UTILIDAD EN ENFERMERIA DE LOS UTILIDAD EN ENFERMERIA DE LOS INDICES DE GRAVEDAD EN LA INDICES DE GRAVEDAD EN LA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA

COMUNIDADCOMUNIDAD

Ivet Aldabó TorresServei de Pneumologia.

Hospital Clínic i Provincial. BarcelonaIDIBAPS

INTRODUCCIÓN

La Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC)

constituye una de las patologías infecciosas más prevalentes.

Su incidencia oscila entre 5 y 10 casos por cada 1000

habitantes/año.

Presenta una mortalidad cercana al 5%-10% en aquellos

pacientes hospitalizados, y cerca de un 40% en enfermos

ingresados en cuidados intensivos

Existen diversos índices para determinar la gravedad de la NAC, y decidir de manera objetiva donde debe realizarse el tratamiento ( domicilio, ingreso hospitalario, UCI).

Los índices más empleados son:

Pneumonia Severity Index (PSI)

British Thoracic Society Modificado (CURB)

American Thoracic Society Modificado. (sólo ingreso UCI)

INTRODUCCIÓN

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Criterios diagnósticos de neumonía:

1. Clínica de infección aguda (menos de 10 días evolución).

a. Síntomas respiratorios

b. Síntomas sistémicos

c. Exploración física

d. Datos clínicos.

2. Imagen de infiltrado pulmonar en la radiografía de tórax

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

1. Pruebas Radiológicas.

2. Pruebas de laboratorio.

3. Pruebas microbiológicas

1. Técnicas no invasivas

2. Técnicas invasivas

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Pruebas complementarias

INDICES DE GRAVEDAD

Pneumonia Severity Index (PSI) Fine MJ et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-

acquired pneumonia. 1997. N. Engl.J.Med. 336:243-250

British Thoracic Society modificado. (CURB)Lim W S et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to

hospital: an international derivation and validation study. 2003. Thorax; 58: 377-

382

American Thoracic Society modificado.

(Criterios de Ewig)Ewig S et al. Severe Community-acquired pneumonia. Assesment of severity

criteria. 1998. Am J Respir Crit Care Med. Vol 158. Pp 1102-1108

PSI. (Pneumonia Severity Index). FINE

FINE:FINE

Edad Años Hombres edad Mujeres edad-10Residencia +10Comorbilidad Neoplasia +30 Hepatica +20 Cardiaca +10 Cerebrovascular +10 Renal +10Examen Físico Confusión Mental +20 FR30 +20 PAS<90 +20 Tª<35ºC O 40ºC +15 FC125 +10Laboratio/Radiología Ph<7.35 +30 BUN>30 +20 Na<130 +20 Glucosa>250 +10 Hematocrito<30% +10 PaO2<60 +10 Derrame Pleural +10

FINE I <50 AÑOS

NO COMORBILIDAD

EXAMEN FISICO NORMAL BAJO RIESGO

FINE II 70

FINE III 71-90

FINE IV 91-130 ALTO RIESGO

FINE V >130

Fine MJ et al. 1997. N. Engl.J.Med. 336:243-250

PSI. (Pneumonia Severity Index). FINE

Grupos de riesgo

Puntuación Lugar de tratamiento

I Sin predictores de riesgo Ambulatorio

II 70 Ambulatorio

III 71-90Observación 24h y valorar respuesta

IV 91-130 Hospital/UCI

V > 130 Hospital/UCI

Fine MJ et al. 1997. N. Engl.J.Med. 336:243-250

BTS Modificado (CURB)

CURB. Valoración al ingreso.

CURB (BTSm) Confusión Mental Frecuencia Respiratoria 30/MIN PAD 60 mmHg o PAS 90 mmHg BUN > 7 mmol/l o Creatinina 1.5mg/dl

División en dos grupos:

NAC no grave: 1 criterio o ninguno

NAC grave: 2 ó más criterios

Lim W S et al. 2003. Thorax; 58: 377-382

ATS Modificado.

Criterios Mayores (Uno de dos)

• Necesidad de Ventilación Mecánica• Shock séptico

Criterios Menores (Dos de tres)

• Insuficiencia respiratoria grave (PaO2/FiO2 < 250)• Presión arterial sistólica < 90 mmHg• Afectación multilobar ( 2 lóbulos)

Criterios de ingreso en UCI

Ewig S et al. 1998. Am J Respir Crit Care Med. Vol 158. Pp 1102-1108

CRITERIOS POTENCIALES INGRESO UCI

PSI (FINE)

Escala de FINE 130 puntos (FINE V)

BTSm (CURB)

Cumple dos o más criterios

ATSm (Ewig)

Cumple criterios: uno mayor o dos menores

REVISION NEUMONÍAS

Neumonías ingresadas en el Hospital Clínic durante un año

(2002-2003)

Diversos servicios: Neumología, Enfermedades Infecciosas y

Medicina Interna.

Recogida datos clínicos, radiológicos y de laboratorio.

Seguimiento posterior de estos pacientes en consultas externas

REVISION NEUMONÍAS

Características clínicas de los 258 casos de NAC

Edad 65 Sexo Mujeres 95 (37%) Hombres 163 (63%) Fumador Activo 85 (33%) Neumonía previa últimos 2 años 49 (19%) Ingreso previo últimos 2 años 10 (4%) Residencia en asilo 5 (2%) Comorbilidad asociada(mín. 1)* 163 (64%)

*Comorbilidad asociada: Diabetes mellitus, enfermedad renal, enfermedad hepática, enfermedad neurológica

Revisión de todas las neumonías en un período de un año

RESULTADOS

38 46 42 81 47

0

10

20

30

40

50

I II III IV V

PSI

N = 258 casos PSI V = 47 casos (18.2%)

130 99 23 6 00

50

100

150

CURB 0 CURB 1CURB 2CURB 3CURB 4

CURB

RESULTADOS

N = 258 casos CURB 2 criterios = 29 casos (11.2%)

RESULTADOS

39 2190

50

100

150

200

250

CRITERIOS UCI CRITERIOS NO UCI

ATSm

N = 258 casos ATSm CRITERIOS UCI = 39 casos (15%)

RESULTADOS

36 13 17 12 1821

0

5

10

15

20

25

30

35

40

PSI n=49 CURB n=29 ATSm n=39

INGRESO UCI

SALAUCI

FINE V (>130 puntos) 27,6%

Neumonia Grave: CURB 2 41%

Criterios ATSm 53%

RESULTADOS

EDAD MEDIA INGRESO SALA/UCI

83

73

75

69

73

68

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

PSI

CURB

ATSm

EDAD MEDIA

UCI

SALA

RESULTADOS

MORTALIDAD UCI/SALA (%)

23%15%21%

17%17%

17%

44%24%33%

0% 50%

PSI

CURB

ATSm

MORTALIDAD

SALA UCI TOTAL

CONCLUSIONES

PSI

Inicialmente diseñado para identificar pacientes de bajo riesgo,

idóneos para tratamiento ambulatorio.

Actualmente, ampliamente usado (ensayos clínicos) para definir

neumonía comunitaria grave.

No es útil para determinar el ingreso en UCI. Desventajas de PSI:

• Uso complicado (20 ítems)• Excesivo peso específico a la variable edad.

CONCLUSIONES

CURB

La gravedad del caso aumento con el número de criterios.

Fácil manejo (4 criterios) en Urgencias.

Desventajas de CURB:• Estratificación en sólo dos grupos: graves y no graves. • No identifica de forma precisa pacientes de bajo riesgo

candidatos a tratamiento ambulatorio

CONCLUSIONES

ATSm

Sólo define criterios de gravedad para ingreso en UCI

Uso fácil

Define aceptablemente aquellos pacientes graves candidatos a

terapia intensiva y es un buen predictor de mortalidad.

UTILIDAD EN ENFERMERÍA

???

UTILIDAD EN ENFERMERÍA

REALIZACIÓN DE GUÍA CLÍNICA MULTIDISCIPLINAR

Definición: Conjunto de recomendaciones desarrolladas de

manera sistemática con el objetivo de ayudar a los

profesionales a decidir la intervención sanitaria más adecuada

en una situación concreta.

UTILIDAD EN ENFERMERÍA

Desarrollo de planes de cuidados específicos para cada

paciente en función de su gravedad.

Asignación al recurso hospitalario adecuado:

1. domicilio

2. observación urgencias

3. sala de hospitalización convencional

4. UCI

Obtención de muestras para determinación

microbiológica precozmente.

Evaluación del grado y control de la monitorización del

paciente.

Control de la vía de administración y tipo de tratamiento

antibiótico.

UTILIDAD EN ENFERMERÍA

CONCLUSIONES

Utilidad para enfermería.

Presente: Diseño de guías clínicas de tratamiento y de cuidados de enfermería para la neumonía adquirida en la comunidad basándose en la gravedad de los casos.

Por su facilidad de cálculo, los índices preferidos serían:

CURB en urgencias para decidir ingreso hospitalarioATSm para decidir ingreso en UCI

CONCLUSIONES

Futuro ?????????????????