ERKEN EVRE MEME KANSERİ

CERRAHİ TEDAVİDE YENİLİKLER

Dr Savaş Koçak

20. Ulusal Kanser Kongresi 20 Nisan 2013

Dr Savaş Koçak’ın ilaç ve tıbbi cihaz endüstrisi ile maddi ilişkisi yoktur

ERKEN EVRE MEME KANSERİ

CERRAHİ TEDAVİDE YENİLİKLER

Aksillaya cerrahi yaklaşım:

yenilikler / tartışmalar

Memeye cerrahi yaklaşımda

yenilikler / tartışmalar

Aksilla Cerrahisinin Amacı

- Evreleme • adjuvan tedavi

• prognoz

- Lokorejyonel kontrolü sağlamak (aksilla pozitifse)

- Sağkalıma katkısı indirekt

Aksilla disseksiyonuna bağlı morbidite

• MİNOR ERKEN

• Deride eritem • Kesi yeri enfeksiyonu • Seroma • Erken lenfödem

GEÇ

• Kronik lenfödem - %2-30 • Omuz ekleminde kısıtlılık - %10 – 20 • Güçsüzlük - %16 – 27 • Parestezi - %78 – 81 • Ağrı - %16 -33

• MAJOR • Aksiller ven yaralanması • Aksiller ven trombozisi • Aksilladaki motor sinirlerin

yaralanması

SLNB aksiller lenf nodu tutulumunu belirlemede güvenilir, morbiditesi düşük bir yöntemdir.

Aksillanın klinik olarak negatif olduğu erken evre meme kanserlerinde SLNB uygulanmalı ve SLNB negatif ise aksilla disseksiyonu

yapılmamalıdır.

KANIT DERECESİ : I

ÖNERİ DÜZEYİ : A • Veronesi U N Engl J Med 2003;349:546–53.

• Mansel RE, Randomized multicenter trial of sentinel node biopsy versus standard axillary treatment in operable breast cancer: the ALMANAC Trial. J Natl Cancer Inst. 2006 98(12):876.

• Krag DN, Lancet Oncol 2007;8:881–8.

• Zavagno G Ann Surg 2008;247:207–13.

• Gill G Ann Surg Oncol 2009;16:266–75

• Krag DN,Sentinel-lymph-node resection compared with conventional axillary-lymph-node dissection in clinically node-negative patients with breast cancer: overall survival findings from the NSABP B-32 randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 2010 Oct;11(10):927

SLNB: tartışılılan konular

• Hangi yöntem

• SLNB (+) olgulara yaklaşım

• DKIS

• Neoadjuvan KT sonrası

• Erkek meme kanseri

• Gebelerde meme kanseri

• Meme/ aksilla cerrahisi sonrası meme kanseri

• Proflaktik mastektomi

SLNB uygulamaları

• Radyonüklid – Lenfosintigrafi – Gama prob

• Vital boya/ Mavi boya – İszosulfan mavisi (lymphazurin) – Patent mavi – Metilen mavisi

• Kombine

• İntraoperatif floresan (flouresence image guided surgery)

Radyonüklid ile SLNB cerrahi açıdan avantajlar

• Daha az diseksiyon

– Aksillada “nereye” yöneleceğimizi gösterir

– Daha fazla SLN bulunur

– Daha az nod çıkarılabilir

• Lenfosintigrafi

– “Ne zaman” girişim yapacağımızı gösterir

– Lenf akımı yavaş/daha önce cerrahi geçirmiş hastalar

Mavi boya ile SLNB avantajı

• Ucuz !

Sentinel Lenf Nodu (+) İse:

• Hastaların yarıdan çoğunda sadece sentinel lenf nodunda metastaz vardır (%30-57)

• Non-sentinel lenf nodu metastazı: Mikrometastaz varlığında % 12-25 İzole tümör hücreleri varlığında % 1-3

Kim T, Agboola O, Giuliano A, et al. Lymphatic mapping and sentinel lymph node sampling in early stage breast cancer: a meta-analysis. Cancer 2006; 106: 4 - 16 McCready DR, Yong WS, Ng AK, et al. Influence of the new AJCC breast cancer staging system on sentinel lymph node positivity and false negative rates. J Natl Cancer Inst 2004;96:873-875

Hangi SLNB (+) hastalara aksilla disseksiyonu yapmayabiliriz ?

• Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Nomogramı (2003 ve 2007)

• Tennon Hospital Nomogramı (2005)

• Cambridge Nomogramı (2008)

• Stanford Nomogramı (2008)

• Türkiye Meme Hastalıkları Dernekleri Federasyonu Nomogramı (2010)

Hangi SLNB (+) hastalara aksilla disseksiyonu yapmayabiliriz ?

• Lenf nodu metastazının çapı

• Kaç metastaz / kaç sentinel nod

• Primer tümörde lenfovasküler invazyon

• Primer tümörün çapı

Adjuvan sistemik tedavi veya RT

• Radyoterapi yapılacak olan hastalar ACOSOG Z0011 Çalışması

Bir veya iki SLNB mikrometastazı olan hastalarda aksilla diseksiyonu yapılmalı mı?

Sağkalım veya hastalıksız sağkalıma katkısı yok !

St Gallen 2013

Axillary dissectin versus no axillary dissection in patients with sentinel node micrometastases (IBCSG 23-01): a phase 2 randomisedcontrolled trial.

Duktal karsinoma in situda SLNB

Meta-analysis of sentinel node biopsy in ductal carcinoma in situ of the breast. Br J Surg 2008; 95: 547.

SLNB pozitiflik oranı %7.4

Kor biyopsi ile tanı konmuş hastalarda

• Mikronvazyon olasılığı yüksek olan: – DKIS alanı geniş olanlar

• Daha sonra SLNB hakkı olamayacak hastalar : – Mastektomi yapılacak olanlar

– Üst dış kadran/ aksiller kuyruk lokalizasyonu

Neoadjuvan KT sonrası SLNB

cN1 hastalar KT ile cN0 hale gelirse, SLNB yapılabilir mi? (SABC Aralık 2012)

Yapılmamalıdır (yanlış negatiflik oranı yüksektir)! Sentinel lymph node biopsy before or after neoadjuvant chemotherapy:

final results from the prospective German multi-instutional “SENTİNA” trial.

Yapılabilir ! The role of sentinel lymph node surgery in patients presenting lymph

node positive breast cancer who receive neoadjuvant chemotherapy –results from ACOSOG Z1071 trial.

Erkek meme kanserinde SLNB

Erkeklerde pozitif SLN oranı yüksek

Pozitif SLN bulunan hastalarda non-SLN tutulum oranı yüksek

SLNB, nod negatif meme kanserli erkeklerde önerilebilir

J Am Clin Surg 2006; 203:475 (Mayo - 30 olgu)

Clin Breast Cancer 7: 5; 406 (Harward – 31 olgu)

The Oncologist 2007; 12; 512 (IEO – 32 olgu)

J Am Coll Surg 2008: 4; 616 (Memorial SK – 78 olgu

Gebelerde SLNB

İki ve üçüncü trimesterde, radyokolloid ile SLNB uygulanabilir !

Deneysel modeller: Breast J 2004; 6: 92 (MD Anderson)

J Nucl Med 2006: 7:1202 (Memorial SK)

Klinik seriler: Breast J 2008:3; 250 (Moffit CC – 10 olgu) Eur J Nucl Med 2010: 37; 78 (IEO-12 olgu)

Kılavuzlar: ASCO 2005

Avrupa Nükleer Tıp Kılavuzu 2007

NCCN 2011

Meme biyopsisinden sonra SLNB

Tanının eksizyonel biyopsi ile konmuş olması SLNB bulunma başarısını

• Düşürür ! NSABP B 32 çalışması (% 15.3 vs % 8.1) (p< 0.008)

• Düşürmez !

Eur J Surg Onc 2012; 2; 95 The accuracy of sentinel node biopsy in breast cancer

patients with the history of previous surgical biopsy of the primary lesion: systematic review and meta-analysis of the literature.

(% 7.2 vs % 8.7) (p: 0.02)

Meme kanseri tanısı cerrahi değil, iğne biyopsisi ile konulmalıdır. Ancak, eksizyone biyopsi yapılmış olgularda radyokolloid ile SLNB uygulanabilir.

Meme büyütme ameliyatlı hastalarda SLNB

Areola çevresi veya submammar kesi yapılmış hastalarda yapılabilir

Ann Surg Onc 2009: 16; 869 (IEO, 50 olgu)

Plast Rec Surg 2004:2004 114; 1737 (Lakeland CC, 78 olgu)

Trans-aksiller girişim yapılmış hastalarda ?

Meme küçültme ameliyatlı hastalarda SLNB

The Accuracy of Sentinel Lymph Node Biopsy after Aesthetic Breast Surgery: A Case Series and a Review of the Literature; Cindy Wu, David H. Song and Nora Jaskowiak. Open Reconstructive and Cosmetic Surgery, 2010, 3, 7-10

• Meme küçültme cerrahisi yapılmış hastalarda SLNB

yapılabilir

• Küçültme cerrahisi çok yeni ise başarı oranı düşer

• Lenfosintigrafi yapılmalıdır.

Daha önce aksilla cerrahisi geçirmiş hastalarda SLNB

Sentinel lymph node surgery after prevous axillary surgery: a review. Eur J Surg 2012: 38; 8

• SLN bulma oranı %69 (227/327)

• Eski girişim SLNB ise (çıkarılan nod sayısı 9’dan az) başarı %83 (165/199)

SLNB uygulanabilir

Mutlaka lenfosintigrafi yapılmalıdır

DKIS Kor biyopsi ile tanı konmuş, büyük ve özellikle mastektomi yapılacak olgular

Neoadjuvan KT sonrası ?

Erkek meme kanseri Yapılır

Gebe meme kanseri Radyokolloid, 2 ve 3. trimester

Geçirilmiş tanısal ya da eksizyonel meme cerrahisi Radyokolloid + lenfosintigrafi

Geçirilmiş meme implant büyütme Radyokolloid + lenfosintigraf

Geçirilmiş meme küçültme cerrahisi (Sınırlı veri) Radyokolloid + lenfosintigraf

Nüks sonrası reoperatif SLNB Radyokolloid + lenfosintigraf

Profilaktik mastektomi Yapılmaz

SLNB tartışılmış konular

Memeye cerrahi yaklaşımda

yenilikler / tartışmalar

• Meme koruyucu cerrahiye uygunluk

• Meme koruyucu cerrahide sınır

• Deri koruyucu koruyucu mastektomi

Moleküler alt tipe göre meme koruyucu cerrahi + RT sonrası lokal nüks oranları:

Alt tip 10 yıllık lokal nüks Luminal A % 3.6

Luminal B % 8.7

HER 2 (+) * % 7.7

Üçlü neg (bazal) % 9.6

Üçlü neg (bazal olmayan) % 6.3

* Hiçbiri Trastuzumab almamış

Millar EWK J Clin Oncol 2009; 27: 4701

Moleküler alt tipe göre meme koruyucu cerrahi + RT sonrası lokal nüks oranları:

Alt tip 10 yıllık lokal nüks Luminal A % 9

Luminal B % 9

Luminal + HER % 8

HER 2 (+) * % 19

Üçlü neg (bazal) % 14

Üçlü neg (bazal olmayan) % 8

* Hiçbiri Trastuzumab almamış

Voduc KD, J Clin Oncol 2010; 28: 1684

Üçlü negatif meme kanserinde mastektomi sonrasında da lokal nüks fazladır

Breast cancer subtypes and the risk of local and regional relapse. Voduc KD, J Clin Oncol

2010; 28: 1684

Is breast conservation therapy a viable option for patients with triple-receptor negative breast cancer? Parker CC, Surgery 2010; 2010; 148: 386

HER 2 (+) hastalarda Trastuzumab eklenmesi

MKC sonrası lokal nüksü azaltır

Adjuvant trastuzumab reduces locoregional recurrence in women who receive breast-

conservation therapy for lymph node-negative, human epidermal growth factor receptor 2-positive breast cancer. Kiess AP Cancer 2012: 118; 1912

Meme koruyucu cerrahi sonrası lokal nüks

• Moleküler alt tip lokal nüks oranını etkiler

• Mastektomi sonrası lokal nüks de moleküler alt tipten etkilenir

• Uygun sistemik tedavi lokal nüksü düşürür

Moleküler alt tip cerrahi tedavi seçmini etkilemez !

Meme koruyucu cerrahi için mutlak kontrendikasyonlar 13th St Gallen IBCC Mart 2013

• Genç yaş (< 35)

• Yaygın veya diffüz mikrokalsifikasyonlar

• Mültifokal hastalık

• Mültisentrik hastalık

• Meme başına yakın tümör

• Yaygın vaskülarizasyon

• Yaygın intraduktal komponenet

• Lobüler kanser

Meme koruyucu cerrahi için mutlak kontrendikasyonlar 13th St Gallen IBCC Mart 2013

• Genç yaş (< 35)

• Yaygın veya diffüz mikrokalsifikasyonlar

• Mültifokal hastalık

• Mültisentrik hastalık

• Meme başına yakın tümör

• Yaygın vaskülarizasyon

• Yaygın intraduktal komponenet

• Lobüler kanser

Meme koruyucu cerrahi için göreceli kontrendikasyonlar 13th St Gallen IBCC Mart 2013

• Aile öyküsü

• BRCA 1 olguları

• BRCA 2 olguları

• Yinelenen eksizyonlara rağmen sınır pozitifliği

• Gen ekspresyonunda kötü biyoloji

• Radyoterapi kontrendike

Meme koruyucu cerrahi için göreceli kontrendikasyonlar 13th St Gallen IBCC Mart 2013

• Aile öyküsü

• BRCA 1 olguları

• BRCA 2 olguları

• Yinelenen eksizyonlara rağmen sınır pozitifliği

• Gen expessing

• Radyoterapi kontrendike

Meme koruyucu cerrahi öncesinde MRG zorunlu mudur?

13th St Gallen IBCC Mart 2013

Hayır % 89.8

Meme koruyucu cerrahide sınır

• Boyalı sınırda tümör yoksa re-eksizyon gerekmez (% 73)

13th St Gallen IBCC Mart 2013

• Onkoplastik uygulamalarla re-eksizyon gereksinimi azalır

How safe is oncoplastic breast conservation? Comparative analysis with

standard breast conserving surgery. Eur J Surg Onc 2012; 5 : 395

MKCde cerrahın sorumluluğu 1. Tümörün yeterli kontrolü 2. İyi kozmetik sonuç 3. Radyasyon onkoluğunun oryantasyonu

MKCde cerrahın sorumluluğu 1. Tümörün yeterli kontrolü 2. İyi kozmetik sonuç 3. Radyasyon onkoluğunun oryantasyonu

Neoadjuvan KT sonrasında MKC

NSABP B 18 çalışması (1997, 1998, 2001,2003) “Although the rate of IBTR was slightly higher in the preoperative group

(10.7% versus 7.6%), this difference was not statistically significant.”

Ortalama 4.5 yıllık izlem:

% 10.7 vs % 7.6

50 yaşın altındaki hastalarda NAK sonrası MKC uygulanırsa,

ipsilateral memede kanser: % 13

Mastektomi ve eşzamanlı rekonstrüksiyon yapılacak hastalarda, nipple-areola arkası alanda tümör yoksa, radyoterapi yapılmaksızın nipple-areola korunabilir mi?

• Evet % 55 13th St Gallen IBCC Mart 2013

• Tümör < 2.5cm, areolaya uzaklık > 4 cm, N0, LVI yok, yaygın intraduktal komponent yoksa korunabilir

Paepke S, Ann Surg 2009: 2; 288 Romics L, Br J Surg 2012:99; 799

“Meme kanseri konusunda bilinçli ve erken tanı programlarına katılmış olan kadınlar, uygun ve hassas bir tedavi ile ödüllendirilmelidirler.”

U.Veronesi