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INTRODUCCIÓN La prevención de las crisis en pacientes epilépticos, es una preocupación constante de los anestesiólogos, tanto durante la anestesia como en el postoperatorio inmediato (1-2) . Sin embar- go, entre un 5-15% de los pacientes epilépticos son considerados intratables por medios far- macológicos sufriendo, por tanto, una discapacidad progresiva, un cierto rechazo social y dificultades laborales y emocionales. La cirugía ofrece una reducción entre el 60-90% de las cri- sis en aquellos casos resistentes al tratamiento farmacológico (3-6) . Con la consolidación de la cirugía de la epilepsia como una opción terapéutica, la neuroa- nestesia asume el reto de abordajes quirúrgicos más sofisticados y la implantación de nuevas tec- nologías. Así, los registros neurofisiológicos intraoperatorios de la actividad del foco epiléptico destinados a delimitar la zona de exéresis hacen necesaria una cuidadosa selección de los agen- tes anestésicos a fin de evitar alteraciones en el EEG que dificulten su localización (7-10) . En esta misma dirección, la realización de corticotomías en áreas críticas ha hecho resurgir la craniotomía con el paciente consciente para prevenir las alteraciones funcionales y preservar la integridad neurológica. Esta intervención obliga a un ajuste preciso de los niveles de seda- ción y analgesia necesarios para hacer tolerable el procedimiento evitando que el efecto depre- sor de los fármacos suponga un riesgo para el mantenimiento de la vía aérea y el intercambio gaseoso (11) . Las exploraciones diagnósticas preoperatorias como el Test de Wada, la resonancia nucle- ar magnética (RNM), la estimulación de la actividad de focos epilépticos y la colocación de ANESTESIA EN LA CIRUGÍA DE LA EPILEPSIA LJ. Goldman Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario “La Paz”. Madrid 175 XIII

Epilepsia Cap 13

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anestesia en epilepsia

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  • INTRODUCCINLa prevencin de las crisis en pacientes epilpticos, es una preocupacin constante de los

    anestesilogos, tanto durante la anestesia como en el postoperatorio inmediato(1-2). Sin embar-go, entre un 5-15% de los pacientes epilpticos son considerados intratables por medios far-macolgicos sufriendo, por tanto, una discapacidad progresiva, un cierto rechazo social ydificultades laborales y emocionales. La ciruga ofrece una reduccin entre el 60-90% de las cri-sis en aquellos casos resistentes al tratamiento farmacolgico(3-6).

    Con la consolidacin de la ciruga de la epilepsia como una opcin teraputica, la neuroa-nestesia asume el reto de abordajes quirrgicos ms sofisticados y la implantacin de nuevas tec-nologas. As, los registros neurofisiolgicos intraoperatorios de la actividad del foco epilpticodestinados a delimitar la zona de exresis hacen necesaria una cuidadosa seleccin de los agen-tes anestsicos a fin de evitar alteraciones en el EEG que dificulten su localizacin(7-10).

    En esta misma direccin, la realizacin de corticotomas en reas crticas ha hecho resurgirla craniotoma con el paciente consciente para prevenir las alteraciones funcionales y preservarla integridad neurolgica. Esta intervencin obliga a un ajuste preciso de los niveles de seda-cin y analgesia necesarios para hacer tolerable el procedimiento evitando que el efecto depre-sor de los frmacos suponga un riesgo para el mantenimiento de la va area y el intercambiogaseoso(11).

    Las exploraciones diagnsticas preoperatorias como el Test de Wada, la resonancia nucle-ar magntica (RNM), la estimulacin de la actividad de focos epilpticos y la colocacin de

    ANESTESIA EN LA CIRUGADE LA EPILEPSIA

    LJ. Goldman

    Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Universitario La Paz. Madrid

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    electrodos de registro intracraniales constituyen nuevas reas de actuacin del neuroaneste-silogo que, sumadas a una mayor participacin en el tratamiento del estatus epilptico,configuran un estmulo a la investigacin que repercutir sin duda en otros campos de nues-tra especialidad.

    La ciruga de la epilepsia incluye procedimientos de diagnstico por imagen, delimitacinfuncional y exploracin electrofisiolgica del foco a resecar y finalmente exresis de la zona pre-vista y/o interrupcin de las vas crticas de propagacin(3,8).

    EVALUACIN PREOPERATORIALa naturaleza de la lesin, sus manifestaciones clnicas y el tratamiento farmacolgico son

    puntos a destacar de la valoracin preoperatoria. Incrementar la comunicacin con el pacienteen la medida de sus posibilidades intelectuales favorece la realizacin de procedimientos querequieren un cierto grado de colaboracin, como la colocacin de electrodos intracraniales oresecciones con el paciente despierto.

    Frecuentemente se colocan electrodos intracraniales entre 7-14 das antes de la reseccin. Enalgunos pacientes persiste un pneumoencfalo durante un cierto tiempo, limitando el uso deN2O en futuras intervenciones.

    Efectos de la terapia farmacolgicaLos pacientes suelen recibir una combinacin de frmacos anticomiciales que repercuten

    sobre el SNC produciendo una serie de efectos secundarios como letargia, depresin, temblor,cefaleas, nuseas, ataxia, anorexia, diplopa y potenciando el efecto depresor de los anestsi-cos(12). Si los niveles plasmticos de las drogas son elevados pueden observarse alteracionesen el sistema hematopoytico, signos de toxicidad miocrdica y elevacin de las enzimas hep-ticas. Los pacientes que reciben carbamazepina y fenitona presentan alteraciones dentarias ygingivales que pueden dificultar la laringoscopia.

    Interacciones farmacolgicasLa duracin del efecto del atracurio no parece afectada por la administracin crnica de feni-

    tona(13). Ha sido demostrada cierta resistencia al rocuronio, relajante muscular, cuya molculaesteroidea est relacionada qumicamente con el vecuronio (ORG 9426) y la fenitona(14).

    Los pacientes tratados crnicamente con medicacin anticomicial parecen recuperarse msrpidamente del efecto de los relajantes musculares vecuronio, pancuronio y pipecuronio que lospacientes sin medicar(15-17). Adems, el nmero de frmacos recibidos potencia la recuperacin dela actividad muscular. Tambin ha sido observada una resistencia al efecto del fentanilo(18).

    Seleccin de agentes anestsicos: efectos anticonvulsionantes y proconvulsionantes(19)

    El methoexital y el etomidato se han asociado a crisis en el EEG luego de su administracina pacientes epilpticos(20-21), aunque no necesariamente se produzcan convulsiones. Por otraparte, algunos pacientes presentan signos de actividad muscular que en realidad corresponden

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    a mioclonas. Es por lo tanto indispensable realizar una cuidadosa evaluacin electrofisiolgi-ca antes de atribuir a un frmaco propiedades convulsionantes. Los agentes halogenados hansido utilizados para terminar crisis intratables por otros medios incluido perfusin de barbi-tricos y dosis elevadas de anticomiciales. El isoflurano suprime las descargas e incluso puedeprovocar un trazado isoelctrico. En cambio, el enflurano puede provocar descargas incluyen-do manifestaciones motoras si las concentraciones sobrepasan el 1-2%(22-24).

    Las propiedades proconvulsionantes de los opioides exgenos no estn totalmente estable-cidas en humanos. La administracin de dosis elevadas de sulfentanilo y fentanilo provoc eldesarrollo de una actividad epileptiforme benigna caracterizada por descargas generalizadasnicas o mltiples de potenciales de bajo a moderado voltaje, pero cuya falta de correlacin conlos niveles plasmticos fue evidente(25-30).

    Propofol en la ciruga de la epilepsiaEl propofol es un agente intravenoso cuyo empleo en neuroanestesia est slidamente esta-

    blecido. En algunos pacientes se produce una leve hipotensin durante la induccin pudien-do afectar la presin de perfusin cerebral. La administracin de propofol en perfusin conti-nua y el mantenimiento de un relleno vascular aceptable, disminuyen la repercusin hemodi-nmica. Para la ciruga de la epilepsia es conveniente estabilizar la profundidad anestsica delpaciente con la mnima dosis posible, especialmente durante la delimitacin neurofisiolgicade la zona a extirpar(31-33).

    Excepcionalmente, si bien este agente ha desencadenado crisis en otros procedimientos(34-36),en la craniotoma con el paciente despierto se utiliza ampliamente. En nuestra experiencia su usoes seguro, no provoca crisis, permite la delimitacin electrofisiolgica intraoperatoria del foco aresecar y el despertar es rpido, facilitando una valoracin neurolgica precoz del paciente.

    El propofol puede ser utilizado sin mayores riesgos en pacientes epilpticos, siempre queel anestesilogo confirme que el tratamiento antiepilptico ha sido correctamente administra-do.

    Por otra parte, el propofol es utilizado frecuentemente en anestesia ambulatoria por labaja incidencia de emesis y la rpida recuperacin postanestsica. Algunos investigadores lohan administrado en casos de estatus epilptico y en la ciruga de la epilepsia por su posibleefecto anticonvulsionante. Sin embargo, en pacientes anestesiados con propofol se han produ-cido casos de pseudoconvulsiones, mioclonas, opisttonos, actividad paroxstica generalizaday rpida en el EEG o inclusive, sin anormalidades elctricas asociadas, provocando reaccionesde alarma de algunas instituciones oficiales(37-45).

    El efecto del propofol sobre el EEG en pacientes con epilepsia no es del todo claro(46-47). Lostrazados de pacientes documentan en algunos casos efectos proconvulsionantes y en otros anti-convulsionantes y activacin . Mediante electrodos subdurales implantados crnicamente seha podido demostrar que la administracin de este agente en dosis de 2 mg/kg puede produ-cir una disminucin de los potenciales intercrticos, supresin brusca e incremento de la acti-vidad . El uso de este agente se considera seguro, aunque puede interferir con los registros.

    No obstante, nosotros hemos observado que durante la administracin de una perfusin

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    continua a dosis relativamente bajas (3-5 mg/kg/h) aunque suficiente para los requerimien-tos anestsicos del paciente, las repercusiones sobre los registros intraoperatorios han sido esca-sas, permitiendo una identificacin adecuada de la zona a extirpar.

    Otros agentes anestsicos utilizados en la induccin y mantenimiento de la anestesia pue-den reducir e inclusive suprimir la actividad del foco epilptico a dosis usuales. La necesidadde delimitar perfectamente la zona de exresis por las posibles repercusiones funcionales jus-tifica en algunos casos la utilizacin de anestesia local y sedacin monitorizada durante lacraniotoma. Esta tcnica permite la colocacin de electrodos, la reseccin quirrgica de lesio-nes focales o lobectomas mientras el paciente est despierto.

    Otras opciones incluyen la realizacin de una tcnica anestsica convencional con isoflura-no, intubacin y relajacin muscular hasta el inicio de los registros en que se superficializa laanestesia administrando slo xido nitroso a menos del 30% y fentanilo en bolos intermitentes.Esta estrategia, si bien elimina los inconvenientes de mantener despierto al paciente y permiteun adecuado control ventilatorio, anula las ventajas sobre la preservacin de la integridad fun-cional y ofrece una ms que escasa proteccin frente al estrs quirrgico mientras entraa elriesgo que algunos pacientes se enteren del procedimiento. Fiol et al. han demostrado la supre-sin de la actividad del EEG cuando la concentracin inspiratoria de isoflurano es superior al2%, y sugiere su utilizacin a dosis ms bajas (inferiores a 1,25%) asociado a xido nitroso (50-70%) y alfentanilo. Segn dicho estudio, la frecuencia media de descarga de puntas no dismi-nuye con el aumento de la concentracin de isoflurano, sin embargo, el rango de frecuencias estan amplio que algunos pacientes tenan slo 2-5 ondas por minuto lo cual supone una activi-dad inaceptablemente baja para un estudio neurofisiolgico intraoperatorio(48).

    Provocacin de ataquesEl test de provocacin con tiopental en la evaluacin prequirrgica ha sido estudiado tanto

    en adultos como en nios utilizando electrodos subdurales y monitorizando la desaparicin delas ondas y la activacin de las descargas intercrticas representativas de disfuncin focal cere-bral. Algunos pacientes presentan obstruccin de la va area reversible mediante sujecin dela mandbula, crisis objetivables en el EEG y convulsiones clnicas. Aunque existe una ciertaconcordancia entre la localizacin de los focos y los parmetros electrofisiolgicos analizados,el grado de especificidad y sensibilidad son inaceptablemente bajos(49-50).

    La administracin intravenosa de alfentanilo, un narctico sinttico de efecto rpido, enpacientes con electrodos subdurales sometidos a una lobectoma temporal, provoca un aumen-to de la frecuencia de potenciales intercrticos si bien la especificidad de la activacin provo-cada en pacientes con crisis parciales de origen temporal no es concluyente(51). Por otra parte,los efectos de frmacos supuestamente proconvulsionantes no se limitan al foco epilptico, sinoque repercuten sobre otras funciones. En un paciente intervenido de lobectoma temporal sedesencaden un ritmo ms rpido con 1 mg de alfentanilo, pero la disminucin observada enla presin arterial sistmica y en la saturacin venosa yugular de O2 (SvyO2) medida con un cat-ter de oximetra en el golfo de la yugular, sugieren un efecto metablico global que puede afec-tar la descarga del foco epilptico (Figura 1).

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    El methohexital(52-56) es tambin utilizado para inducir crisis y determinar el hemisferio domi-nante (test de Wada)(57). La enolasa especfica neuronal, enzima crtica del metabolismo ener-gtico y que representa un marcador especfico de dao neuronal, aumenta significativamen-te luego de crisis espontneas e inducidas por methohexital(20).

    CONSIDERACIONES ANESTSICASAparte de la situacin previa del paciente y de la patologa concurrente, la estrategia anes-

    tsica depender bsicamente del tipo de intervencin programada y de la realizacin de regis-tros electrofisiolgicos en el perodo intraoperatorio.

    PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS Y CRANIOTOMA EN EL PACIENTE SEDADOLa colocacin de electrodos intracraniales en forma de tira o malla para explorar la super-

    ficie del cerebro y las resecciones con el paciente sedado, entraan un cierto riesgo pese a suaparente simplicidad( 58-63). Si se realiza con sedacin monitorizada, el mantenimiento de unava area permeable debe ser un objetivo primordial. La colocacin de una cnula intranasalpara medir el CO2 espirado es til, ya que la excesiva turgencia del cerebro provocada por lahipercapnia complica a veces la introduccin de los electrodos. El riesgo de hemorragia por rup-tura de vasos puede ser difcil de controlar, dado lo limitado del campo operatorio. La moni-torizacin incluye pulsioximetra, CO2 espirado y tensin arterial cruenta si la craniotoma esamplia. Cuando est indicada la monitorizacin invasiva, sta se iniciar con el paciente seda-do para reducir as su incomodidad.

    Figura 1. Efecto de la administracin de una dosis de 1 mg i.v. de alfentanilo sobre la SvyO2 en un paciente de 25 aosdurante una lobectoma temporal con el objeto de incrementar las anomalas en el EEG. En el registro de 45 se observaun disminucin de la SvyO2 probablemente debido al descenso concomitante del 30% en la presin arterial sistmica, sugi-riendo un efecto metablico que no se circunscribe al foco a resecar.

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    El manejo anestsico consiste en establecer dos accesos venosos en previsin de hemorra-gia y administrar una dosis de 2,5 mg de droperidol y 50 g de fentanilo. Luego se titula la dosisde perfusin de propofol partiendo de 100 g/kg/min. La infiltracin cuidadosa de la zonaoperatoria con una mezcla equivolumen de bupivacana 0,5% con epinefrina 1/200.000 y mepi-vacana 2%, hace ms soportable el procedimiento a la mayora de los pacientes. En caso con-trario, se pueden administrar bolos intermitentes de fentanilo de 25-50 g o profundizar la seda-cin incrementando la perfusin de propofol.

    El test de Wada y la provocacin de crisis con pentotal, se realizan, generalmente, sin sopor-te anestesiolgico, excepto en aquellos casos en que es necesario mantener la va area y con-trolar la ventilacin.

    La realizacin de estudios como la RNM y PET no requieren sedacin o anestesia, salvo enel caso de los pacientes peditricos.

    CIRUGA DE LA EPILEPSIAEl objetivo de las siguientes intervenciones es la reseccin del foco epilptico y/o de las vas

    que facilitan la propagacin de la actividad crtica:Lobectomas frontales y temporales(64)

    Callosotoma(65-68)

    Hemisferectoma(69)

    Hipocampo-amigdalectomaResecciones focalesLa estrategia anestsica en estos pacientes est dirigida a:

    1. Asegurar una correcta perfusin cerebral, manteniendo la estabilidad hemodinmica, res-piratoria y metablica.

    2. Facilitar el acceso quirrgico empleando hipotensores, diurticos e hiperventilacin sin alte-rar la situacin metablica del paciente.

    3. Administrar aquellos agentes que menos interfieran con las determinaciones electrofisiol-gicas destinadas a delimitar las zonas a resecar.

    4. Vigilar la ausencia de conciencia durante todo el procedimiento, excepto cuando se requie-re la colaboracin del paciente para preservar la integridad de las zonas crticas.

    5. Promover una emergencia rpida que permita una valoracin neurolgica precoz.

    PremedicacinLa realizacin de registros intraoperatorios obliga a dosificar adecuadamente e inclusive eli-

    minar aquellos frmacos que, como las benzodiazepinas, disminuyen las descargas de las zonascrticas. Un exceso de sedacin disminuye la eficacia de las tcnicas electrofisiolgicas prolon-gando innecesariamente la intervencin y haciendo necesario un test de provocacin cuya espe-cificidad es cuestionable. Otro de los riesgos de la sedacin excesiva es la hipoventilacin quepuede, como en todos los pacientes neuroquirrgicos, incrementar la rigidez del cerebro difi-cultando la labor quirrgica.

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    Los pacientes peditricos sin embargo, se benefician de la sedacin preoperatoria permi-tiendo una induccin anestsica tranquila. En caso necesario, se puede administrar 1-2 mg demidazolam por va i.v. en el adulto o 0,25 mg/kg intranasal en los nios.

    MonitorizacinLos pacientes seleccionados son, generalmente, intervenidos de resecciones temporales,

    callosotomas y menos frecuentemente de resecciones focales extratemporales y hemisferecto-mas. La monitorizacin incluye ECG, tensin arterial cruenta mediante una cnula en la arte-ria radial, presin venosa central a travs de un catter de doble va colocado en la yugular inter-na derecha hasta el techo de la aurcula, pulsioximetra, determinaciones de la composicinde la mezcla anestsica inhalada (O2, CO2, N2O y agentes anestsicos inhalatorios), estimuladorneuromuscular, control de la temperatura corporal y diuresis horaria.

    La indicacin de colocar una va central est fundamentada en el riesgo de embolia areaque presentan estos pacientes y que depende, bsicamente, de la elevacin de la cabeza en rela-cin a las cavidades derechas. Si las posibilidades de un episodio de embolia area son eleva-das otros medios de diagnstico como la ecografa transesofgica facilitan su deteccin precoz.Sin embargo, la sospecha clnica ante una arritmia inesperada, una disminucin de la satura-cin arterial de O2 o un descenso del CO2 espirado deberan alertar sobre esta complicacinantes que el deterioro de la situacin hemodinmica sea evidente.

    Esta complicacin, aunque infrecuente, puede tener consecuencias devastadoras si se aso-cia a un cortocircuito derecha-izquierda dando lugar a una embolia paradjica. En este caso pudeser til confirmar mediante eco-Doppler la existencia de dicha comunicacin antes de indicar laintervencin. Por otra parte, un catter central facilita el acceso vascular y el control de la pre-carga de las cavidades derechas. En la hemisferectoma hay que prever importantes cambiosen la volemia requiriendo vas de infusin rpida para hemoderivados y cristaloides.

    El mantenimiento de una presin de perfusin cerebral aceptable ser un objetivo fundamentaldurante toda la ciruga, ya que un desajuste entre las necesidades metablicas cerebrales y el oxge-no aportado por el flujo sanguneo puede favorecer un aumento del metabolismo anaerobio provo-cando acidosis tisular y edema. El aumento del volumen del cerebro puede hacer impracticable unaintervencin e inclusive si el edema es maligno constituir un riesgo vital para el paciente.

    La informacin que proporciona la monitorizacin convencional en neurociruga proviene delos anlisis bioqumicos realizados en sangre arterial, de la composicin del aire espirado y del per-fil hemodinmico sistmico. Se ha demostrado que la perfusin tisular de algn rgano vital puedeestar seriamente perturbada y, sin embargo, los gases en sangre arterial y los parmetros hemodi-nmicos sistmicos permanecer inalterables. Esta discrepancia que es evidente en el donante derganos cuyas funciones pueden estar preservadas mientras la circulacin cerebral es inexistente,ha estimulado el estudio de la circulacin regional y la monitorizacin del metabolismo cerebral.

    La SvyO2 refleja el grado de acoplamiento entre el flujo sanguneo cerebral y el consumode O2 y, por lo tanto, es un indicador metablico cuya utilizacin en pacientes con traumatismocraneal est suficientemente establecida. En un grupo de pacientes neuroquirrgicos la SvyO2fue medida en el transcurso de la intervencin con el objeto de valorar la repercusin de las

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    fases quirrgicas y de la tcnica anestsica sobre el metabolismo cerebral. Adems, se hicierondeterminaciones simultneas de gases en sangre y del estado cido-base en muestras de la arte-ria radial y del golfo de la yugular(70-71).

    En un grupo de nios intervenidos de callosotoma tambin se valor la situacin metab-lica cerebral, mediante la insercin de un catter de fibra ptica por va retrgrada en la yugu-

    Figura 2. Cteter 4F de oximetra colocado en un paciente de 5 aos intervenido de callosotoma a travs de un intro-ductor con vlvula hemosttica en direccin retrgrada hacia el golfo yugular. Se observa tambien el catter de doble vacolocado en la aurcula derecha.

    Figura 3. Visualizacin de la yugular interna derecha hasta el golfo yugular mediante contraste inyectado a travs delcatter de oximetra.

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    lar interna hasta el golfo yugular. La posicin del catter fue confirmada radiolgicamentemediante inyeccin de contraste (Figuras 2 y 3).

    La posibilidad de alterar la PaCO2 y en consecuencia influir sobre el flujo sanguneo cerebral

    Figura 4. Disminucin de la hiperventilacin durante un registro intraoperatorio de la SvyO2 de 50 en una callosotomasubtotal en un nio de 5 aos: efecto sobre la SvyO2 y los gases en sangre arterial. Un incremento 30,4 torr a 36,3 torren la PaCO2 produce un aumento de la PvyO2 de 7 torr.

    Figura 5. Registro de 50 durante una reseccin temporal izquierda y amigdalo-hipocampectoma en un paciente de 7aos. El catter estaba colocado en el bulbo yugular ipsilateral y se observa un trazado inestable durante la craniotomahasta la apertura de la duramadre. La reduccin progresiva en la SvyO2 se intent revertir disminuyendo la hiperventi-lacin con el consiguiente incremento en el CO2 espirado de 25 torr a 31 torr.

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    mediante cambios ventilatorios se ha realizado siempre en la direccin: hiperventilacin > hipo-capnia > vasoconstriccin cerebral. En algunos casos en que el estado cido-base y la oxigena-cin medida en la yugular parecan comprometidas, se redujo la hiperventilacin mejorando laSvyO2 y las alteraciones metablicas sin que aumentara la turgencia cerebral (Figuras 4 y 5).

    Las alteraciones hemodinmicas y la actividad quirrgica repercuten sobre la SvyO2 al modifi-car el flujo sanguneo cerebral y probablemente el metabolismo de la zona afectada (Figuras 6 y 7).

    Figura 6. Efecto de la hipertensin sistmica en un paciente de 7 aos en un registro de 45 de la SvyO2 y su recupera-cin al administrar dos bolos de labetalol de 10 mg/i.v. durante una transeccin del cuerpo calloso.

    Figura 7. Cambios en la SvyO2 durante una lobectoma temporal en un paciente de 25 aos. El registro de 40 seala ladisminucin y posterior recuperacin de la SvyO2 al completar la exresis.

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    La determinacin simultnea del estado cido-base y la saturacin de O2 en sangre arterialy en el golfo de la yugular como representativa del estado metablico cerebral, ha permitido

    Figura 8. Relacin entre la diferencia arterio-yugular de pH y la SvyO2 en un grupo de pacientes neuroquirrgicos. Seobserva que la disminucin de la SvyO2 se correlaciona con un aumento de la diferencia arteriovenosa cerebral de pH, debi-da a un flujo sanguneo menor y/o a un incremento de la anaerobiosis tisular con produccin de cidos fijos.

    Figura 9. Gradiente cido-base cerebral y extraccin cerebral de O2 en un grupo de pacientes neuroquirrgicos al inicio dela craniotoma, con la duramadre abierta y al cerrar. Se observa que el gradiente y la extraccin son mayores con la dura-madre intacta. En las otras fases quirrgicas, los gradientes de CO2 y pH se reducen al disminuir la extraccin cerebralde O2. El aumento del gradiente cerebral de CO2 y pH puede estar relacionado con una disminucin del flujo sanguneocerebral o bien con un aporte insuficiente de O2 que favorece el incremento del metabolismo anaerobio. Por el contrario, unflujo sanguneo aceptable se correspondera con un extraccin de O2 reducida y un gradiente de CO2 y pH mnimo.

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    establecer unas relaciones funcionales que dependen de cambios en el flujo cerebral o de la faltade acoplamiento entre dicho flujo y el metabolismo cerebral(70-71). Estas relaciones pueden ayu-dar a confirmar que dicho acoplamiento es el adecuado e incluso determinar el grado de hiper-ventilacin ptimo. (Figuras 8 y 9).

    Los pacientes con traumatismo craneoenceflico sometidos a hiperventilacin excesiva sue-len tener peor pronstico que los mantenidos con PaCO2 superiores. De una forma similar, enlos pacientes neuroquirrgicos, optimizar el grado de hiperventilacin intentando disminuirlos gradientes arterio-yugular de pH, PaCO2 y O2 debera preservar el metabolismo cerebralfavoreciendo la recuperacin postanestsica.

    Tcnica anestsicaUna vez colocada la monitorizacin no invasiva el paciente recibe midazolam 1-2 mg i.v. y

    una dosis de 2,5 mg de droperidol y 50 g de fentanilo. A continuacin y previa infiltracin conlidocana 2% se introduce una cnula en la arteria radial. Se inicia la perfusin de propofol par-tiendo de 100 g/kg/min e incrementando la dosis hasta que en 3-4 minutos el paciente pier-de la conciencia. La administracin de propofol en perfusin creciente y previo relleno vascu-lar con ClNa al 0,9%, atena la hipotensin que generalmente ocurre durante la induccincon una dosis bolo. Mientras se asiste la respiracin con O2 al 100% se administra atracurio ovecuronio para facilitar la intubacin traqueal. La respuesta hemodinmica a las maniobrasen la va area deben prevenirse profundizando suficientemente la anestesia o administrando1 mg/kg de lidocana i.v. Se adecua, la ventilacin del paciente tratando de mantener un CO2espirado de 32-34 mmHg y una saturacin de O2 mayor de 95% con una fraccin inspirada deO2 de 40% balanceado con N2O. Los gases en sangre arterial permitirn confirmar que los gra-dientes alvolo-arterial de O2 y CO2 estn dentro de lmites aceptables.

    El mantenimiento durante la fase de registro neurofisiolgico se realiza con propofol 3-6mg/kg/h. La analgesia se suplementa con fentanilo a dosis de 1-2 g/kg.

    DespertarUn vez que los registros han concluido es importante reinstaurar la medicacin anticomi-

    cial para disminuir la posibilidad de crisis en el postoperatorio. Generalmente, se utilizan feni-tona y fenobarbital. Los anestsicos y los cambios en el volumen de distribucin de los fr-macos anticomiciales, la saturacin enzimtica y la competitividad por los sitios, ya sea anivel de los neuroreceptores o de las protenas encargadas del transporte plasmtico, puedenalterar profundamente los niveles de los frmacos anticomiciales, repercutiendo sobre el nivelde conciencia o bien sobre la incidencia de crisis en el postoperatorio inmediato.

    La dosis de propofol puede disminuirse gradualmente durante el cierre de la cranioto-ma. La hipertensin arterial que suele producirse como consecuencia de la superficializacinde la anestesia, puede controlarse con dosis de 25-50 mg de labetalol. La monitorizacin de lafuncin neuromuscular durante todo el procedimiento permite mantener un grado suficientede relajacin muscular que facilite la ventilacin mecnica, pero que no impida la deteccinde convulsiones en caso de crisis intraoperatorias. En todo momento se intentar ajustar la admi-

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    nistracin del relajante muscular, para obtener dos contracciones en el tren de cuatro evitandoel efecto de dosis acumuladas que favorecen la aparicin de apnea prolongada y obstruccinrespiratoria, al cesar el estmulo del tubo endotraqueal. Una vez que el paciente ha recuperadosu funcin neuromuscular, que la ventilacin espontnea mantiene un CO2 espirado no mayorde 45 mmHg y una saturacin de O2 mayor del 95%, que la situacin hemodinmica y meta-blica son aceptables y que han reaparecido los reflejos de proteccin larngeos se puede extu-bar la trquea y trasladarle a la UVI. Generalmente, en pocos minutos el paciente recupera suconciencia y es capaz de obedecer ordenes simples. Esta estrategia ha sido utilizada en un grupode 50 pacientes, excepto en uno de ellos sometido a una reseccin del lbulo temporal y queal presentar crisis intraoperatorias se prefiri mantener intubado y sedado durante 12 horas.

    Manejo del estatus epilpticoLa presencia de convulsiones tonico-clnicas generalizadas, repetidas y mantenidas duran-

    te un tiempo, sin la fase de recuperacin postictal, configuran una emergencia vital que debe serresuelta rpidamente a fin de minimizar en lo posible el dao cerebral provocado por las crisisprolongadas. Por otra parte, el estatus epilptico suele acompaarse de hipoxemia, hipercapnia,obstruccin de la va area, hipertensin sistmica, arritmias, rabdomiolisis, hipertermia ytraumatismo. El estatus epilptico requiere una pronta intervencin para restablecer la perme-abilidad de la va area mediante una cnula orofarngea o intubacin traqueal, administrar ox-geno, iniciar una venoclisis y soportar la circulacin. Mientras se asiste la funcin cardiorrespi-ratoria del paciente y se inicia la teraputica con frmacos anticomiciales se debe identificar ytratar los factores causales, ya que si bien la mayor parte de estos episodios ocurren en epilpti-cos ya diagnosticados, otros pacientes pueden debutar con convulsiones sintomticas de pro-cesos expansivos, infecciosos, postraumticos, anoxia perinatal, hipertermia, trastornos bioqu-micos. Por lo tanto, un perfil bioqumico que incluya niveles de drogas anticomiciales, un ECGy si es posible un trazado electroencefalogrfico deben ser obtenidos rpidamente. Se adminis-tran: diazepam a razn de 2 mg/min hasta un mximo de 20 mg, una infusin de fenitona hastaun total de 18 mg/kg evitando la hipotensin arterial. Si las convulsiones continan, se debe ins-taurar una perfusin de diazepam o fenobarbital insertando previamente un tubo en la trqueay asistiendo la ventilacin. Cuando las crisis son refractarias a estas medidas se inicia una anes-tesia general con isoflurano o pentobarbital titulados segn el efecto sobre el EEG. Tambin seha utilizado con xito el propofol en estatus resistente a otros anestsicos(72-79).

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