EPILEPSIILE LA COPIL EPILEPSIILE LA COPIL ŞI ADOLESCENTŞI ADOLESCENT

Prof. Dr. Marcel PereanuProf. Dr. Marcel Pereanu

DEFINIŢIEDEFINIŢIE

Crizele epileptice constituie evenimente clinice Crizele epileptice constituie evenimente clinice datorate unei activităţi sincronizate şi paroxis-datorate unei activităţi sincronizate şi paroxis-tice ale unui număr mare de neuroni cerebralitice ale unui număr mare de neuroni cerebrali

Activitatea anormală produce dezorganizarea Activitatea anormală produce dezorganizarea paroxistică a funcţiilor cerebrale, fapt manifes-paroxistică a funcţiilor cerebrale, fapt manifes-tat prin apariţia de fenomene pozitive (motorii, tat prin apariţia de fenomene pozitive (motorii, sensitive, psihice) sau negative (pierderea sensitive, psihice) sau negative (pierderea conştienţei sau a tonusului muscular)conştienţei sau a tonusului muscular)

Convulsiile constituie contracţii musculare Convulsiile constituie contracţii musculare involuntare, fie continue (convulsiile tonice) fie involuntare, fie continue (convulsiile tonice) fie întrerupte (convulsiile clonice) întrerupte (convulsiile clonice)

FIZIOPATOLOGIEFIZIOPATOLOGIE

Criza epileptică este constitută din Criza epileptică este constitută din descărcarea epileptică, care în unele descărcarea epileptică, care în unele cazuri rămâne fără expresie clinică (crize cazuri rămâne fără expresie clinică (crize subclinice, evidenţiate doar EEG), pot subclinice, evidenţiate doar EEG), pot apare unilateral sau bilateral (crize apare unilateral sau bilateral (crize focale, respectiv generalizate)focale, respectiv generalizate)

Crizele pot apare spontan, fără cauză Crizele pot apare spontan, fără cauză dovedită (epilepsie idiopatică, esenţială, dovedită (epilepsie idiopatică, esenţială, criptogenetică) sau pot fi datorate unor criptogenetică) sau pot fi datorate unor cauze cunoscute (epilepsie secundară, cauze cunoscute (epilepsie secundară, simptomatică) simptomatică)

Factori etiologiciFactori etiologici

Factori prenataliFactori prenatali- hemoragii cerebrale- hemoragii cerebrale

Factori perinataliFactori perinatali- infecţioşi (meningită, encefalită, abces cerebral)- infecţioşi (meningită, encefalită, abces cerebral)- hemoragii (intraparenchimatoasă, subdurală, - hemoragii (intraparenchimatoasă, subdurală,

subarahnoidiană)subarahnoidiană)- encefalopatie hipoxic-ischemică- encefalopatie hipoxic-ischemică- metabolici sau toxici (hipoglicemie, - metabolici sau toxici (hipoglicemie,

hipocalcemie)hipocalcemie) Factori postnataliFactori postnatali

- infecţioşi- infecţioşi- hipoxie postnatală- hipoxie postnatală- TCC- TCC

CLASIFICARECLASIFICARE1. 1. Crizele epileptice ale copilărieiCrizele epileptice ale copilăriei

1.1. Spasmul infantil1.1. Spasmul infantil

1.2. Epilepsia Lennox-Gastaud1.2. Epilepsia Lennox-Gastaud

1.3. Epilepsia mioclonică a 1.3. Epilepsia mioclonică a copilărieicopilăriei

2. 2. Crizele epileptice ale adolescenţeiCrizele epileptice ale adolescenţei

2.1. Epilepsia petit-mal2.1. Epilepsia petit-mal

2.2. Epilepsia mioclonică juvenilă2.2. Epilepsia mioclonică juvenilă

3. 3. Status epilepticusStatus epilepticus

1.1. Spasmul infantil (hipsaritmia)1.1. Spasmul infantil (hipsaritmia)

Clinic apare triada:Clinic apare triada:

- spasme musculare- spasme musculare

- trasee EEG specifice, caracte-- trasee EEG specifice, caracte-rizate prin rizate prin hipsaritmiehipsaritmie

- deteriorare şi retardare mintală- deteriorare şi retardare mintală

SpasmeleSpasmele

Constau într-o contractură tonică de Constau într-o contractură tonică de scurtă durată care interesează scurtă durată care interesează musculatura proximală (gât, trunchi, musculatura proximală (gât, trunchi, extremităţi) bilateral, simetricextremităţi) bilateral, simetric

Se descriu 2 forme de spasme:Se descriu 2 forme de spasme:- în flexie (în formă de îmbrăţişare) cu - în flexie (în formă de îmbrăţişare) cu flexia gâtului, trunchiului, membrelorflexia gâtului, trunchiului, membrelor- în extensie (în formă de crucificare) cu - în extensie (în formă de crucificare) cu extensia capului, trunchiuluiextensia capului, trunchiului, iar, iar membrele membrele apar apar în abducţieîn abducţie

Caracteristicele spasmelorCaracteristicele spasmelor Apar în primul an de viaţăApar în primul an de viaţă Au caracter repetitiv (zeci pe zi)Au caracter repetitiv (zeci pe zi) Durată foarte scurtă, de 1-3 secundeDurată foarte scurtă, de 1-3 secunde Producerea este favorizată de stimuli cu Producerea este favorizată de stimuli cu

caracter reflex (sonor, vizual)caracter reflex (sonor, vizual) După criză apare o stare de akinezie care ţine După criză apare o stare de akinezie care ţine

câteva zeci de secundecâteva zeci de secunde Crizele se repetă 1-2 ani, după care disparCrizele se repetă 1-2 ani, după care dispar La vârsta de 4 ani majoritatea nu mai fac crize, La vârsta de 4 ani majoritatea nu mai fac crize,

dar persistă o întârzdar persistă o întârziiere psihicăere psihică

EEGEEG

Prezenta Prezenta hipsaritmieihipsaritmiei: înşiruire de : înşiruire de vârfuri, unde lente şi complexe vârf-vârfuri, unde lente şi complexe vârf-undă care apar la întâmplare, variază undă care apar la întâmplare, variază din moment în moment atât ca din moment în moment atât ca durată cât şi ca localizare, cu durată cât şi ca localizare, cu dispariţia completă a ritmului de dispariţia completă a ritmului de bază bază

Hipsaritmie Hipsaritmie

EVOLUŢIEEVOLUŢIE

Copii redevin normaliCopii redevin normali Se poate constitui un focar epileptic Se poate constitui un focar epileptic

(50% din cazuri)(50% din cazuri) Sindromul Aicardi – asociaţia Sindromul Aicardi – asociaţia

hipsaritmiei cu agenezia de corp hipsaritmiei cu agenezia de corp caloscalos

TRATAMENTTRATAMENT

ACTH şi corticosteroiziACTH şi corticosteroizi Succinimide, clonazepam, Succinimide, clonazepam,

vigabatrinavigabatrina

1.2. Sindromul Lennox-Gastaud1.2. Sindromul Lennox-Gastaud

Apare la copii în vârstă de 1-7 aniApare la copii în vârstă de 1-7 ani Clinic: polimorfism de crize (tonico-Clinic: polimorfism de crize (tonico-

clonice tip grand mal, crize tonice, clonice tip grand mal, crize tonice, mioclonice, atonice, crize parţiale mioclonice, atonice, crize parţiale sau psihomotorii)sau psihomotorii)

Retardarea mintală este prezentăRetardarea mintală este prezentă EEGEEG – complexe supravoltate de vârf- – complexe supravoltate de vârf-

undă lente cu durata de 1-2 undă lente cu durata de 1-2 cicli/secundă “petit mal variant”cicli/secundă “petit mal variant”

Sindrom Lennox-GastaudSindrom Lennox-Gastaud

EtiologiaEtiologia

35% sunt criptogenetice35% sunt criptogenetice Restul se datorează unor cauze:Restul se datorează unor cauze:

- prenatale (porencefalia, - prenatale (porencefalia, scleroza scleroza tuberoasă)tuberoasă)

- perinatale (naşteri laborioase)- perinatale (naşteri laborioase)

- postnatale (infecţii, boli - postnatale (infecţii, boli metabolice, degenerative, TCC)metabolice, degenerative, TCC)

PrognosticPrognostic

Este rezervatEste rezervat 80% prezintă crize şi din cauza 80% prezintă crize şi din cauza

acestora şi a deteriorării mintale acestora şi a deteriorării mintale doar o mică parte pot să ducă o viaţă doar o mică parte pot să ducă o viaţă independentăindependentă

Doar 10% prezintă un intelect normal Doar 10% prezintă un intelect normal

TratamentTratament

Posibilităţile terapeutice sunt Posibilităţile terapeutice sunt descurajantedescurajante

Se pot încerca combinaţii între sodiu Se pot încerca combinaţii între sodiu valproic, benzodiazepine, clonazevalproic, benzodiazepine, clonaze--pam, lamotriginapam, lamotrigina

Tratamentul stTratamentul steeroidian nu are efectroidian nu are efect

1.3. EPILEPSIA MIOCLONICĂ A 1.3. EPILEPSIA MIOCLONICĂ A COPILĂRIEICOPILĂRIEI

Constă în crize mioclonice adevărate (crize Constă în crize mioclonice adevărate (crize evidenţiate clinic de contracţii musculare foarte evidenţiate clinic de contracţii musculare foarte scurte) acompaniate EEG de grupări vârf-undă scurte) acompaniate EEG de grupări vârf-undă rapiderapide

Epilepsia mioclonică benignăEpilepsia mioclonică benignă – debut în primul – debut în primul an de viaţă a unor crize mioclonice, la copii an de viaţă a unor crize mioclonice, la copii normali. Evoluţia este benignă şi răspunsul la normali. Evoluţia este benignă şi răspunsul la tratament buntratament bun

Epilepsia mioclonică severăEpilepsia mioclonică severă – debut în lunile 4-6 – debut în lunile 4-6 de viaţă, prin crize clonice unilaterale. În cel de-de viaţă, prin crize clonice unilaterale. În cel de-al doilea an apar şi alte tipuri de crize şi o al doilea an apar şi alte tipuri de crize şi o retardare mintală progresivă. Fotosensibilretardare mintală progresivă. Fotosensibiliitate tate crescută la SLI crescută la SLI

2.1. Epilepsia petit mal2.1. Epilepsia petit mal

Cunoscută şi sub denumirea de absenţă Cunoscută şi sub denumirea de absenţă epileptică tipică se caracterizează printr-o epileptică tipică se caracterizează printr-o pierdere de cunoştinţă de scurtă durată pierdere de cunoştinţă de scurtă durată (câteva secunde până la 1 min.)(câteva secunde până la 1 min.)

Se împarte în:Se împarte în:

- absenţa epileptică a copilăriei - absenţa epileptică a copilăriei (picnolepsie)(picnolepsie)

- absenţa epileptică juvenilă - absenţa epileptică juvenilă (leptolepsie)(leptolepsie)

Absenţa epileptică a copilărieiAbsenţa epileptică a copilăriei Debutul între 3-8 ani, mai frecvent la fetiţeDebutul între 3-8 ani, mai frecvent la fetiţe Absenţele apar de câteva ori pe ziAbsenţele apar de câteva ori pe zi Uneori nu apare o pierdere de cunoştinţă Uneori nu apare o pierdere de cunoştinţă

completă, iar copiicompletă, iar copiiii sunt consideraţi distraţi sau sunt consideraţi distraţi sau neatenţi. Scrisul se poate opri pentru o scurtă neatenţi. Scrisul se poate opri pentru o scurtă perioadă de timpperioadă de timp

Alteori copilul se imobilizează bruscAlteori copilul se imobilizează brusc La alţii ochiul se ridică în sus, apar mici clonii La alţii ochiul se ridică în sus, apar mici clonii

faciale sau o înclinare a capuluifaciale sau o înclinare a capului Se pot asocia tulburări vegetative: paloare, Se pot asocia tulburări vegetative: paloare,

oprirea respiraţiei, rar tulburări urinareoprirea respiraţiei, rar tulburări urinare

EEGEEG

Traseul EEG este caracteristic: Traseul EEG este caracteristic: complexe de vârf-undă cu frecvenţa complexe de vârf-undă cu frecvenţa de 3 cicli/secde 3 cicli/sec care apar generalizat, care apar generalizat, sincron, simetric, cu debut şi sfârşit sincron, simetric, cu debut şi sfârşit bruscbrusc

Crizele pot fi provocate de SLI şi Crizele pot fi provocate de SLI şi hiperventilaţiehiperventilaţie

Între atacuri traseul EEG şi conştiinţa Între atacuri traseul EEG şi conştiinţa bolnavilor sunt normale bolnavilor sunt normale

Epilepsie petit malEpilepsie petit mal

EvoluţieEvoluţie

Absenţele pot persista, în 10-15% din Absenţele pot persista, în 10-15% din cazuri şi la vârsta adultăcazuri şi la vârsta adultă

Aproximativ 33% din cazuri pot Aproximativ 33% din cazuri pot dezvolta la vârsta adultă crize tonico-dezvolta la vârsta adultă crize tonico-clonice generalizateclonice generalizate

TratamentTratament

Valproat de sodiu Valproat de sodiu Succinimide (Suxilep)Succinimide (Suxilep)

Absenţa epileptică juvenilăAbsenţa epileptică juvenilă

Apare în jurul vârstei de 9-10 aniApare în jurul vârstei de 9-10 ani Absenţele sunt mai rare ca frecvenţă Absenţele sunt mai rare ca frecvenţă

şi apar grupate în orele care urmează şi apar grupate în orele care urmează trezirii din somntrezirii din somn

Răspund la valproat de NaRăspund la valproat de Na

2.1. Epilepsia mioclonică juvenilă2.1. Epilepsia mioclonică juvenilă

Debutul afecţiunii este între 12 şi 18 aniDebutul afecţiunii este între 12 şi 18 ani Este denumit şi petit-mal mioclonicEste denumit şi petit-mal mioclonic Crizele afectează umerii şi membrele Crizele afectează umerii şi membrele

superioare, rareori membrele inferioaresuperioare, rareori membrele inferioare Starea de conştienţă este păstratăStarea de conştienţă este păstrată Mişcările involuntare determină bolnavii să Mişcările involuntare determină bolnavii să

scape din mână obiectele în timpul crizelorscape din mână obiectele în timpul crizelor Descărcările apar de obicei dimineaţa Descărcările apar de obicei dimineaţa 90% dintre bolnavi prezintă crize tonico-90% dintre bolnavi prezintă crize tonico-

clonice asociateclonice asociate

EEGEEG

Grupare de vârfuri de frecvenţă şi Grupare de vârfuri de frecvenţă şi amplitudine crescută, urmată de una amplitudine crescută, urmată de una sau mai multe unde lentesau mai multe unde lente

Declanşarea apare prin deprivare de Declanşarea apare prin deprivare de somn sau SLI somn sau SLI

Epilepsia mioclonica juvenilaEpilepsia mioclonica juvenila

Epilepsia mioclonica juvenilaEpilepsia mioclonica juvenila

TratamentTratament

80% dintre bolnavi răspund bine la 80% dintre bolnavi răspund bine la tratamentul cu valproat de sodiutratamentul cu valproat de sodiu

STATUS EPILEPTICUSSTATUS EPILEPTICUS

Este o complicaţie majoră a epilepsiei şi Este o complicaţie majoră a epilepsiei şi constă în crize subintrante între care constă în crize subintrante între care bolnavul nu îşi recapătă cunoştinţabolnavul nu îşi recapătă cunoştinţa

Patogenia sa implică hipoxia progresivă, Patogenia sa implică hipoxia progresivă, excitotoxicitatea, insuficienţa de substrat excitotoxicitatea, insuficienţa de substrat energetic, depleţie de ATP şi acidoza energetic, depleţie de ATP şi acidoza intracelularăintracelulară

Incidenţa variază între 3-6% din epilepsii Incidenţa variază între 3-6% din epilepsii

ETIOLOGIEETIOLOGIE

Statusul criptogenetic apare la Statusul criptogenetic apare la bolnavi cu epilepsie cunoscută, de bolnavi cu epilepsie cunoscută, de obicei după întreruperea obicei după întreruperea tratametratamenntuluitului

Statusul simptomatic poate fi datorat Statusul simptomatic poate fi datorat unei afectări cerebrale cronice unei afectări cerebrale cronice (encefalopatie infantilă) sau acută (encefalopatie infantilă) sau acută (encefalită, afectare vasculară, TCC)(encefalită, afectare vasculară, TCC)

Spitalizarea este obligatorie într-o Spitalizarea este obligatorie într-o secţie de ATIsecţie de ATI

TRATAMENTTRATAMENT Evaluarea funcţiilor vitaleEvaluarea funcţiilor vitale Stabilirea unui acces intravenos şi Stabilirea unui acces intravenos şi

recoltarea de probe de sângerecoltarea de probe de sânge Administrare lentă de diazepam i.v. (0,25-Administrare lentă de diazepam i.v. (0,25-

0,5 mg/kg corp, nu mai repede de 2 0,5 mg/kg corp, nu mai repede de 2 mg/min.). Administrarea rapidă poate da mg/min.). Administrarea rapidă poate da stop respirator. Dacă această cale nu este stop respirator. Dacă această cale nu este posibilă se adminisposibilă se administtrează intrarectal, în rează intrarectal, în doză de 0,5-0,75 mg/kg corpdoză de 0,5-0,75 mg/kg corp

În cazul în care crizele persistă se repetă În cazul în care crizele persistă se repetă doza de diazepam sau se administredoza de diazepam sau se administreaază ză fenitoin i.v. în doză de 20 mg/kg corpfenitoin i.v. în doză de 20 mg/kg corp

CONVULSIILE FEBRILECONVULSIILE FEBRILE

Sunt crize comiţiale precipitate de febră, Sunt crize comiţiale precipitate de febră, care nu se datoreză unei infecţii care nu se datoreză unei infecţii intracraniene şi nu sunt precedate de intracraniene şi nu sunt precedate de crize comiţiale afebrile crize comiţiale afebrile

Frecvenţa – 2-5% din copii sub 5 aniFrecvenţa – 2-5% din copii sub 5 ani Febra este ridicată – peste 38,5oCFebra este ridicată – peste 38,5oC Factorii genetici – există o incidenţă Factorii genetici – există o incidenţă

familială crescută, transmisă poligenicfamilială crescută, transmisă poligenic

Tablou clinicTablou clinic Cele mai frecvente apar în primele 18 luni de Cele mai frecvente apar în primele 18 luni de

viaţăviaţă Crizele sunt de scurtă durată, bilaterale, tonice Crizele sunt de scurtă durată, bilaterale, tonice

sau tonico-clonicesau tonico-clonice Crizele unilaterale apar în 5% din cazuriCrizele unilaterale apar în 5% din cazuri Crizele cu durata de peste 15 min. sunt denu-Crizele cu durata de peste 15 min. sunt denu-

mite convulsii febrile complicate şi au un risc mite convulsii febrile complicate şi au un risc mare (10%) de a fi urmate de epilepsiemare (10%) de a fi urmate de epilepsie

Convulsiile febrile care durează peste 30 min. Convulsiile febrile care durează peste 30 min. sunt considerate o formă de status epilepticussunt considerate o formă de status epilepticus

Anomalii EEG apar la 1/3 dintre bolnaviAnomalii EEG apar la 1/3 dintre bolnavi

PrognosticPrognostic

Bun, 75% dintre copii au un singur Bun, 75% dintre copii au un singur episod. Doar 9% au mai mult de 3 episod. Doar 9% au mai mult de 3 episoadeepisoade

Riscul de a dezvolta convulsii afebrile Riscul de a dezvolta convulsii afebrile de tip grand mal este de 2-5%de tip grand mal este de 2-5%

Prognosticul neurocomportamental Prognosticul neurocomportamental este bun, cu excepţia celor care este bun, cu excepţia celor care dezvoltă epilepsiedezvoltă epilepsie

TratamentTratament

Tratamentul febrei cu paracetamolTratamentul febrei cu paracetamol Nu se recomandă instituirea unui Nu se recomandă instituirea unui

tratament anticomiţial profilactictratament anticomiţial profilactic Convulsiile febrile prelungite se Convulsiile febrile prelungite se

tratează cu fenobarbital (30-40 tratează cu fenobarbital (30-40 mg/kg corp/zi)mg/kg corp/zi)

Valproatul de Na nu se recomandă Valproatul de Na nu se recomandă din cauza riscului de insuficienţă din cauza riscului de insuficienţă hepaticăhepatică

TULBURĂRILE PAROXISTICE TULBURĂRILE PAROXISTICE ALE SOMNULUIALE SOMNULUI

Pavorul nocturnPavorul nocturn SomnambulismulSomnambulismul Mişcările involuntareMişcările involuntare Bruxismul Bruxismul Sindroamele de hipersomnieSindroamele de hipersomnie

- narcolepsia- narcolepsia

- cataplexia- cataplexia

Pavorul nocturnPavorul nocturn Apare de obicei după prima oră de somnApare de obicei după prima oră de somn Copilul începe să ţipe şi se ridică în şezut cu o Copilul începe să ţipe şi se ridică în şezut cu o

privire înspăimântată privire înspăimântată Deşi aparent trezit, nu recunoaşte părinţii şi nu Deşi aparent trezit, nu recunoaşte părinţii şi nu

poate fi consolat de aceştiapoate fi consolat de aceştia Un episod durează câteva minute, după care Un episod durează câteva minute, după care

copilul adoarme şi nu păstrează în memorie copilul adoarme şi nu păstrează în memorie evenimentulevenimentul

Episoadele pot să apară în fiecare noapte, după Episoadele pot să apară în fiecare noapte, după care disparcare dispar

Poate persista până la adolescenţă Poate persista până la adolescenţă 1-5% pot dezvolta mai târziu epilepsie grand 1-5% pot dezvolta mai târziu epilepsie grand

malmal Se poate administra profilactic, seara la Se poate administra profilactic, seara la

culcare, fenobarbital sau benzodiazepine culcare, fenobarbital sau benzodiazepine

BruxismulBruxismul

Constă în mişcări involuntare ale Constă în mişcări involuntare ale mandibulei în timpul somnului, cu mandibulei în timpul somnului, cu scrâşnirea dinţilorscrâşnirea dinţilor

Sindromul de apnee in somnSindromul de apnee in somn

Sindromul de apnee in somn de tip Sindromul de apnee in somn de tip obstructivobstructiv este asociat cu somnolenta este asociat cu somnolenta diurna, sforait zgomotos, insomnie, diurna, sforait zgomotos, insomnie, enurezis, modificari de comportamentenurezis, modificari de comportament

Sindromul de apnee in somn de tip cen-Sindromul de apnee in somn de tip cen-traltral, caracterizat printr-o absenta a impul-, caracterizat printr-o absenta a impul-surilor ventilatorii centrale in cursul som-surilor ventilatorii centrale in cursul som-nului, necesitand respiratie artificiala. nului, necesitand respiratie artificiala. Copilul respira normal in stare de vegheCopilul respira normal in stare de veghe

Sindromul PickwickSindromul Pickwick

Sindrom de hipoventilatie cu perioa-Sindrom de hipoventilatie cu perioa-de de apnee care apare la unii copii de de apnee care apare la unii copii obeziobezi

Este datorat unei limitari a Este datorat unei limitari a miscarilor diafragmatice date de miscarilor diafragmatice date de acumularea de grasimiacumularea de grasimi

Somnolenta diurna este o consecinta Somnolenta diurna este o consecinta a tulburarilor somnului nocturn prin a tulburarilor somnului nocturn prin apnee recurentaapnee recurenta

CataplexiaCataplexia

Pierderea bruscă a tonusului Pierderea bruscă a tonusului muscular precipitată de râs sau de o muscular precipitată de râs sau de o surpriză bruscăsurpriză bruscă

Are ca şi consecinţă căderea Are ca şi consecinţă căderea bolnavului la pământbolnavului la pământ

NarcolepsiaNarcolepsia Episoade irezistibile de somn care apar în Episoade irezistibile de somn care apar în

timpul zilei, cel mai adesea în cursul unor timpul zilei, cel mai adesea în cursul unor activităţi monotoneactivităţi monotone

Neurofiziologic este caracterizată prin Neurofiziologic este caracterizată prin scurte perioade de somn diurn (sub 10 scurte perioade de somn diurn (sub 10 min.) care apar de 3-5 ori pe zimin.) care apar de 3-5 ori pe zi

Cauza poate fi idiopatică sau secundară Cauza poate fi idiopatică sau secundară (TCC, leziuni hipotalamice)(TCC, leziuni hipotalamice)

Tratament: amfetaminTratament: amfetaminaa, metilfenidatul, , metilfenidatul, modafinilul (Provigil)modafinilul (Provigil), doze mari de imun-, doze mari de imun-globuline i.v.globuline i.v.

EtiologieEtiologie

Pierderea selectiva a neuronilor Pierderea selectiva a neuronilor secretanti de hipocretina (orexina) secretanti de hipocretina (orexina) din hipotalamusul posterolateraldin hipotalamusul posterolateral