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만성질환 관리 정보화

차례< >

국내 만성질환 관리 현황1.

만성질환 관리의 개념과 국내 유병 및 관리 현황1.1.

만성질환 관리 관련 정부 정책1.2.

보건소의 만성질환 관리 프로그램1.3.

의료기관의 만성질환 관리 프로그램1.4.

보험자의 만성질환 관리 프로그램1.5.

외국의 만성질환 관리 현황2.

세계보건기구 자료2.1.

북미 유럽 호주의 만성질환 관리2.2. / / 1)2)

만성질환 관리의 정보화3.

보험자의 만성질환 관리 프로그램 및 구축3.1. DB

만성질환 등록체계3.2.

온라인을 활용한 만성질환 관리3.3.

국내 보건의료기관의 정보화 현황3.4.

1) 박종연 외 보험자에 의한 만성질환 관리방안 중장기 로드맵 국민건강보험공단. - (2008-2012) . . 2007.12.

2) 김재용 우리나라의 만성질병관리체계 구축방안 연구 건강보험심사평가원. . . 2007.12.

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1. 영국

가. 개요

○ 좋은 만성질환관리를 만드는 요소들3)

개인과 인구집단의 핵심 자료 접근을 위한 정보 시스템의 사용-

만성 질환 환자의 발견- (identification)

환자를 위험도에 따라 층화-

환자를 자신의 치료에 참가시킴-

협동적 관리- (co-ordinating care)

다학제적 다분야의 팀을 활용-

조직 영역 에 걸친 통합 의료- (organizational boundaries)

불필요한 방문과 입원을 최소화-

가장 비집중적 환경에서 서비스를 제공- (least intensive)

나. National Health Service and Social Care Long term Conditions Mode

l4)

○ 년 월 개별화 구조적 지속적 지지를 통한 만성질환 환자들의 건강과 삶의 질2005 1 , , ,

향상을 목표로 주창

그림 1. The NHS and Social Care Long Term Conditions Model

1) 기반구조(Infrastructure)

가) 지역사회 자원 지역사회 환자 자원봉사 단체 환자 그룹: , ,

나) 의사 결정 지원과 임상정보 시스템 근거 중심의 국가적 지침:

3) Department of Health. Improving Chronic Disease Management. 2004.

4) UK department of health, Supporting people with long term conditions. 2005.1.

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○ National Service Frameworks

암 심혈관질환 당뇨 정신건강 주로 신경계질환 의미 등의- , , , , long term conditions( )

최우선 과제를 중점으로 근거중심 치료와 정책 제공 관련기관 지지 질 향상을 목, ,

적으로 하는 다영역 통합적 정책

○ NICE guidance, Quality and Outcomes Framework

○ 환자의 전자기록이 허가된 전문가 집단을 통해National Programme for IT(NPfIT):

일차진료의 또는 병원에서의 접근이 가능하게 만드는 시스템 환자들도 온라인을 통.

해 자신의 기록을 조회할 수 있도록 계획하고 있음.

다) 건강 서비스를 더 잘 조직화하는데 필Health and social care system environment:

요한 도구 사용

○ new General Medical Services, NHS and Social Care Long Term Conditions

Model, National Primary Care Development Team, National Primary Care

등Collaborative

○ 일차의료체계를 적절히 활용하여 조기에 질환을 발견하고 조기에 치료 년 서비, 2004

스의 질적인 수준을 확보하는 것과 관련하여 서비스의 계약시 점수가산체계GP 5) 도

입

○ 부문에 집중적 투자IT

2) 전달체계(Delivery system)

○ 효과적인 만성질환관리를 위하여 환자 상태에 따라 분류하여 접근하는 것이 이상적

으로 각기 다른 요구 사항에 맞춰 관리 가능하도록 환자를 층화하고 건강 사회,

내의 모든 만성 질환 환자를 밝혀내며 향후 서비스의 집중 이(health community)

용자를 가려내는 시스템을 개발

그림 대상인구별 관리2.

5) 질병별로 다음과 같은 별도의 가산점을 두어 관리하고 있다. Coronary heart disease(121 points),

Hypertension(105), Diabetes(99), Asthma(72), COPD(45), Mental health(41), Stroke/TIAs(31),

Epilepsy(16), Cancer(12), Hypothyroidism(8),

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표 대상자의 단계별 특징과 관리 접근방법1.

가) 자가관리 지지(Supporting self care)

○ 자가관리 지지 도구

향후 좀 더 건강에 도움이 되도록 생활습관 위험을 온라인상에서 평가- (Life check),

심신의 안녕을 장려하기 위해 건강한 생활습관을 권고(2012 Drive for a Fitter

기존의 환자 및 보호자들을 위한 정보처방의 투자 및 개발을 확대하기 위Britain),

한 프로그램 년까지 를 통해 도입(Expert Patient program, 2008 Primary Care Trusts

계획 을 발전 보호자들에 대한 지원 개선 개인에 대한 개별적 보건의료 및 사회의) , ,

료 계획 수립 독거인을 위한 휴대폰 기술과 같은 첨단기술의 활용 등,

○ 통합적 자가관리를 지지하기 위해 지역적인 정책을 개발

○ 다기관 지지와 협력을 강화하기 위해 지역 정책적 협력관계(Local Strategic

사용Partnerships)

나) 질병 특이적 관리(Disease specific care management)

○ 현재 질병관리 전달 방법 조사 발전 방향 검토,

○ 모든 영역에서 서비스를 제공할 수 있는 일차 지역사회 의료에 기반하며 전문가의,

조언이 가능한 다영역 전문가팀 구성(multi-professional team)

○ 질병관리가 필요한 환자를 선택하고 이미 존재하는 임상 기준과 과정에 따라 사전적

의료관리 를 제공(pro-active care)

○ 주의 와 상기 를 이용하여 환자가 필요로 하는 관리를 받을 수 있(prompts) (reminder)

다는 것을 환자에게 확인시킴.

○ 환자가 최고의 근거중심 치료를 받고 있으며 상태에 대한 관리를 받고 있다는 것을

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확신시키기 위해 환자를 규칙적으로 확인

○ 등의 합의된 프National Service Frameworks, Quality and Outcomes Framework

로토콜이나 경로 이용

다) 복합상병환자 관리(Case management)

○ 비계획적인 입원이나 장기 입원의 가능성이 가장 높은 복잡한 문제를 가지고 있는

환자의 선별

○ 각 지역에서 사회적 간병인 의 확보와 역할 설정(community matron)

○ 새로운 서비스가 어떻게 제공되고 기존의 서비스와 조화될 것인지 계획을 세움 이.

는 에 의한 입원 횟수와 재원기간 감소를 반영하여야 함case management .

2. 독일

가. 배경과 특징

○ 공공의료보험에서 질병관리를 법령으로 제정할 때 까지 질병관리가 거의 활성화되어

있지 않았으며 년대에 들어 특정 질병 및 고위험 대상자를 중심으로 질병관리프1990

로그램이 시작되었음 이후 인구집단 중심 및 환자중심 방향으로 발전.

○ 년 질병관리프로그램 관련 일반규칙 제정2002 (Disease management program, DMP) ,

법적으로 질병관리프로그램의 목적을 보험조합 가입자인 만성질병 환자에게 제공하‘

는 의료를 향상시키기 위함이라고 제시 질병관리 프로그램이 국가적 법령에 의해’ ,

관리되어 공통된 방식으로 운영되는 것이 특징

○ 시범사업에서 발전한 것이 아니며 공공 의료보험조합을 중심으로 질병관리프로그램

을 시작 의료보험조합에 가입한 모든 환자들은 해당 조합에서 운영하는 프로그램에,

반드시 가입해야 함.

○ 구조 보건부 연방위원회: (Ministry of Health) (Federal Joint Committee→ 6) 하위) →질병관리위원회 전문가 집단에 의해 지원되는 위원(DMP subcommittee) (The→members of the Joint Committee are supported by expert task groups)

나. 핵심요소

가) 엄격한 인증과정

나) 재정적 인센티브

○ 각 의료보험조합은 충분한 재정적 인센티브를 받기 위해서 프로그램 등록시 위험보

상체계(risk structure compensation scheme, RCS)7)를 사용하여 부가적인 위험보정

장치로 활용

○ 지역 의료보험조합은 년 기준으로 질병관리프로그램에 등록되지 않은 당뇨환자2004

6) 의료제공자 보건기금의 중앙연합회 환자대표로 구성FJC: , ,

7) 의료보험조합가입자의 건강위험 수준의 차이를 보정하여 이에 따라 의료보험비용을 지불하기 위한 기준을 설

정하기 위한 것으로써 연령 성별 보험 가입상태 직업적 장애여부등을 이용하여 계산, , ,

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에 대한 이전지출(transfer payment)8)이 유로인 것과 비교해서 프로그램에 등3,000 ,

록한 당뇨환자에 대해 매년 유로의 보조금 보상 질병관리프로그램에 참여한 의4,500 ,

사들은 행정적인 노력에 대한 보상으로 유로 정도를 기록료로 받으며 통합적 진100 ,

료에 참여하거나 질병관리프로그램에 대한 환자교육시 더 높은 지불보상을 받음.

다) 건강목표와 대상집단에 대한 국가수준의 정의 및 프로그램 수행

○ 등록대상 질병관리프로그램이 시행되는 질병으로 진단된 모든 보험가입자:

○ 어떤 질병에서 질병관리프로그램을 운영할 수 있는지는 의료합동위원회(joint

에 의해 이루어짐committee) .

○ 대상질환 당뇨 관상동맥질환 천식 만성폐쇄성폐질환 유방암 등: , , , ,

각 질병에 대해 국가적인 건강목표가 근거기반지침권고안을 기초로 정해져 있음- .

라) 수혜자 적격성에 대한 법적 정의

○ 각 프로그램에 등록하기 위해서는 질병의 주요증상에 대해 각 프로그램에서 제시된

기준에 적합해야 함.

마) 질 향상 전략

○ 질병관리프로그램은 연방보험기관에 의해 공인되어야 하고 의료의 질 및 비용에 대,

해 년마다 평가되어야 함3 .

평가는 인증 및 재인증 과정에서 자료를 평가하는 중앙기관인 연방사회보험- DMP

국 에서 의 보건기금 비교 등의 방법으(Federal Social Insurance Agency, BVA) DMP

로 이루어짐.

○ 질보증을 위한 요소 의사에 대한 환류보고서 과정 및 결과자료 치료목표 달성 진: , ( ,

단검사 의뢰 교육프로그램 개별적 또는 평균적 지역 수행도 결측된 자료에 대한, , ), ,

상기 주요 진료예약 등(reminder),

바) 환자상담 및 교육 의사교육 및 지지에 대한 강조,

(1) 환자의 적극적 참여

○ 치료 자료가 환자에게 개방되고 각 환자는 개별적 치료목표와 내에서 재정이DMP

지원되는 교육프로그램 제공 환자에게 의사방문 예약을 미리 알려주며 다양한 정보.

리플렛 브로슈어 등 의 제공 보건기금으로부터의 지원 지부 혹은 콜센터로부터의( , ) , ,

카운슬링 지지그룹으로부터의 권고 시행,

(2) 의사의 역할

○ 대상이 되는 환자의 파악 구체적인 에 대한 카운슬링 치료 자료의 문서DMP , DMP ,

화 관련 자료를 처리기관에 전송 근거기반의 권고에 따른 치료 위험수준 등에 따, , ,

른 의뢰 필요시 심리치료 및 재활치료로 환자 의뢰,

(3) 보험자 질병금고 의 역할( )

○ 지역적 수준에서 프로그램을 실행하기 위해 계약틀 확립 의사 및 환자에 대한 동기,

부여 피보험자나 의사에 대한 광범위한 정보 제공 평가에 대한 책임, , QA

8) 정부가 일방적으로 지급하는 지출 지역 의료보험조합이 받는 정부보조금을 의미,

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3. 미국

가. 배경과 특징

○ 오래 전부터 만성질환자들의 보건의료서비스 이용이 크게 증가 서비스 지출비용의,

많은 부분을 만성질환 대상자들이 소비

○ 만성질환 관리를 위한 서비스 제공의 비용을 감소시키면서 보다 향상된 보건의료서,

비스를 제공하기 위하여 질병관리 개념이 대두(disease management, DM)

질병관리의 목표는 만성질환을 대상으로 하며 만성질환의 발생과 이로 인한 합병- ,

증을 감소시킴으로써 개인의 삶의 질을 향상시키고 건강관리 비용을 감소시키는 것

크게 치료관리 건강관리프로그램 질병자가관리로 구분- (care management), ,

환자의 결과를 호전시키기 위한 체계적 접근으로부터 건강상태를 호전시키기 위한-

통합적 접근으로 개념 변화

○ 질병관리가 민간 부문에서 시작하여 저소득층과 노인을 위주로 하는 공공부문으로

확장되기 시작했다는 것이 특징

○ 대부분의 건강보험 상품이 적어도 한 가지 이상의 질병관리프로그램 수행 대체로,

이라고 하는 질병관리 전문회사와 서비스위DMO(disease management organization)

탁 계약을 맺어 서비스를 제공하는 경우가 많음.

나. 질병관리프로그램의 필수 구성요소

(1) 대상 인구집단의 확인과정

○ 대상 인구집단의 확인 작업 후 환자를 등록하고 대상자의 인구사회학적 특성과 보,

건의료서비스의 이용 및 지출비용 등의 개인별 확인을 통해 효과적 프로그램 운영

가능

○ 프로그램은 특정 질병에 이환된 환자를 대상으로 기획되며 만성질환이 중점질환이

됨 개 이상의 질환에 이환된 복합질환 대상자들은 하나의 기관에서 관리해주므로. 2

더욱 효과적인 관리를 받을 수 있으며 심각한 질환에 이환된 대상자들은 또 다른 질

환에 대한 주의와 종합적인 관리에 관심을 기울여야 함.

(2) 근거기반의 실행지침서

○ 환자 질환의 관리방법 향상을 위한 원칙에 근거를 두고 환자 교육 실행지침서 제공,

(3) 협동적 실행 모형(collaborative practice models)

○ 다영역의 보건의료서비스 제공자가 팀을 이루어 운영

(4) 환자 자가관리 교육

○ 프로그램 가입자들이 임상치료를 위한 생활요법을 실천할 수 있도록 지원 상담 가. ,

정방문 시간 콜센터 예약확인시스템 등을 이용, 24 ,

(5) 과정 및 결과 평가

○ 프로그램 결과를 평가하기 위해서는 측정 도구가 필요하며 이러한 도구는 프로그램,

의 수행 이전에 결정되어야 함

(6) 환자 서비스 제공자 보건정책 간의 정기적 피드백과 상황 보고, ,

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표 질병관리 프로그램 평가 지표 및 내용2.

다. 프로그램의 종류

1) The CDC's National Center for Chronic Disease Prevention and Health

Promotion(NCCDPHP)9)

그림 3. Number of States Participating in NCCDPHP Chronic Disease Grant

Programs(2004)

○ 공공 의료 감시 역학 조사 행동 조절과 가이드라인과 권고사항 보급 각 주의 건강, , ,

또는 교육 관련 기관의 능력 증강 보조 등을 통해 국가적인 건강 증진과 만성 질환

과 그에 관련된 위험인자 예방이라는 목표 달성

9) http://www.cdc.gov/nccdphp/index.htm

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○ 미션 만성질환에 의한 사망과 장애 예방 모성신생아청소년 건강 증진 개인 건: , ,․ ․강 행동 증진 목표 달성을 위해 교육 기관 자원봉사 단체 그 외 연방 기관과 협력, , ,

○ 비전 다양한 사회의 모든 사람이 길고 건강하고 만족스러운 삶을 영위:

○ 조직 구성

그림 4. National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion

Organizational Chart

가) 당뇨 프로그램의 예

○ 년 에서 만 달러 확보2008 diabetes translation division 6,300

(1) 각 주의 당뇨 조절 프로그램 재정 지원

(2) 국내의 당뇨에 관한 자료 수집 연구 시행,

(3) 와 함께 지원NIH national diabetes education program(NDEP)

(4) 일차 의료의 지원 생활양식 변화:

(5) 위험군 분류

○ 개 주에서 일차 예방 파일럿 프로그Primary prevention for people most at risk: 5

램 시행 형 당뇨의 고위험군 발견 방법 개발 위험 감소를 돕기 위한 정책 개발, 2 , ,

발병을 늦추기 위한 공공 건강 프로그램 개발

○ 당뇨의 합병증을 예방하기 위한 과학적인Native Diabetes Wellness Program:

개발intervention

○ 당뇨 환자에게 제공되는 의Translating Research Into Action for Diabetes(TRIAD):

료의 정도 관리의 제한점 더 나은 관리를 제공하기 위한 새로운 방법을 파악하기, ,

위한 다기관 연구 시행

○ 와 으로 미국 어린이와 청소년의 당SEARCH for Diabetes in Youth: NIH co-funding

뇨 현황을 파악

2) 주 정부의 만성질환관리 메디케이드 질병관리프로그램(state) -

○ 메디케어가 외래 만성질환에 대한 시범사업을 시작한 것은 년 메디케이드는 이2005 ,

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보다 적어도 년 이상 빨리 질병관리프로그램을 검토 도입함5-10 , .

○ 년 카이저 위원회의 연구결과에 따르면 의 메디케이드 관리의료조직들2000 97%

이 적어도 하나 이상의 사례관리 프로그램을 후원(HMOs)

가장 흔한 대상은 임신 에이즈 천식- (78%), (73%), (72%)

○ 만성질병 선정 기준

해당 질병을 가진 가입자들이 많거나 질병치료 비용이 높은 경우-

해당 질병으로 인한 응급실 방문이 자주 발생하고 그것이 예방가능한 경우-

의료계에서 적정 치료지침에 대한 합의가 존재하는 질병-

임상진료지침에서 지적하는 진료행위가 실제 진료양상과 많은 격차를 보이는 경우-

결과가 표준적이고 객관적으로 측정될 수 있는 경우-

상당한 비용절감이 달성될 수 있는 경우-

○ 질병관리를 위한 계약

별도의 질병관리기관 과 계약을 체결 예 플로리다- (DMO) . )

직접 질병관리프로그램을 운영 일차의료의사의 서비스와 포괄적 발달평가- : (compre-

서비스에 대해 행위별수가 방식으로 비용을 지불hensive development evaluation)

하는 내부 프로그램 운영 예 버지니아 웨스트버지니아. ) ,

○ 서비스 관리

버지니아 웨스트버지니아의 경우 의사들을 대상으로 천식 당뇨병 각각에 대한- , ,

최신 진료기법에 대한 시간짜리 훈련코스를 무료로 제공 참여 의사에게 지속적6 ,

교육 점수를 부여하는 방식 금전적인 인센티브는 없으며 의사들에게 최신지견 정.

보를 제공하고 환자의 건강결과에 대한 피드백을 시행함으로써 의사들의 진료패턴

변화를 도모하고자 함 참여한 의사 수는 제한적이었음. .

플로리다의 경우 질병관리기관들이 대 로 최신치료방법을 교육하기 위해 전담 의- 1 1

사를 고용 등록된 간호치료관리자가 직접 환자를 만나서 관리 하는 등 노동집약적,

인 관리방식을 시행

○ 버지니아의 예10)

년대 초 메디케이드 수급자에 대한 만성질환관리 사업으로- 1990 Virginia Health

프로그램이 최초로 나타남 년 일차 의료에서Outcomes Partnership(VHOP) . 1993

천식 환자의 치료에 프로그램 교육 년MEDALLION , 1999 Disease State

프로그램으로 개정되면서 주 전반에 걸친 질병 관리 프로그램Management(DSM)

으로 변경 버지니아 은 당뇨 고혈압 울혈성심부전 우울증 위식도역류 소화. DSM , / , , /

성궤양 천식 만성폐쇄성폐질환의 개 질병군을 대상으로 하여 그 평가와 진료시, / 5

임상적 향상을 위한 의료 공급자 교육 환자 자가 관리 평가와 모니터링을 시행,

○ 환자의 건강을 개선함으로써 비용을 줄이도록 설계되었으므로 이 분야의 전문가가

아닌 사람에게도 비교적 쉽게 지지를 얻어낼 수 있었으나 타 관리 프로그램들에 비

하면 상당히 노동집약적이고 비용이 많이 드는 방식임 또한 집행과정에 세심하게.

고려해야 할 실무적 문제들이 매우 많으며 궁극적인 건강개선 및 비용절감을 달성할

10) Department of Medical Assistance Services of Virginia. Disease Management and Virginia’s Medicaid

Program, Commonwealth of Virginia 2005;house document no.90.

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수 있을 것 인지 불확실

표 메디케이드 질병관리프로그램의 예3.

3) 연방정부의 만성질환관리 - Center for Medicare and Medicaid Services

의 만성질환관리 시범사업(CMS) : Physician Group Practice(PGP)

○ 메디케어 프로그램에서 의사를 대상으로 실시하는 최초의 pay for performance(P4P)

사업

○ 목표

메디케어 입원환자 와 외래환- part A(Hospital insurance: ) part B(Medical insurance:

자 서비스의 통합을 촉진)

관리의 구조와 과정에 대한 투자를 통해 서비스 전달의 효율성 증진-

보건의료 과정과 결과를 향상시킨 의료진에게 보상-

○ 메디케어 행위별 수급자들을 질병관리 대상환자로 설정하고 의료비 지출이 높고 가

장 흔한 당뇨 울혈성심부전 관상동맥질환 및 고혈압 등의 만성질병과 예방서비스, ,

등을 대상질환으로 선정하여 환자들에게 통합적인 질병관리 서비스를 제공하고 이를

통한 보건의료서비스의 질과 효율성 향상에 대해 의사들에게 금전적 보상을 제공하

는 방식

○ 개의 대규모 의료진을 시범사업 수행그룹으로 설정 년 월 월을 기준연도10 , 2004 1 ~12

로 삼고 년 월 일부터 시범사업을 시행하여 년 월 일까지 년간 진행2005 4 1 2008 3 31 3

예정

○ 메디케어의 급여범위에 속한 모든 환자들이 시범사업에 포함되며 기준년도에 참여

로 수급자를 할당하고 각 시행연도마다 다시 결정 로 할당되지 않은 메디PGP , PGP

케어 행위별 수가서비스 보급자로 비교집단을 구성

○ 보너스는 비용부문과 질 부문으로 나뉨PGP

해당지역의 메디케어 지출 증가율을 감안하여 시범사업 기간 중에 발생할 예상지출-

액을 계산하고 이를 실제 시범사업 참여 환자들의 메디케어 진료비 지출액과 비교,

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하여 참여 환자들의 연간 실제지출액이 목표지출액보다 일정한 비율 이상 작PGP

으면 보너스지불액을 받을 수 있는 자격이 됨

에 할당된 각 수급자들에 대해 입원환자 외래환자 숙련간호사시설 의사 공급- PGP , , , /

자 의료기기 가정건강센터 청구자료로부터 메디케어 총 지출액을 계산Part B, ,

질 보너스는 각각의 수행지표가 있어 그를 만족시키는 정도에 따라 인센티브 지급-

비율이 달라짐

○ 시범 사업 결과 일개 그룹의 당뇨 환자의 경우 안저검사율 증가 콜레스PGP 20% ,

테롤 조절률 증가 심부전 환자의 지출액 백만 달러 감소를 보임33% , 11)

4) 민간보험의 만성질환관리

가) 의 집단만성질환관리Kaiser Permanent

(1) 관리모형

○ 는 미국 관리의료의 대표적인 조직으로 일차진료의를 중심으로 구Kaiser Permanent

축되어 있음.

○ 만성질환자 관리를 위해 근거기반 지침 등록자료를 활용하여 팀 기반의 가입자건강,

관리를 수행

○ 관리대상 질병 천식 관상동맥질환 만성통증 우울 당뇨병 심부전 비만 등: , , , , , ,

○ 관리체계는 주치의 역할을 하는 일차진료의를 중심으로 간호사 의료보조원 보건교, ,

육가 약사 사회복지사 심리학자 전문의 등과 같은 팀원들로 구성, , / ,

○ 만성질환관리를 위한 등록데이터베이스를 갖추고 있어 의사방문 투약처방 임상검사, ,

결과 입원 및 응급실 치료 등이 포함된 의무기록 자료에 근거하여 만성질환자를 판,

명

○ 만성질환자관리모형이 사례관리모형에서 가입자 건강관리를 위해 부족한 만성적 예,

방적 관리 요구를 규명하고 충족시키기 위한 방법과 과정인 패널관리모형으로 변화

○ 만성질환자의 건강결과를 향상시키고 적극적 예방관리를 통한 의료비 절감을 위해 2

단계 집단에 가장 많은 투자를 하고 있음(level 2) .

○ 기술을 적극 활용하는 관리체계인 활용IT E-care

(2) 관리프로그램

○ 만성질환과 함께 살아가기(Living with chronic disease)

자가관리 지원을 위한 프로그램 질병관리 차원의 약물 복용하기 식습관과 운동습- . ,

관 바꾸기 통증 피로 불면증 등 증상을 관리하기 의료진과 상호작용하기 일상활, / / , ,

동과 역할 관리 정서관리 등 지원,

○ 건강한 삶(Healthier Living: Managing Ongoing Health Conditions Workshop)

자조집단을 구성하여 사회적 지지망 형성을 지원하는 프로그램 동일한 집단 내에- .

다양한 질병을 가진 사람 명 가량으로 구성 증상관리 운동 영양 문제해결10-16 . , , , ,

의사소통 등의 내용 포함

○ 집단 외래환자 방문 모형(Group outpatient visit model for chronic illness)

일차진료의와 팀원들 이 매달 시간씩 년 동안- (Cooperative Health Care Clinic) 2 2

11) Thomas B. Valuck. CMS’ Progress Toward Implementing Value-Based Purchasing. 2007.10.

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외래환자를 방문하고 무작위 임상시험을 통해 중재효과를 평가하는 프로그램

○ 심장마비와 뇌졸중 예방프로그램(Prevent Heart and Strokes Everyday, PHASE)

약물중재 위험요소 조절 생활방식 변화의 예방적 치료전략 사용- , ,

그림 사례관리모형으로부터 패널관리모형으로의 변화5.

나) 의 만성질환관리프로그램Bridges to excellence(BTE)

(1) 관리모형

○ 의 지원을 받아 설립된Robert Wood Johnson's Rewarding Results grant program

비영리단체로 여러 주와 여러 고용자들의 연합단체

○ 보건의료체제 전반에 걸쳐서 질 기반의 보상을 부여하여 공급자는 최적의 의료서비

스를 제공하고 환자는 근거기반의 진료를 추구하도록 장려

○ 실시 지역 신시내티 메사추세츠 루이스빌 뉴욕 등: , , ,

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그림 만성질환관리를 위한 의 정보전산체계6. Kaiser Permanente

그림 의 단계별 만성질환관리7. Kaiser Permanent

그림 의8. Kaiser Permanent E-care

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○ 참여 기관 및 회사 등: GE, P&G, Ford Motor Company

질이 높은 를 직원들에게 전달하는 공급자들에게 보너스 지불- care

○ 비용은 참여하고 있는 고용자들이 회원 환자 수에 따라 부담

○ 각각의 프로그램에 대한 성과평가는 국가 질보증위원회BTE (National Committee

에서 담당하고 있고 보상은 에서 담당 의사 일for Quality Assurance, NCQA) , BTE ,

인당 모든 프로그램을 통해서 받을 수 있는 보상금액은 상한액이 정해져 있음BTE

(2) 주요 프로그램: Office practices, Diabetes care, Cardiac care

○ 의사들이 환자 진료 시 단순히 증상만 보지 않고 향후Physician Office Link(POL):

환자를 위한 맞춤형 및 통합 서비스를 제공하는데 도움이 되는 정보체계와 관리도

구에 투자하는 것에 대해 보상 제공

○ 당뇨 환자를 잘 관리한 의사들에게 연간 보너스를 지불Diabetes Care Link(DCL):

하며 당뇨병 자가 관리 도구를 사용하여 건강 증진을 위한 목표치에 도달한 당뇨

환자의 경우 이에 따른 보상을 받음.

4. 캐나다 - Chronic Disease Management in British Colombia12)

가. 배경과 특징

○ 년 월 만성질환관리에 대한 정책 논의 워크숍을 통해 통합적 관리 모형 제시2002 3

○ 건강관리 시스템의 전 분야에 걸쳐 많은 의료 관리 전문가 연구자 단체들의 협력을, ,

포함하는 정부에서 지원하는 정책으로 한 기관에서 주도하는 특별한 프로그램이라기

보다는 건강증진 더 나은 임상 결과 비용 효율면의 개선 개인제공자사회의 더, , - , ․ ․큰 만족을 위한 하나의 건강관리 시스템을 위해 전 분야에 걸쳐 많은 의료 관리 전

문가 연구자 단체들의 협력을 포함하는 정부에서 지원하는 정책, ,

와- Ministry of Health British Colombia Medical Association, Medical Services

제약회사 등이 협력하여 만성질환관리의 시행을 위한 주 단위 기반 개발Plan,

○ 목표

브리티쉬 컬럼비아 지역에서 만성 질환 관리 정책의 단계적 적용-

천식 당뇨 울혈성 심부전 우울증 등의 만성 질환 환자 관리를 지지하고 향상을- , , ,

측정하며 관리 도구를 증가시킴.

건강 정보와 서비스에 대한 접근을 늘리는 기술적 발전의 추구-

나. 당뇨 협력체 의 예(BC Diabetes Collaborative) 13)

○ General Practice Services Committee14)에 의해 인가, BC Ministry of Health

12) http://www.healthservices.gov.bc.ca/cdm/index.html

13) http://www.heartbc.ca/pro/collaboratives/dm/dmindex.htm

14) Joint committee of the BC Ministry of Health Services, BC Medical Association & Society of

General Practitioners of BC

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에 의해 재정 지원 와의 협력에 의해 생성Services , BC's Health Authorities

○ 일차의료의사 내분비 전문의, , the BC Medical Association, BC Health Authorities,

등이 모여 적절한 당뇨 관리를 위해 임상 진료the BC Ministry of Health Services

를 재구성

을 기반- Chronic Care Model

그림 9. Expanded Chronic Care Model; Integrating Population Health Promotion

○ 당뇨 협력체를 통한 학습행동의 통합과 빠른 향상을 위해 Breakthrough Series․사용learning model

회의 학습 기간 회의 행동 기간 으로 구성- 3 (learning session), 3 (action period)

행동 기간에는 을 적용- PDSA cycle

그림 그림10. Breakthrough Series learning model 11. Model for Improvement

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○ 최소 데이터 세트를 사용하여 달성 목표 확인

표 4. Diabetes Collaborative Minimum Data Set(Required measures)

○ 당뇨 울혈성 심부전의 경우 임상의의 재정적 인센티브 효과의 확인을 위해 년간의, 2

시범 프로젝트 수행

5. 호주

가. Practice Incentive Program(PIP)

1) 개요

○ 호주왕립일반의협회의 일반의가입기준이 제시하고 있는 포괄적이고 질 높은 의료서

비스를 일반의들이 인식하게 하기 위해 년 월 일부터 시작되었으며 서비스의1998 7 1 ,

양보다 진료의 질에 따라 보상을 목표

○ 행위별수가와 비행위별 수가 지불제도의 결합으로 행위별(non fee for service, PIP)

수가의 제한점을 보완

에 따른 인센티브는 행위별 수가와 별도로 제공- PIP

정보관리 야간진료 농촌지역 진료 학생 교육 등 이전의 행위별 수가제로 보상되- , , ,

지 않았던 영역에 대한 보상

○ 이 프로그램 참여를 원하는 일반의들의 지원서를 평가Health Insurance Commission

하고 호주 보건부는 적정기준과 프로그램 개발 관리를 담당 의, PIP review group

권고에 따라 충분한 인증을 받았거나 인증절차를 밟고자 등록한 상태이면서 개월, 12

이내에 등록한 요양기관만이 참여 가능

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○ 보건의료 담당부처인 는Commonwealth Department of Health and Aged Care

년부터 연방정부 예산으로 당뇨병 정신질환 천식 자궁경부암검진 의료소외지2001 , , , ,

역의 진료간호사 고용 등에 대해 인센티브를 제공하는 새로운 를 시행PIP

2) 당뇨병 인센티브의 예

○ 년 월 개시2001 11

○ 단계 환자 등록 및 관리체계1 : (Register Payment)

당뇨병 환자 등록 및 관리체계를 이용하여 환자성명 연락방법 등의 최소정보를 제- ,

출하면 환자당 회에 한하여 인센티브 진료개시 지불액 환자 인당 호주달러 가1 ( : 1 1 )

지불되며 이후 단계에 진입한 환자들만 단계의 인센티브가 지불됨1 2,3 .

○ 단계 서비스 인센티브 지불2 : (service incentive payment: SIP)

환자가 매년 당뇨병 치료프로그램을 완료하였을 경우 환자 인당 호주달러의 인- 1 40

센티브 제공

최소 요구 수준완수 확인을 위해 급여기준항목에 포함된 수가코드를 사용해야 하며-

심의를 거쳐 인센티브를 제공

○ 단계 결과 구성요소3 : (outcomes payment)

관리중인 환자들 중 연간 프로그램을 완료한 수가 일정 목표치에 도달한 경우 환자-

인당 호주달러의 인센티브를 제공1 20

표 호주 왕립의학회와 호주 당뇨병학회가 개발한 일반진료지침5.

나. National Chronic Disease Strategy

○ 건강에 미치는 만성 질환의 영향이 증가하는 상황에서 만성 질환의 예방과 관리를

향상시키기 위한 국가적 정책으로써 년 월2005 11 Australian Health Ministers’

에서 공고Conference 15)

1) National chronic disease strategy

○ 목적(objectives)

15) Australian health minister's conference. National Chronic Disease Strategy. 2005.

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개인과 인구집단의 만성질환 발병을 막거나 늦춤-

만성질병의 진행과 합병증의 감소-

만성질환 환자와 그 보호자의 삶의 질을 최대화-

피할 수 있는 입원이나 건강관리 도구 감소- (health care procedure)

만성 질환의 예방 발견 치료에 최고의 진료를 시행- , ,

향후 만성질환의 예방과 관리에 대한 집단의 필요를 충족시키기 위한 의료인의 능-

력을 증가

○ 원리(Principles)

인구집단 건강 접근 을 채택하고 건강 불평등을 감소- (population health approach)

건강 증진과 질병 예방을 우선-

개인 중심의 관리 달성 자가 관리를 최적화- ,

가장 효율적인 서비스를 제공-

모든 서비스에 걸쳐 통합적이고 협력적인 여러 분야에 걸친 관리-

뚜렷하고 유지 가능한 변화를 달성-

경과 모니터링-

○ 활동 영역(Action areas)

지속적인 예방- (Prevention across the continuum)

조기 진단과 조기 치료-

예방과 치료의 통합과 연속성 유지-

자가 관리-

○ 시행 활동(Implementation actions)

의료진 능력의 확립- (Building workforce capacity)

정책적인 연합의 개발- (Developing strategic partnerships)

연구와 기금의 강화- (Enhancing investment and funding opportunitues)

기본적 시설과 정보 기술의 개발-

2) 개의5 national service improvement frameworks

○ 천식 암 당뇨 심뇌혈관 질환 골관절염 류마티, , , (heart, stroke, and vascular disease), /

스 관절염 골다공증 개의 건강 우위 영역 설정/ 5 (health priority area)

○ 이미 존재하는 진료 지침이나 경로를 바꾸는 것이 아니라 국가 주 각 지역의 넓은, , ,

범위에 걸쳐 제공되는 서비스를 지지하고 보완하기 위함임.

3) 만성 질병과 그와 관련된 결정 요인에 대한 국가적 감시를 위한 청사진

제시(Blueprint)

○ 만성질환감시체계 기존the Blueprint: (Chronic Disease Surveillance(CDS) Network),

자료의 통합 보고 국가 정책에 맞는 협의된 지표 선정 능력배양, , (capacity building)

을 목표로 하는 만성질환 예방을 위한 국가 감시 시스템의 핵심 요소로 기존 자료들

을 국가적으로 통합하여 자료의 효율적 활용과 일관성 유지에 기여하고 새로운 감시

체계 개발

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그림 12. Core elements of the continuum of chronic disease prevention and care

6. 전반적 동향○ 만성질환관리는 지역사회 자원 의사결정 도구와 임상정보체계 보건 및 사회체계 환, ,

경의 통합적 지원을 기반으로 건강증진 자가관리 지원 질병관리 사례관리 등 층화, , ,

된 분류를 통한 서비스 제공체계를 구축하여 역량과 정보를 갖춘 환자와 보호자 및

적극적이고 준비된 다영역의 보건 및 사회적 돌봄 팀을 만들어내는 방향(social care)

으로 변화하고 있음.