemente en preescolares y escolares

• Sin agente causal conocido hasta los años 80

• Bartonella henselae es reconocida como el agente etiológico desde 1994.

Todd D, et al. Beyond Cat Scratch Disease: Widening Spectrum of Bartonella henselae Infection. Pediatrics 2008;121;e1413-e1425

Introducción

• Distribución mundial

• Mecanismo de transmisión entre gatos es a través de pulga

• Transmisión de gato a humano, a través del rasguño o mordedura

• No hay transmisión entre humanosTodd D, et al. Beyond Cat Scratch Disease: Widening Spectrum of Bartonella henselae Infection. Pediatrics 2008;121;e1413-e1425

Epidemiología

• Incidencia de infección por Bartonella es difícil de establecer

• Incidencia en EEUU estimada en 22.000 casos anuales

• Análisis de 3 bases de datos estadounidenses, incidencia de pacientes dados de alta con diagnóstico de EAG entre 0,77 y 0,86 por 100.000 egresos por año

• 55% menores de 18 años y 60% de género masculinoBass J, Vincent J, Person D. Expanding spectrum of Bartonella infections: Cat Scratch Disease. Pediatric Infect Dis J 1997; 16: 163-9.Jackson LA, Perkins BA, Wenger JD. Cat scratch disease in the United States: an analysis of three national databases. Am J Public Health.1993;83(12):1707–1711

Epidemiología

• Tasas de hospitalización en EEUU:

– 0,6 por 100.000 egresos < 18 años – 0,86 por 100.000 egresos < 5 años

Reynolds MG, Holman RC, Curns AT, O’Reilly M, McQuiston JH, Steiner CA. Epidemiology of cat-scratch disease hospitalizations among children in the United States. Pediatr Infect Dis J. 2005;24(8):700–704

Epidemiología

• Chile– 181 muestras, pacientes sanos

– Edad entre 2 y 17 años (promedio 6,5)

– 49,7% sexo masculino

Ferrés M, Abarca K, et al. Prevalencia de anticuerpos contra Bartonella henselae en niños, en adolescentes y en una población de riesgo ocupacional en Chile. Rev Méd Chile 2006; 134: 863-867

Epidemiología

• Anticuerpos IgG anti-Bartonella henselae en 24 sujetos (13,3%)

• En 21 de ellos (11,6% del total), el título de anticuerpos fue de 64 y en 3 (1,7%) fue de 256.

• No hubo diferencias por género: 14/90 (15,5%) de los hombres y 10/91 (11%) de las mujeres resultaron seropositivos (p >0,1)

Ferrés M, Abarca K, et al. Prevalencia de anticuerpos contra Bartonella henselae en niños, en adolescentes y en una población de riesgo ocupacional en Chile. Rev Méd Chile 2006; 134: 863-867

Distribución por edad de la seroprevalencia de Bartonella henselae en población pediátrica, Santiago, Chile (n=181)

Ferrés M, Abarca K, et al. Prevalencia de anticuerpos contra Bartonella henselae en niños, en adolescentes y en una población de riesgo ocupacional en Chile. Rev Méd Chile 2006; 134: 863-867

Epidemiología en gatos

• Seroprevalencia en gatos de EEUU entre 28% y 51%

• Gatos de mayor edad, mayor tasa de seropositividad y menor incidencia de bacteremia que gatos jóvenes

• 50% de gatos saludables a la edad de 8 meses tienen serología positiva y 24% de bacteremia

• 10,1% de perros sanos, pero aún no está clara su importancia clínica

Todd D, et al. Beyond Cat Scratch Disease: Widening Spectrum of Bartonella henselae Infection. Pediatrics 2008;121;e1413-e1425Delgado, A. Enfermedad por arañazo de gato. En: Enfermedades Infecciosas en Pediatría, 2009

Determinación de anticuerpos IgG anti-B. henselae en gatos de tres regiones de Chile

Ferrés M, Abarca K, et al. Presencia de Bartonella henselae en gatos: cuantificación del reservorio natural y riesgo de exposición humana de esta zoonosis en Chile. Rev Méd Chile 2005; 133: 1465-1471

Presentación clínica EAG 228 casos

EAG clásica Linfadenopatía regional 173 76%

EAG atípica SFP 32Parinaud 10

Osteomielitis 6 24%Encefalitis 4Retinitis 1

Otros 2

Ferrés, Abarca, Prado, García. PUC, Proyecto Fondecyt

Clínica

Enfermedad por arañazo de gato (EAG) típica

MÁS FRECUENTE

Todd D, et al. Beyond Cat Scratch Disease: Widening Spectrum of Bartonella henselae Infection. Pediatrics 2008;121;e1413-e1425

EAG típica

• Adenopatías aisladas y fiebre, sin otra sintomatología

• Manifestación más común de infección por Bartonella

Todd D, et al. Beyond Cat Scratch Disease: Widening Spectrum of Bartonella henselae Infection. Pediatrics 2008;121;e1413-e1425

Pápula eritematosa 3 a 10 días después de inoculación

Vesícula sobre base eritematosa

Lesión costrosa

En total, lesión persiste entre 1 a 3 semanas

Adenopatías regionales aparecen 1 a 3 semanas después de inoculación

Todd D, et al. Beyond Cat Scratch Disease: Widening Spectrum of Bartonella henselae Infection. Pediatrics 2008;121;e1413-e1425

EAG típica

• Adenopatías se evidencian en todos los pacientes con EAG típica y 85% sólo tiene un ganglio comprometido

• Localizaciones más frecuentes:

• Axilares y epitrocleares 46%• Cabeza y cuello 26%• Inguinales 17,5%

• Distribución de adenopatías refleja que el contacto con el felino es mayormente a través de las manos

Todd D, et al. Beyond Cat Scratch Disease: Widening Spectrum of Bartonella henselae Infection. Pediatrics 2008;121;e1413-e1425

Abarca, K. Enfermedad por arañazo de gato. PUC 2003

Abarca, K. Enfermedad por arañazo de gato. PUC 2003

Síndrome febril prolongado

• Una semana de fiebre sin otro signo clínico evidente

• Aumento de reconocimiento de Bartonella henselae como causa

• Se acompañan de granulomas esplénicos y/o hepáticos

• La fiebre puede durar hasta por 6-8 semanas

Todd D, et al. Beyond Cat Scratch Disease: Widening Spectrum of Bartonella henselae Infection. Pediatrics 2008;121;e1413-e1425

Diagnóstico etiológico específico de SFP

Peredo M, Viviani T, Peña, A. Etiología del síndrome febril prolongado en niños. Rev Chil Pediatr 2007; 78 (5): 472-476

Síndrome febril prolongado

• N° importante de pacientes con infección confirmada por Bartonella, no tienen antecedente de contacto con gatos

• Interrogar acerca de contacto con perros • Debe considerarse en el diagnóstico diferencial aún

sin antecedente de contacto con gatos

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Síndrome de Parinaud

• Linfadenitis de localización pre-auricular o adenopatías intra-parotídeas asociadas a conjuntivitis y/o a un granuloma conjuntival ipsilateral.

• Lesión de inoculación ourre en la conjuntiva y suele pasar desapercibida y no encontrarse presente en el momento del diagnóstico.

Abarca, K. Enfermedad por arañazo de gato. PUC 2003

Hallazgos de laboratorio

• Inespecíficos

• Hemograma – PCR- VHS

• Función hepática

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Imagenología

• Ecografía adenopatía

• Ecografía abdominal

• TAC / RNM

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EAG típica

• Ecografía• Nódulos múltiples• Hipoecogénicos• Altamente vascularizados• Aumento de ecogenidad de tejido blando

perilesional

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Abarca, K. Enfermedad por arañazo de gato. PUC 2003

Técnicas diagnósticas

• Cultivo 2 a 6 semanas

• Cultivo de tejido linfoide poco rendimiento, dado que adenopatía se produce por respuesta inmune y no por invasión directa del germen

Todd D, et al. Beyond Cat Scratch Disease: Widening Spectrum of Bartonella henselae Infection. Pediatrics 2008;121;e1413-e1425

Técnicas diagnósticas

• RPC• Especificidad cercana al 100%• Sensibilidad entre 43% y 76%

• Serología• Inmunoflourescencia indirecta (IFI): MÁS

UTILIZADO • Enzimoinmunoensayo (EIA)

Todd D, et al. Beyond Cat Scratch Disease: Widening Spectrum of Bartonella henselae Infection. Pediatrics 2008;121;e1413-e1425

Rendimiento serología

Todd D, et al. Beyond Cat Scratch Disease: Widening Spectrum of Bartonella henselae Infection. Pediatrics 2008;121;e1413-e1425

Técnicas diagnósticas• En estados precoces de enfermedad tanto IgG e IgM pueden

estar bajos, por lo que se requiere repetir la muestra, si la sospecha clínica persiste

• En EEUU, el diagnóstico se sustenta en presencia de anticuerpos IgG anti-Bartonella henselae en títulos de 64 o mayores en una persona con síntomas compatibles

• Títulos de 64 en población sana son considerados indicativos de infección pasada

Todd D, et al. Beyond Cat Scratch Disease: Widening Spectrum of Bartonella henselae Infection. Pediatrics 2008;121;e1413-e1425Ferrés M, Abarca K, et al. Prevalencia de anticuerpos contra Bartonella henselae en niños,en adolescentes y en una población de riesgo ocupacional en Chile. Rev Méd Chile 2006; 134: 863-867

Por lo tanto…• Considerar los siguientes títulos, en pacientes con clínica

sugerente:

– IgG IF mayor a 1:256 POSITIVA (infección actual)

– IgG IF entre 1:64 y 1:256 INTERMEDIA (repetir en 10 a 14 días para certeza)

– IgG IF menor a 1:64 NEGATIVA (ante sospecha fundada, pero estado precoz de enfermedad, repetir en 10 a 14 días)

Ferrés M, Abarca K, et al. Prevalencia de anticuerpos contra Bartonella henselae en niños, en adolescentes y en una población de riesgo ocupacional en Chile. Rev Méd Chile 2006; 134: 863-867Delgado, A. Enfermedad por arañazo de gato. En: Enfermedades Infecciosas en Pediatría, 2009

Tratamiento• ¡CONTROVERSIAL!

• Eficacia in vitro versus éxito clínico

• In vitro, Bartonella species es susceptible a múltiples antimicrobianos:

• Macrólidos Quinolonas• Rifampicina Aminoglicósidos• Β lactámicos Cefalosporinas• Cotrimoxazol

Todd D, et al. Beyond Cat Scratch Disease: Widening Spectrum of Bartonella henselae Infection. Pediatrics 2008;121;e1413-e1425

Tratamiento

• Todos los ATB in vitro tienen sólo actividad bacteriostática

• Excepto aminoglicósidos, que tienen efecto bactericida contra Bartonella in vitro

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Tratamiento

• EAG típica es autolimitada

• Usualmente no responde a terapia

• Mayoría de los estudios no muestra beneficio de terapia ATB

Todd D, et al. Beyond Cat Scratch Disease: Widening Spectrum of Bartonella henselae Infection. Pediatrics 2008;121;e1413-e1425

Tratamiento ¿en quiénes?

• Pacientes con linfadenopatías significativas• En enfermedad severa• Inmunosuprimidos

• Alternativas: – Claritromicina 15 mg/kg/día en 2 dosis por 10 – 14 días– Rifampicina 20 mg/kg/día en 2 dosis por 2-3 semanas – Ciprofloxacino 20–30 mg/kg/día en 2 dosis por 2-3

semanas – Cotrimoxazol 10 mg/kg/día en 2-3 dosis por 7-10 días

Todd D, et al. Beyond Cat Scratch Disease: Widening Spectrum of Bartonella henselae Infection. Pediatrics 2008;121;e1413-e1425

Enfermedad por arañazo de gato

Alan Garin C.In ternado Pediatría

Rotación Segunda Infancia