25
LAPORAN KASUS I ESOTROPIA AKUT E.C PARESIS NERVUS VI (ABDUCENS) R.Armand Budi Prasetya H1A 007 052 DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITRAAN KLINIK MADYA BAGIAN ILMU PENYAKIT MATA 1 | Case Presentation – Esotropia akut e.c Paresis Nervus VI

Esotropia e.c Paresis N.vi

Embed Size (px)

Citation preview

LAPORAN KASUS I

ESOTROPIA AKUT E.C PARESIS NERVUS VI (ABDUCENS)

R.Armand Budi Prasetya

H1A 007 052

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITRAAN KLINIK MADYA

BAGIAN ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MATARAM

2013

1 | C a s e P r e s e n t a t i o n – E s o t r o p i a a k u t e . c P a r e s i s N e r v u s V I

BAB I

PENDAHULUAN

Strabismus adalah suatu keadaan yang ditandai dengan penyimpangan

abnormal dari letak satu mata terhadap mata yang lainnya,sehingga garis

penglihatan tidak paralel dan pada waktu yang sama, kedua mata tidak tertuju

pada benda yang sama. Strabismus yang terjadi pada kondisi penglihatan

binokular disebut strabismus manifest,heterotropia, atau tropia. Sedangkan

deviasi yang hanya muncul setelah penglihatan binokular terganggu (mis. Dengan

penutupan salah satu mata) disebut strabismus laten, heteroforia, atau foria. Secara

umum strabismus dapat diklasifikasikan menjadi 2, esotropia dan eksotropia.

Perkiraan Prevalensi strabismus pada populasi umum adalah sekitar 2- 5

%, beberapa penelitian menunjukkan bahwa kasus esotropia (juling ke dalam)

terjadi sekitar 3-5 kali lebih banyak daripada eksotropia(juling ke luar).

Prevalensi strabismus di Amerika, umur 1-3 tahun (1,9%), umur 4-54 tahun

(3,3%), dan umur 55-75 tahun (6,1%).

Faktor risiko dari strabismus itu sendiri ada 3, yaitu riwayat keluarga,

kelainan refraksi (hiperopia ekstrem), dan kondisi-kondisi medis tertentu (down

syndrome,trauma,stroke,cerebral palsy,dll)

2 | C a s e P r e s e n t a t i o n – E s o t r o p i a a k u t e . c P a r e s i s N e r v u s V I

BAB II

LAPORAN KASUS

1. Identitas Pasien

Nama : Ny. Sahni

Umur : 36 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Petani

Agama : Islam

Suku : Sasak

Alamat : Desa Sedau

Tanggal Pemeriksaan : 27 Agustus 2013

2. Anamnesis

A. Keluhan Utama:

Penglihatan Ganda

B. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan penglihatannya menjadi ganda

secara tiba-tiba sejak ± 3 minggu yang lalu. Keluhan ini baru pertama kali

dialami oleh pasien dan keluhan ini tidak pernah dialami pasien sejak ia

kecil. Selain itu pasien juga mengeluh pandangannya terasa kabur dan bola

mata kanan terlihat bergulir ke arah dalam. Sebelumnya pasien

mengatakan kedua bola matanya masih simetris. Penglihatan double

biasanya hanya dirasakan pasien jika melihat jauh dengan kedua mata.

Selain itu pasien juga mengeluhkan mata kanannya terasa berat. Nyeri (-)

Gatal (-), Merah (-), berair (-), silau (-), riwayat trauma (-), riwayat

pemakaian kacamata (-).

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit mata

Pasien mengaku belum pernah mengalami penyakit seperti ini

sebelumnya.

3 | C a s e P r e s e n t a t i o n – E s o t r o p i a a k u t e . c P a r e s i s N e r v u s V I

Riwayat HT (-) DM (-)

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarganya yang mengalami hal serupa dengan pasien.

E. Riwayat Alergi

Riwayat alergi obat (-).

F. Riwayat Pengobatan

Pasien pernah berobat karena keluhan yang sama ke puskemas namun

tidak ada perubahan.

.

3. Pemeriksaan Fisik

A. Status Generalis

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran/GCS : Compos mentis / E4V5M6

B. Pemeriksaan Tanda Vital

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Nadi : 88 kali/menit

Frekuensi Napas : 22 kali/menit

Suhu : 36 O C

C. Status Lokalis

OD OS

Visus

Pin Hole

6/9 sc

6/6

6/7 sc

6/6

Tes Hirschberg &

Kirmsky

Esotropia 30Δ normal

Gerakan bola mata Terbatas Ke segala arah

4 | C a s e P r e s e n t a t i o n – E s o t r o p i a a k u t e . c P a r e s i s N e r v u s V I

Lapang Pandang Menyempit normal

Cover/Uncover Esotropia normal

Bilik mata depan sde Dalam, hifema (-)

Palpebra superior Edema (-)

Hiperemia (-)

Pseudoptosis (-)

entropion (-)

ektropion (-)

Edema (-)

Hiperemia (-)

Pseudoptosis (-)

entropion (-)

ektropion (-)

Palpebra inferior Edema (-)

Hiperemia (-)

entropion (-)

ektropion (-)

Edema (-)

Hiperemia (-)

entropion (-)

ektropion (-)

Fissura Palpebra ± 10 mm ± 10 mmKonjungtiva Palpebra

Superior• hiperemia (-)• sikatrik (-)

• Hiperemia (-)• sikatrik (-)

Konjungtiva Palpebra Inferior

• hiperemia (-)• sikatrik (-)

• hiperemia (-)• sikatrik (-)

Konjungtiva Bulbi • injeksi konjungtiva (-)

• injeksi siliar (-)• massa (-)• edema (-)

• injeksi konjungtiva (-)

• injeksi siliar (-)• massa (-)• edema (-)

Kornea(Bentuk)

(Kejernihan)(Permukaan)(Benda Asing)

CembungJernihLicin

(-)

CembungJernihLicin

(-)Iris Warna coklat, regular Warna coklat, regular

Pupil Bentuk BulatRefleks Direk (+)

Refleks Indirek (+)

Bentuk BulatRefleks Direk (+)

Refleks Indirek (+)Lensa Jernih, Iris

Shadow (-), Subluksasi (-), Luksasi (-)

Jernih, Iris Shadow (-), Subluksasi (-), Luksasi (-)

Tonometri Schiotz(Skala/beban)

5/5,5Konversi : 17,3

6/5,5Konversi : 14,6

Funduskopi Kesan Normal Kesan Normal

5 | C a s e P r e s e n t a t i o n – E s o t r o p i a a k u t e . c P a r e s i s N e r v u s V I

4. Foto Mata Pasien

6 | C a s e P r e s e n t a t i o n – E s o t r o p i a a k u t e . c P a r e s i s N e r v u s V I

BAB III

IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISA KASUS

1. Identifikasi Masalah

Berdasarkan data medis pasien diatas, ditemukan beberapa permasalahan.

Adapun permasalahan medis yang terdapat pada pasien adalah:

SUBJECTIVE

a. Pengelihatan ganda

b. Bola mata kanan bergulir ke dalam

c. Hanya melihat ganda jika melihat jauh dengan kedua mata

d. Terjadi secara tiba-tiba

OBJECTIVE

a. Pemeriksaan status lokalis pada mata kanan didapatkan :

- Lapang pandang menyempit dan gerakan bola mata terbatas

2. Analisa Kasus

A. Penglihatan Ganda

Penglihatan ganda pada pasien ini terjadi karena mata pasien yang

juling, sehingga bayangan benda yang dilihat pasien tidak jatuh tepat di

kedua fovea, sehingga terjadi objek yang sama terlihat di dua tempat

(diplopia). Karena diplopia ini juga lah yang menyebabkan penglihatan

pasien menjadi kabur.

B. Bola mata kanan bergulir ke dalam

Untuk mempertahankan posisi bola mata tepat di

tengah,dipengaruhi oleh 6 otot ekstraokular yang berperan dalam

mengatur posisi mata dalam tiga sumbu rotasi. Kerja primer suatu otot

adalah efek utama yang ditimbulkan pada rotasi mata, efek yang lebih

kecil disebut efek sekunder atau tersier.

Otot Kerja

Primer

Kerja Sekunder

7 | C a s e P r e s e n t a t i o n – E s o t r o p i a a k u t e . c P a r e s i s N e r v u s V I

Rektus Lateralis Abduksi Tidak ada

Rektus Medialis Aduksi Tidak ada

Rektus Superior Elevasi Aduksi, intorsi

Rektus Inferior Depresi Aduksi, ekstorsi

Oblique

Superior

Intorsi Depresi ,abduksi

Oblique Inferior Ekstorsi Elevasi, abduksi

Nerve Supply

N. III RM,RS,RI, OB

N. IV Oblique Superior

N.VI Rektus lateral

Pada pasien didapatkan kelainan bola mata kanan yang bergulir ke arah

dalam (nasal), yang kemungkinan terjadi akibat adanya kelemahan salah

8 | C a s e P r e s e n t a t i o n – E s o t r o p i a a k u t e . c P a r e s i s N e r v u s V I

satu otot ekstaokuler dimana dalam kasus ini terjadi kelemahan otot

“Rektus Lateralis dextra” sehingga menyebabkan pasien tidak dapat

melakukan gerakan abduksi dan mempertahankan posisinya sehingga

bola mata tertarik oleh otot yang kerjanya berlawanan (rektus medialis)

sehingga menyebabkan bola mata pasien bergulir ke arah dalam/nasal.

Sehingga kemungkinan juga terjadi gangguan pada saraf yang

menginervasi otot tersebut yaitu N.VI(abducens)

C. Terjadi secara tiba-tiba dan hanya melihat ganda jika melihat jauh

dengan kedua mata.

Esotropia yang terjadi secara tiba-tiba/esotropia akut umumnya terjadi

pada anak umur > 6 tahun, remaja dan orang dewasa. Beberapa tanda dan

gejala klinis yang dapat menyebabkan esotropia akut adalah sebagai

berikut :

I. Heteroporia yang dekompensasi

II. Late-onset acomodative esotropia

III. Nervus abducens/lateral rectus palsy

IV. Divergence paralysis/insuficiency

V. Acute acquired esotropia

Masing-masing perbedaan gejala klinis penyebab di atas, bisa dilihat pada

tabel dibawah :

9 | C a s e P r e s e n t a t i o n – E s o t r o p i a a k u t e . c P a r e s i s N e r v u s V I

Dari tabel di atas, dapat disimpulkan bahwa pasien ini negalami esotropia

akut yang disebabkan karena nervus abducens/lateral rectus palsy karena

dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik pada pasien ini ditemukan,

10 | C a s e P r e s e n t a t i o n – E s o t r o p i a a k u t e . c P a r e s i s N e r v u s V I

onset yang tiba-tiba, hanya melihat ganda(diplopia) pada saat melihat

jauh,restriksi gerakan abduksi hanya pada satu mata saja yaitu mata

kanan, yang menjurus kepada esotropia yang disebabkan oleh adanya

paresis pada nervus VI(abducens).

Sedangkan, untuk mengetahui yang menyebabkan paresis nervus

VI itu sendiri masih perlu digali lagi, baik melalui anamnesis, pemeriksaan

fisik dan penunjang. Berikut beberapa penyebab yang dapat menyebabkan

esotropia akut.

Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik pada pasien, pasien mengaku

tidak pernah mengalami terjatuh, mengalami benturan atau pukulan di

kepalanya, sehingga kemungkinan penyebab oleh karena trauma kepala

dapat disingkirkan. Untuk kemungkinan penyebab lain, perlu dievaluasi

lagi agar dapat mengetahui penyebab sebenarnya.

11 | C a s e P r e s e n t a t i o n – E s o t r o p i a a k u t e . c P a r e s i s N e r v u s V I

D. Hasil pemeriksaan status lokalis pada mata kanan

Gerakan bola mata kanan yang terbatas disertai dengan tes lapang

pandang yang menyempit, kemungkinan terjadi akibat paresis atau

restriksi kerja pada salah satu atau lebih otot ekstraokular. Dimana dalam

hal ini yang mengalami gangguan adalah otot rektus lateralis dextra.

E. Assessment

Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik, tanda dan gejala yang terdapat

pada pasien mengarahkan pada esotropia akut yang disebabkan oleh adanya

paresis nervus. Diagnosa ini dipilih karena pada pasien ditemukan usia dewasa,

sebelumnya tidak pernah mengalami keluhan yang sama saat kecil. Onset terjadi

secara tiba-tiba, penglihatan ganda(diplopia), mata juling ke dalam(esotropia),

pemeriksaan fisik didapatkan kemungkinan adanya paresis otot ekstraokular

“rektus lateralis dextra” yang diinervasi oleh nervus abducens. Untuk penyebab

paresis nervus abducens itu sendiri masih perlu digali lagi.

Diagnosis Kerja:

- Esotropia Akut e.c Paresis Nervus VI

F. Planning

- USG

- CT-Scan

- Dan Pemeriksaan penunjang lain

(untuk mengetahui “underlying cause” dari paresis N.VI itu sendiri)

12 | C a s e P r e s e n t a t i o n – E s o t r o p i a a k u t e . c P a r e s i s N e r v u s V I

A. Tatalaksana

Tujuan terapi adalah untuk membantu pasien sedekat mungkin mencapai

penglihatan binokular normal di segala arah dan jarak

Tergantung tipe strabismus dan penyebabnya tatalaksana pasien bisa

bervariasi bisa menggunakan Eye Patch, Glasses/Contacts, Prisms, Vision

Therapy, Surgery,atau bahkan Botolinum toxin (Botox)

13 | C a s e P r e s e n t a t i o n – E s o t r o p i a a k u t e . c P a r e s i s N e r v u s V I

Bersambung ke tabel di bawah :

14 | C a s e P r e s e n t a t i o n – E s o t r o p i a a k u t e . c P a r e s i s N e r v u s V I

15 | C a s e P r e s e n t a t i o n – E s o t r o p i a a k u t e . c P a r e s i s N e r v u s V I

G. KIE

- Pasien diberikan informasi bahwa, pasien harus rajin melatih otot matanya

yang lemah.

H. Prognosis

Prognosis umumnya baik

16 | C a s e P r e s e n t a t i o n – E s o t r o p i a a k u t e . c P a r e s i s N e r v u s V I

BAB IV

RINGKASAN AKHIR

Pasien datang dengan keluhan penglihatannya menjadi ganda secara tiba-tiba

sejak ± 3 minggu yang lalu. Keluhan ini baru pertama kali dialami oleh pasien dan

keluhan ini tidak pernah dialami pasien sejak ia kecil. Selain itu pasien juga

mengeluh pandangannya terasa kabur dan bola mata kanan terlihat bergulir ke

arah dalam. Sebelumnya pasien mengatakan kedua bola matanya masih simetris.

Penglihatan double biasanya hanya dirasakan pasien jika melihat jauh dengan

kedua mata. Selain itu pasien juga mengeluhkan mata kanannya terasa berat.

Nyeri (-) Gatal (-), Merah (-), berair (-), silau (-), riwayat trauma (-), riwayat HT

dan DM (-).

Pada pemeriksaan fisik, visus OD 6/9 sc (PH(6/6), OS 6/7 sc (PH(6/6)),

terdapat penyempitan lapang pandang pada OD dan gerakan bola mata yang

terbatas . berdasarkan hasil dari anamnesis dan pemeriksaan fisik tadi pasien ini

dapat didiagnosis dengan Esotropia Akut et causa Paresis Nervus VI.

17 | C a s e P r e s e n t a t i o n – E s o t r o p i a a k u t e . c P a r e s i s N e r v u s V I

DAFTAR PUSTAKA

1. Iljas, S. 2007. Ilmu Penyakit Mata, Edisi ketiga. Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia

2. Perdami.2006. Ilmu Penyakit Mata Untuk Dokter Umum & Mahasiswa

Kedokteran, Perdami

3. Riordan, Paul dkk. 2010. Vaughan & Asbury Oftalmologi Umum, Jakarta;

EGC

4. Bradford C. Basic Ophtalmology. 8th Edition. San Fransisco-American

Academy of opthalmology. 2004.

5. Gerhand K.Lang. Basic Ophtalmology. 2nd Edition. Germany : Theime.

2004

6. American Optometric Association. Care of the patient with : Strabismus –

Esotropia dan Exotropia. 2011

18 | C a s e P r e s e n t a t i o n – E s o t r o p i a a k u t e . c P a r e s i s N e r v u s V I