ESOFAGITA LA COPII - old.ms.mdold.ms.md/_files/7557-Protocolul%20clinic%20national%20Esofagita... · 5 Esofagul Barrett – afecţiune metaplazică a esofagului, de tip gastric cît

1

MINISTERUL SĂNĂTĂŢII

AL REPUBLICII MOLDOVA

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА

ESOFAGITA LA COPII protocol clinic naţional

Chişinău 2011

2

CUPRINS Abrevierile folosite în document …………………………………………………………………………………….............3

PREFAŢĂ ……………………………………………………………….......……………………………………………….3

A. PARTEA INTRODUCTIVĂ ...………………………………………………………………………………..……….....3 A.1. Diagnosticul ……………………………………………………………………………………………………..……3 A.2. Codul bolii (CIM 10) ………………………………………………………………………………………..………..3 A.3. Utilizatorii ………………………………………..…………………………………………………………..……….4 A.4. Scopurile protocolului ……………………………………………………………………………………..………...4 A.5. Data elaborării protocolului …………………………………………………………….………………………….....4 A.6. Data reviziei următoare ………………………………………………………………………………………...……..4 A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului ………..….....4 A.8. Definiţiile folosite în document …………………………………….…………………………………………..……..4 A.9. Informaţia epidemiologică ........................................................................................................................................... .5

B. PARTEA GENERALĂ …………………………………………………………………………………………………. ..6 B.1. Nivelul instituţiilor de asistenţă medicală primară …………………………………………………………………....6 B.2. Nivel de asistenţă medicală specializată de ambulator ...……………..…………………………………………….. ..7 B.3. Nivelul consultativ specializat (gastrolog) ……………………………….……………………..………………….. ..8 B.4. Nivelul de asistenţă medicală spitalicească (raional, municipal) .......…….………………………………………….10

C. PARTEA SPECIALĂ ....................................................................................................................................................... .12 C.1. ALGORITMI DE CONDUITĂ ……………………………………………..……………………………………... .12

C.1.1.Managementul copilului cu esofagită (figura 1)................................. ...............................................................12 C.2. DESCRIEREA METODELOR TEHNICILOR ŞI PROCEDURILOR ..................................................................... 13

C.2.1.Clasificarea …………......…………………………………………………………………………..………… 13 C.2.2. Factorii etiologici şi de risc......……………………………………………………………………...…….…..13 C.2.3. Profilaxia ..............…………………………………………………………………………………...………. 15 C.2.4. Screening-ul …............………………………………………………………………………………....……..15 C.2.5 Conduita pacientului ……………………………………………………………………………….…....……..16

C.2.5.1 Anamneza .....................................................................................................................................................16 C.2.5.2 Examenul clinic ..........................................................................................................................................16 C.2.5.3. Investigaţii paraclinice ...............................................................................................................................17 C.2.5.4. Diagnosticul diferenţial ..............................................................................................................................22

C.2.6. Tratamentul ……………………………………………………………………………………………...…...22 C.2.6.1 Tratamentul nemedicamentos ....................................................................................................................22 C.2.6.2 Tratamentul medicamentos ........................................................................................................................23

C.2.7. Supravegherea copiilor ………………………………..……………………………………...……………...33 C.2.8. Complicaţiile .............................................................…………………………………………………..…….33

D. RESURSE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLUL .........33 E. INDICATORI DE PERFORMANŢĂ CONFORM SCOPURILOR PROTOCOLULUI ……….............………...…....36

BIBLIOGRAFIA ...................................................................................................................................................................37

ANEXE ..................................................................................................................................................................................37 Anexa 1. Ghidul pacientului cu esofagită............................... ...........................................................................................37

3

ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT AINS Antiinflamatorii nesteroidiene CIM-X Clasificarea Internaţională a Maladiilor, revizia a X-a OMS Organizaţia Mondială a Sănătăţii FAI Fără Alte Informaţii FEGDS Fibroesofagogastroduodenoscopia BRGE Boala de reflux gastroesofagian

PREFAŢĂ Protocolul naţional a fost elaborat de către grupul de lucru al Ministerului Sănătăţii al

Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialiştii IMSP Institutul de Cercetări Ştiinţifice în domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului. Protocolul a fost fundamentat în conformitate cu ghidurile internaţionale actuale privind „Esofagita la copii” şi va servi drept bază pentru elaborarea protocoalelor instituţionale. La recomandarea MS RM pentru monitorizarea protocoalelor instituţionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse în protocolul clinic naţional.

A. PARTEA INTRODUCTIVĂ

A.1. Diagnostic: 1. Esofagită de reflux, gradul I. 2. Esofagită virală, cu Citomegalovirus, gradul II.

A.2. Codul bolii (CIM 10): K20

Esofagita Esofagita:

- FAI - chimică - peptică

K20

Cu excepţia: - cu reflux gastro-esofagian (K21. 0) - eroziunea esofagului (K22. 1) - esofagita prin reflux (K21. 0)

A.3. Utilizatorii: Oficiile medicilor de familie (medici de familie şi asistentele medicale de familie); Centrele de sănătate (medici de familie); Centrele medicilor de familie (medici de familie); Instituţiile/secţiile consultative (medici gastrologi); Asociaţiile medicale teritoriale (medici de familie, medici pediatri, medici gastrologi); Secţiile pediatrice ale spitalelor raionale şi municipale (medici pediatri, medici gastrologi); Secţia gastrologie, IMSP Institutul de Cercetări Ştiinţifice în domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei

şi Copilului (medici gastrologi, medici pediatri); Secţia boli intestinale ale Spitalului Republican pentru copiii “E.Coţaga” (medici gastrologi,

medici pediatri).

4

A.4. Scopurile protocolului 1. Sporirea eficienţei diagnosticului precoce a esofagitei la copii. 2. Creşterea numărului de copii cu esofagită, ce au beneficiat de tratament obligatoriu conform

protocolului clinic naţional ,, Esofagita la copil”. 3. Creşterea numărului de copii cu esofagită, la care s-a obţinut remisiunea clinică. 4. Reducerea numărului de recidive ale esofagitelor.

A.5. Data elaborării protocolului: 2011

A.6. Data reviziei următoare: 2013

A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului: Numele Funcţia deţinută Dr. Ion Mihu, doctor habilitat în medicină, profesor universitar

Şef secţie gastrologie. Specialist principal gastroenterolog-pediatru al MS RM. IMSP Institutul de Cercetări Ştiinţifice în domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului.

Olga Tighineanu, doctorand

Secţia gastrologie. IMSP Institutul de Cercetări Ştiinţifice în domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului.

Margareta Manole, secundar clinic

Secţia gastrologie. IMSP Institutul de Cercetări Ştiinţifice în domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului.

Protocolul a fost discutat aprobat si contrasemnat:

Denumirea institutiei Persoana responsabila - semnatura Societatea Ştiinţifico-Practică a Pediatrilor din Moldova

Asociaţia Medicilor de Familie din RM

Comisia Ştiinţifico-Metodică de profil „Pediatrie”

Agenţia Medicamentului

Consiliul de experţi al Ministerului Sănătăţii

Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate

Compania Naţionala de Asigurări în Medicină

A.8. Definiţiile folosite în document Esofagita – inflamaţia acută sau cronică a mucoasei esofagului. Esofagita de reflux – inflamaţia mucoasei esofagului, ce poate complica boala refluxului

gastroesofagian. Reflux gastroesofagian (regurgitaţie) – reîntoarcerea conţinutului gastric în esofag în urma

relaxării sfincterului gastroesofagian. Esofagita eozinofilică – inflamaţia mucoasei esofagului cu infiltraţie difuză eozinofilică. Esofagita herpetică – inflamaţia mucoasei esofagului, indusă de Herpes Simplex tip1 şi tip 2. Disfagia – senzaţie de corp străin, pasaj al alimentelor fierbinţi, zgârâeturi sau chiar oprirea

bolului alimentar. Odinofagie – trecerea dureroasă a bolului alimentar prin esofag. Esofagodinie – dureri în regiunea de proiecţie a esofagului.

5

Esofagul Barrett – afecţiune metaplazică a esofagului, de tip gastric cît şi intestinal, indus de refluxul duodeno-gastral.

Acalazia – dereglarea motorie a musculaturii netede a esofagului, prin relaxarea insuficientă sau absentă a sfincterului esofagian inferior şi absenţa undelor peristaltice normale în cele 2/3 inferioare ale esofagului.

A.9. Informaţie epidemiologică

Incidenţa la copii: - esofagita eozinofilică: 1 - 4,3/10.000 cazuri [7].

Prevalenţa generală: - esofagita de reflux:

- Occident- 10-20%; - SUA: - 7% din populaţia generală au simptome zilnic;

- 14% săptămînal; - Finlanda: -10% din persoanele >20ani au simptome zilnic;

- 3-4% din populaţia generală; - 5% la cei >55 ani; - 10% examinaţi endoscopic; - 65-97% au forme uşoare, moderate.

- esofagita eozinofilică: - Suedia: 1,1% din populaţia generală [6].

Prevalenţa la copii: - esofagita eozinofilică: a crescut de la 0,05/10.000 cazuri la 0,89/10.000 cazuri pe parcursul

a zece ani [11]. Prevalenţa adulţi:

- esofagita eozinofilică: - SUA – 1/10.000 cu o creştere de 4 ori pe o perioadă de 4 ani [11]; - Elveţia – 2-23/100.000 cazuri [11].

6

B. PARTEA GENERALĂ B.1. Nivel de asistenţă medicală primară

Descriere (măsuri)

Motive (repere)

Paşi (modalităţi şi condiţii de realizare)

I II III 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primară (capitolul 2.3)

Metode de profilaxie primară la moment pentru esofagită nu se întreprind.

Măsuri de profilaxie primară nu se întreprind.

1.2. Profilaxia secundară (capitolul 2.3)

Profilaxia secundară este direcţionată spre preîntîmpinarea factorilor de risc şi favorizanţi ce declanşează instalarea, recidivarea bolii şi ulterior a complicaţiilor.

Obligatoriu: Preîntîmpinarea factorilor ce pot condiţiona acutizările

(caseta 3, 4); Respectarea principiilor tratamentului nemedicamentos.

1.3. Screening-ul (capitolul 2.4)

Screening-ul primar în esofagită nu se efectuează.

Subiecţii cu reflux gastroesofagian se vor monitoriza regulat pentru esofagită şi esofagul Barrett.

Metode de screening în esofagită nu există; Copiii cu manifestări clinice recidivante de reflux gastroesofagian,

în pofida tratamentului administrat, anual se vor examina prin endoscopie cu biopsie pentru esofagită şi esofagul Barrett.

2. Diagnosticul 2.1. Suspectarea diagnosticului de esofagită (capitolul 2.5.3)

Anamneza este importantă în stabilirea genezei esofagitei.

Manifestările clinice tipice pentru esofagită sunt: odinofagie, disfagie, esofagodinie.

Manifestările extradigestive sunt în funcţie de factorul declanşator.

Investigaţiile iniţiale de laborator în esofagită trebuie să includă: hemograma desfăşurată, sumarul urinei, examenul coproparazitologic.

Obligatoriu: Anamneza şi evaluarea factorilor de risc (caseta 3, 4); Examenul clinic (casetele 8, 9 ); Diagnosticul diferenţial (caseta 16 ); Investigaţii paraclinice obligatorii (tabelul 5 ). Recomandabil: Investigaţii paraclinice recomandabile (tabelul ).

I II III 2.2. Deciderea consultului specialistului şi/sau spitalizării (capitolul 2.5.3)

Diagnosticul de esofagită se confirmă prin evaluarea clinică şi combinarea investigaţiilor endoscopice, histologice, radiologice şi biochimice.

Obligatoriu: Toţi pacienţii cu suspecţie la esofagită vor fi îndreptaţi la

consultaţia gastroenterologului pediatru; Spitalizarea copiilor cu esofagită este în funcţie de vîrstă,

manifestări clinice şi evoluţia bolii; Evaluarea criteriilor pentru spitalizare (caseta 28).

3. Tratamentul

7

3.1. Tratamentul nemedicamentos (capitolul 2.6.1)

Se recomandă ca copiii şi adolescenţii cu esofagită de reflux să se abţină de la cofeină, ciocolată, produse picante, care induc refluxul gastroesofagian.

Obligatoriu: Recomandări privind modificarea regimului igienodietetic.

3.2. Tratamentul medicamentos (capitolul 2.6.2)

Tratamentul medicamentos prevede administrarea preparatelor, conform agentului etiologic.

H2 – blocanţii şi inhibitorii pompei de protoni sunt cele mai eficiente remedii în supresia acidă, ducînd la ameliorarea manifestărilor clinice.

Obligatoriu: Evaluarea strategiei de tratamnet în funcţie de manifestările

clinice; Supravegherea eventualelor complicaţii (caseta 32); Supravegherea reacţiilor adverse ale medicamentelor (casetele 21-

27 ). 4. Supravegherea (capitolul 2.7)

Supravegherea pacienţilor se va efectua în comun cu medicul specialist gastroenterolog-pediatru, pediatru şi medicul de familie.

Obligatoriu: Se va elabora un plan individual de supraveghere, în funcţie de

evoluţia esofagitei.

B.2. Nivel de asistenţă medicală specializată de ambulator Descriere (măsuri)

Motive (repere)


I II III 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primară (capitolul 2.3)




Profilaxia secundară este direcţionată spre preîntîmpinarea factorilor etiologici, de risc şi favorizanţi în declanşarea esofagitei şi ulterior a complicaţiilor.

Obligatoriu: Preîntîmpinarea factorilor ce pot condiţiona acutizările (caseta 4); Respectarea principiilor tratamentului nemedicamentos (Caseta

19). 1.3. Screening-ul (capitolul 2.4)







Manifestările clinice tipice pentru esofagită sunt: odinofagie, disfagie, esofagodinie, caracetristice mai mult pentru copii mai mari, iar sugarii vor manifesta: regurgitaţii, eructaţii,

Obligatoriu: Anamneza şi evaluarea factorilor de risc (caseta 3, 4); Examenul clinic (casetele 8, 9 ); Diagnosticul diferenţial (caseta 16); Investigaţii paraclinice obligatorii (tabelul 5).

8

vărsături, sialoree, simptome dominante în esofagita de reflux.

Manifestările extradigestive: pulmonare, ORL, neurocomportamentale, cardiace sunt dependente de factorul declanşator.

Investigaţiile iniţiale de laborator în esofagită trebuie să includă: hemoleucograma desfăşurată, sumarul urinei, coprograma, examenul coproparazitologic, masele fecale la sînge ocult.

Recomandabil: Investigaţii paraclinice recomandabile (tabelul 5).




consultaţia gastroenterlogului pediatru; Spitalizarea copiilor cu esofagită este în funcţie de vîrstă,


3. Tratamentul 3.1. Tratamentul nemedicamentos (capitolul 2.6.1)


Obligatoriu: Recomandări privind modificarea regimului igienodietetic; Suspendarea medicamentelor (caseta 3, 4).


Tratamentul medicamentos prevede administrarea preparatelor, conform agentului etiologic (antimicotice, antivirale, antibacteriene).

H2 – blocanţii şi inhibitorii pompei de protoni sunt cele mai eficiente remedii în supresia acidă, manifestîndu-se printr-o dinamică pozitvă a simptomatologiei clinice.


clinice; Supravegherea eventualelor complicaţii (caseta 32); Supravegherea reacţiilor adverse ale medicamentelor

(casetele 21-27). 4. Supravegherea (capitolul 2.7)




B.3. Nivel consultativ specializat Descriere (măsuri)

Motive (repere)


I II III 1. Profilaxia

9

1.1. Profilaxia primară (capitolul 2.3)




Profilaxia secundară este direcţionată spre preîntîmpinarea factorilor etiologici, de risc şi favorizanţi care declanşează debutul sau recidivarea esofagitei şi ulterior a complicaţiilor.

Obligatoriu: Preîntîmpinarea factorilor ce pot condiţiona acutizările

(caseta 3, 4). Respectarea principiilor tratamentului nemedicamentos.

1.3. Screening-ul (capitolul 2.4)







Manifestările clinice tipice pentru esofagită sunt: odinofagie, disfagie, esofagodinie, caracetristice mai mult pentru copii mai mari, iar sugarii vor manifesta: regurgitaţii, eructaţii, vărsături, sialoree, simptome dominante în esofagita de reflux.

Manifestările extradigestive: pulmonare, ORL, neurocomportamentale, cardiace sunt dependente sunt de factorul declanşator.

Investigaţiile iniţiale de laborator în esofagită trebuie să includă: hemograma desfăşurată, sumarul urinei, examenul coproparazitologic, coprograma, masele fecale la sînge ocult.

Obligatoriu: Anamneza şi evaluarea factorilor de risc (caseta 3, 4, 7); Examenul clinic (casetele 8, 9 ); Diagnosticul diferenţial (caseta 16); Investigaţii paraclinice obligatorii (tabelul 5). Recomandabil: Investigaţii paraclinice recomandabile (tabelul 5).




consultaţia gastroenterologului pediatru; Spitalizarea copiilor cu esofagită este în funcţie de vîrstă,




Obligatoriu: Recomandări privind modificarea regimului igienodietetic; Suspendarea medicamentelor (caseta 3, 4).

10


Tratamentul medicamentos prevede administrarea preparatelor, conform agentului etiologic.

H2 – blocanţii şi inhibitorii pompei de protoni sunt cele mai eficiente remedii în supresia acidă, exteriorizîndu-se prin ameliorarea manifestărilor clinice.



(casetele 21-27). 4. Supravegherea (capitolul 2.7)




B.4. Nivel de asistenţă medicală spitalicească Descriere (măsuri)

Motive (repere)


I II III 1. Spitalizare (capitolul )

Spitalizarea este necesară pentru efectuarea intervenţiilor şi procedurilor diagnostice şi terapeutice care nu pot fi executate în condiţii de ambulator (endoscopie cu biopsie, radiografie cu dublu contrast etc.).

Criteriile de spitalizare (caseta 28).

2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea diagnosticului de esofagită

Diagnosticul este confirmat prin evaluarea clinică şi combinarea investigaţiilor endoscopice, histologice, radiologice, bacteriologice, biochimice, imunologice.

Examenul endosocpic pune în evidenţă esofagita, severitatea ei, gradul stricturii, metaplazia Barrett, precum şi alte schimbări. Biopsia mucoasei esofagiene se indică cînd endosocpia este indicată cu scopul unei esofagite inaparente sau pentru a diagnostica alte cauze ale esofagitei decît refluxul gastroesofagian.

Cînd FEGDFS nu este posibilă, examinarea radiologică este necesară pentru determinarea localizării şi extinderii procesului. Pot fi utilizate, la necesitate, proceduri imagistice complementare, ce includ ultrasonografia abdominală, tomografia computerizată.

Obligatoriu: Anamneza şi evaluarea factorilor de risc (caseta 3, 4, 7); Examenul clinic (casetele 8, 9); Diagnosticul diferenţial (casetele 16); Investigaţii paraclinice obligatorii (tabelul 5 ).

Recomandabil: Investigaţii paraclinice recomandabile (tabelul 5).

11

Testele imunologice vor confirma etiologia esofagitelor virale (Herpes simplex, Citomegalovirus).

Examenul bacteriologic este obligatoriu în esofagitele induse de: mycobacterium tuberculosis, mycobacterium avium, pneumocystis carini etc., precum şi în esofagitele micotice complicate prin infiltrat inflamator.



Obligatoriu: Respectarea regimului igienodietetic; Suspendarea medicamentelor (AINS, corticosteroizi); Regim de staţionar, care implică restricţia activităţii fizice.


Tratamentul medicamentos prevede administrarea preparatelor, conform agentului etiologic (antimicotice, antivirale, antibacetriene).

H2 – blocanţii ameliorează manifestările clinice. Inhibitorii pompei de protoni sunt cele mai eficiente remedii în supresia acidă şi prevalează asupra efectelor de ameliorare a manifestărilor clinice.



(casetele 21-27 ).

4. Externarea

Durata aflării în staţionar poate fi 7-14 zile, în funcţie de

evoluţia bolii, complicaţii şi de eficacitatea tratamentului.

Extrasul obligatoriu va conţine: diagnosticul precizat desfăşurat; rezultatele investigaţiilor şi tratamentului efectuat; recomandări explicite pentru pacient; recomandări pentru medicul de familie. OBLIGATORIU: Aplicarea criteriilor de externare; Elaborarea planului individual de supraveghere în funcţie de

evoluţia bolii, conform planului tip de supraveghere; Oferirea informaţiei pentru pacient (Ghidul pacientului, Anexa 1).

12

C. 1. ALGORITMI DE CONDUITĂ

C 1.1 Managementul de conduită al copiiilor cu esofagită

Manifestări clinice:- odinofagie;- disfagie;- esofagodinia.

Caz suspect

Excluderea semnelor de alarmă

Transfer în secţie chirurgicală

Examinări paraclinice: 1. FEGDS, cu biopsie;2. Examenul radiologic;3. Examenul bacteriologic;

4. Examenul imunologic.

Tratament:- H2-blocanţi sau;- IPP;- prochinetice.

Esofagita, de reflux

Supraveghere

Nu

Da

Da

Da Da Da

Nu Nu

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

LEGENDĂ condiţie soluţie opţiune

Reevaluare

Nu

14

Da

Esofagita, eozinofilică

Esofagita, virală

Esofagita, micotică

Esofagita, caustică

Tratament:- corticosteroizi;- antihistaminice; - antileucotriene.

Tratament:- antifungice.

Tratament:- analgezice;- corticosteroizi;- antibiotice.

Tratament:- antivirale.

Da

Nu Nu

15

16 17

Da Da

13

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI PROCEDURILOR

C.2.1. Clasificarea esofagitei la copii Caseta 1. Clasificarea conform factorului etiologic - infecţioase; - eozinofilice;

- medicamentoase; - chimice;

- mecanice; - termice;

- specifice; - actinice;

- boli sistemice; - idiopatice.

Tabelul 2. Clasificarea endoscopică a esofagitei de reflux, conform răspîndirii procesului (Los-Angels, 1998)

Gradul Manifestările A Afectarea inflamatorie a mucoasei pînă la 5 mm, în limita unui pliu.

B Afectarea inflamatorie a mucoasei mai mult de 5 mm, în limita a 2 pliuri.

C Afectarea mucoasei se extinde pe cîteva pliuri, dar nu sunt circulare.

D Schimbările mucoasei sunt circulare şi implică circa 2/3 din circumferinţa esofagului.

Caseta 2. Clasificarea endoscopică esofagitei de reflux, conform gradului de afectare Savary-Miller, modificarea J.Navaro, 2000 pentru copii

Stadiul I – hiperemii solitare unice sau multiple amplasate mai sus de linia Z; Stadiul II – eroziuni longitudinale, necirculare, cu risc hemoragic; Stadiul III – eroziuni circulare, confluente cu cele longitudinale şi cu risc de hemoragiere,

fără stenoză; Stadiul IV

A – ulceraţii cu stenoză sau cu metaplazie; B – stenoză fără eroziuni, ulceraţii.

C.2.2. Factori de risc Caseta 3. Factori etiologici în dezvoltarea esofagitei la copii

Factorii neinfecţioşi Factorii infecţioşi bacterieni [4, 12]:

- mycobacterium tuberculosis; - mycobacterium avium; - pneumocystis carini.

factori chimici [4, 12] - acidul clorhidric; - acizii biliari; - acid acetic; - acid sulfuric; - hidrat de natriu; - tripsina; - pepsina; - alcoolul.

virali [4, 12] - Herpes simplex; - Citomegalovirus, Epstein-Barr; - Virusul varicelzosterian; - HIV/SIDA; - Papilomavirusul uman; - Poliovirusul.

micotici [4]: - candida albicans.

parazitari - tripanosoma; - cruzicryptosporidium; - leishmania.

factori medicamentoşi: - AINS; - corticosteroizi: prednizolon; - citostatice: vincristina, metotrexat; - preparate de fier; - antibiotice: clindamicina, doxiciclina,

tetraciclina; - clorura de kaliu;

noncandidici [4]: - aspergillus; - histoplasma;

14

- chimioterapice: mitomicina, floxuridina; - radioterapie.

- cryptocococus; - blastomyces.

Caseta 4. Factorii de risc în dezvoltarea esofagitei Vîrsta o Copii

- esofagita de reflux, repartizare bimodală: - picul I - 2 luni; - picul II - 4 luni.

- esofagita cu virusul citomegalic: - picul I – preşcolari; - picul II – adolescenţi.

Apartenenţa rasială şi etnică - esofagita de reflux mai frecventă la rasa albă decît la rasa negroidă [5].

Sexul - printre copii:

- raportul băieţi/fete constituie 2 : 1; 3:1; - la sugari şi copilul mic nu se determină diferenţe de sex [7].

- printre adulţi : - raportul bărbaţi/femei 2 :1 ; 3 :1; - raportul bărbaţi/femei 1,4/1,2 : 1 [5].

Locul de trai: - esofagita eozinofilică şi cea de reflux este prezentă mai mult în zonele urbane, ţările

economic dezvoltate şi-n curs de dezvoltare. Factorul alimentar:

- alimentaţie artificială precoce; - alimentare iraţională:

- insuficienţa fibrelor alimentare; - utilizarea alimentelor de tip

„fast food” > 2 ori pe săptămînă, Coca – Cola;

- tomatele, ceapa, usturoiul;

- peşte, crustacee; - nuci, ciocolata; - porumb, soia, laptele de

vacă; - ouă, carnea de vită;

- alcoolul, fumatul, cofeina, menta;

- condimente, alimente grase; - mîncarea prea rece sau

fierbinte. Factori medicamentoşi [4, 12]:

- antiinflamatoarele nesteroidiene: aspirina, diclofenac, ibuprofenul; - corticosteroizii: prednizolon, dexametazon; - citostaticele: vincristina, metotrexat, bleomicina, dactinomicina, citarabina; - preparatele de fier: sorbifer, hemofer, totema; - antibioticele: clindamicina, doxiciclina, tetraciclina; - barbituricele: fenobarbital, barbamil; - benzodiazepinele: diazepam, clonazepam; - opiaceele: morfina; - metilxantinele: aminofilina; - prostoglandinele; - clorura de kaliu; - chimioterapicele: mitomicină, floxuridină; - radioterapie:

▪ 30 Gy – arsuri retrosternale, odinofagie; ▪ 40 Gy – edemul şi hiperemia mucoasei;

▪ 50Gy – ulceraţii; ▪ 60-70 Gy – stricturi, perforaţii, fistule.

15

Afecţiuni asociate semnificativ cu esofagita: Afecţiuni digestive:

▪ tumori pancreatice secretante (sindromul Zollinger-Ellison); ▪ sindrom Glenard( visceroptoză ); ▪ gastritele cronice; ▪ boala de reflux gastroesofagian; ▪ boala Crohn.

Afecţiuni extradigestive: ▪ hernia hiatală; ▪ sclerodermia, lupusul eritematos

sistemic; ▪ dermatomiozita; ▪ boala granulomatoasă cronică;

▪ scleroza sistemică; ▪ anemia feriprivă; ▪ leucemiile; ▪ malnutriţia;

▪ diabetul zaharat; ▪ HIV/SIDA; ▪ infecţia cu virusul herpetic

tip1 şi 2, cu virusul citomegalic.

Factorii psihosociali [8]: - stresul acut; - stresul cronic; - surmenajul.

Fumatul: - fumatul duce la recidive frecvente şi cicatrizare lentă [7].

C.2.3. Profilaxia Caseta 5. Profilaxia esofagitei la copii

Măsuri de profilaxie primară pentru esofagită la moment nu se întreprind. Profilaxia secundară constă în:

- preîntîmpinarea factorilorilor de ric şi a celor ce pot precipita acutizările (caseta 3, 4 ); - supravegherea copiilor cu reflux gastroesofagian (vezi Protocolul clinic naţional „Refluxul

gastroesofagian la copii”); - stocarea atentă şi evitarea soluţiilor corozive, medicamentelor în locurile accesibile pentru

copii; - profilaxia infecţiilor intercurente ale tractului gastroinestinal şi respirator; - profilaxia tabagismului sau abandonarea fumatului; - evitarea stărilor psihoemoţionale şi a stresului.

C.2.4. Screening-ul Caseta 6. Screening-ul esofagitei la copii

Screening primar al esofagitei nu există. Copiii cu un anamnestic de reflux gastroesofagian, anual se vor axamina prin endoscopie. Screening-ul copiilor diagnosticaţi cu esofagită, prevede evaluarea extinderii leziunilor,

monitorizarea răspunsului la tratament şi screening-ul esofagului Barrett (vezi Protocolul clinic naţional „Refluxul gastroesofagian la copii”).

C.2.5. Conduita pacientului C.2.5.1. Anamneza

Caseta 7. Repere anamnestice pentru diagnosticul esofagitei la copii

Manifestări clinice - regurgitaţii/eructaţii/vărsături;

Deprinderi vicioase - tabagismul;

16

- odinofagie; - disfagie; - esofagodinia; - pirozis.

Factorii alimentari - prizele alimentare: frecvenţa, volumul; - tulburări în raţie alimentară; - comportament postalimentar.

Medicamente administrate - terapia cu corticosteroizi; - consumul recent de antibiotice.

Curbele de dezvoltare - retardul ponderal.

- fumatul pasiv; - consumul de alcool, în special vin roşu.

Anamnesticul morbid - imunosupresie; - manifestări orofaringiene; - manifestări pulmonare; - manifestări cutanate; - maladii metabolice, alergice.

Semne de alarmă - voma biliară; - hematemeză, melenă.

C.2.5.2. Examenul clinic Manifestările clinice ale esofagitei la copii evoluează sub forma celor tipice, adică manifestări

caracteristice afectării mucoasei esofagiene, dominate de: odinofagie, disfagie, esofagodinie şi atipice, denumite şi extradigestive. Acestea din urmă sunt determinate de agentul etiologic al esofagitei. În acelaş timp tabloul clinic al esofagitei variază, în dependenţă de vîrsta copilului, pentru sugari fiind caracteristică esofagita de reflux, iar la copii de vîrstă fragedă esofagita de etiologie medicamentoasă, caustică, virală, bacteriană, micotică.

Caseta 8. Manifestările digestive şi nutriţionale ale esofagitei la copii

- regurgitaţii; - vărsături; - colici abdominale; - stagnarea sau prabuşirea curbei ponderale; - pirozis; - anorexie;

- dureri retrosternale; - dureri abdominale şi/sau epigastralgii; - sialoree; - halenă fetidă; - hemoragii digestive oculte sau manifeste; - melenă, hematemeză.

Caseta 9. Manifestări extradigestive a esofagitei la copii

Esofagita cu Citomegalovirus şi Herpes simplex [1]:

- frisoane, febră; - adenopatie; - erupţii veziculoase pe tegumente şi

mucoase. Esofagita eozinofilică [3]:

- dispnee, tuse nocturnă; - erupţii cutanate.

Esofagita caustică: - ulceraţii orofaringiene; - tahipnee; - stridor, disfonie, afonie.

Esofagita de reflux [2, 10]: - respiratorii: tuse cronică, disfonie, stridor,

asfixie, astm bronşic, pneumonii prin aspiraţie;

- otolaringologice: laringită, faringită, disfonie, stridor, laringospasm;

- hematologice: sindrom anemic; - neurocomportamentale: agitaţie şi

iritabilitate, îndeosebi postprandiale, tulburări de comportament şi/sau de somn.

- cardiace: dureri precordiale, dereglări de ritm (vezi Protocolul clinic naţional „Refluxul gastroesofagian la copii”). Esofagita candidică [9]:

- manifestări orofaringiene. Notă:

- Manifestările cutanate apar în blastomicoză şi infecţia herpetică. - Afectare pulmonară specific pentru aspergiloză, histoplasmoză, blastomicoză şi tuberculoza

esofagiană, mai frecvent la copii imunocompromişi.

17

- Manifestările orofaringiene sunt tipice pentru esofagita chimică, infecţia herpetică, citomegalovirus şi 50 % copii cu esofagită candidică.

- Reţinerea creşterii în esofagita cu Aspergilus şi cu Herpes Simplex. C.2.5.3. Investigaţii paraclinice

Pentru stabilirea diagnosticului de esofagită examinările de bază şi obligatorii iniţiale sunt: 1. Examenul endoscopic; 2. Examenull histologic; 3. Examenul radiologic; 4. Examenul bacteriologic; 5. Examenul imunologic.

Caseta 10. Examenul endoscopic în esofagită la copii Avantaje:

- metoda cea mai veridică pentru vizualizarea tubului digestiv; - permite evaluarea esofagitei şi aprecierea tratamentului; - determină gradul de afectare a mucoasei esofagiene (Savary-Miller, în procedura

modificată de J.Navaro, 2000); - determină gradul de raspîndire a procesului (Los-Angeles, 1998); - tratament local, în caz de hemoragii esofagiene; - posibilitatea preluării biopsiilor.

Indicatii: - Stabilirea diagnosticului; - Aprecierea: - localizarea procesului;

- extinderea procesului; - prezenţa complicaţiilor; - raspunsul la tratament.

Precauţii: - boli pulmonare severe; - malformaţii cardiace decompensate cu insuficienţă cardiacă NYHA III-IV; - prezenţa implanţilor (se va face profilaxia cu antibiotice); - beneficiul în vederea diagnosticului este esenţial şi depăşeşte cu mult riscurile.

Anestezia - intravenoasă, nu se intubează pacientul ca la o operaţie clasică; - de scurtă durată; - are rolul de a relaxa şi a induce somnolenţa cu amnezie retrogradă (pacientul nu-şi

aminteşte ce s-a întîmplat pe parcursul examinării), deoarece aerul insuflat pentru destinderea stomacului provoacă dureri.

Pregatiri generale: - acordul scris al unuia dintre părinţi sau a reprezentatului legal al copilului; - consiliere psihologică; - examenul sumar al sîngelui; - grupa sanguină; - teste de coagulare.

Pregătirea tractului digestiv superior: - abţinerea de la alimentaţie 6 ore înainte de procedură.

Caseta 11.Tabloul endoscopic în esofagită la copii Esofagita de reflux

18

- stadiul acut: - leziunile afectează mucoasa şi submucoasa; - se caracterizează prin aspect congestiv, granular; - ulceraţii superficiale şi hemoragiile acestora.

- stadiul cronic: - procesul inflamator este mai profund; - predominarea fenomenelor de fibroză şi instalarea stenozelor esofagiene de diferit grad.

Esofagita candidică - mucoasa hiperemiată, edemată, friabilă, cîteodată însoţită de ulcere; - plăci mici, cu suprafaţă rugoasă sau netedă de culoare bej sau maronie, numite şi „picături

de smîntînă”; - sunt posibile focare mici de necroză şi depuneri pseudomembranoase; - gradul de afectare a mucoasei variază de la focare mici de 2 mm pînă la afectări masive.

Esofagita herpetică - afectează mucoasa esofagiană, fără implicarea muscularei, preponderent în 1/3 superioară; - se caracterizează prin multiple vezicule mici, ce se sparg şi lasă ulceraţii superficiale, cu

margini gălbui, uneori acoperite cu fibrină sau suprainfectate cu fungi şi/sau bacterii. Esofagita cu Citomegalovirus

- ulceraţii multiple, cu margini indurate plate, care implică musculara; - au aspect liniar sau rotund, sunt adînci şi la confluare produc ulcere gigante.

Tuberculoza esofagiană - preponderent afectează treimea medie, la nivelul proiectării bifurcaţiei traheii; - se caracterizează prin mai multe forme:

- ulceroasă: ulcere unice sau multiple, cu margini netede şi fund suriu; - hipertrofică: hipertrofia peretelui esofagian, avînd ca consecinţă stenoza lumenului,

pînă la obstrucţie; - granulară: specifică tuberculozei, manifestată prin granuloame miliare.

Caseta 12. Examenul histologic în esofagită la copii Indicaţii:

- stabilirea diagnosticului; - stabilirea agentului patogen; - aprecierea extinderii procesului inflamator şi a gradului de severitate; - stabilirea prezenţei complicaţiilor; - screening pentru esofagul Barret.

Contraindicatii: - distrofie extremă la sugari; - tulburări sanguine.

Metoda: - preluarea fragmentelor mucoasei esofagiene; - examinări histologice; - examinări microbiologice; - examinări enzimo-chimice.

Pregătire generala: - acordul scris al unuia dintre părinţi sau a reprezentatului legal al copilului; - examenul sumar al sîngelui; - grupa sanguină; - teste de coagulare.

19

Caseta 13. Examenul histologic în esofagită la copii Esofagita de reflux

- edem şi hiperplazie bazală; - infiltraţie neutrofilică, eozinofilică, limfocitară; - subţierea stratului de celule scuamoase; - metaplazia celulelor intestinale sau esofagul Barrett; - stare precanceroasă, carcinom.

Esofagita eozinofilică - eozinofilie intraepitelială superficială (15 eozinofile în cîmpul microscopic); - degranulaţie eozinofilică; - microabcese eozinofilice; - hiperplazia laminei proprii; - necroza cheratinocitelor.

Esofagita candidică - inflamaţia neutrofilică absentă; - necroze extinse ale mucoasei.

Esofagita herpetică - nuclee cu incluziuni granulare eozinofilice; - formare de corpi eozinofilici.

Esofagita cu virusul citomegalic - vasculită şi/sau ulceraţii ale mucoasei; - celule gigante cu nuclee mari, ovoidale şi cu incluziuni bazofile; - incluziuni: ca-ochi de bufniţă.

Esofagita caustică - inflamaţie transmurală acută şi cronică; - ulceraţii extinse şi necroza mucoasei.

Esofagita medicamentoasă - zone de necroză extinse; - eozinofilie pronunţată.

Caseta 14. Examenul radiologic baritat în esofagită la copii Indicaţii:

- imposibilitatea efectuării FEGDFS; - suspecţie la prezenţa stenozelor; - excluderea malformaţiilor.

Contraindicaţii: - dereglări sanguine.

Dezavantaje: - este posibilă doar pentru copiii mari; - nu este practicată de toate serviciile specializate.

Caseta 15. Semne radiologice în esofagită la copii Esofagita de reflux

- apreciază gradul refluxului, în funcţie de reîntoarcerea masei baritate în lumenul esofagian: gr. I – substanţa de contrast ocupă 1/3 inferioară a esofagului; gr. II – atinge nivelul traheii; gr. III – atinge nivelul epiglotei.

Esofagita cu Herpes simplex - se pun în evidenţă: ulceraţii superficiale, de diferite dimensiuni, în cazuri severe cu aspect de

20

„drum pavat”. Esofagita cu Citomegalovirus

- îngroşarea pliurilor; - ulceraţii liniare profunde, numeroase, de dimensiuni variate.

Esofagita candidică - dereglarea motilităţii esofagiene; - rigiditatea şi schimbarea reliefului mucoasei; - uneori: pseudopolipi multipli şi/sau defecte de umplere.

Tabelul 3. Alte examinări instrumentale efectuate pentru diagnosticul esofagitei la copii

Examinarea paraclinică Rezultatele scontate

Radiografia cutiei toracice

În cazul asocierii fenomenelor respiratorii, mai frecvent întîlnite la sugari şi copii de vîrstă mică.

pH-metria de 24 ore

Cel mai sensibil şi mai specific test pentru punerea în evidenţă a refluxărilor gastrice acide în esofag, calificat la moment ca procedeu de elecţie.

Scintigrafia de clearence esofagian

Este o metodă de acurateţe deosebită, neinvazivă cu radioactivitate redusă, ce apreciază numărul şi durata episoadelor de reflux.

Manometria esofagiană

Evaluează tensiunea sfincterului esofagian superior, inferior şi motilitatea corpului esofagian

Examenul bacteriologic

Determinarea: Aspergillus fumigatus, Aspergillus flavus, Histoplasmoza capsulatum, Blastomyces dermatitide, Micobacterium tuberculosis.

ECG Pentru diferenţierea durerilor precordiale.

Neurosonografia Pentru diferenţiere în esofagita de reflux.

Ecoencefalografia Pentru diferenţiere în esofagita de reflux.

Encefalografia Pentru diferenţiere în esofagita de reflux.

Ecografia organelor abdominale Pentru diferenţiere diagnostică şi aprecierea patologiilor concomitente.

Bronhoscopia Semne de afectare pulmonară, pentru diagnosticul histoplasmozei.

Mediastinoscopia Diagnosticul histoplasmozei. Proba Mantoux Confirmarea tuberculozei.

Enterocapsula Reprezintă cea mai nouă achiziţie diagnostică pentru cercetarea tractului gastrointestinal.

Reprezintă o metodă endoscopică non-invazivă. Fiind de dimensiunile unei capsule de medicament, se înghite şi

transmite imagini din tubul digestiv cu ajutorul unui sistem „cordless”. Preţul unei singure capsule de unică folosinţă este mare, dar fidelitatea

imaginilor achiziţionate este foarte bună. Examinarea este contraindicată în suspiciunea stenozei digestive.

21

Tabelul 4. Examinări de laborator pentru stabilirea esofagitei la copii Examinarea paraclinică Rezultatele scontate

Testele biochimice - Albumina – N, ↓; - Proteina generală – N, ↓; - ALT, AST – N,↑; - Bilirubina – N, ↑; - Creatinina – N,↑; - Urea – N,↑; - Fierului seric – N, ↓; - Transferina – N, ↓; - Timpul de coagulare – N, ↓; - Fibrinogenul – N, ↓; - Protrombina – N, ↓.

Grupa sanguină , Rh

Examenul sumar de sînge - Hemoglobina – ↓; - Leucocite – ↑, cu deviere spre stînga; - Eozinofile – ↑; - Limfocite – ↑; - VSH – ↑; - Glucoza; - Reticulocite.

Examenul coprologic - pH acid; - resturi alimentare nedigerate.

Examenul coproparazitologic Vizualizarea ouălor de helminţi.

Examinarea maselor fecale la sînge ocult

Teste imunologice - determinarea Ig A, G către Herpes simplex 1 şi 2, Citomegalovirus;

- determinarea anticorpilor către HIV1, HIV2; - determinarea Ig A, G către Chlamidia trachomatis; - proteina C-reactivă; - complexele imuno-circulante (CIC); - factorul reumoatoid; - Ig A, G, M, E totală.

Tabelul 5. Examinările clinice şi paraclinice în cadrul asistenţei medicale (AM) primare, specializate de ambulator şi spitalicească

AM primară AM de ambulator AM spitalizată Examen endoscopic O O Examenul histologic O Examenul radiologic cu bariu R O Radiografia cutiei toracice R R Bronhoscopia R R Mediastinoscopia R R Ecografia organelor abdominale O O Scintigrafia R R Tomografia computerizată R Analiza generală a sîngelui O O O Analiza generală a urinei O O O Coprograma O O O Examenul coproparazitologic O O O Albumina O

22

Proteina generală O ALT, AST R R O Bilirubina R R O Teste serologice R Teste imunologice R Fierului seric R R O Transferina R

C.2.5.4. Diagnosticul diferenţial Caseta 16. Diagnosticul diferenţial al esofagitei la copii şi alte patologii

Esofagita de reflux

- stenoza hipertrofică de pilor; - stenoze esofagiene congenitale; - stenoze esofagiene postchimice; - acalazia cardiei; - dispepsie funcţională; - gastrita şi duodenita acută sau cronică; - ulcerul gastric şi duodenal; - tuberculoza esofagiană.

Esofagita postchimică perioada acută:

- gastrită şi duodenita acută sau cronică; - ulcerul gastric şi duodenal; - esofagite virale sau bacteriene.

perioada cronică: - stenoze esofagiene congenitale; - stenoze esofagiene prin compresie extrinsecă

(adenopatii traheobronşice voluminoase, tumori mediastinale);

- megaesofagul; - spasmele esofagiene; - angioamele esofagului.

C.2.6. Tratamentul esofagitei Caseta 17. Tipurile de tratament în esofagită

Tratament nemedicamentos; Tratament medicamentos:

- tratamentul de bază; - tratamentul complicaţiilor; - tratamentul patologiilor asociate.

Tratament endoscopic; Tratament chirurgical.

C.2.6.1. Tratamentul nemedicamentos Caseta 18. Obiectivele tratamentului nemedicamentos în esofagită Regimul igienodietetic şi terapia posturală în esofagita de reflux respectă principiile din boala

refluxului gastroesofagian (vezi protocolul naţional „Refluxul gastroesofagian la copii”); Consumul lichidelor cu paiul pentru a uşura deglutiţia; Evitarea fumatului şi consumului de alcool; Dieta de eliminare a alergenilor alimentari incriminaţi, aditivilor alimentari; Dietă hipoalergică cu amestecuri lactate adaptate hipoalergice, hidrolizate de proteine, produse

lactate acidulate, fructe şi legume nealergice, uleiuri vegetale, cereale, carne de curcan, iepure; Dietă rotatorie-reintroducerea consecutivă a alimentelor după perioada de restricţie; Evitarea consumului de medicamente iritante – AINS sau a celor ce scad presiunea sfincterului

esofagian inferior (cofeina, sedative, spasmolitice, opiacee, aminofilina, chinidina, doxiciclina); Alimente interzise: ciocolată, cofeină, mentă, alimentele grase, prăjite, alimente dure: pesmeţi,

nuci, covrigi, biscuiţi, legume crude; alimente picante: piper, scorţişoară, ardei; băuturile

23

acidulate: tomate, citrice, graipfruit; Alimente permise: consumul alimentelor semilichide şi lichide (pireu de miere, cartofi, cereale

fierte, supe, budinci).

C.2.6.2. Tratamentul medicamentos Caseta 19. Obiectivele tratamentului medicamentos în esofagită la copii

- tratament medicamentos în funcţie de agentul etiologic şi manifestările clinice; - ameliorarea manifestărilor clinice şi sistemice cu cel mai mic grad posibil de efecte adverse; - scăderea secreţiei sau producţiei de acid clorhidric; - preîntîmpinarea refluării conţinutului gastric; - protejarea mucoasei esofagului de agresiune; - prevenirea recidivelor şi complicaţiilor (perforaţia, hemoragia, stenoză).

Caseta 20. Principiile de tratament în esofagită la copii

- esofagita de reflux : H2-blocatori, inhibitorii pompei de protoni, prochinetice; - esofagita eozinofilică: corticosteroizi, antihistaminice; - esofagita virală: antivirale; - esofagita micotică: antifungice; - esofagita caustică: analgezice, corticosteroizi, antibiotice.

Caseta 21. Administrarea antagoniştilor receptorilor H2 în esofagita de reflux

Generaţia I: Cimetidina. Generaţia II: Ranitidina. Generaţia III: Famotidina.

Notă: pentru copii se administrează generaţia I – III, la adulţi IV – V. Antagoniştii receptorilor H2:

- se folosesc la copii la de orice vîrstă , chiar de la sugar, atît per os cît şi parenteral. Particularităţi farmacologice:

- inhibă secreţia bazală şi stimulată a HCl; - reduc activitatea pepsinei.

Indicaţii: - terapie de alternativă, în prima linie de tratament, IPP pot fi înlocuiţi cu H2-blocatori.

Reacţii adverse: - cefalee, confuzie, agitaţie, psihoză, depresie, anxietate, halucinaţii; - artralgii, mialgii; - creşterea activităţii transaminazelor; - tahicardie sau bradicardie, bloc A-V;

Contraindicaţii: - hipersensibilitate la preparat.

Cimetidina:

Particularităţi farmacologice: - este un supresor al enzimelor microzomiale hepatice.

Forma de livrare: - comprimate 200mg, 400mg, 800mg;

24

- comprimate filmate 200mg; - comprimate retard 350mg; - capsule 200mg; - soluţie injectabilă 200mg/2ml.

Doza: - nou-născuţi: 5-10 mg/kg/zi per os, i/v, i/m, divizată în 2-3 prize; - sugari: 10-20 mg/kg/zi per os, i/v, i/m, divizată în 2-4 prize; - >1 an: 20 mg/kg/zi per os, divizată în 4-6 prize; - 2-12 ani: 20-25 mg/kg/zi per os, divizată în 4-6 prize; - >12 ani: 300 mg per os, divizată în 2-3 prize.

Doza maximă: 3g/zi Supradozare:

- tahicardie şi insuficienţă respiratorie (tratament: respiraţie asistată şi un beta-blocant). Reacţii adverse:

- reacţii alergice şi anafilactice; - ginecomastie, impotenţă sexuală reversibilă.

Interacţiuni: - creşte concentraţiile serice şi efectele clinice sau adverse ale: anticoagulantelor

indirecte, beta-blocantelor, benzodiazepinelor, antidepresivelor triciclice, fenitoinei, lidocainei, metronidazolului, nifidipinei.

Ranitidina: Particularităţi farmacologice:

- inhibă secreţia bazală şi stimulată a HCl; - este lipsită de efecte antiandrogenice, spre deosebire de cimetidină.

Forma de livrare: - comprimate 75mg, 150mg, 300mg; - comprimate filmate 150mg, 300mg; - comprimate efervescente 150mg; - capsule 150mg, 300mg; - soluţie injectabilă 25mg/ml, 50mg/2ml.

Doza: - 2-6 mg/kg per os , 2 prize, doza maximă 300 mg/zi; - 1-4 mg/kg corp i/v, i/m, 3 prize; maximal 6 mg/kg/zi ori 150 mg/zi.

Supradozare: - tremor muscular, vărsături, tahipnee, hipotensiune (tratament: lavaj gastric, terapie

simptomatică, poate fi înlăturat prin hemodializă). Reacţii adverse:

- reacţii alergice şi anafilactice; - leucopenie, trombocitopenie; - rar: hepatită colestatică, pancreatită acută.

Contraindicaţii: - sarcina, lactaţia.

Interacţiuni: - scade resorbţia benzilpenicilinei; - antiacidele puternice şi anticolinergicele potenţiază efectul ranitidinei.

Famotidina:

Particularităţi farmacologice: - reduce activitatea pepsinei pînă la 80-90%; - efect citoprotector prin stimularea sintezei de prostaglandine în mucoasa stomacului şi a

mucusului gastric; - creşte irigaţia sangvină a stomacului;

25

- inhibă degranularea mastocitelor şi nivelul histaminei în zona periulceroasă; - stimulează procesele de cicatrizare a ulcerului.

Forma de livrare: - comprimate 20mg, 40mg; - comprimate filmate 20mg, 40mg; - pulbere parenterală 20mg.

Doza: - nou-născuţii: 0,5 mg/kgcorp/zi, doză unică; - copii <16 ani: 0,5 mg/kg per os, 2 prize, doza maximă 40 mg.

Supradozare: - lavaj gastric, tratament simptomatic.

Reacţii adverse: - inapetenţă, xerostomie, greaţă, vomă, diaree sau constipaţii; - leucopenie, trombocitopenie,erupţii, angioedem; - alopecie, acnee vulgaris, prurit, bronhospasm.

Contraindicaţii: - sarcina, lactaţia, vîrsta fragedă.

Interacţiuni: - scade absobţia ketokonazolului; - scad efectele famotidinei preparatele ce cresc secreţia gastrică: cofeina, teofilina,

aminofilina, anticoagulantele, antidepresivele triciclice, beta-blocantele, AINS.

Caseta 22. Inhibitorii pompei de protoni în esofagita de reflux, la copii Generaţia I: Omeprazol Generaţia II: Lansoprazol

Notă: generaţiile III şi IV se administrează doar la adulţi. Particularităţi farmacologice:

- inhibitori ai pompei protonice a celulelor parietale a mucoasei gastrice; - blochează etapa finală a secreţiei HCl.

Reacţii adverse: - greaţă, diaree, meteorism, constipaţie.

Contraindicaţii: - hipersensibilitate la preparat.

Omeprazol:

Forma de livrare: - capsule gastrorezistente, enterosolubile 20mg; - comprimate 20mg.

Doza: - 2 ani: 1mg/kg PO, 2 prize;

o esofagita de reflux: - 20 kg: 10 mg per os, doză unică; - 20 kg: 3,3 mg per os, doză unică.

Reacţii adverse: - cefalee, erupţii cutanate, fotosensibilizare; - anemie, neutropenie, trombocitopenie, pancitopenie.

Interacţiuni: - încetineşte metabolizarea hepatică a unor substanţe(diazepam, fenitoina,

anticoagulantele indirecte).

26

Lansoprazol: Particularităţi farmacologice:

- este activ contra HP – datorită inhibiţiei ureazei acestei bacterii, însă pentru eradicarea infecţiei trebuie utilizat în combinaţie cu antibiotice.

Forma de livrare: - capsule 15mg; 30mg.

Doza: - < 10kg - 7,5mg per os, 1 priză; - 10 – 30 kg – 15mg per os, 1-2 prize; - 30kg – 30mg per os m1-2 prize.

Reacţii adverse: - rash, cefalee.

Interacţiuni: - creşte clearace-ul teofilinei; - reduce absorbţia ketokonazolului, esterilor ampicilinei, sărurilor de fier şi a digoxinei; - sucralfatul scade absobţia lansoprazolului şi acesta trebuie administrat cu 30

minute înainte de sucralfat.

Caseta 23. Remediile prokinetice în esofagita de reflux, la copii Prokineticele:

- blocatorii selectivi ai receptorilor dopaminici (Domperidona, Cisaprid); - blocatorii neselectivi ai receptorilor dopaminici (Metoclopramida).

Particularităţi farmacologice: - blochează receptorii dopaminergici şi serotoninergici centrali şi periferici; - posedă efecte: antipropulsiv, antiemetic, antiicnet; - accelerează golirea gastrică şi măreşte tonusul muşchilor duodenali fără a influenţa secreţia

acidă a stomacului sau pancreasului, fără a induce diaree; - reduce sau înlătură refluxul gastro-esofagian.

Reacţii adverse: - sedaţie, reacţii extrapiramidale (parkinsonism); - spasme musculare faciale; - hiperprolactinemie; - sindrom diskinetic reversibil.

Contraindicaţii: - contraindicaţii la preparat; - epilepsia şi afecţiunile motorii extrapiramidale; - hemoragiile sau perforaţiile gastrointestinale; - ileusul mecanic; - soluţiile injectabile sunt contraindicate pacienţilor cu astm bronşic, sensibili la sulfiţi.

Interacţiuni: - scade absobţia cimetidinei şi digoxinei, dar o creşte pe cea a antibioticelor, paracetamolului,

acidului acetilsalicilic; - creşte efectele adverse ale hepatotoxicelor, antidepresivelor triciclice.

Metoclopramid (Cerucal, Reglan) Forma de livrare:

- comprimate 10 mg; 15 mg; - soluţie injectabilă 10 mg/2 ml.

Doza: - 0,3-0,5 mg/kg per os, i/v, i/m, divizate în 3-4 prize; - refluxul gastroesofagian sever: 0,5-0,8 mg/kg corp/zi, divizate în 3-4 prize.

27

Precauţi: - utilizarea în pediatrie este limitată, în special, în primele 6 luni de viaţă, datorită reacţiilor

adverse; - unii specialişti justifică utilizarea Metoclopramidei în tratamentul BRGE la copii, alţii însă

consideră că adminstrarea în doze obişnuite este puţin eficientă, iar creşterea dozelor creşte riscul de apariţie a efectelor colaterale. Potrivit metaanalizei Cohrane utilizarea Metoclopramidei la persoanele de pînă la 20 ani este neargumentată.

Domperidon (Motilium) Particularităţi farmacologice:

- măreşte durata contracţiilor stomacului antral şi duodenului; - măreşte tonusul sfincterului esofagian inferior.

Forma de livrare: - comprimate 10mg.

Doza: - 0,6 – 2 mg/kg corp/zi în 3 – 4 prize.

Reacţii adverse sunt rare: - reacţii alergice; - ginecomastie.

Caseta 24. Remedii antiacide în esofagita de reflux, la copii Particularităţi farmacologice:

- acţiune antiacidă, protectoare (pansament gastric), adsorbantă; - efect antiflatulent; - efect antiregurgitant.

Indicaţii: - gastrita normo- sau hiperacidă, în faza acutizării;

Reacţii adverse: - rar: constipaţie.

Contraindicaţii: - insuficienţă renală severă; - sarcina, lactaţia.

Hidroxid de aluminiu şi hidroxid de magneziu (Almagel)

Forma de livrare: - suspensie buvabilă 125ml,150ml, 200ml, 170ml, 200ml, 355ml; - comprimate masticabile N8 şi N10; - plicuri 10ml, 15ml.

Doza: - < 10ani – 5ml, 3prize; - 10-15ani – 10ml, 3prize.

Interacţiuni: - creşte efectul levodopei, pseudoefedrinei, salicilaţilor.

Caseta 25. Remediile medicamentoase în esofagită eozinofilică la copii Corticosteroizi:

Reacţii adverse: - rezistenţă scăzută la infecţii, hipertensiune arterială, glucozurie, hipokaliemie, hipotrofia

28

corticosuprarenalelor; - osteoporoză, hiperaciditate gastrică, ulceraţii gastrointestinale.

Contraindicaţii: - ulcer gastric şi duodenal, psihoze, osteoporoză, diabet zaharat; - insuficienţa renală sau cardiacă, hipertensiunea arterială; - herpes, varicela, perioada de vaccinare antivariolică.

Precauţii: - pe perioada tratamentului se recomandă un regim alimentar sărac în glucide şi lipide, hipo-

sau desodat, administrarea unui gastroprotector. - la întreruperea bruscă a tratamentului pot apărea fenomene de insuficienţă

corticosuprarenală (febră, mialgii, artralgii); - vaccinările rămîn fără efect.

Prednisolon

Particularităţi farmacologice: - efect antiinflamator, antialergic şi antiexudativ de 4 ori mai puternic decît al cortizolului; - efecte metabolice profunde şi variate, modifică răspunsul imun al organismului la diverşi

stimuli. Forma de livrare:

- comprimate 5 mg; - soluţie injectabilă 30mg/1ml.

Doza: - 1-2 mg/kg/zi, divizate în 3 prize.

Antihistaminice Cetirizina (Zyrtec)

Particularităţi farmacologice: - substanţa activă este diclorhidratul de cetirizină. Un mililitru Zyrtec (=20 picături orale)

conţine diclorhidrat de cetirizină 10 mg; - inhibă faza histaminodependntă şi cea celulară a reacţiei alergice, reducînd migraţia

eozinofilelor şi inhibînd eliminarea mediatorilor reacţiei alergice întîrziate; - nu depăşeşte bariera hematoencefalică; - nu se metabolizează în ficat.

Forma de livrare: - picături buvabile 10mg/ml - 20ml; - comprimate filmate secabile 10 mg.

Doza: - copii 2-6 ani – 5mg/zi (10 picături); - copii 6 ani – 10mg/zi.

Reacţii adverse: - xerostomie; - disconfort gastrointestinal; - somnolenţă uşoară şi tranzitorie; - excitaţie, cefalee, vertij.

Contraindicaţii: - hipersensibilitate la preparat; - lactaţia.

Caseta 26. Remediile antivirale în esofagita virală la copii Aciclovir

Proprietăţi farmacologice:

29

- analog aciclic sintetic al unui nucleozid purinic; - interferă cu ADN polimeraza virală şi inhibă replicarea AND-ului viral.

Forme de livrare - comprimate de 200 mg, 400 mg, 800 mg; - pulbere în flacoane 250 mg, 500 mg.

Doza: - <3 luni: 20 mg/kg i/v, timp de 14-21 zile; - 3luni-12 ani: 10 mg/kg i/v, timp de 7-14 zile; - >12 ani: 5mg/kg timp de 7-14 zile.

Reacţii adverse - fenomene dispeptice, colici intestinale; - cefalee, fatigabilitate; - creşterea tranzitorie a transaminazelor.

Interacţiuni - substanţele nefrotoxice şi probenicidul măresc toxicitatea lui.

Contraindicaţii - hipersensibilitate la preparat.

Ganciclovir Proprietăţi farmacologice:

- nucleozid aciclic, analog al 2-deoxiguanozinei; - inhibă replicarea virusului.

Forme de livrare: - comprimate 250 mg, 500 mg.

Doza: - > 3 luni, iniţial 5mg/kg i/v, 2 prize, timp de 14-21 zile; - de întreţinere: 5mg/kg /zi, 7 zile pe săptămînă sau 6mg/kg 5 zile pe săptămînă; - doza va fi ajustată în dependenţă de funcţiile renale.

Reacţiile adverse: - granulocitopenie, neutropenie, anemie; - nervozitate; - afecţiuni hepatice, anorexie; - reacţii alergice.

Interacţiuni: - imipenemul cu cilastatina administrate împreună provoacă convulsii.

Contraindicaţii - neutropenie; - insuficienţă renală; - hipersensibilitate la preparat.

Caseta 27. Remedii antifungice în esofagita micotică la copii Principiile de tratament: I linie de tratament: Nistatina; II linie: Ketoconazol, Clotrimazol; III linie: Flucitosină, Amfotericina B. Nistatina

Proprietăţi farmacologice: - lezează membranele fungice; - activ faţă de fungii candida, histoplasma capsulatum etc.

Forma de livrare - comprimate 500. 000 UI.

Doza:

30

- 250.000-400.000 UI/zi, 2-3 prize, 10-14 zile. Reacţii adverse:

- greaţă, vomă, diaree, disconfort abdominal; - frisoane, febră.

Interacţiuni: - laxativele scad efectul nistatinei.

Ketoconazol Proprietăţi farmacologice:

- alterează membrana celulelor fungice; - inhibă biosinteza trigliceridelor şi fosfolipidelor fungice; - inhibă activitatea enzimelor oxidative şi peroxidative.

Forma de livrare - comprimate 200 mg; - supozitoare 400 mg.

Doza: - 3,3-6,6 mg/kg corp/zi PO, 2 prize, 1-2 săptămîni.

Reacţii adverse: - greaţă, vomă, diaree.

Interacţiuni: - creşte efectul substanţelor hepatotoxice, anticoagulantelor; - antisecretoriile gastrice şi antacidele reduc activitatea ketoconazolului.

Contraindicaţii - afecţiuni hepatice; - vîrsta sub 2 ani.

Fluconazol Proprietăţi farmacologice:

- inhibitor selectiv al demetilării sterolilor fungici; - stopează creşterea şi replicarea celulei.

Forma de livrare: - capsule 50 mg, 100 mg, 150 mg; - pulbere 50mg/ml;

Doza: - 3-6 mg/kg per os, i/v 2 prize sau: - 6-12 mg/kg per os, i/v după gravitate.

Reacţii adverse: - afecţiuni hepatice, renale; - greaţă, vomă, diaree: - cefalee, trombocitopenie.

Interacţiuni: - creşte efectul antidiabeticelor orale, fenitoinei, teofilinei, ciclosporinei.

Contraindicaţii - copii sub 2 ani; - afecţiuni hepatice, renale.

Caseta 28. Tratamentul esofagitei caustice la copii

Cefalosporine Ceftazidim (Fortum)

Proprietăţi farmacologice: - este rezistent la majoritatea beta-lactamazelor; - activ faţă de bacteriile gram-pozitive şi gram- negative; - inhibă sinteza peptidoglicanilor bacteriene;

31

- liza bacteriilor aflate în faza de creştere. Forma de livrare:

- pulbere parenterală de 250 mg, 500 mg, 1g, 2 g. Doza:

- < 2 luni: 25-50 mg/kg corp/zi, divizate în 2 prize; - > 2 luni: 50-100 mg/kg corp/zi, divizate în 2 prize.

Supradozare: - convulsii, encefalopatie.

Reacţii adverse: - reacţii alergice, anafilactice; - erupţii, febră, bronhospasm, colită; - dureri abdominale, eozinofilie, creşterea transaminazelor; - flebite, inflamaţii în locul administrării.

Contraindicaţii: - hipersensibilitate.

Interacţiuni: - diureticele de ansă, aminoglicozidele cresc riscul efectelor adverse; - aminoglicozidele potenţează efectul bactericid al bacteriilor gram-negative.

Spasmolitice Papaverina

Proprietăţi farmacologice: - acţionează direct pe fibrele musculare netede fără a influienţa transmisiunea nervoasă; - relaxează musculatura netedă a vaselor, organelor interne.

Forma de livrare: - fiole 2%-2ml.

Doza: - < 12 ani - 0,2-0,3 mg/kg corp/zi i/m, i/v; - > 12 ani - 10-20 mg/kg corp/zi i/m, i/v.

Reacţii adverse: - afecţiuni hepatice, iritarea stomacului, tulburări vizuale; - somnolenţă, oboseală, tahicardie, hiperemia feţei.

Interacţiuni: - scade efectul levodopei; - nicotina scade efectul papaverinei; - antiacidele scad iritaţia gastrică produsă de papaverină.

Spasmolizina (Drotaverina) Proprietăţi farmacologice:

- spasmolitic miotrop de tip papaverinic, dar cu acţiune mai puternică şi mai prelungită; - relaxează musculatura netedă a vaselor şi organelor interne; - inhibă fosfodiesteraza 4, prezentă în organele menţionate, dar nu şi în inimă.

Forma de livrare: - comprimate 40 mg, 80 mg; - supozitoare 40 mg; - fiole 40mg/2ml.

Doza: - < 6 ani – 10-20 mg/zi; - > 6 ani – 20 mg de 1-2 ori/zi.

Reacţii adverse: - ameţeli, palpitaţii, senzaţie de căldură; - colaps, hipotensiune arterială, aritmii, bloc A-V, inhibiţie respiratorie.

Contraindicaţii:

32

- hipersensibilitate la preparat. Interacţiuni:

- scade efectul antiparkinsonian al levodopei.

Caseta 29. Criteriile de spitalizare a copiilor cu esofagită hemoragie digestivă superioară; diseminarea sistemică; ineficienţă curativă; fistule esofagiene; scădere ponderală.

Caseta 30. Criteriile de externare a copiilor cu esofagită

ameliorarea manifestărilor clinice; excluderea complicaţiilor; răspuns la tratamentul medicamentos.

C.2.6.3 Tratamentul chirurgical Caseta 31. Recomandările tratamentului chirurgical în esofagită la copii Obiective: (fundoplicaţia după Nissen, manevră endscopică):

- refacerea unghiului His; - calibrarea hiatusului esofagian lãrgit; - reconstituirea ligamentului gastrofrenic şi repunere.

Indicaţii: - hemoragii; - stenoze de diferit grad; - esofagul Barrett (în unele cazuri); - asocierea astmului bronşic şi/sau pneumoniilor repetate; - deshidratare severă; - perforaţie.

C.2.7. Supravegherea copiilor cu esofagită

Caseta 32. Supravegherea pacienţilor cu esofagită

La pacienţii cu esofagită doar cu schimbări histologice, eficacitatea tratamentului poate fi evaluată prin reducerea manifestărilor clinice. La pacienţii cu esofagită erozivă endoscopia digestivă superioară este necesară pentru asigurarea cicatrizării.

Se vor respecta următoarele recomandări: - respectarea regimului igienodietetic; - FEGDS anual la indicaţii; - consultul altor specialişti la necesitate;

- 1 an după acutizare: trimestrial; - 2 an: 1 dată la 6-12 luni.

Perioada de supraveghere va dura 3 ani, în cazul lipsei acutizărilor.

C.2.8. Complicaţiile Caseta 33. Complicaţiile esofagitei la copii

- hemoragie, perforaţie; - mediastinită; - abcese sau flegmon al esofagului;

- esofagul Barrett; - malnutriţie; - cancer esofagian.

33

- sticturi cicatriceale;

D. RESURSE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU IMPLEMENTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

Personal: medic de familie certificat; asistenta medicală; laborant Dispozitive medicale: cîntar pentru sugari; cîntar pentru copii mari; taliometru; panglica-centimetru; tonometru; fonendoscop; oftalmoscop; laborator clinic standard pentru determinare de: hemoleucogramă, urinei sumare,

coprograma.

D.1. Instituţiile de asistenţă medicală primară

Medicamente: H2 – blocanţi (Ranitidină, Famotidină); IPP (Omeprazol, Lansoprazol); antiacide (antiacide cu Al şi Mg); prokinetice (Domperidon); antimicotice (Ketokonazol, Clotrimazol); antivirale (Aciclovir, Ganciclovir). Personal (de verificat): medic pediatru; medic gastrolog; medic infecţionist; medic de laborator; medic imagist; medic funcţionalist; asistente medicale. Dispozitive medicale: cîntar pentru sugari; cîntar pentru copii mari; panglica-centimetru; fonendoscop; electrocardiograf; ultrasonograf; laborator clinic standard pentru determinare de: hemoleucogramă, sumarul

urinei, coprograma, indicii biochimici (proteina totală, creatinina şi ureea, AST, ALT, bilirubina şi fracţiile ei), ionograma (Na, K, Ca, Cl);

cabinet radiologic.

D.2. Instituţiile/ secţiile de asistenţă medicală specializată de ambulator

Medicamente: H2 – blocanţi (Ranitidină, Famotidină); IPP (Omeprazol, Lansoprazol); antiacide (antiacide cu Al şi Mg); prokinetice (Domperidon); antimicotice (Ketokonazol, Clotrimazol); antivirale (Aciclovir, Ganciclovir).

34

Personal: medic gastroenterolog pediatru certificat; medic pediatru certificat; medic de laborator; medic imagist; medic morfopatolog; medic funcţionalist; asistente medicale; acces la consultaţiile calificate: chirurg, infecţionist, pulmonolog, ORL-ist,

cardiolog, psihoneurolog. Dispozitive medicale: cîntar pentru sugari; cîntar pentru copii mari; panglica-centimetru; fonendoscop; laborator clinic standard pentru determinare de: hemoleucogramă, sumarul urinei,

indicilor biochimici (proteina totală, creatinina şi ureea, AST, ALT, bilirubina şi fracţiile ei), ionograma (Na, K, Ca, Cl);

fibrogastroscop; cabinet radiologic; cabinet de diagnostic funcţional; tomograf computerizat; rezonanţa magnetică nucleară; laborator radioizotopic; laborator imunologic; laborator virusologic; laborator bacteriologic; serviciul morfologic cu citologie.

D.3. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii de copii ale spitalelor raionale, municipale

Medicamente: H2 – blocanţi (Ranitidină, Famotidină); IPP (Omeprazol, Lansoprazol); antiacide (antiacide cu Al şi Mg); prokinetice (Domperidonă); antimicotice (Ketokonazol, Clotrimazol); antivirale (Aciclovir, Ganciclovir). Personal: medic gastroenterolog pediatru certificat; medic pediatru certificat; medic de laborator; medic imagist; medic funcţionalist; asistente medicale; acces la consultaţiile calificate: chirurg, infecţionist, pulmonolog, ORL-ist,

cardiolog, psihoneurolog.

D.4. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii de gastrologie ale spitalelor republicane

Dispozitive medicale: cîntar pentru sugari; cîntar pentru copii mari; panglica-centimetru; fonendoscop; laborator clinic standard pentru determinare de: hemoleucogramă, sumarul urinei,

coprograma, indicii biochimici (proteina totală, creatinina şi ureea, AST, ALT, bilirubina şi fracţiile ei), ionograma (Na, K, Ca, Cl);

35

fibrogastroscop; cabinet radiologic; cabinet de diagnostic funcţional; tomograf computerizat; rezonanţa magnetică nucleară; laborator radioizotopic; laborator imunologic; laborator virusologic; laborator bacteriologic; serviciul morfologic cu citologie. Medicamente: H2 – blocanţi (Ranitidină, Famotidină); IPP (Omeprazol, Lansoprazol); antiacide (antiacide cu Al şi Mg); prokinetice (Domperidonă); antimicotice (Ketokonazol, Clotrimazol); antivirale (Aciclovir, Ganciclovir).

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLIMENTĂRII PROTOCOLULUI Metoda de calculare a indicatorului No Scopul Scopul

Numărătorul Numitorul 1. Depistarea

precoce a pacienţilor cu esofagită

1.1. Ponderea pacienţilor cu diagnosticul stabilit de esofagită în prima lună de la apariţia semnelor clinice

Numărul pacienţilor cu diagnosticul stabilit de esofagită în prima lună de la apariţia semnelor clinice, pe parcursul unui an x 100

Numărul total de pacienţi cu diagnosticul de esofagită , care se află sub supravegherea medicului de familie şi specialist pe parcursul ultimului an.

2. Ameliorarea examinării pacienţilor cu esofagită

2.1. Ponderea pacienţilor cu diagnosticul esofagită, cărora li sa efectuat examenul clinic şi paraclinic obligatoriu conform recomandărilor protocolului clinic naţional „Esofagita la copil”

Numărul pacienţilor cu diagnosticul de esofagită, cărora li sa efectuat examenul clinic, paraclinic şi tratamentul obligatoriu conform recomandărilor protocolului clinic naţional „Esofagita la copil”, pe parcursul ultimului an x 100

Numărul total de pacienţi cu diagnosticul de esofagită , care se află sub supravegherea medicului de familie şi specialistului pe parcursul ultimului an.

3. Ameliorarea calităţii tratamentului pacienţilor cu esofagită

3.1. Ponderea pacienţilor cu diagnosticul de esofagită, care au beneficiat de tratament conform recomandărilor protocolului clinic naţional „Esofagita la copil”

Numărul pacienţilor cu diagnosticul de, esofagită care au beneficiat de tratament conform recomandărilor protocolului clinic naţional „Esofagită la copii”, pe parcursul ultimului an x 100

Numărul total de pacienţi cu diagnosticul de esofagită, care se află sub supravegherea medicului de familie şi gastrolog-pediatru pe parcursul ultimului an.

4. Creşterea numărului de pacienţi cu esofagită,

4. Proporţia pacienţilor cu diagnosticul de esofagită, care au fost supravegheaţi coform

Numărul pacienţilor cu diagnosticul de esofagită, care au fost supravegheaţi coform

Numărul total de pacienţi cu diagnosticul de esofagită , care se află la supravegherea medicului de familie pe

36

supravegheaţi conform recomandărilor protocolului clinic naţional

recomandărilor protocolului clinic naţional „Esofagita la copii”, de către medicul de familie.

recomandărilor protocolului clinic naţional „Esofagită la copii”, de către medicul de familie pe parcursul ultimului an x 100

parcursul ultimului an

5.. Sporirea numărului de pacienţi cu esofagită, cu diminuarea numărului de acutizări

6.1. Proporţia pacienţilor cu diagnosticul de esofagită, cu răspuns complet la tratament coform recomandărilor protocolului clinic naţional „Esofagita la copii”

Proporţia pacienţilor cu diagnosticul de esofagită, cu răspuns complet la tratament coform recomandărilor protocolului clinic naţional „Esofagita la copii” pe parcursul unui an x 100

Numărul total de pacienţi cu diagnosticul de esofagită, care se află la supravegherea medicului de familie pe parcursul ultimului an

Bibliografie

1. Baroco AL, Oldfield EC. Gastrointestinal cytomegalovirus disease in the immunocompromised

patient. Curr Gastroenterol Rep. Aug 2008;10(4):409-16. 2. Dahms BB. Reflux esophagitis: sequelae and differential diagnosis in infants and children

including eosinophilic esophagitis. Pediatr Dev Pathol. 2004 Jan-Feb;7(1):5-16. 3. Daniel More. Eosinophilic Esophagitis. About.com Guide. Medical Review Board. 4. Dellon ES, Gibbs WB, Fritchie KJ, Rubinas TC, Wilson LA, Woosley JT, et al. Clinical,

endoscopic, and histologic findings distinguish eosinophilic esophagitis from gastroesophageal reflux disease. Clin Gastroenterol Hepatol. Sep 2 2009

5. Eosinophilic Esophagitis: TIGERS Consensus, 2007. http://www.naspghan.org 6. James P. Franciosi, Terri Brown-Whitehorn, Chris A. Liacouras. Pediatric Eosinophilic

Esophagitis: Epidemiology, Diagnosis and Treatment. Current Pediatric Reviews, 2008, 4, 266-269

7. James P. Franciosi. MSChris A. Liacouras. Eosinophilic Esophagitis: Excerpt from The 5-Minute Pediatric Consult, 2007

8. Liacouras CA. Eosinophilic esophagitis. Gastroenterology Clinics of North America. 2008;37:989.

9. Lisa Mark PA-C is the co-director of the Pacific Oaks Women's Education & Resource (P.O.W.E.R.) Center in Sherman Oaks, California. #818-906-6279.

10. Mário C. Vieira. Julio C. PisaniI. Rogério A. MulinariI. Diagnosis of reflux esophagitis in infants: histology of the distal esophagus must complement upper gastrointestinal endoscopy. . Pediatr. (Rio J.) vol.80 no.3 Porto Alegre May/June 2004.

11. Nielsen, Rasmus G; Husby, Steffen. Eosinophilic Oesophagitis: Epidemiology, Clinical Aspects, and Association to Allergy. Current Pediatric Reviews, 2008, 4, 266-269

12. Zhang, Zi-cheng. Clinical and Dosimetric Risk Factors of Acute Esophagitis in Patients Treated With 3-Dimensional Conformal Radiotherapy for Non-Small-Cell Lung Cancer. American Journal of Clinical Oncology: June 2010 - Volume 33 - Issue 3 - pp 271-275

37

ANEXE

Anexa 1. GHIDUL PACIENTULUI CU ESOFAGITĂ Esofagita este o patologie, care în mare măsură afectează adulţii, dar nu este exclusă existenţa ei şi-n rîndul celor mici, începînd cu vîrsta de sugar şi terminînd cu adolescenţii. Prin urmare, este important pentru voi şi pentru părinţi să cunoaşteţi lucruri elementare despre această boală, primele semne care ne dau de ştire despre suferinţa esofagului. Fiind informaţi, voi părinţii puteţi intreveni în situaţii mai mult sau mai puţin plăcute şi să fiţi de mare ajutor medicilor, oferindu-le informaţii despre debutul bolii şi evoluţia ei ulterioară. Pentru a vă face o idee, ce reprezintă în sine acest organ, este bine să ştiţi, unde este localizat, care sunt funcţiile lui, putem trăi fără el sau cu ce ne ajută în viaţa de zi cu zi? La toate aceste întrebări vă răspundem mai jos, oferindu-vă informaţii despre anatomia acestui organ. Ce reprezintă esofagul ca organ din punct de vedere anatomic? este un organ tubular (lungime de 18-26cm), formă cilindrică, care face

legătura între faringe şi stomac; localizat median sau în centrul gîtului, toracelui şi abdomenului, este acoperit

de cei doi plămîni şi împărţit în mai multe porţiuni: începe la nivelul gîtului unde se află în spatele traheii, apoi trece în torace unde se află în spatele traheii, bronhiilor şi-n apropierea aortei. Fiind în vecinătatea acestor organe pot să apară şi alte tipuri de simptome, ca: tusea, infecţii la plămîni, imposibilitatea de a înghiţi etc..

principala funcţie este trasportul alimentelor din cavitatea bucală în stomac; este căptuşit sau învelit cu trei straturi – muscular, submucos şi mucos; are două sfinctere: superior şi inferior, care se deschid în mod normal la trecerea bolului alimentar.

Cel superior înpiedică trecerea conţinutului din esofag în faringe şi cel inferior din stomac în esofag.

Ce reprezintă esofagita?

Esofagita este inflamaţia acuta sau cronică a mucoasei esofagului. Inflamaţia poate fi provocată de următorii factori enumeraţi mai jos.

Cauzele esofagitei

Factori interni: sucul gastric şi biliar, în urma regurgitărilor, vomelor.

Factori externi: atunci cînd se îngerează sau înghite substanţe caustice, ca:

- acizi (acidul clorhidric, sulfuric, acetic, azotic) sau baze (sodă caustică, praf de spălat). Bazele produc leziuni adînci şi mult mai grave, decît acizii;

- lichidele fierbinţi, reci, corpi străini; - abuzul de alcool, fumat; - produsele alimentare iritante: condimente, ciocolata, cofeina, alimente grase, prăjite, usturoi, ceapa,

tomatele, citricele; - produsele alergizante: laptele de vacă, ouă, mezeluri, afumături, peşte, alune ce duc la apariţia

esofagitei eozinofilice; - medicamente: prednizolon, aspirina, tetraciclina, sorbiferul, metotrexatul, clorura de kaliu. Infecţiile devin tot mai frecvente în rîndul copiilor, datorită bolilor concomitente de care suferă,

38

ducînd la scăderea rezistenţei organismului şi la asocierea infecţiei. Esofagita infecţioasă este determinată de viruşi (virusul herpetic, citomegalic, varicelo-zosterian, HIV); fungi sau ciuperci (candida albicans); paraziţi (tripanosoma cruzi, leishmania), bacterii (staphylococul aureus, streptococul viridans, mycobacterium tuberculosis). Care sunt primele simptome sau semne clinice ? Tipice sau de bază:

- disfagia – dereglarea deglutiţiei sau înghiţirii, se resimte ca un nod în gît sau oprire a bolului alimentar;

- odinofagia – trecerea dureroasă a alimentelor în timpul mesei; - esofagodinia – durere în esofag, dar nu depinde de mese şi atunci apare frica de a mînca, copilul

refuzînd mîncarea, ducînd la scăderea în greutate; - salivaţie abundentă în caz de corpi străini şi intoxicaţie cu substanşe caustice; - durere în piept, arsuri în piept sau pirozis.

Semne suplimentare: - dureri de burtă, greaţă, vărsături cu sînge; - regurgitări cu gust acru sau amar; - febră, scădere în greutate; - erupţii sau leziuni în gură şi nu numai.

!!! Dacă aveţi oricare din aceste simptome este necesar să contactaţi medicul cît mai curînd. Cum se stabileşte diagnosticul de esofagită ?

Din moment ce medicul a făcut un examen clinic amănunţit, a obţinut date despre începutul bolii, primele simptome, poate recomanda efectuarea unor investigaţii.

Endoscopia digestivă superioară cu sau fără biopsie. Această investigaţie presupune introducerea unui tub flexibil, numit endoscop, în tubul digestiv şi vizualizează nu numai esofagul, dar şi stomacul, duodenul.Cu ajutorul acestui aparat se poate de preluat fragmente de ţesut, trimise la laborator şi privite sub microscop, stabilind ulterior, ce fel de esofagită este sau care este cauza. Este procedura de bază în diagnosticul esofagitelor.

Radiografia cu substanţă de contrast – după ce pacientul bea o soluţie ce conţine bariu, cu ajutorul razelor X putem examina esofagul pe segmente, adică trecerea substanţei de contrast. Ea unge mucoasa şi pe peliculă se prezintă alb. Cu ajutorul ei medicul stabileşte diagnosticul.

Care va fi tratamentul?

Să nu uităm că suntem în secolul în care progresele în medicină continuă să ne uimească, trebuie să fim încrezuţi, în faptul, că esofagita este o boală tratabilă, fără a lăsa consecinţe, numai în cazul cînd se intervine la timp.

Regimul igienodietetic - alimenatrea de 3-5 ori în zi, des şi cîte puţin cu produse semilichide şi lichide; - de evitat condimentele: piperul, ardeiul iute, alimentele grase, prăjite; - de evitat alimentele solide: nuci, covrigi, legume şi fructe crude; - băuturile acidulate: roşii, portocale, grapefruit; - dacă înghiţitul este greu, încercaţi să ridicaţi capul pentru ca mîncarea să alunece mai uşor; - beţi lichidele cu paiul pentru a uşura înghiţitul;

39

- evitaţi fumatul şi consumul alcoolului; - în timpul somnului, capul trebuie să fie ridicat cu 30 grade faţă de nivelul trunchiului pentru a

preveni refluxul din stomac în esofag.

Tratamentul medicamentos - medicamente care blochează producţia de acid – H2-blocatori, IPP, prochinetice în

reflux gastric; - antibotice, antivirale, antifungice, antimicrobiene în infecţii; - spasmolitice pentru cuparea sau diminuarea durerii în cele caustice; - corticosteroizi sistemici pentru a reduce inflamaţia şi a grăbi epitelizarea sau

regenerarea mucoasei;

Endoscopia digestivă superioară poate fi indicată cu scop de tratament, pentru înlăturarea corpilor străini şi provoacă disconfort pînă la formarea de ulcere.

Tratament chirurgical – pentru a îndepărta porţiunile afectate ale mucoasei. CONCLUZIE:

Este bine să ştim: prevenţia oricărei boli este cel mai bun tratament, dar acest lucru depinde numai de noi, cît de bine vom conştientiza şi vom intra în esenţa ei.

Să ducem un mod sănătos de viaţă, pentru a izbuti să creştem generaţii de copii sănatoşi şi frumoşi. Succese!

Documents

ESOFAGITA LA COPII - old.ms.mdold.ms.md/_files/7557-Protocolul%20clinic%20national%20Esofagita... · 5 Esofagul Barrett – afecţiune metaplazică a esofagului, de tip gastric cît