2
Journal des Maladies Vasculaires SEANCES COMMUNES AVEC LES SOCIETES soc~h~ FRANCAISE DE MEDECINE VASCULAIRE (SESSION SCIENTIFIQUE) Les accidents vasculaires cerebraux EPIDEMIOLOGIE, PHYSIOPATHOLOGIE DES ACCI- DENTS VASCULAIRES CEREBRAUX ISCHEMIQUES T. MOULIN Sewice de Neurologie, Unitk Neurovasculaire, CHU, Besun~on. L'accident vasculaire cCrCbral ischCmique (AVC) est l'affec- tion neurologique la plus frCquente. Des progres considCrables ont CtC obtenus au cours des dernie- res annees dans la comprChension de ses mCcanismes, l'identi- fication de ses causes, la qualit6 de la prise en charge des patients. L'hospitalisation rapide dans une structure adaptee constitue un facteur essentiel du pronostic ulttrieur et justifie que 1'AVC soit consid6rC comme une urgence mCdicale. Chaque annCe, environ 150 000 nouveaux AVC surviennent en France, dont environ un quart touche des patients ayant un an- tCcCdent d' AVC. L'AVC est la Ire cause de handicap acquis, la 2e cause de dCmence et la 3e cause de mortalit6 dans les pays industrialisCs (apres l'infarctus du myocarde et les cancers). I1 s'agit d'abord d'une affection du sujet 2gC : 75 % des patients ont plus de 65 ans. Dans la quasi-totalit6 des cas, 1'AVC ischC- mique est de micanisme athCrothrombotique, avec occlusion d'un vaisseau et souffrance du territoire cCrCbral d'aval. Beau- coup plus rarement, le mCcanisme est hemodynamique (chute de la perfusion cCrCbrale sans occlusion vasculaire), l'occa- sion d'un effondrement de la pression artCrielle rigionale (stC- nose trits serrCe d'une artbre en amont) ou syst6mique (arret cardiaque). Causes des AVC ischkmiques. Elles sont multiples et de frC- quence variCe. Dans 30 % des cas environ, malgrC un bilan ap- profondi, I'AVC reste d'origine inexpliquke. Plusieurs causes peuvent aussi &tre prCsentes chez un m&me patient. AthCrosclCrose : responsable de 30 % des AVC ischCmiques environ. I1 s'agit d'accidents ischCmiques transitoires (AIT) thrombo-emboliques le plus souvent (fragmentation d'un thrombus sur plaque et occlusion d'une artere distale, parfois occlusjon au contact de la plaque), rarement hCmodynamiques (sttnose serrCe). Elle prCdomine 2 I'origine des carotides inter- nes, au siphon carotidien, a l'origine des arteres vertkbrales et sylviennes, au tronc basilaire. Le diagnostic est fait par identi- fication d'une stCnose de plus de 50 % de l'artbre d'amont. Cardiopathies emboligitnes : B l'origine de 20 % des AVC is- chCmiques environ, par fibrillation auriculaire (FA) dans la moitiC des cas. La FA est 2 risque embolique d'autant plus Cle- vC qu'un patient est BgC, hypertendu, et qu'il existe un antCcC- dent d'accident ischemique (AVC ischkmique ou ischCmie aigue d'un membre), d'insuffisance cardiaque, et une dilata- - tion de I'oreillette gauche ou un aspect de contraste spontant a 1'Ccho-cardiographie. La liste des cardiopathies emboligknes est longue, il faut distinguer celles avec un risque Cleve (sup&- rieur a 5 % par an), des cardiopathies B risque modCrC ou ma1 dCterminC. Infarctus dits (< lacunaires >> : a l'origine de 20 % des AVC is- chCmiques environ. I1 s'agit de petits infarctus profonds (15 mm de diametre), par occlusion d'une artCriole profonde, IocalisCs dans les noyaux gris centraux, la capsule interne, le pied de la protubCrance. Suspectes chez un patient hypertendu avec tableau clinique evocateur, ils sont secondaires le plus souvent a une artiriopathie locale, la lipohyalinose, dont le principal facteur de developpement est l'hypertension artCriel- le. Une ischCmie d'origine thrombo-embolique est neanmoins possible, ce qui nCcessite, avant de retenir le diagnostic d'e in- farctus lacunaire >>, une recherche Ctiologique compl&te (car- diopathies emboligenes, athCrosclCrose.. .). Dissection des artkres cervico-encCphaliques : bien connue compte tenu de sa frCquence chez le sujet jeune (20 % des AVC ischCmiques du sujet jeune environ). Elle correspond au dCve- loppement d'un hematome dans la paroi de I'artere, responsa- ble d'une stCnose (avec risque d'embole distal) voire d'une occlusion de l'artere diss6quCe. Un facteur traumatique au cou (choc, hyperextension.. .) les jours prCcCdents est rapport6 dans moins de la moitiC des cas. Parfois, la dissection se developpe sur une anomalie artCrielle prCexistante (dysplasie fibromuscu- laire surtout, maladie du tissu Clastique plus rarement). Autres causes rares : arteriopathies inflammatoires, infec- tieuses ou post-radiotherapiques, causes hCmatologiques, can- cers solides, complications de mddicaments vasospastiques ou de drogues, maladies metaboliques, etc. Facteurs de risque des AVC ischkmiques 11s recouvrent largement ceux des cardiopathies ischtmiques mais l'ordre d'importance est diffkrent : HTA : principal facteur de risque des AVC, ischCmiques ou hCmorragiques : risque relatif (RR) - de 4 environ. Plus de la moitiC des AVC surviennent sur HTA chronique ; tabac : RR = 2, c'est un important facteur de risque d'athCro- scltrose carotidienne ; hypercholeste'rolkmie : ce facteur de risque majeur de l'in- farctus du myocarde apparaPt comme un facteur de risque ac- cessoire des AIC (RR = 1,5). L 'hypocholestCrolCmie semble a I'inverse augmenter le risque d'HIP ; diabkte : il prCsente un risque relatif de 1,s ; alcoolisme chronique : augmentation progressive du risque au-dela de 3 verres standard par jour ; migraine : augmentation du risque chez la femme jeune, sur- tout en cas de tabagisme et de contraception orale associCs ; contraception orale : faible augmentation du RR, diminuC encore par l'utilisation des pilules microdosees. Risque essen- tiellement liC a I'effet synergique avec le tabac ;

Épidémiologie, physiopathologie des accidents vasculaires cérébraux ischémiques

  • Upload
    t

  • View
    215

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Épidémiologie, physiopathologie des accidents vasculaires cérébraux ischémiques

Journal des Maladies Vasculaires

SEANCES COMMUNES AVEC LES SOCIETES

s o c ~ h ~ FRANCAISE DE MEDECINE VASCULAIRE (SESSION SCIENTIFIQUE)

Les accidents vasculaires cerebraux

EPIDEMIOLOGIE, PHYSIOPATHOLOGIE DES ACCI- DENTS VASCULAIRES CEREBRAUX ISCHEMIQUES

T. MOULIN

Sewice de Neurologie, Unitk Neurovasculaire, CHU, Besun~on.

L'accident vasculaire cCrCbral ischCmique (AVC) est l'affec- tion neurologique la plus frCquente.

Des progres considCrables ont CtC obtenus au cours des dernie- res annees dans la comprChension de ses mCcanismes, l'identi- fication de ses causes, la qualit6 de la prise en charge des patients.

L'hospitalisation rapide dans une structure adaptee constitue un facteur essentiel du pronostic ulttrieur et justifie que 1'AVC soit consid6rC comme une urgence mCdicale.

Chaque annCe, environ 150 000 nouveaux AVC surviennent en France, dont environ un quart touche des patients ayant un an- tCcCdent d' AVC. L'AVC est la Ire cause de handicap acquis, la 2e cause de dCmence et la 3e cause de mortalit6 dans les pays industrialisCs (apres l'infarctus du myocarde et les cancers). I1 s'agit d'abord d'une affection du sujet 2gC : 75 % des patients ont plus de 65 ans. Dans la quasi-totalit6 des cas, 1'AVC ischC- mique est de micanisme athCrothrombotique, avec occlusion d'un vaisseau et souffrance du territoire cCrCbral d'aval. Beau- coup plus rarement, le mCcanisme est hemodynamique (chute de la perfusion cCrCbrale sans occlusion vasculaire), l'occa- sion d'un effondrement de la pression artCrielle rigionale (stC- nose trits serrCe d'une artbre en amont) ou syst6mique (arret cardiaque). Causes des AVC ischkmiques. Elles sont multiples et de frC- quence variCe. Dans 30 % des cas environ, malgrC un bilan ap- profondi, I'AVC reste d'origine inexpliquke. Plusieurs causes peuvent aussi &tre prCsentes chez un m&me patient.

AthCrosclCrose : responsable de 30 % des AVC ischCmiques environ. I1 s'agit d'accidents ischCmiques transitoires (AIT) thrombo-emboliques le plus souvent (fragmentation d'un thrombus sur plaque et occlusion d'une artere distale, parfois occlusjon au contact de la plaque), rarement hCmodynamiques (sttnose serrCe). Elle prCdomine 2 I'origine des carotides inter- nes, au siphon carotidien, a l'origine des arteres vertkbrales et sylviennes, au tronc basilaire. Le diagnostic est fait par identi- fication d'une stCnose de plus de 50 % de l'artbre d'amont.

Cardiopathies emboligitnes : B l'origine de 20 % des AVC is- chCmiques environ, par fibrillation auriculaire (FA) dans la moitiC des cas. La FA est 2 risque embolique d'autant plus Cle- vC qu'un patient est BgC, hypertendu, et qu'il existe un antCcC- dent d'accident ischemique (AVC ischkmique ou ischCmie aigue d'un membre), d'insuffisance cardiaque, et une dilata- - tion de I'oreillette gauche ou un aspect de contraste spontant a 1'Ccho-cardiographie. La liste des cardiopathies emboligknes

est longue, il faut distinguer celles avec un risque Cleve (sup&- rieur a 5 % par an), des cardiopathies B risque modCrC ou ma1 dCterminC.

Infarctus dits (< lacunaires >> : a l'origine de 20 % des AVC is- chCmiques environ. I1 s'agit de petits infarctus profonds (15 mm de diametre), par occlusion d'une artCriole profonde, IocalisCs dans les noyaux gris centraux, la capsule interne, le pied de la protubCrance. Suspectes chez un patient hypertendu avec tableau clinique evocateur, ils sont secondaires le plus souvent a une artiriopathie locale, la lipohyalinose, dont le principal facteur de developpement est l'hypertension artCriel- le. Une ischCmie d'origine thrombo-embolique est neanmoins possible, ce qui nCcessite, avant de retenir le diagnostic d'e in- farctus lacunaire >>, une recherche Ctiologique compl&te (car- diopathies emboligenes, athCrosclCrose.. .).

Dissection des artkres cervico-encCphaliques : bien connue compte tenu de sa frCquence chez le sujet jeune (20 % des AVC ischCmiques du sujet jeune environ). Elle correspond au dCve- loppement d'un hematome dans la paroi de I'artere, responsa- ble d'une stCnose (avec risque d'embole distal) voire d'une occlusion de l'artere diss6quCe. Un facteur traumatique au cou (choc, hyperextension.. .) les jours prCcCdents est rapport6 dans moins de la moitiC des cas. Parfois, la dissection se developpe sur une anomalie artCrielle prCexistante (dysplasie fibromuscu- laire surtout, maladie du tissu Clastique plus rarement).

Autres causes rares : arteriopathies inflammatoires, infec- tieuses ou post-radiotherapiques, causes hCmatologiques, can- cers solides, complications de mddicaments vasospastiques ou de drogues, maladies metaboliques, etc. Facteurs de risque des AVC ischkmiques

11s recouvrent largement ceux des cardiopathies ischtmiques mais l'ordre d'importance est diffkrent :

HTA : principal facteur de risque des AVC, ischCmiques ou hCmorragiques : risque relatif (RR) - de 4 environ. Plus de la moitiC des AVC surviennent sur HTA chronique ;

tabac : RR = 2, c'est un important facteur de risque d'athCro- scltrose carotidienne ;

hypercholeste'rolkmie : ce facteur de risque majeur de l'in- farctus du myocarde apparaPt comme un facteur de risque ac- cessoire des AIC (RR = 1,5). L 'hypocholestCrolCmie semble a I'inverse augmenter le risque d'HIP ;

diabkte : il prCsente un risque relatif de 1,s ; alcoolisme chronique : augmentation progressive du risque

au-dela de 3 verres standard par jour ; migraine : augmentation du risque chez la femme jeune, sur-

tout en cas de tabagisme et de contraception orale associCs ; contraception orale : faible augmentation du RR, diminuC

encore par l'utilisation des pilules microdosees. Risque essen- tiellement liC a I'effet synergique avec le tabac ;

Page 2: Épidémiologie, physiopathologie des accidents vasculaires cérébraux ischémiques

Journal des Maladies Vasc~ilaires

obe'site', absence d'activite'physique : leur r61e est moins bien dCmontr6 que pour les cardiopathies ischemiques.

Mesures de prkvention primaire : peuvent Etre rCsumCes de la f a ~ o n suivante :

prise en charge des facteurs de risque ++, notamment de I'HTA, quel que soit l'bge ;

il n'y a pas d'intCr&t au plan neurovasculaire 2 la prise d'as- pirine au long cours en I'absence de manifestation ;

AVK en prevention primaire devant une FA : le benefice est largement dCmontrC mais la decision varie selon les facteurs de risque ischimiques associes. Par exemple, les AVK peuvent ne pas &tre prescrits en cas de FA isolee du sujet jeune ;

endartkriectomie sur stenose de la carotide asymptomatique serrCe : le bCnefice de la chirurgie est modeste car le risque spontane d'AVC ischemique est faible (2 % par an), alors que le risque operatoire avoisine 3 %. L'indication est donc discutCe a I'echelon individuel, et nicessite une discussion multidiscipli- naire (appreciation notamment du risque cardiaque ultkrieur).

Mots-cle's : Accident vasculaire cCrCbral. IschCmie.

NOUVELLE DEFINITION DES ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX TRANSITOIRES (AIT)

J.F. ALBUCHER

Service de neurologie vasculaire, Pavillon Riser, Hbpital CHU-Purpan, Toulouse.

Classiqueinent un Accident Vasculaire CCrCbral Transitoire (AIT) est un dtficit neurologique ou rktinien, d'origine ischd- mique, et dont I'ensemble des signes cliniques rCgresse totale- ment en moins de 24 heures. I1 s'agit d'une urgence, Cquivalent du syndrome de menace co- ronaire, du fait des risques de survenue d'un AVC. Ce risque est de 10-20 % a un an, il est maximal durant les 48 premikres heures (2,5-5 %) et de 10 % a 1 mois. Cette definition classique presentait plusieurs limites :

la plupart des AIT durent moins d' 1 heure, la probabilite de regression des sympt6mes avant 24 heures,

alors qu'ils ont dCja durt plus d ' l heure est faible (15 %), certains AIT s'accompagnent de lesions d'ischkmie cCrCbrale

sur le scanner (30 %) ou sur I'IRM (40 %), ce d'autant plus que les signes deficitaires ont durC plus longtemps,

cette dCfinition Ctait peu opkrationnelle, interferant avec le message de prise en charge precoce des AVC < 3 heures dans I'optique d'un traitement thrombolytique. En 2002, un groupe d'experts amkricains (TIA working group) ainsi que 1'ANAES en 2004 et la SociCtC de Neurologie Vas- culaire ont propose une nouvelle definition de I'AIT pour rC- pondre aux insuffisances de cette ancienne dkfinition. 11s proposent que I'AIT soit dCfini comme << un Cpisode bref de dysfonctioi] neurologique dfi une ischCmie focale cCrCbrale ou rCtinienne, dont les sympt6mes cliniques durent typique- ment moins d ' l heure, sans preuve d'infarctus aigu ,,. Cette nouvelle dCfinition repose sur une duree < 1 heure et sur la dC- tection de signes dlischCmie cerebrale sur les explorations neuro-radiologiques (TDM ou mieux sur I'IRM).

Les recommandations de 2004 de I'ANAES, pour la prise en charge de I'AIT, seront prCsentCes (critkres du diagnostic, stra- tCgie de prises en charge diagnostique et thkrapeutique, dClai de prise en charge, imagerie cCrCbrale).

Mots-cle's : Nouvelle definition AIT. Recommandations ANAES.

EXPLORATION ,RADIOLOGIQUE DE L'ISCHEMIE CEREBRALE (METHODES ET INDICATIONS)

J.F. MEDER ( I ), J.Y. GAUVRIT (I, 2), C. OPPENHEIM (I), X. LECLERC (2),0. NAGGARA (I), J.P. PRUVO (2)

( I ) Dipartement d'imagerie rnorphologique et fonctionnelle, CH Sainte-Atzne, Paris. (2 ) Service de neuroradiologie, CHU Lille.

L'imagerie par resonance magnCtique (IRM), par sa sensibilite et ses possibilites d'examen simultand du parenchyme et des vaisseaux, est devenu l'examen - cl t du diagnostic des urgences neurovasculaires. Cette prisentation a pour objectif : 11 d'envi- sager les protocoles d'examen les plus adapt& au diagnostic en urgence des accidents vasculaires ischCmiques et hkmorragi- ques, d'origines arterielle et veineuse ; 21 de presenter la sbmio- logie en IRM des pathologies en cause ; 31 de preciser la valeur pronostique de cette technique d'imagerie.

Chaque type d'affections sera illustre par des exemples prati- ques permettant de preciser la valeur diagnostique de I'IRM, en particulier par rapport au scanner.

Mots-cle's : Imagerie par risonance magnetique. Ischemie cCrCbrale.

F. BECKER, A. LOPPINET

CHU Jean Minjoz, Besan~on.

Les stenoses et occlusions carotidiennes (essentiellement bifur- cation carotidienne et origine de la carotide interne) sont en cause dans environ 8 % des AVC (= 10 % des AVC ischemiques).

Plaques et stenoses carotidiennes sont de puissants marqueurs de coronaropathie (5 a 10 % seulement des patients porteurs de stCnose carotidienne serrCe <c chirurgicale >> ont une coronaro- graphie normale, Hertzer 1985). Une stenose carotidienne (SC) est quantifiCe par la rCduction de calibre au maximum de la SC en rapportant le plus petit dia- mktre luminal au diambtre thCorique du bulbe carotidien (mo- de ECST) ou au diambtre regulier de la carotide en aval (mode NASCET). Les SC sont eligibles comme symptomatiques en cas de dCficit hCmisphCrique focalise ou de cCcitC mono-oculaire transitoire homolatCral a la s those et datant de moins de 4 a 6 mois. Elles sont considCrees comme asymptomatiques dans tous les autres cas de figure.