ESOFAGITE EOSINOFÍLICA

ESOFAGITE EOSINOFÍLICAESOFAGITE EOSINOFÍLICA

klaus Ruback Bertgesklaus Ruback Bertges

Juiz de Fora – MGJuiz de Fora – MG20102010

Caso ClínicoCaso Clínico

ID: MDS, masc, 33a, leucodérmico, NR de Juiz de Fora, casado, PM.

QP: disfagia. HDA: refere aparecimento de

dificuldade transitória na descida de alimentos no trajeto do esôfago há alguns anos (?), especialmente de alimentos mais consistentes. Nas últimas semanas o sintoma é mais frequente, aparecendo também desconforto retroesternal e impactação alimentar esporádica. Perdeu 3 kg em 2 meses.


HFis: ndn. HPP: rinite alérgica desde criança: faz

uso sintomático de antialérgicos. Nega RGE.

HFam: pai hipertenso, mãe faz tratamento para depressão, irmão mais velho asmático e o mais novo sadio. Não tem filhos.

HPS: nega tabagismo, etilista leve, sedentário e sociável.

Exame Físico: ndn.

EDAEDA


A histopatologia das biópsias revelou infiltrado eosinofílico importante da mucosa esofagiana.

O tratamento empregado foi a corticoterapia tópica com dipropionato de fluticasona spray, sendo deglutido 2 doses (100 mcg) de 12-12 horas por 6 semanas. Avaliação cardiológica.

Como rotina do serviço, o paciente deverá retornar para controle clínico e endoscópico, além de realizar acompanhamento em parceria com o alergologista e o nutrólogo.

Esofagite Eosinofílica

Introdução e HistóriaIntrodução e História

Howiler W. Gastroesophageal involvement in herpes simplex. Gastroenterology, 1976. Landres RT. Eosinophilic esophagitis in a patient with vigorous achalasia. Gastroenterology, 1978. Picus D. Eosinophilic esophagitis. Am J Roentgenol, 1981. Lee RG. Marked eosinophilia in esophageal mucosal biopsies. Am J Surg Pathol, 1985.


Classificação das Desordens Associadas ao EosinófiloClassificação das Desordens Associadas ao Eosinófilo

PrimáriaPrimária Atópica Não-atópica Familiar (AD) gene CCL26SecundáriaSecundária Desordens eosinofílicas sistêmicas .Gastroenterite eosinofílica .Síndrome Hipereosinofílica Desordens não-eosinofílicas .Iatrogenia, drogas, transplantes .Infecções e parasitoses .DRGE, vasculites, DIII .Leiomiomatose esofagiana .Esclerose sistêmica


Histologia e Endoscopia NormaisHistologia e Endoscopia Normais


EosinófilosEosinófilos


EtiopatogeniaEtiopatogenia Hipersensibilidade (alimentar,

aeroalérgenos)??? Pneumonite (linfócitos TH2 citocina IL-13)??? CD8+, mastócitos, IL-1,3,4,5, leucotrienos,

TNF-alfa, fator de ativação plaquetária, eotaxinas, sub. P, e PPIV.

•Desal TK. Association of eosinophilic inflammation with esophageal food impaction in adults. Gastroint Endosc, 2005.•Simon D. Eosinophilic esophagitis is frequently associated with IgE-mediated allergic airway diseases. J Allergy Clin Immunol, 2005.•Garrett JK. Anti-interleukin-5 (mepolizumab) therapy for hypereosinophilic syndromes. J Allergy Clin Immunol, 2004.


Epidemiologia e Quadro ClínicoEpidemiologia e Quadro Clínico Incidência??? Crianças e homens jovens (2-4:1) Disfagia (1o) e impactação alimentar (2o) DRGE (3o) (crianças) Dor Torácica (4o) e abdominal (5o) Desconforto cérvico-torácico Vômitos Citofobia História de atopias/alergias Evolução variável

Pasha SF. Patient characteristics, clinical, endoscopic and histologic findings in adult eosinophilic esophagitis: a case series and systematic review of the medical literature. Dis Esophagus,2007.


DiagnósticoDiagnóstico Clínica Eosinofilia sérica e aumento de IgE (20-

60%) Testes cutâneos (prick, patch), RAST (+) EDA com biópsias Histopatologia Esofagograma pHmetria Manometria Testes de expressão gênica Dosagem de citocinas


EDAEDA

•FRAGILIDADE (60%)•ANELAÇÕES (48%)•EROSÕES (48%)•PLACAS•ÚLCERAÇÕES•ESTENOSES (24%)•PÓLIPOS


HistopatologiaHistopatologia

•INFILTRADO EOSINOFÍLICO•MICROABSCESSOS•HIPERPLASIA ESCAMOSA•FIBROSE DA LÂMINA PRÓPRIA(400x)


EsofagogramaEsofagograma

•ESTREITAMENTOS•ESTENOSE•TRAQUEIZAÇÃO


Critérios DiagnósticosCritérios Diagnósticos Sintomas de disfunção esofágica Mais que 15 E por campo de 400x Falha no tratamento com IBP ou

pHmetria normal no terço distal do esôfago

Noel RJ. Eosinophilic esophagitis. N Engl J Med, 2004.


Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial DRGE e gastroenterite eosinofílica (biópsias

gastroduodenais) Atopia Sensibilização alimentar Sexo Impactação alimentar pHmetria Erosões lineares longitudinais na EDA Acometimento do esôfago proximal Hiperplasia escamosa Eosinofilia mucosa esofagiana IBP Glicocorticóides Dieta


TratamentoTratamento Anti-secretor (DRGE) Dietético (elementares, especificidade,

hipersensibilidade retardada/mista) Farmacológico Dilatação endoscópica


DietaDieta1. Eliminar alimentos conforme história clínica e testes

alérgicos.2. Caso não haja: retirar leite, trigo, soja, ovo, noz...3. Repetir EDA com biópsias em 4-6 semanas.4. Biópsia anormal: dieta elementar.5. Biópsia normal: reintroduzir alimentos (1 por vez) a

cada 5-7 dias. Se os sintomas recorrerem: retirar o alimento. Rebiopsiar na ausência dos sintomas após 4 semanas. Reintroduzir um alimento a cada 5-7 dias após

resolução. Repetir biópsias após reintrodução de grupos de 5

alimentos sem sintomas. Nova recorrência de eosinófilos: retirar último alimento.

Quadro para reintrodução de alimentos na EE

A B C D

Vegetais não-leguminosos (batata, alface...)

Frutas cítricas (laranja, limão...)

Legumes (feijões...)

Milho

Frutas não-cítricas/tropicais (maçã, ameixa...)

Frutas tropicais (banana, abacate, abacaxi...)

Grãos (arroz, cevada...)

Ervilha

Melões (melancia...)

Carnes e frutos do mar

Amendoim

Bagas (morango, amora, cereja...)

Nozes, amendoim...

Trigo

Carne de vaca

Leite, ovo, soja

Mel


Tratamento MedicamentosoTratamento Medicamentoso Corticoterapia VO: metilprednisolona 1,5 mg/kg

2 vezes ao dia por 4 semanas com redução gradual da dose por mais 6 semanas até sua retirada.

Corticoterapia tópica: dipropionato de fluticasona 100 mcg 2 vezes dia por 6 semanas...

(Montelukast) Inibidores seletivos dos receptores D4 de leucotrienos: 10-100 mg-dia.

(Mepolizumab) Anticorpo monoclonal humanizado contra a IL-5.

EE......CONCLUSÃO........... A EE é uma doença inflamatória

primária crônica com infiltração de E na mucosa esofágica. Tem patogênese indefinida, porém há importante associação com doenças alérgicas e história familiar. Os sintomas principais são disfagia e impactação de bolo alimentar, mas pode haver também pirose. O diagnóstico é feito através de EDA e histologia da mucosa esofágica. O tratamento mais eficaz tem sido a corticoterapia tópica, havendo boa resposta clínica e histológica.

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