Upload
menora
View
109
Download
2
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Ernæring i et legeperspektiv. Anders Prestmo Geriatrisk avd St Olavs hospital. Oversikt. Definisjoner Epidemiologi Klinisk betydning Verktøy Behandling Handlingsprogram. Ernæringsmessig behov. Tommelfingerregel: Energi: 30 kcal/kg/døgn Protein: 1 g/kg/døgn Glukose: 2-4 g/kg/døgn - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Ernæring i et legeperspektiv
Anders Prestmo
Geriatrisk avd
St Olavs hospital
Oversikt
Definisjoner Epidemiologi Klinisk betydning Verktøy Behandling Handlingsprogram
Ernæringsmessig behov
Tommelfingerregel: Energi: 30 kcal/kg/døgn Protein: 1 g/kg/døgn Glukose: 2-4 g/kg/døgn Væske: 30 ml/kg/døgn Pasienter med store skader, kirurgi eller
brannskader kan ha vesentlig høyere behov. Hyperaktive demente (”vandrere”) 100-200%
økt behov
Ernæringsforstyrrelser
Overvekt/fedme: Større kaloriinntak enn behov gir overvekt. KMI >25 overvekt KMI>30 fedme
Ernæringsforstyrrelser
Underernæring mild/moderat:Ernæringsmessig risikoMinst ett av følgende kriterier skal være oppfylt for at
en person skal være iernæringsmessig risiko:• Ufrivillig vekttap > 10 % siste halvår• KMI < 18.5 kg/m2 (> 65 år: KMI < 20)• KMI < 20 kg/m2 (> 65 år: KMI < 22) og samtidig
ufrivillig vekttap > 5 % siste 3måneder• Matinntak < 50 % av beregnet behov siste uke
Ernæringsforstyrrelser:
Alvorlig underernæring:Minst ett av følgende kriterier skal være oppfylt:• 15 % ufrivillig vekttap siste halvår eller mer enn 10 %
ufrivillig vekttap siste 3måneder• KMI < 16 (> 65 år: KMI < 18.5)• KMI< 18,5 (> 65 år: KMI < 20) og samtidig ufrivillig
vekttap > 5 % siste 3måneder• Matinntak < 25 % av beregnet behov siste uke.
Ernæringsforstyrrelser
Feilernæring-
Adekvat kaloriinntak , men mangel på : Proteiner Essensielle fettsyrer (Karbohydrater) Vitaminer Mineraler
Epidemologi- Norge
Underernæring forekommer i utstrakt grad. Risikogrupper: Eldre(enslige), demente , psykiatriske pasienter ,
funksjonshemmede og pasienter med kronisk sykdom (reumatisme, cancer)
Pasienter i sykehus og andre institusjoner 1/3 kreftpasienter er underernærte 2/3 av pasienter på seksjon for lindrende behandling 3% av friske eldre og 10% av syke er underernært 46% av eldre med hjemmesykepleie er underernært
Viktigste årsak
Sykdom er den viktigste årsaken til underernæring (6), men manglende kunnskap,interesse og oppmerksomhet blant helsepersonell om ernæringsstatus og -behov er enbetydelig medvirkende faktor til at ernæringsstatus forringes ytterligere undersykehusoppholdet(2).
Kilde Handlingsprogram ernæring , Helsedirektoratet
Betydning underernæring-Helse
Økt risiko komplikasjoner, særlig infeksjoner Redusert fysisk og mental funksjon Redusert livskvalitet Økt sykelighet og dødelighet
Betydning underernæring- økonomi
Økt liggetid Merkostnader pr pasient i ernæringsmessig
risiko 200-1500€ /døgn I Storbritannia kalkulert til ca 7000 000 000
pund/år eller 10% av totale kostnader helsebudsjett
Kostnadene ved underernæring er beregnet til å være det dobbelte av kostnader knyttet opp til overvekt.
Tiltak underernæring
identifisering Individrettede tiltak Strukturelle tiltak
IdentifiseringGenerell anbefaling• Dokumentasjon om ernæringsstatus skal være en naturlig del av det kliniske undersøkelses-
og behandlingstilbud (D)Spesialisthelsetjenesten• Alle pasienter bør vurderes for ernæringsmessig risiko ved innleggelse og deretter ukentlig
(D)• For å vurdere ernæringsmessig risiko anbefales verktøyet NRS 2002. MUST eller SGA kan
anvendes som et alternativ til NRS 2002 (D)• Alle pasienter bør veies ved innleggelse og deretter ukentlig. De fleste risikopasienter skal
veies1 (C)Primærhelsetjenesten• Alle beboere i sykehjem og hjemmesykepleie bør vurderes for ernæringsmessig risiko ved
innleggelse/vedtak og deretter månedlig (D)• For å vurdere ernæringsmessig risiko anbefales verktøyet MUST. Andre verktøy som NRS
2002, MNA, SGA, Matkortet eller Ernæringsjournal kan anvendes som et alternativ til MUST (D)
• Beboere i sykehjem bør veies ved innleggelse og deretter månedlig (C)• Personer som mottar hjemmesykepleie bør veies månedlig (D)• Fastlegen bør vurdere pasienter som tilhører en risikogruppe (eldre, kronisk syke o.s.v.)
regelmessig. De fleste risikopasienter skal veies1 (D)
Individrettede tiltak
• Personer i ernæringsmessig risiko skal ha en individuell ernæringsplan meddokumentasjon om ernæringsstatus, behov, inntak og tiltak (C)• Tiltak bør vurderes i prioritert rekkefølge (se s 19). Ha alltid fokus påspisesituasjon og godt spisemiljø. Skjerm måltidet i den grad det er mulig (D) Med forbehold om at det er praktisk gjennomførbart• Bruk tilpasset energi/næringstett kost i kombinasjon med næringsdrikker (A)• Aktiv ernæringsbehandling (sonde- eller intravenøs ernæring) vurderes tilpersoner som ikke får dekket sitt næringsbehov gjennom munnen (B)• Sondeernæring er førstevalget framfor intravenøs ernæring der hvor pasientenikke kan ta til seg tilstrekkelig næring gjennom munnen og samtidig harfungerende mage- og tarmfunksjon (A)• Faglige, etiske og juridiske aspekter må ivaretas ved beslutninger om og typeernæringsbehandling (D)
Strukturelle tiltak
Strukturelle tiltak• Helseforetakene bør etablere en ernæringsstrategi for å sikre at
ernæring blir en integrert del av behandlingstilbudet i helsetjenesten (B)• Oppfølging av ernæringsstatus er en del av behandlingsansvaret.
En definert ansvarsfordeling bør etableres for å sikre kontinuitet i ernæringsbehandlingen(D).
• Dokumentasjon om ernæringsstatus og – behandling skal implementeres i gjeldende dokumentasjonssystemer (C)
• Helseforetakene og fylkeskommunene bør sørge for at helsepersonell får tilstrekkelig opplæring
Diagnostikk
Når underernæring er påvist i form av : Vekttap Lav BMI skal pasienten vurderes med tanke på
underliggende årsak
Årsaksvurdering
Foreligger det kjent sykdom som kan forklare avmagring?
Cancersykdom Alvorlig nevrodegenerativ sykdom-
Alzheimers sykdom i avansert stadium Hjerneslag med svelgparese Psykiatrisk sykdom- depresjon Sykdom i GI tractus
Hvis ja , tror vi dette er forklaringen?
Årsaksvurdering II
Hvis uavklart , kartlegging Anamnese Klinisk us Kostregistrering
Anamnese Når startet problemet? Beskriv problemet: Spiser som før, men går ned i vekt Spiser mindre enn før fordi:• Svelgvansker• Mindre apetitt/ maten smaker ikke som før• Kostendring Andre symptomer som har oppstått samtidig• Endret avføring• Endret vannlatning• Tretthet
Anamnese III
Ved behov komparentopplysninger: Gammel mat i skap Hjemmtjenesten setter inn mat som er urørt
når de kommer Spiser som før når vi er på besøk , men tror
hun spiser lite eller Glemmer å spise
Klinisk us
Vekt- sammenlign med gammel vekt Generell us- husk lymfeknuter Kognitiv us- MMS og klokketest Depresjon- MADRS
Supplerende us
Laboratorietester Elektrolytter Hematologisk status inkl jern Lipider Albumin Vitaminer- B12, folat (homocystein og
metylmallonsyre); 25 Oh D-vitamin Bildediagnostikk- på konkret mistanke Skopi
Behandling
Strukturelle tiltak alltid Behandle underliggende sykdom hvis mulig Ernæring Kostveiledning Kosttillegg
ErnæringstrappenSpisesituasjon
Normalkost
Tilpasset kost
Beriket kost
Melllommåltid
Næringsdrikke
Sondemat
IV ernæring
Sondemat
Ved vedvarende ernæringsvansker , men intakt GI traktus bør sondemat benyttes
Ved forventet kortvarig behov (<2uker) nasogastrisk eller nasojejunal sonde
Ved lengre behov PEG eller PEJ
Valg sondeernæring
Metode Tid Kommentar
Kontinuerlig 20-24 timer Mest skånsom
Periodisk 8-20timer/døgn Fleksibel for pasienten
Bolus 100-400ml/dose
Mest lik normalsituasjon. For stabile pasienter
Oppstart med sondeernæring
For effektiv ernæringsbehandling er det best å komme i gang så tidlig som mulig, og å komme opp i beregnet behov så rask som mulig. Gradvis tilvenning er likevel nødvendig, og toleranse må oppnås før opptrappingen fortsetter. Ernæringstilførsel ved hjelp av ernæringspumpe er å foretrekke.Hvis sonden ligger i jejunum, tilføres ernæringsløsningen kontinuerlig ved hjelp av pumpe.Ved å heve sengens hodeende til 30-45 grader under sondetilførselen kan risikoen for aspirasjon reduseres.Maten bør ikke fortynnes ved oppstart. Dette kan forsinke begynnelsen på en positivnitrogenbalanse og kan se ut til å øke forekomsten av diaré, krampe og ubehag.Infusjonshastigheten kan økes raskt til ønsket hastighet. Begynn med infusjonshastighet 25 ml/time de første 8 timer. Dersom pasienten tåler, dette øk med 25 ml/time hver 8. time til maksimalt 150-200 ml/time. For å hindre at sonden går tett kan den med fordel skylles med 30 ml vann før oppstart og ca hver 8 time.
IV ernæring
Brukes når enteral ernæring ikke kan brukes Ved antatt behov <1 uke perifer vene . Husk
ernæringsoppløsning for perifer vene Ved behov utover 1 uke CVK
Refeeding syndrom
Symptom: hjertesvikt, lungeødem og arytmier, hypofosfatemi, hypokalemi, hypomagnesemi, hyperglykemi, og i
noen tilfeller hypokalsemi.Skyldes (sansynligvis): En for rask re-ernæring kan i disse tilfellene forårsake livstruende
akutte situasjoner med bl.a. mangel på mikronæringsstoffer, væske- og elektrolytt ubalanse, forstyrrelser i organfunksjoner og metabolismen generelt.
Ved sult vil kroppen tilpasse seg til en redusert celleaktivitet og funksjon. Det er derfor viktig å vurdere pasientens ernæringsstatus før re-ernæring igangsettes.
Reefeeding II
Kriterier for vurdering av personer i høy risiko for utvikling avreefeeding syndrom : Alle som oppfyller et eller flere av følgende kriterier: KMI < 16 kg/m2 Utilsiktet vekttap >15 % de siste 3-6 måneder Lite eller manglende matinntak i > 10 dager Lave serumnivåer av kalium, fosfat og magnesium før ernæring
igangsettes eller
Alle som oppfyller to eller flere følgende:KMI < 18,5 kg/m2 Utilsiktet vekttap > 10 % de siste 3-6 måneder Lite matinntak i > 5 dager Overforbruk av alkohol, samt noen medisiner f.eks. insulin,
cellegift, antacider /diuretika
Kontroll ved enteral/parenteral ernæring
Parameter X2/dag X1/dag X2/uke X1/uke X1/mnd
Glu, K, fosfat, laktat
Akutt Stabil Langtid
Na, Cl, Ca, Mg, TG, Kreatinin, karbamid
Akutt Stabil Langtid
INR, ASAT, ALAT, ALP, bilirubin,
ammoniakk, amylase
Akutt Langtid
Total protein, transferrin, prealbumin
Akutt Stabil Langtid
Sporstoffer Vitaminer
Langtid
Urin Akutt Stabi Langtid
Takk for meg!
Lykke til!