Ernährung in der Chirurgie - megru. • Zusammenhang zwischen “Essen” und “Wohlfühlen” seit

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  • Ern

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    R.Stocker

    Abteilung Chirurgische Intensivmedizin

    Universittsspital Zrich

  • Ges

    chic

    hte

    Zusammenhang zwischen Essen und

    Wohlfhlen seit Jahrtausenden bekannt

    Schon primitive Kulturen suchten nach und

    verabreichten Nahrungsmittel an Schwache

    und Kranke, denen sie magische und

    heilende Eigenschaften zusprachen

  • Ges

    chic

    hte

    Erkenntnisse ber zentrale Rolle des

    Darmes bei der Entstehung post-chirur-

    gischer Komplikationen fhrte nach einer

    Phase konsequenten Fastens ber den Umweg

    der parenteralen Ernhrung zum Konzept der

    frhenteralen Ernhrung, welches heute

    eine der wenigen evidence based

    Therapien in der Intensivmedizin darstellt

  • Sto

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    echs

    elI

    Ernhrungstechnisch

    3Kompartimente

    Fettfreies Gewebe: Skelettmuskulatur:

    labiler

    Protein-Pool

    fr Krper und Leber,

    Glykogenspeicher

    Krperfett:

    Hauptenergiespeicher,

    wenig

    metabolische Aktivitt,

    wenig strukturelle Funktionen

    extrazellulres Wasser:

    Hauptzuordnungsort

    der Glukose;

    quantitativ wenig,

    qualitativ sehr

    wichtig. Pool

    stellt Substrat fr Muskulatur zur

    Verfgung stellt Abtransport

    "metabolischer Abflle"

    sicher.

  • Sto

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    echs

    elII

    Antwort auf

    Fasten

    und

    Verletzung

    / Infektion

    Netto-Katabolie von Krpersubstanz

    zur Energie-und Substratgewinnung

    unter Prservation der vitalen

    Organe(Hirn,Herz,Leber,Niere..)

    auf Kosten von Muskulatur und

    Bindegewebe

  • Sto

    ffw

    echs

    elII

    IFasten

    Angepasstancyklische bzw.

    saisonale Nahrungszufuhr:

    Inberschusszeit:

    Hauptenergielieferant=Kohlehydrate.

    berschusszufuhr wirdinder dichtesten

    Formals Fett gespeichert

  • Sto

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    echs

    elIV

    Fasten

    Bei Mangelzufuhr:

    Energiegewinnung aus Fett-

    speicher,

    Reduktion des Energieverbrauches.

    1.Glykogenolyse(72 h)

    2. Glukoneogenese:Glukosegewinnung aus

    glukoplastischenAS (u.a. Glutamin) und

    Glyzerol frobligate

    Glukoseverbraucher

    (Ec,RES,Makrophagen,

    Hirn)

    3. Lipolyse:Energie aus Fettspeicher

  • Sto

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    elV

    Kritisch Kranke,

    Verletzung,

    Infektion

    Akutphasenantwort(TNF, IL-1....)

    mit Ziel,Leber-und Immunsystem-

    volumen zu vergrssernum Infek-

    tabwehr zu verbessern und

    Wundreparation zu initiieren=>

    Energieintensiv(v.a.Glukoneogenese

    und Proteinsynthese)

    erhhter Energieverbrauch

    Katabolievon Speichern

  • Sto

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    elV

    IKritisch Kranke,

    Verletzung,

    Infektion

    Kataboliedurch gegenregulatorische

    Hormone (antiinsulinr,Stresshormone)

    Katabolie nur reduzierbar aber nicht

    umkehrbar solange

    Trigger weiterbesteht

    Insulinresistenzperipherer Gewebe

    Nur bei gutem Ernhrungszustand und

    unkompliziertem Verlaufgilt "5-Tage-

    Regel"fr Ernhrungsbeginn

  • Sto

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  • Sto

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    echs

    elIX

    Aggressionsstoffwechsel(ebb phase)

    unmittelbar nach

    Trauma

    fr Stunden bis

    1-2

    Tage

    Metabolische Paralyse

    Energieverbrauch tief

    initiale

    der Insulinsekretion

    starke

    der katabolen

    (gegenregulatorischen) Hormone

    Energiebereitstellung,

    Glukose-

    und Fettoxidation

    Entleerung der Energiespeicher

    verminderte Eiweissynthese

    Stoffwechselvernderungen nach

    Verletzung, Trauma und

    Sepsis

  • Sto

    ffw

    echs

    elX

    Postagressionsstoffwechsel(flow phase)

    ab h bis

    1-2 d, bei unkompl. Verlauf

    ca. 10

    Tage

    Stressstoffwechsel: toxin-/zytokinbed. berwiegen

    antiinsulinrer Faktoren

    Katabolie,

    Hypermetabolismus

    Insulinresistenz

    (Glukoseverwertungsstrung trotz

    hoher Insulin-sekretion)

    EN-Gewinn aus Lipolyse, Glukoneogen.aus(krpereig.)

    Proteinen

    Katecholamin-/Glukagon-/Insulin-/Kortisolanstieg

    Umstellung auf Fastenstoffwechsel nicht mglich

    Stoffwechselvernderungen nach

    Verletzung, Trauma

    und

    Sepsis

  • Sto

    ffw

    echs

    elX

    I

    Septikmiestoffwechsel

    Wie Postaggressionsstoffwechsel mit

    zustzlicher partiellerLipid-und

    Ketonkrperverwertungsstrung

    bei

    maximalem Energiebedarf

    Maximale Proteolyse fr Glukoneogenese

    unter Energieaufwand(septischer

    Autokannibalismus)mit beschleunigter

    Muskelproteolyse undAS-Freisetzung

    trotz Verwertungsstrung

    Stoffwechselvernderungen nach

    Verletzung, Trauma und

    Sepsis

  • Sto

    ffw

    echs

    elX

    II

    Rekonvaleszenzstoffwechsel

    anabol,insulinbetont

    bessere Glukoseverwertung,

    Eiweissresynthese

    Wiederauffllen der Reserven

    Stoffwechselvernderungen nach

    Verletzung, Trauma und

    Sepsis

  • Sto

    ffw

    echs

    elX

    III

    Patienten brauchen

    in

    der

    Postaggressionsphase

    mehr Kalorien

    (1500-2500 kcal/die); CAVE

    berernhrung

    mehr Proteine: 80-150 kcal/g Stickstoff

    initialweniger Kohlehydrate

    initialmehr Lipide

    mehr Vitamine und Spurenelemente

  • Phy

    siol

    ogie

    Oberer GI-Trakt (Magen, Dnndarm)

    normalerweise steril

    Kolon, Rektum: Oekologisches Gleichgewicht

    verschiedenster (apathogener und

    potentiell pathogener) Mikroorganismen

    Intakte Darmwand (Mukus,Epithel,Zell-

    desquamation, IG-A-Opsonierung) verhindert

    normalerweise Translokation

    Bei vereinzelter Translokation:

    Vorsorgliche systemischeIG-Produktion

  • Pat

    hoph

    ysio

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  • Phy

    siol

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    Bakterielle Flora

    von neutralen Mucinen und Sulfomucinen,

    von Sialomucinen im Dnndarm

    von neutralen Mucinen und Sulfomucinen,

    Sialomucinen

    in Zoekum und Kolon

    Ausdruck der bakteriellen mukolytischen

    Aktivitt und der Effekte von bakteriellen

    Metaboliten auf die Mukosa

    Meslin et. al. Comp Biochem Physiol A Mol Integr Physiol 1999

    123:235

  • Phy

    siol

    ogie

    Bakterielle Flora

    Degradation von Substraten

    Lsliche Nahrungsfasern werden zu SCFA

    abgebaut; stellen Hauptnhrsubstrat der

    Kolonozyten dar

  • Phy

    siol

    ogie

    Die Gegenwart einer normalen

    intestinalen Flora verbessert die

    Heilung von intestinalen

    Anastomosen

    Okada et. al. 1999 Br J Surg 86:961

  • Phy

    siol

    ogie

    50%

    der Nhrstoffe des Dnndarmepi-

    thels und

    > 80%

    der Nhrstoffe des

    Dickdarmepithels kommen aus dem

    Darmlumen

  • Pat

    hoph

    ysio

    logi

    e

    Kritisch

    Kranke: empfindlich

    gegenber

    Schdigung der

    intestinalen

    Mukosa, Vernderungen

    der

    mukosalen

    Permeabilitt, und Versagen der

    intestinalen

    Abwehrmechanismen

  • Pat

    hoph

    ysio

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    e

    Translokation

    von

    Bakterien

    und

    Endotoxin

    => SIRS, Sepsis => MOF

    (Y