Enqute interruption de t¢che lors du contr´le ultime .h©movigilants   initier une d©marche

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  • Enqute interruption de tche

    lors du contrle ultime pr-transfusionnel

    en Normandie

    16 dcembre 20171

    Isabelle HERVE : CRHST ARS Normandie

    Absence de conflit dintrt dclarer

    19me journe rgionale dhmovigilance IDF

  • 2

  • - questionnaire remis par

    lEFS avec chaque PSL

    dlivr, hors urgence

    vitale

    - saisie en ligne, anonymat

    assur par lapplication

    utilise et labsence de

    question relative

    lidentification du

    soignant, de lES ou du

    PSL

    3

    19me journe rgionale dhmovigilance IDF

  • Enqute IT/ Gnralits

    19me journe rgionale dhmovigilance IDF4

    AU TOTAL :

    Nombre de questionnaires remplis en lignes : 1373

    Nombre d'interruptions saisies : 418

    Nombre d'interruptions multiples : 52

    Nombre de saisies supplmentaires : 73

    Nombre d'actes concerns : 1300

    Nombre d'actes interrompus : 345

    Ratio avec les donnes EFS :

    Nombre de PSL transfuss hors urgence vitale : 2251 (5 non confirms)

    pourcentage de retours de questionnaires : 58% 1300 questionnaires/2251 PSL transfuss

    Ratio de participation des ES :

    Pourcentage de participation des ES 75% soit 50 ES/67

    > 26% dactes

    interrompus

  • Interruptions de tches/Services impliqus

    5

    181

    58

    58

    39

    37

    22

    129 2 Mdecine autre

    Chirurgie

    Onco-hmato

    Ra-SI

    Hpital de jour

    Urgences

    Non renseign

    Bloc

    Obsttrique

    19me journe rgionale dhmovigilance IDF

  • Interruptions de tches/Jours de la semaine

    6

    65

    112

    53

    63 63

    41

    20

    1

    0

    20

    40

    60

    80

    100

    120

    Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche Non renseign

    26% des IT recenses surviennent le mardi

    19me journe rgionale dhmovigilance IDF

  • Interruptions de tches/Crneaux horaires concerns

    7

    0

    20

    40

    60

    80

    100

    120

    140

    160

    180

    200

    8h-14h 14h-20h 20h-8h Non renseign

    172

    200

    38

    8

    88% des IT en journe

    9% des IT recenses la nuit

    19me journe rgionale dhmovigilance IDF

  • Interruptions de tches

    Statut et exprience professionnelle du personnel impact

    8

    0 50 100 150 200 250 300 350

    Titulaire

    Contractuel

    Non renseign

    Intrimaire

    327

    54

    34

    3

    Statut du personnel

    0

    50

    100

    150

    200

    < 1 an de 1 5 ans de 5 10 ans >10 ans Non renseign

    32114 97 169

    6

    Exprience professionnelle du personnel

    0

    100

    200

    300

    400

    500

    Sage femme IDE Non renseign

    1

    415

    2

    Personnel posant la transfusion

    19me journe rgionale dhmovigilance IDF

  • Interruptions de tches/Effectif et activit dans le service

    9

    288

    74

    56

    Non

    Oui

    Non renseign

    186

    175

    57Oui

    Non

    Non renseign

    Notion de sous effectif du

    personnel transfuseur dans le

    service lors du soin :

    Notion de surcharge de travail :

    Pas de sous-effectif dans 69% des cas

    Sous effectif dans 17% des cas

    Absence de surcharge dans 42%

    Surcharge de travail dans 44%

    19me journe rgionale dhmovigilance IDF

  • 10

    16

    152

    97

    153

    0 20 40 60 80 100 120 140 160 180

    Non renseign

    Pose de la transfusion

    Contrle ultime de compatibilit

    Contrle de concordance des documents

    26%

    36%

    36%

    Interruptions de tches/Etape concerne

    Etape la moins concerne par lIT

    19me journe rgionale dhmovigilance IDF

  • Interruptions de tches/Origine de linterruption

    11

    24981

    70

    18

    Tiers professionnel de sant

    Patient

    Tiers non professionnel de sant

    Non renseign

    Les professionnels de sant lorigine de 60% des IT

    19me journe rgionale dhmovigilance IDF

  • Interruptions de tches/Mode dinterruption

    12

    0 50 100 150 200 250 300

    Communication

    orale

    Tlphone

    Autre

    Non renseign

    269

    96

    42

    11

    La communication orale : 1re cause dinterruption de tche (64%)

    19me journe rgionale dhmovigilance IDF

  • Interruptions de tches/Dure de linterruption

    13

    0

    50

    100

    150

    200

    250

    < 1 minute de 1 5 minutes de 5 10 minutes > 10 minutes Non renseign

    207

    171

    199 12

    Des IT en majorit de courte dure

    90% des IT 10mn, le professionnel est-il sorti de la pice?

    19me journe rgionale dhmovigilance IDF

  • Interruptions de tches/Niveau de reprise de lacte

    14

    3

    97

    286

    32Pas de reprise

    Reprise au dbut

    Reprise au moment

    Non renseign

    0

    1

    2

    3

    4

    Reprise du dbut Reprise au moment de

    l'interruption

    Non renseign

    4 4

    1Etude des 9 cas

    dinterruption > 10mn

    Reprise - 68% au moment de linterruption

    - 23% au dbut du contrle

    19me journe rgionale dhmovigilance IDF

  • Interruptions de tches/Niveau de reprise de lacte

    en fonction du moment de linterruption

    15

    2

    53

    90

    8

    0

    28

    63

    61

    14

    126

    11

    0

    20

    40

    60

    80

    100

    120

    140

    Pas de

    reprise

    Reprise au

    dbut

    Reprise au

    moment

    Non

    renseign

    Pas de

    reprise

    Reprise au

    dbut

    Reprise au

    moment

    Non

    renseign

    Pas de

    reprise

    Reprise au

    dbut

    Reprise au

    moment

    Non

    renseign

    Contrle de concordance Contrle de compatibilit Pose de transfusion

    Plus on est avanc dans le contrle, moins on reprend au dbut

    35% 29% 9%

    19me journe rgionale dhmovigilance IDF

  • Interruptions de tches/Justification de linterruption

    16

    0

    50

    100

    150

    200

    250

    300

    Justifie par urgence

    mdicale

    Justifi mais aurait pu

    attendre

    Non justifi Non renseign

    38

    270

    75

    35

    Seulement 9% des IT sont rellement justifies par une urgence mdicale

    18% sont totalement injustifies

    64% sont justifies mais auraient pu attendre

    19me journe rgionale dhmovigilance IDF

  • Interruptions de tches/Frquence ressentie

    17

    32076%

    8220%

    164%

    Oui

    Non

    Non renseign

    Pour les 418 interruptions de tche :

    Sur le total des questionnaires retourns :

    75655%

    56041%

    574%

    Oui

    Non

    Non renseign

    Vous concernant, linterruption de tche lors de la transfusion est elle frquente ?

    19me journe rgionale dhmovigilance IDF

  • Interruptions de tches

    Consquences ressenties sur la scurit transfusionnelle

    18

    Pensez vous que cela puisse avoir une consquence sur la scurit de votre soin ?

    36086%

    38

    20

    Oui danger

    Non pas de danger

    Non renseign

    116785%

    134

    72

    Oui danger

    Non pas de danger

    Non renseign

    Sur le total des questionnaires retourns

    Pour les 418 interruptions de tche :

    Risque pour la

    scurit

    transfusionnelle

    ressenti pour

    85% des

    rpondants

    mais

    Pas de

    consquence

    ressentie pour 9%

    des rpondants

    19me journe rgionale dhmovigilance IDF

  • Interruptions de tches

    Moyens en place dans certains ES pour limiter les IT

    19

    0

    10

    20

    30

    40

    50

    60

    70

    80

    90 Des moyens simples et peu couteux dj en place dans certains ES

    Une trs faible sensibilisation des professionnels et des patients

    19me journe rgionale dhmovigilance IDF

  • Interruptions de tches

    Moyens suggrs par les professionnels

    20

    0

    10

    20

    30

    40

    50

    60

    70

    80

    Les mmes moyens simples pourraient tre tendus

    La pancarte et le gilet de couleur ?

    19me journe rgionale dhmovigilance IDF

  • Conclusion

    Seulement 9% des IT sont rellement justifies par une urgence mdicale

    52 IT multiples ont t dclares (allant jusqu 5 pour un mme CUPT)

    Les professionnels de sant lorigine de 60% des IT

    La communication orale : 1re cause dIT (64%)

    Les IT en majorit de courte dure (50% < 1mn, 90%

  • Remarques

    Bon taux de participation des ES de la rgion / 60% des PSL transfuss, caractre reprsentatif des rponses.

    Lincitation rpondre au questionnaire peut tre plus marque pour les personnels interrompus possibilit dun biais ?

    On peut noter une reprise de lacte majoritairement au niveau de lIT. Une question concernant la sortie de chambre ou non aurait t utile afin de juger

    de la pertinence du niveau de reprise, notamment pour les IT les plus

    prolonges.

    la circulaire du 15 dcembre 2003 prcise que la scurit transfusionnelle repose sur une

    unit de temps et une unit de lieu, qui peuvent tre remises en cause en cas

    dinterruption prolonge et/ou de sortie de la pice.

    Des mesures destines limiter le nombre dIT existent dj dans certains ES de la rgion, dont certaines faciles mettre en place et peu onreuses

    (gestion du tlphone, information des collgues ). Dans ces mesures, il

    ressort trs peu de sensibilisat