Erreur sur le remède,

REMED à l’erreur

M.F. Raspiller, M. Aubé, S. Bonn, E. Dufay

Hôpitaux Universitaires de Strasbourg et Centre Hospitalier de Lunéville

Hôpitaux Universitairesde Strasbourg

Hôpital Civil

Nouvel Hôpital Civil

Centre antipoison et de toxicovigilance de Strasbourg

Tél. : 03 88 37 37 37

Répondre à toute demande

notamment urgente

concernant les

INTOXICATIONS HUMAINES

Art D.711-9-1 Décret du 17 septembre 1996

Une des missions :

service médical 24 h / 24

tout type de public

tout type de produit

médicaments, produits ménagers, industriels, phytopharmaceutiques, cosmétiques, plantes, champignons…

Strande L.

Les erreurs médicamenteuses. Notifications auCentre antipoison de Strasbourg de 1986 à 2006[Mémoire Stage hospitalier 5ème année de Pharmacie].Strasbourg: Université Louis Pasteur UFR des Sciencespharmaceutiques; 2008.

Introduction

Erreur médicamenteuse

Écart

au cours de la prise en charge thérapeutiquemédicamenteuse

Omission ou réalisation non intentionnelles

D’après : Société Française de Pharmacie Clinique.Dictionnaire français de l’erreur médicamenteuse.1ère édition. 2006. 64 p.

Potentielle ou avérée

Peut être à l’origine d’un évènement indésirable médicamenteux

Un ou plusieurs types

médicament

patient

technique

dose

voieposologie

ou concentration

et d’autres types encore…

enfant / nourrisson

adulte / nourrisson

adulte / enfant

Une ou plusieurs étapes

Administration

DispensationPrescription

Suivi et ré-

évaluation

Patient

Information

Education thérapeutique

ErreurMédicamenteuse

Evénement Indésirable

Médicamenteux

Evitable

D’après : Société Française de Pharmacie Clinique.Revue des Erreurs Liées aux Médicaments et Dispositifs médicaux associés.Fiche de synthèse. Septembre 2008.

Non évitable

Evitable

Méthode

Ensemble des appels téléphoniques pour erreurs médicamenteusesau Centre antipoison de Strasbourg de 1986 à 2006

Données

* Recueil dans SIMA (Système Informatique Médico-Administratif)

Bilan erreurs médicamenteuses 1986-2006Caractérisation erreurs médicamenteuses 2006

* ExploitationMicrosoft® Office Excel 2000La Revue des Erreurs liées au Médicament Et Dispositif associé (Août 2008 - Société Française de Pharmacie Clinique)

Résultats Erreurs médicamenteuses

de 1986 à 2006

Nombre d’appels Ntotal = 117 566

5 % erreurs

médicamenteuses(5 509 appels)

Origine du demandeur Nr = 5 509

plus de 4 fois sur 5

MédecinFamille ou entourage Patient

Nr = N renseigné

Sex-ratio 0,86

Sexe du patient Nr = 4 845

Age du patient Nr = 5 445

plus de la moitié

< 15 ans

Lieu de l’administration Nr = 5 509

du(des) médicament(s)

Ecole/Crèche 3 %

Autre 1 %

Hôpital 5 %

Maison 91 %

0,4 %

oestro-progestatif

0,6 %

fluorure de

sodium

5,8 %

antitussif10,9 %

antibiotique11,6 %

psychotrope20,7 %

antalgique/antipyrétique

50 %

autres

Catégorie de médicaments Nr = 4 186

1 ou plusieurs médicaments

Catégories prédéfinies dans SIMA

Symptômes au moment de l’appel

1 ou plusieurs symptômes Nr = 5 430

Absents

pour 4 patients sur 5

Conduite à tenir conseilléeNr = 5 409

Abstention + surveillanceà domicile

près de 2/3 des cas

Garçon 15 mois épilepsie

Administration par sa mère de 900 mg Dépakine®

préparés avec système doseur gradué en kg de poids Efferalgan®

Pas de symptômes

Surveillance médicale hospitalière

Dépakinémie : 279 mg/L à J0 et 111 mg/L à J1

(taux thérapeutique : 40 à 100 mg/L)

À domicile

Femme 90 ans

Instillation oculaire de gel gingival Flogencyl®

par la résidente elle-même

Irritation oculaire

Rinçage avec sérum physiologique

En maison de retraite

Deux patientes

Inversion de traitement par l’infirmière

Dépamide® 300 mg un comprimé

Neuleptil® 25 mg un demi-comprimé Neuleptil® 25 mg

Temesta® un comprimé un demi-comprimé

Lipanthyl® un comprimé

Pas de symptômes

Surveillance

À l’hôpital

Garçon 7 ans 26 kg

Délivrance par le pharmacien de Théralène® 4 % et non 0,05 %

Administration par la famille de 200 mg Théralène®

Somnolence

Surveillance médicale hospitalière

À la pharmacie et à domicile

Femme 62 ans

Infiltration du rachis lombaire par le médecin généraliste de Coltramyl® (myorelaxant), Altim®

(corticoïde) et Xylocaïne® (anesthésique local)

Douleur à l’endroit de l’infiltration, myoclonies,désorientation, état de mal convulsif…

Hospitalisation en réanimation

Scanner : œdème et inflammation méningée

Décès

Autopsie : 3 principes actifs de l’infiltration dans le liquide céphalorachidien

Au cabinet médical

Résultats Caractérisation des

erreurs médicamenteusesen 2006

Résumé de la caractérisation :

Avérées non interceptées avant administration

Avec gravité des conséquences cliniques variable :de l’échappée belle à l’événement indésirablemédicamenteux grave

De tout type hormis omission

Survenues au moins à l’administration

Erreurs médicamenteuses : 6 % des 8 460 appels

Référence : Société Française de Pharmacie Clinique. La Revue des Erreurs liées au Médicament Et Dispositif associé. Août 2008.

Conclusion

Gestion des erreurs médicamenteuses

a posteriori récupération

demandeur

déclaration

REMED

a priori

Pharmacovigilance

Eviter l’évitable

Revue Prescrire

Guichet Erreurs médicamenteuses

Afssaps

REMED : Revue des Erreurs liées aux Médicaments Et Dispositifs médicaux associés

La Revue des Erreurs

liées aux Médicaments et Dispositifs médicaux associés

Le manuel de la REMED

http://www.adiph.org/sfpc/erreurmédicamenteuse.html

Objectifs Approches Méthodes

Réaliser le bilan

d’une pratique au

regard de l’état de

l’art

Par

Comparaison

Audit clinique

Audit clinique ciblé

Revue de pertinence

Optimiser ou

améliorer une prise

en charge

Par Processus Analyse de processus

Chemin clinique

Traiter un

dysfonctionnement,

des événements

indésirables

Par Problème Revue de Morbidité Mortalité RMM & HAS

Revue des Erreurs liées aux Médicament

et Dispositifs associés REMED & SFPC

Comité de Retour d’Expérience CREX & MEAH

Surveiller un

phénomène important

Par Indicateur Mise en place et analyse d’indicateurs

Les méthodes d’ EPP - HAS*

* Noir = méthodes de la HAS

Domaines d’investigation

de la RMM et de la REMED

EM

Erreur Médicamenteuse - EM

Événement Indésirable Médicamenteux Évitable(dû à une EM)

Événement Indésirable Médicamenteux Non Évitable(effet indésirable – pharmacovigilance)

Événement Indésirable en santé - EI(autre que médicament : dû à un acte chirurgical, infection nosocomiale)

REMED

RMM

EI

REMED : méthode fille de la RMM (HAS)

La REMED

Objectif

Analyser les erreurs médicamenteuses

et leurs conséquences éventuelles chez

le malade afin de mettre en place des

actions évitant leur réapparition.

EM potentielle = circonstances favorables à la survenue d’une EM

avérée interceptée avant administration

non interceptée avant administration échappée belle

EI = dommagecible de la REMED

La REMED

Propositions structurant son organisation

• Qui participe ?

• Qui gère et anime la revue ?

• Qui est destinataire de l’intégralité de la réflexion du groupe de travail ?

• Quelle information est restituée au niveau institutionnel ?

• Où sont archivés les documents utilisés ou produits au cours de la REMED ?

• Quelle anonymisation adopter ?

• Quel accompagnement des personnes concernées ?

La REMED

Propositions structurant l’étude de cas

• Quelle est la chronologie des faits ?

• Quel est le ou les produit(s) de santé impliqué(s) ?

• Quelles sont les caractéristiques de l’erreur médicamenteuse ?

• Quels sont les situations, les dysfonctionnements et les facteurs

contributifs de l’erreur, voire son dommage ? Autrement dit, pourquoi ?

• Quel est le scénario de l’étude ?

• Comment a-t’on rattrapé la situation?

• Quels sont les actions réduisant le risque de survenue d’un événement analogue ?

Autrement dit, comment éviter la récidive ?

• Quelles sont les recommandations à prioriser puis à mettre en oeuvre ?

La REMED

Les outils pour aider à la conduite de la Revue

1. Repérer un EI à l’aide des événements sentinelles

2. Déclarer une erreur médicamenteuse

3. Faciliter l’expression

4. Repérer les documents utiles

5. Identifier les produits de santé

6. Caractériser l’erreur médicamenteuse

7. Diagnostiquer les causes – Diagramme des 7M

8. Construire un scénario

9. Pondérer les causes

10. Rédiger le compte rendu d’analyse approfondie

11. Prioriser les mesures d’amélioration

Caractériser l’erreur médicamenteuse

Cocher la (ou les) case(s) correspondant à la caractérisation de l'EM :

1ère

caractérisation : selon le degré de réalisation o EM potentielle o EM avérée

2ème

caractérisation : selon la gravité des conséquences cliniques pour le patient o Catégorie A:

Circonstance ou événement susceptible de provoquer une erreur o Catégorie B:

Une erreur s ‘est produite, mais le médicament n’est pas parvenu au patient o Catégorie C:

Une erreur s’est produite pour le patient, sans dommage pour le patient o Catégorie D:

Une erreur s’est produite et a provoqué une surveillance accrue pour le patient mais sans dommage pour le patient

o Catégorie E: Une erreur s’est produite et a motivé un traitement ou une intervention en provoquant un préjudice temporaire pour le patient

o Catégorie F: Une erreur s’est produite en entraînant ou en allongeant un séjour hospitalier et en provoquant un préjudice temporaire au patient

o Catégorie G: Une erreur s’est produite et a provoqué un préjudice permanent au patient

o Catégorie H: Une erreur s’est produite et a provoqué un accident mettant en jeu le pronostic vital du patient

o Catégorie I: Une erreur s’est produite et a provoqué le décès du patient

3ème

caractérisation : selon le type d’erreur o Erreur d’omission o Erreur de dose o Erreur de posologie ou de concentration o Erreur de médicament o Erreur de forme galénique o Erreur de technique d’administration o Erreur de voie d’administration o Erreur de débit d’administration o Erreur de durée d’administration o Erreur de moment d’administration o Erreur de patient o Erreur de suivi thérapeutique et clinique o Médicament périmé ou détérioré

4ème

caractérisation : selon l’étape de survenue dans le circuit du médicament o Prescription o Transcription o Analyse pharmaceutique o Préparation galénique o Délivrance o Administration o Information du patient o Suivi thérapeutique et clinique

La REMED

L’outil "Caractériser…"

La REMED

L’outil « Diagnostiquer…"

Classification de 160 éléments d’analyse causale…

REMED

mesures d’amélioration & sécurité thérapeutique

Erreur

médicamenteuse

Facteurs

contributifs

Caractéristiques

patient

Caractéristiques

organisation

Caractéristiques

événement

Conséquences

pour le patient

Mesures

d’amélioration

Mesures de

prévention

Mesures

d’interception

Mesures de

récupération

Diminuent la probabilité

d’occurrence des

conséquences liées à l’EM

Diminuent

la probabilité

d’occurrence de l’EM

Diminuent la gravité des

conséquences liées à l’EM

Conséquences

institutionnelles

Actions prises pour sécuriser

la prise en charge du patient et

l’exercice des professionnels

Étude MERVEILAnnée 2009 - 2010

Étude Multicentrique pour l’Évaluation

de la ReVue des Erreurs et de leur Iatrogénie

Liées aux médicaments

Coordonnateur : Edith Dufay

edufay@ch-luneville.fr