Epidémiologie des cancers chez les patients infectés par le VIH

D Costagliola, INSERM U 720

CONTEXTE (1)CONTEXTE (1)

Association entre l’immuno-dépression induite par le VIH et certains cancers est bien établie

SK, LNH, LCP Définition SIDA 1987 Cancer du col utérin plus discuté 1993

Certains cancers non classant SIDA sont aussi augmentés chez les patients VIH RR sont beaucoup plus faibles Excepté Maladie de Hodgkin, résultats discordants selon les études sur les types de

tumeurs augmentées (poumon, myélome, séminomes testiculaires, leucémies, …) Rôle causal VIH difficile. Rôle de cofacteurs pas toujours disponibles

Données récentes dans la base de données hospitalière française

sur l’infection à VIH (FHDH - ANRS CO 04)

The database

• Established in 1992 (since 1984 in some centres), 62 hospitals. • Inclusion criteria :

– HIV-1 or HIV-2 infection

– Followed in a participating ward

– Written informed consent

• Data are collected prospectively by clinical research assistants – Age, sex, transmission group, diagnosis linked or not with HIV infection

– CD4 cell count, HIV-RNA)

– Treatments From medical records using a standardized form Entered locally using the DMI2 software At each in or out)patient visit with a clinical event or therapeutic event or at least every 6

months

• Patients are identified through an unlinked code generated at time of extraction from last and first name and day and month of birth

• The database is running with Oracle and analysed with SAS

Data quality• Validation • Audit• Validation of some data are possible by local check in the medical

record • > 101 800 subjects including 94 601 with at least one follow-up

between 1992 and 2003, with a mean follow-up of 55 months, and 41 683 patients followed en 2003

• Representativeness– Characteristics of patients very similar to those observed in the VESPA

study which included ward participating and not participating to the database

• Completeness – Estimated in 1993 by linking with mandatory reporting of AIDS diagnosis– 53,5 %

Le Kaposi à l’ère des multithérapiesLe Kaposi à l’ère des multithérapiesLe Kaposi à l’ère des multithérapiesLe Kaposi à l’ère des multithérapies Etude sur 4 périodes (correspondant à des pratiques antirétrovirales

différentes) portant sur 1 634 nouveaux cas de maladie de Kaposi parmi 54 999 patients suivis (182 756 P-A)

Diminution nette de l’incidence (de 32 à 3/1000 P-A) en particulier chez les homosexuels

Grabar S., CROI 2005, Abs. 903

Réduction similaire de l’incidence avec IP et INNTI (HR=0,70) Réduction plus importante pour les Kaposis viscéraux Augmentation du niveau de CD4 au moment du diagnostic (134 après 1999 vs 24/mm3 en 1993-1994)

Incidence des lymphomes cérébraux primaires, des lymphomes non-

hodgkinien et des maladies de Hodgkin

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

60.0

70.0

80.0

90.0

100.0

1992

1993

1994

1995-s1

1995-s2

1996-s1

1996-s2

1997-s1

1997-s2

1998-s1

1998-s2

1999-s1

1999-s2

2000-s1

2000-s2

2001-s1

2001-s2

2002-s1*

2002-s2*

2003-s1*

2003-s2*

Période

Inci

den

ce p

ou

r 1

0 0

00

pati

en

ts-a

nn

ées

LCP Hodgkin LNH

Evolution de l’incidence des lymphomes non hodgkiniens systémiques entre 1993-

1994 et 1997-1998

1993-1994 1997-1998

CD4/mm3 Nb cas/ P-A à risque Incidence* Nb cas/ P-A à risque Incidence* p value

>=350 15 / 9,617 15.6 ± 4.0 37 / 23,335 15.9± 2.6 0.957

200-349 25 / 7,175 34.8 7.0 45 / 13,409 33.6 5.0 0.881

100-199 40 / 5,209 76.8 12.1 53 / 7,226 73.310.1 0.827

50-99 34 / 3,276 103.8 17.8 40 / 2,429 164.726.0 0,053

<50 202 / 7,958 253.8 17.9 50 / 2,240 223.231.6 0,399

Inconnu 99 / 15,019 65.9 ± 6.6 60 / 17,737 33.8 ± 4.4

Ensemble 415 / 48,254 86.0 4.2 285 / 66,376 42.9 2.5 <10-30

Blood 2001;98(8):2339-44.

Evolution de l’incidence des lymphomes cérébraux primaires entre 1993-1994 et

1997-1998 1993-1994 1997-1998

CD4/mm3 Nb cas/ P-A à risque Incidence* Nb cas/ P-A à risque Incidence* p value

>=350 2 / 9,782 2.0 ± 1.4 3 / 23,441 1.3 ± 0.7 0.638

200-349 5 / 7,365 6.8 3.0 6 / 13,574 4.4 1.8 0.502

100-199 5 / 5,441 9.2 4.1 6 / 7,377 8.1 3.3 0.842

50-99 10 / 3,373 29.6 9.4 7 / 2,497 28.0 10.6 0.909

<50 77 / 8,198 93.9 10.7 25 / 2,325 107.5 21.5 0,571

Inconnu 36 / 14,412 25.0 ± 4.2 18 / 17,758 10.1 ± 2.4

Ensemble 135 / 48,571 27.8 2.4 65 / 66,972 9.7 1.2 <10-11

Blood 2001;98(8):2339-44.

CONTEXTE (2)

Risque relatif de l’ensemble des cancers ne définissant pas le SIDA dans quatre études de patients atteints de SIDA

Cohorte Annéed’étude

Annéepubli

Nombre de

sujets

Nombre de

cancers

Risquerelatif

IC95%*

NCI AIDSCancer match

19851996

1998 98 226 712 1,7 1,5-2,3

Grulich etal

19801993

1999 3616 62 3,0 2,3-3,84

Gallagher etal

19811994

2000 122 993 1569 3,1† 2,9‡

2,8-3,372,34-4,59

Frisch et al 19781996

2001 302 834 4422 2,7 2,7-2,8

* : intervalle de confiance à 95%. † : RR pour les hommes ‡ : RR pour les femmes

Source: Goedert-Lancet1998 .Grulich-AIDS 1999. Gallagher-Am J Epidemiol 2001. Frish- Jama 2001.

INCIDENCE GLOBALE

* A: nombre de cas attendus; SIR: rapport d’incidence standardisé

Periode1=92/95 Période2=96/99

Cas Personnes-Années

A* SIR*(IC95%)

Cas Personnes-Années

A SIR(IC95%)

H 226 68275 96,92 2,36(2,09-2,69)

332 95000 175,85 1,91(1,71-2,13)

F 34 24150 28,53 1,19(0,83-1,67)

59 35900 55,69 1,06(0,81-1,37)

CANCERS CHEZ LES HOMOSEXUELS

Période 1= 92/95 Période 2= 96/99

Cas A* SIR IC95% Cas A* SIR IC95%

Ensemble 129 48,1 2,68 2,24-3,19 168 89,7 1,87 1,60-2,18

Hodgkin 30 1,2 24,5916,59-35,11 58 1,5 37,42 28,41-48,37

CRA$ 18 6,9 2,59 1,54-4,10 23 13,2 1,74 1,10-2,61

Poumon 9 9,8 0,92 0,42-1,75 33 18,6 1,78 1,22-2,49

*nombre de cas attendus ; $ Colon-rectum-anus

CANCERS CHEZ LES TOXICOMANES

Période 1= 92/95 Période 2= 96/99

Cas A* SIR IC95% Cas A* SIR IC95%

Ensemble 36 11,2 3,21 2,24-4,44 67 20,3 3,30 2,56-4,20

Hodgkin 15 0,8 18,99 10,62-31,32 23 0,8 29,49 18,69-44,25

CRA$ 1 1,6 0,63 0,01-3,52 3 2, 9 1,03 0,21-3,00

Poumon 6 1,9 3,16 1,15-6,87 19 4,0 4,70 2,83-7,34

*nombre de cas attendus ; $ Colon-rectum-anus

CANCERS CHEZ LES HETEROSEXUELS

Période 1= 92/95 Période 2= 96/99

Cas A* SIR IC95%Cas A* SIR IC95%

Ensemble 4119,7 2,08 1,49-2,82 62 44,9 1,38 1,06-1,77

Hodgkin 10 0,3 28,57 13,68-52,55 9 0,6 15,25 6,96-28,96

CRA$ 4 2,9 1,38 0,37-3,53 2 6, 7 0,30 0,03-1,08

Poumon 4 4,0 0,99 0,27-2,53 18 9,4 1,92 1,14-3,03

*nombre de cas attendus ; $ Colon-rectum-anus

CANCERS CHEZ LES FEMMES

Période 1= 92/95 Période 2= 96/99

Cas A* SIR IC95% Cas A* SIR IC95%

Hodgkin 5 0,5 9,62 3,19-22,44 10 0,7 14,29 6,84-26,27

Poumon 1 0,9 1,08 0,01-5,98 12 1,8 6,59 3,40-11,52

Sein 4 15,8 0,25 0,07-0,65 14 32,2 0,43 0,24-0,73

*nombre de cas attendus

COMPARAISON ENTRE LES DEUX PERIODES

• SIR de l’ensemble des cancers

Hommes 0,96 (IC95% : 0,86-1,06)

Femmes 1,00 (IC95% : 0,76-1,29)

• SIR Poumon hommes 2,05 (IC95% : 1,62-2,56)

• SIR Hodgkin hommes 1,38 (IC95% : 1,12-1,67)

CD4 médian au diagnostic : 134 vs 234 (p=0,02)

%SIDA : 62 vs 48 (p=0,05)

•SIR Hodgkin femmes 1,50 (IC95% : 0,72-2,79)

•SIR Hodkin total 1,39 (IC95% : 1,14-1,67)

Incidence of Non-AIDS-defining Malignancies in the HIV Outpatient Study

• KS and cervical cancer, but not NHL, incidence has declined in the HAART era (1996-2002)

• Incidence of 4 non-AIDS malignancies was much higher in the HOPS population relative to the general population.– lung (RRadj = 2.13 [95% CI:  1.06, 4.27]), – HD (RRadj = 4.58 [95%CI:  3.10, 6.77]), – anorectal (RRadj = 10.13 [95% CI:  7.48, 13.72]),– melanoma (RRadj = 2.99 [95% CI:  1.71, 5.22]).

• The incidence of other common cancers-such as breast, colon, and prostate-were not significantly increased in either population examined.

Patel P., CROI 2004, Abs. 81

Observed cases of cancers, SIRs, and 95% CIs among people with HIV infection by HAART use, Switzerland,

1985 - 2002

J Natl Cancer Inst 2005;97:425 – 32

Observed cases of cancers, SIRs, and 95% CIs among people with HIV infection by exposure

category, Switzerland, 1985 - 2002

J Natl Cancer Inst 2005;97:425 – 32

Au total

• Cancers 2 à 3 fois plus fréquents chez les patients VIH (Maladie de Hodgkin, Cancer du poumon, Cancer du canal anal, Hépatocarcinome)

• Les HAART diminuent l’excès de risque de KS et de LNH

• Le risque relatif de Maladie de Hodgkin plus élevé à l’ère des HAART qu’auparavant

• Pas d’impact des HAART sur le risque de cancer du col et les autres cancers non classants

Données de mortalité

Causes de décès des personnes infectées par le VIH en France en

2000L'enquête Mortalité 2000

Lewden et al Intern J Epidemiol 2005; 34:121-130

Bonnet et al Cancer 2004;101:317-24

May et al Presse Med 2004; 33: 1487-92

0 20 40 60

sida

cancer

VHC

cardiovasculaire

infection bactérienne

suicide

accident

intoxication

VHB

iatrogenique

autre

inconue

proportion (%)

Cause initiale de décès de 964 personnes infectées par le VIH, 2000

Cause initiale de décès :

maladie ou traumatisme qui a déclenché l’évolution morbide conduisant directement au décès ou circonstances de l’accident ayant entraîné le décès (OMS)

28% des décès liés au cancer

Distribution of malignancy-related causes of death in 269 HIV-infected patients

N

(%)

Men

(%)

CD4 count

median [IQR]

AIDS malignancies 149 (55)

Non Hodgkin lymphoma 78 (29) 84 86 [35-231]

Primary brain lymphoma 27 (10) 65 20 [4-109]

Kaposi sarcoma 40 (15) 95 22 [4-64]

Cervical neoplasia 4 (1) 0 447 [261-606]

Non-AIDS malignancies 120 (45)

Solid cancer 90 218 [108-380]

Respiratory cancer 50 (19)

Hepatocarcinoma 19 (7)

Digestive cancer 9 (3)

Anal cancer 6 (2)

Central nervous system 4 (1)

Other 15 (6)

Hemopathies

Hodgkin lymphoma 12 (4) 90 86 [53-147]

Other 5 (2) 80 411 [221-541]

Conclusion

• Les cancers (classant SIDA ou non) représentaient 28 p. 100 des causes initiales de décès en 2000. – Les cancers non classant SIDA sont représentés par les tumeurs des voies

respiratoires, les carcinomes hépatocellulaires, les maladies de Hodgkin.• Cette mortalité fréquente par cancers non classant SIDA est

notamment la conséquence d’une incidence plus élevée des cancers non classant SIDA dans la population des personnes atteintes et ne relève pas seulement d’un taux de décès plus important. – Cancers du poumon (probablement parce que les patients infectés par le

VIH sont plus souvent fumeurs), – Maladie de Hodgkin– Cancers anaux chez les homosexuels masculins.

• L’augmentation de l’incidence de la maladie de Hodgkin entre la période pré-HAART et post-HAART soulève l’hypothèse d’un rôle des antirétroviraux sur ce « sur- risque », conjugué au risque plus élevé lié à l’infection par le VIH elle-même.

• Dans ce contexte, il est important de mettre en œuvre des mesures de prévention et de dépistage et des recommandations de prise en charge

• Clinical Epidemiology Group of the FHDH– Scientific committee: Dr E Billaud, Pr F Boué, D Costagliola, Dr X Duval, Dr C Duvivier, Dr P

Enel, Dr S Fournier, Dr J Gasnault, Dr C Gaud, Dr J Gilquin, Dr S Grabar, Dr MA Khuong, Pr JM Lang, M Mary-Krause, Pr S Matheron, Pr MC Meyohas, Dr G Pialoux, Dr I Poizot-Martin, Dr C Pradier, Pr E Rouveix, Pr D Salmon-Ceron, Pr A Sobel, Dr P Tattevin, Dr H Tissot-Dupont, Dr Y Yasdanpanah.

– DMI2 coordinating centre: French Ministry of Health (Dr E Aronica, Dr B Haury, Dr V Tirard-Fleury, I Tortay )

– Statistical Data Analysis Centre : INSERM EMI 0214 (D Costagliola, Dr S Grabar, E Lanoy, L Lièvre, M Mary-Krause, V Potard )

• Clinical Research assistants in each CISIH– Outside Paris area: Aix en Provence, Antibes, Arles, Avignon, Belfort, Besançon, Bordeaux,

Caen, Clermont-Ferrand, Digne les Bains, Dijon, Gap, Grenoble, Lyon , Marseille, Martigues, Montpellier, Mulhouse, Nancy, Nantes, Nice, Nîmes, Reims, Rennes, Rouen, Saint-Etienne, Strasbourg, Toulon, Toulouse, Tourcoing, Tours

– Paris area: Ambroise Paré, Antoine Béclère, Avicenne, Bichat-Claude Bernard, Broussais, Henri Mondor, Hôpital Européen Georges Pompidou, Jean Verdier, Kremlin Bicêtre, Laennec, Lariboisière-Fernad Widal, Louis Mourier, Necker-adultes, Paul Brousse, Pitié Salpétrière, Raymond Poincaré, Saint-Antoine, Saint-Denis, Saint-Joseph, Saint-Louis, Tarnier-Cochin, Tenon

– Overseas: Guadeloupe, Guyane, La Réunion, Martinique

Remerciements

Groupe Mortalité 2000• Coordination scientifiqueG. Chêne, T. May, P. Morlat, D. Salmon, D. Costagliola, E. Jougla

• Observateurs P. Yéni, JF. Delfraissy, C. Leport, F. Dabis

• Médecins correspondants

S. Bévilacqua, F. Bonnet, L. Héripret, C. Lewden

• Equipe technique

J. Boileau, M. Dellac, S. Dutoit, MA. Jutand, V. Mazou, G. Pavillon

• SoutiensANRS Agence Nationale Recherche sur le Sida

ECS Ensemble Contre le Sida

APPIT Association des Professeurs de Pathologie Infectieuse et Tropicale

FNCLS Fédération Nationale des Centres de Lutte contre le Sida

SNFMI Société Nationale Française de Médecine Interne

SPILF Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française