Ernæring i et legeperspektiv

Anders Prestmo

Geriatrisk avd

St Olavs hospital

Oversikt

Definisjoner Epidemiologi Klinisk betydning Verktøy Behandling Handlingsprogram

Ernæringsmessig behov

Tommelfingerregel: Energi: 30 kcal/kg/døgn Protein: 1 g/kg/døgn Glukose: 2-4 g/kg/døgn Væske: 30 ml/kg/døgn Pasienter med store skader, kirurgi eller

brannskader kan ha vesentlig høyere behov. Hyperaktive demente (”vandrere”) 100-200%

økt behov

Ernæringsforstyrrelser

Overvekt/fedme: Større kaloriinntak enn behov gir overvekt. KMI >25 overvekt KMI>30 fedme

Ernæringsforstyrrelser

Underernæring mild/moderat:Ernæringsmessig risikoMinst ett av følgende kriterier skal være oppfylt for at

en person skal være iernæringsmessig risiko:• Ufrivillig vekttap > 10 % siste halvår• KMI < 18.5 kg/m2 (> 65 år: KMI < 20)• KMI < 20 kg/m2 (> 65 år: KMI < 22) og samtidig

ufrivillig vekttap > 5 % siste 3måneder• Matinntak < 50 % av beregnet behov siste uke

Ernæringsforstyrrelser:

Alvorlig underernæring:Minst ett av følgende kriterier skal være oppfylt:• 15 % ufrivillig vekttap siste halvår eller mer enn 10 %

ufrivillig vekttap siste 3måneder• KMI < 16 (> 65 år: KMI < 18.5)• KMI< 18,5 (> 65 år: KMI < 20) og samtidig ufrivillig

vekttap > 5 % siste 3måneder• Matinntak < 25 % av beregnet behov siste uke.

Ernæringsforstyrrelser

Feilernæring-

Adekvat kaloriinntak , men mangel på : Proteiner Essensielle fettsyrer (Karbohydrater) Vitaminer Mineraler

Epidemologi- Norge

Underernæring forekommer i utstrakt grad. Risikogrupper: Eldre(enslige), demente , psykiatriske pasienter ,

funksjonshemmede og pasienter med kronisk sykdom (reumatisme, cancer)

Pasienter i sykehus og andre institusjoner 1/3 kreftpasienter er underernærte 2/3 av pasienter på seksjon for lindrende behandling 3% av friske eldre og 10% av syke er underernært 46% av eldre med hjemmesykepleie er underernært

Viktigste årsak

Sykdom er den viktigste årsaken til underernæring (6), men manglende kunnskap,interesse og oppmerksomhet blant helsepersonell om ernæringsstatus og -behov er enbetydelig medvirkende faktor til at ernæringsstatus forringes ytterligere undersykehusoppholdet(2).

Kilde Handlingsprogram ernæring , Helsedirektoratet

Betydning underernæring-Helse

Økt risiko komplikasjoner, særlig infeksjoner Redusert fysisk og mental funksjon Redusert livskvalitet Økt sykelighet og dødelighet

Betydning underernæring- økonomi

Økt liggetid Merkostnader pr pasient i ernæringsmessig

risiko 200-1500€ /døgn I Storbritannia kalkulert til ca 7000 000 000

pund/år eller 10% av totale kostnader helsebudsjett

Kostnadene ved underernæring er beregnet til å være det dobbelte av kostnader knyttet opp til overvekt.

Tiltak underernæring

identifisering Individrettede tiltak Strukturelle tiltak

IdentifiseringGenerell anbefaling• Dokumentasjon om ernæringsstatus skal være en naturlig del av det kliniske undersøkelses-

og behandlingstilbud (D)Spesialisthelsetjenesten• Alle pasienter bør vurderes for ernæringsmessig risiko ved innleggelse og deretter ukentlig

(D)• For å vurdere ernæringsmessig risiko anbefales verktøyet NRS 2002. MUST eller SGA kan

anvendes som et alternativ til NRS 2002 (D)• Alle pasienter bør veies ved innleggelse og deretter ukentlig. De fleste risikopasienter skal

veies1 (C)Primærhelsetjenesten• Alle beboere i sykehjem og hjemmesykepleie bør vurderes for ernæringsmessig risiko ved

innleggelse/vedtak og deretter månedlig (D)• For å vurdere ernæringsmessig risiko anbefales verktøyet MUST. Andre verktøy som NRS

2002, MNA, SGA, Matkortet eller Ernæringsjournal kan anvendes som et alternativ til MUST (D)

• Beboere i sykehjem bør veies ved innleggelse og deretter månedlig (C)• Personer som mottar hjemmesykepleie bør veies månedlig (D)• Fastlegen bør vurdere pasienter som tilhører en risikogruppe (eldre, kronisk syke o.s.v.)

regelmessig. De fleste risikopasienter skal veies1 (D)

Individrettede tiltak

• Personer i ernæringsmessig risiko skal ha en individuell ernæringsplan meddokumentasjon om ernæringsstatus, behov, inntak og tiltak (C)• Tiltak bør vurderes i prioritert rekkefølge (se s 19). Ha alltid fokus påspisesituasjon og godt spisemiljø. Skjerm måltidet i den grad det er mulig (D) Med forbehold om at det er praktisk gjennomførbart• Bruk tilpasset energi/næringstett kost i kombinasjon med næringsdrikker (A)• Aktiv ernæringsbehandling (sonde- eller intravenøs ernæring) vurderes tilpersoner som ikke får dekket sitt næringsbehov gjennom munnen (B)• Sondeernæring er førstevalget framfor intravenøs ernæring der hvor pasientenikke kan ta til seg tilstrekkelig næring gjennom munnen og samtidig harfungerende mage- og tarmfunksjon (A)• Faglige, etiske og juridiske aspekter må ivaretas ved beslutninger om og typeernæringsbehandling (D)

Strukturelle tiltak

Strukturelle tiltak• Helseforetakene bør etablere en ernæringsstrategi for å sikre at

ernæring blir en integrert del av behandlingstilbudet i helsetjenesten (B)• Oppfølging av ernæringsstatus er en del av behandlingsansvaret.

En definert ansvarsfordeling bør etableres for å sikre kontinuitet i ernæringsbehandlingen(D).

• Dokumentasjon om ernæringsstatus og – behandling skal implementeres i gjeldende dokumentasjonssystemer (C)

• Helseforetakene og fylkeskommunene bør sørge for at helsepersonell får tilstrekkelig opplæring

Diagnostikk

Når underernæring er påvist i form av : Vekttap Lav BMI skal pasienten vurderes med tanke på

underliggende årsak

Årsaksvurdering

Foreligger det kjent sykdom som kan forklare avmagring?

Cancersykdom Alvorlig nevrodegenerativ sykdom-

Alzheimers sykdom i avansert stadium Hjerneslag med svelgparese Psykiatrisk sykdom- depresjon Sykdom i GI tractus

Hvis ja , tror vi dette er forklaringen?

Årsaksvurdering II

Hvis uavklart , kartlegging Anamnese Klinisk us Kostregistrering

Anamnese Når startet problemet? Beskriv problemet: Spiser som før, men går ned i vekt Spiser mindre enn før fordi:• Svelgvansker• Mindre apetitt/ maten smaker ikke som før• Kostendring Andre symptomer som har oppstått samtidig• Endret avføring• Endret vannlatning• Tretthet

Anamnese III

Ved behov komparentopplysninger: Gammel mat i skap Hjemmtjenesten setter inn mat som er urørt

når de kommer Spiser som før når vi er på besøk , men tror

hun spiser lite eller Glemmer å spise

Klinisk us

Vekt- sammenlign med gammel vekt Generell us- husk lymfeknuter Kognitiv us- MMS og klokketest Depresjon- MADRS

Supplerende us

Laboratorietester Elektrolytter Hematologisk status inkl jern Lipider Albumin Vitaminer- B12, folat (homocystein og

metylmallonsyre); 25 Oh D-vitamin Bildediagnostikk- på konkret mistanke Skopi

Behandling

Strukturelle tiltak alltid Behandle underliggende sykdom hvis mulig Ernæring Kostveiledning Kosttillegg

ErnæringstrappenSpisesituasjon

Normalkost

Tilpasset kost

Beriket kost

Melllommåltid

Næringsdrikke

Sondemat

IV ernæring

Sondemat

Ved vedvarende ernæringsvansker , men intakt GI traktus bør sondemat benyttes

Ved forventet kortvarig behov (<2uker) nasogastrisk eller nasojejunal sonde

Ved lengre behov PEG eller PEJ

Valg sondeernæring

Metode Tid Kommentar

Kontinuerlig 20-24 timer Mest skånsom

Periodisk 8-20timer/døgn Fleksibel for pasienten

Bolus 100-400ml/dose

Mest lik normalsituasjon. For stabile pasienter

Oppstart med sondeernæring

For effektiv ernæringsbehandling er det best å komme i gang så tidlig som mulig, og å komme opp i beregnet behov så rask som mulig. Gradvis tilvenning er likevel nødvendig, og toleranse må oppnås før opptrappingen fortsetter. Ernæringstilførsel ved hjelp av ernæringspumpe er å foretrekke.Hvis sonden ligger i jejunum, tilføres ernæringsløsningen kontinuerlig ved hjelp av pumpe.Ved å heve sengens hodeende til 30-45 grader under sondetilførselen kan risikoen for aspirasjon reduseres.Maten bør ikke fortynnes ved oppstart. Dette kan forsinke begynnelsen på en positivnitrogenbalanse og kan se ut til å øke forekomsten av diaré, krampe og ubehag.Infusjonshastigheten kan økes raskt til ønsket hastighet. Begynn med infusjonshastighet 25 ml/time de første 8 timer. Dersom pasienten tåler, dette øk med 25 ml/time hver 8. time til maksimalt 150-200 ml/time. For å hindre at sonden går tett kan den med fordel skylles med 30 ml vann før oppstart og ca hver 8 time.

IV ernæring

Brukes når enteral ernæring ikke kan brukes Ved antatt behov <1 uke perifer vene . Husk

ernæringsoppløsning for perifer vene Ved behov utover 1 uke CVK

Refeeding syndrom

Symptom: hjertesvikt, lungeødem og arytmier, hypofosfatemi, hypokalemi, hypomagnesemi, hyperglykemi, og i

noen tilfeller hypokalsemi.Skyldes (sansynligvis): En for rask re-ernæring kan i disse tilfellene forårsake livstruende

akutte situasjoner med bl.a. mangel på mikronæringsstoffer, væske- og elektrolytt ubalanse, forstyrrelser i organfunksjoner og metabolismen generelt.

Ved sult vil kroppen tilpasse seg til en redusert celleaktivitet og funksjon. Det er derfor viktig å vurdere pasientens ernæringsstatus før re-ernæring igangsettes.

Reefeeding II

Kriterier for vurdering av personer i høy risiko for utvikling avreefeeding syndrom : Alle som oppfyller et eller flere av følgende kriterier: KMI < 16 kg/m2 Utilsiktet vekttap >15 % de siste 3-6 måneder Lite eller manglende matinntak i > 10 dager Lave serumnivåer av kalium, fosfat og magnesium før ernæring

igangsettes eller

Alle som oppfyller to eller flere følgende:KMI < 18,5 kg/m2 Utilsiktet vekttap > 10 % de siste 3-6 måneder Lite matinntak i > 5 dager Overforbruk av alkohol, samt noen medisiner f.eks. insulin,

cellegift, antacider /diuretika

Kontroll ved enteral/parenteral ernæring

Parameter X2/dag X1/dag X2/uke X1/uke X1/mnd

Glu, K, fosfat, laktat

Akutt Stabil Langtid

Na, Cl, Ca, Mg, TG, Kreatinin, karbamid

Akutt Stabil Langtid

INR, ASAT, ALAT, ALP, bilirubin,

ammoniakk, amylase

Akutt Langtid

Total protein, transferrin, prealbumin

Akutt Stabil Langtid

Sporstoffer Vitaminer

Langtid

Urin Akutt Stabi Langtid

Takk for meg!

Lykke til!