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edudata INSTRUÇÕES Verifique se você recebeu um CADERNO DE QUESTÕES e um CADERNO DE RESPOSTAS. Verifique se os dois cadernos contêm um total de 91 questões, numeradas de 1 a 91. Caso contrário solicite ao fiscal da sala um outro caderno completo. Não serão aceitas reclamações posteriores. Leia cuidadosamente cada uma das questões e responda exclusivamente no CADERNO DE RESPOSTAS, no espaço delimitado para cada questão, atentando para o enunciado. Não escreva seu nome fora do local indicado . Isto anulará sua prova. Responda as questões com caneta de tinta azul ou preta. ATENÇÃO Para as questões em que se solicita um número definido N de respostas, serão consideradas na correção apenas as N primeiras respostas do candidato. Por exemplo, onde for solicitado 5 respostas, serão consideradas apenas as 5 primeiras. Não será permitida qualquer espécie de consulta, nem o uso de aparelhos eletrônicos. Este CADERNO DE QUESTÕES DEVERÁ ser entregue ao final da prova. As imagens de pacientes e de exames complementares exibidos têm prévia autorização para apresentação. "Direitos autorais reservados. Proibida a reprodução, ainda que parcial, sem autorização prévia". Novembro/2011 RESIDÊNCIA MÉDICA – 2012 Especialidades Clínicas e Ano Adicional Prova de Respostas Curtas Nome do Candidato: ASSINE SOMENTE NESSE QUADRO _________________________________________ assinatura

Especialidades Clínicas e Ano Adicional - unifesp.br · • Verifique se você recebeu um CADERNO DE QUESTÕES e um CADERNO DE ... FR 12ipm; PA 180x100 mmHg (sentada e em pé); altura

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INSTRUÇÕES

• Verifique se você recebeu um CADERNO DE QUESTÕES e um CADERNO DE RESPOSTAS.

• Verifique se os dois cadernos contêm um total de 91 questões, numeradas de 1 a 91.

Caso contrário solicite ao fiscal da sala um outro caderno completo.

Não serão aceitas reclamações posteriores.

• Leia cuidadosamente cada uma das questões e responda exclusivamente no CADERNO DE

RESPOSTAS, no espaço delimitado para cada questão, atentando para o enunciado.

• Não escreva seu nome fora do local indicado. Isto anulará sua prova.

• Responda as questões com caneta de tinta azul ou preta.

ATENÇÃO

• Para as questões em que se solicita um número definido N de respostas, serão consideradas na

correção apenas as N primeiras respostas do candidato.

Por exemplo, onde for solicitado 5 respostas, serão consideradas apenas as 5 primeiras.

• Não será permitida qualquer espécie de consulta, nem o uso de aparelhos eletrônicos.

• Este CADERNO DE QUESTÕES DEVERÁ ser entregue ao final da prova.

As imagens de pacientes e de exames complementares exibidos têm prévia autorização para apresentação.

"Direitos autorais reservados. Proibida a reprodução, ainda que parcial, sem autorização prévia".

Novembro/2011

RESIDÊNCIA MÉDICA – 2012

Especialidades Clínicas e Ano Adicional

Prova de Respostas Curtas

Nome do Candidato:

ASSINE SOMENTE NESSE QUADRO

_________________________________________ assinatura

UNIFESP - Residência Médica 2012– Especialidades Clínicas – Resp. Curtas - 2

Caso 1

Atenção: As questões de números 1 a 5 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. Paciente 64 anos, sexo feminino, afrodescente, menopausada apresenta hipertensão arterial, dislipidemia, diabetes melitus tipo 2. Atualmente em uso de captopril 75mg por dia, sinvastatina 20mg por dia, propranolol 80mg por dia. Vem ao ambulatório de clinica médica com queixa de choro fácil, pesadelos, insônia, mialgia e constipação intestinal. Ao exame: Bom estado geral, hipocorada, eupneica, afebril. FR 12ipm; PA 180x100 mmHg (sentada e em pé); altura 1,50; peso 90kg. Aparelho respiratório: sem alterações. Aparelho cardiovascular: ritmo cardíaco regular em dois tempos, bulhas normofonéticas com sopro sistólico em foco aórtico 2+/6+ Abdome sem alterações. Extremidades: edema membros inferiores 2+/4+ Exames laboratoriais: Hb 9,0 g/L; Htc 28%; (VCM 80; HCM 28); leucócitos 8.000; AP 90%; TGO 80 U/L; TGP 110 U/L; GGT90 U/L; colesterol total 200 mg/dL; LDL 160 mg/dL; DHL 30U/L; triglicérides 520 mg/dL; PCR 5mg/L; glicemia de jejum 100 mg/dL; glicemia pós prandial 220 mg/dL QUESTÃO 1. Cite duas causas secundárias para o quadro depressivo desta paciente. QUESTÃO 2. A. Cite duas possíveis causas para a mialgia da paciente. B. Cite duas possíveis causas para as alterações hepáticas. QUESTÃO 3. A. Cite a classe de dois antihipertensivos de escolha para afrodescendentes. B. Cite a classe de dois hipoglicemiantes orais para diminuir a glicemia pós prandial. QUESTÃO 4. A. Cite dois tratamentos medicamentosos de classes diferentes, além da estatina, para

a hipertrigliceridemia. Cite a classe e não o nome da substância ativa. B. Cite dois tratamentos farmacológicos para obesidade nesta paciente. QUESTÃO 5. Cite as metas de triglicérides,colesterol não HDL e Hb glicada para esta paciente.

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Caso 2

Atenção: As questões de números 6 a 10 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. Paciente 22 anos, sexo masculino, internou na enfermaria de clínica médica com quadro de emagrecimento, febre vespertina e dispnéia progressiva, atualmente aos pequenos esforços. Paciente relata ser usuário de drogas ilícitas. No primeiro dia de internação, paciente evoluiu com hemiplegia a esquerda e afasia de expressão que reverteram espontaneamente em 18 horas. Realizado tomografia de crânio que estava normal. Ao exame: Regular estado geral, hipocorado, afebril, acianotico, estase jugular a 45º. Aparelho respiratório: murmúrio vesicular presente bilateral com estertores crepitantes bibasais Aparelho cardiovascular: ritmo cardíaco em três tempos (B3), sopro sistólico em borda esternal esquerda FC 130bpm; PA 120x80 mmHg Abdome plano, flácido, indolor, fígado a 4cm da borda costal direita, baço palpável. Extremidades: edema membros inferiores 2+/4+, petéquias nas plantas dos pés. Exames laboratoriais: Hb 8,0; Htc 24 (normocrômico e normocítico); leucócitos 18.500 (bastões 5%/ segmentados 75%); plaquetas 150.000; AP 80%; RNI 1,1; TTPA normal; VHS 80; PCR 150 mg/dL; creatinina 1,0 mg/dl; Ureia 40 mg/dl Urina I: hem 1.000.000; leucócitos 20.000; proteinuria 1g/l; cilindros granulosos e hemáticos Rx de tórax: cardiomegalia, sinais de congestão pulmonar ECG: taquicardia sinusal Hemocultura: Staphylococos aureus multissensível Ecocardiograma transtorácico: normal QUESTÃO 6. Qual a sua principal hipótese diagnóstica? QUESTÃO 7. Qual o exame mais importante para confirmar o diagnóstico? QUESTÃO 8. Qual o esquema terapêutico de escolha para este paciente? No 10º dia de internação, é realizado ECG que mostra BAV de 2º grau e o paciente evolui com insuficiência renal aguda. Balanço hídrico acumulado 15 litros. QUESTÃO 9. Qual é motivo da alteração eletrocardiográfica? QUESTÃO 10. Cite 3 causas que justificariam a insuficiência renal aguda.

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Caso 3

Atenção: As questões de números 11 a 15 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. Paciente sexo masculino, 77 anos, diabético tipo 2, coronariopata, com revascularização do miocárdio cirúrgica há 8 anos, chegou ao pronto socorro com quadro de dor precordial com as mesmas características do infarto agudo do miocárdio ocorrido há 9 anos, acompanhado de palidez e sudorese. Exame físico: PA 140x90mmHg; FC 80bpm; peso=80kg. Bom estado geral, ansioso, pálido, hidratado, afebril. Em uso de acido acetilsalicilico 100mg, metformina 850mg 3x/dia, captopril 50mg 3x/dia, atenolol 25mg/dia, sinvastatina 20mg/dia. Realizou ECG em anexo. Foram realizadas 3 troponinas negativas e CKMB=100 (normal até 25mg/dL) QUESTÃO 11. A. Qual é a principal hipótese diagnóstica deste paciente? B. Qual o destino deste paciente (casa, enfermaria, UTI ou hemodinâmica)? QUESTÃO 12. A. Qual a dose de heparina de baixo peso molecular (enoxaparina) você prescreveria

para este paciente? Qual via e intervalo de administração. B. Qual a dose de clopidogrel você faria de ataque para este paciente? QUESTÃO 13. Como você faria o controle medicamentoso do diabetes deste paciente? QUESTÃO 14. Quando você realizaria a cinecoronariografia deste paciente? QUESTÃO 15. Cite duas situações que indicariam antecipar o cateterismo deste paciente?

Caso 4

Atenção: As questões de números 16 a 20 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. Paciente de 22 anos, sexo feminino, portadora de Asma grave, chegou ao pronto socorro em broncoespasmo grave. Ao exame: peso 50kg; Sat 90% em ar ambiente; PA 120x80mmHg; FC 120 bpm. Aparelho respiratório: murmúrio vesicular globalmente diminuído, FR 30ipm. Restante do exame sem alterações significativas. Optado por intubação orotraqueal já que ela se encontrava sonolenta. Em relação a ventilação mecânica da paciente, responda as perguntas abaixo: QUESTÃO 16. Qual seria a droga sedativa de escolha para esta paciente que agiria tanto na sedação quanto na melhora do broncoespasmo? QUESTÃO 17. Descreva os valores ideais dos seguintes parâmetros para a ventilação mecânica desta paciente: volume corrente, freqüência respiratoria, fluxo inspiratório, pressão de pico. QUESTÃO 18. Descreva a fórmula da resistência pulmonar com seu valor de normalidade. QUESTÃO 19. Descreva a fórmula da complacência pulmonar com seu valor de normalidade. QUESTÃO 20. A. Descreva como medir o auto PEEP. B. Cite 2 mudanças para tratar o auto PEEP.

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Caso 5

Atenção: As questões de números 21 a 24 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. Paciente de 45 anos, masculino, está internado na enfermaria de clínica médica. Foi trazido pelos familiares, pois foi encontrado desacordado. Familiares relatam que o paciente é portador de cirrose hepática de origem alcoólica em uso de furosemida e aldactone. Nega febre, nega tosse, nega alteração urinária. Paciente foi atendido no pronto socorro e encaminhado para internação após estabilização do quadro clínico. Antecedentes pessoais: tabagismo 40 anos/maço, etilista 1 garrafa de destilado por dia, hipertensão arterial controlada com dieta, cirrose hepática. Ao exame: Regular estado geral, ictérico 2+/4+, acianótico, afebril, hidratado, agitação psicomotora, sudorese, apresenta flapping. PA 110x70mmHg; FC 112 bpm; glicemia 132mg/dl; sat O2 94% ar ambiente. Ausculta pulmonar e cardíaca normais Abdome: ascítico, globoso, ruídos hidroaéreos presentes, indolor, descompressão brusca negativa. Extremidades: edema membros inferiores 2+/4+, pulsos simétricos. Toque retal sem sinais de sangramento QUESTÃO 21. Baseado na história e exame físico acima cite três novas hipóteses diagnósticas para o caso Exames complementares: Hb 14,0 Htc 42% VCM 104 HCM 32 leucograma 12000 (sem desvio) plaquetas 109.000 TGO 256 (normal até 36) TGP 103 (normal até 52) GGT 250 (nl até 43) FA 104 (normal até 126) RNI 1,9 albumina 2,9 Função renal normal, eletrólitos normais, hormônios tiroideanos normais Sorologia para hepatites negativa Urina I normal Urocultura negativa Líquido ascítico: celularidade 350 cels (50% polimorfonucleados) albumina 1,0 Calculado índice de Maddrey >32 QUESTÃO 22. Baseado nos exames complementares qual é a hipótese diagnóstica principal? QUESTÃO 23. Baseado na sua hipótese diagnóstica acima, qual o tratamento a ser instituído neste momento? Paciente evoluiu com melhora após o tratamento instituído no item acima. Durante a internação hospitalar paciente evolui com abstinência alcoólica. QUESTÃO 24. Cite o nome da droga de escolha para esta situação.

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Caso 6

Atenção: As questões de números 25 a 29 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. Paciente sexo feminino, 53 anos, vem para consulta de rotina no ambulatório de clínica médica. Paciente se queixa de dificuldade para iniciar o sono, perda do interesse pelas atividades rotineiras, sente que não tem energia para realizar tais atividades, perda do apetite e dificuldade para se concentrar. Acompanha o quadro uma preocupação excessiva com os filhos e muita “ansiedade” (sic). Refere também “problema de memória” (sic). Os sintomas começaram há 3 meses, acontecem diariamente e tem tornado a sua “vida muito difícil” (sic). Há duas semanas procurou pronto socorro pois achava que estava com um tumor na cabeça, foi realizada Tomografia computadorizada de crânio que estava normal. Antecedentes pessoais: hipertensão arterial com mau controle com uso de enalapril, osteopenia em tratamento com cálcio e vitamina D. Exame físico: IMC 24; PA 170x80mmHg; FC 80 bpm. Restante sem alterações significativas. QUESTÃO 25. De acordo com o quadro clínico acima, você resolve iniciar um antidepressivo. Qual antidepressivo está mais indicado para esta paciente? E com que dose inicial? QUESTÃO 26. Cite 3 efeitos colaterais da medicação acima citada. QUESTÃO 27. Em quanto tempo esta paciente deverá retornar ao consultório? QUESTÃO 28. Por quanto tempo você trataria esta paciente? QUESTÃO 29. Em alguns pacientes o tratamento deve ser prolongado pelo risco de recorrência dos episódios depressivos. Cite dois fatores de risco mais importantes para recorrência dos sintomas depressivos.

Caso 7

Atenção: As questões de números 30 a 34 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. Sobre a nutrição enteral e parenteral de pacientes críticos, responda as perguntas abaixo: QUESTÃO 30. No paciente crítico, em ventilação mecânica, qual é a melhor via para alimentação do paciente? QUESTÃO 31. Quais as vias de nutrição enteral disponíveis atualmente? Cite 3 vias QUESTÃO 32. Em quais situações está indicada a nutrição parenteral? Cite 2 situações QUESTÃO 33. Quais os distúrbios hidroeletroliticos presentes na Síndrome de Realimentação? QUESTÃO 34. Como prevenir a síndrome de Realimentação?

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Caso 8

Atenção: As questões de números 35 a 38 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. Paciente de 45 anos, sexo feminino, vem ao pronto socorro por rebaixamento do nível de consciência há 1 dia. Paciente é portadora de mieloma múltiplo sem possibilidade de cura, em tratamento com quimioterapia paliativa. Apesar do prognóstico reservado, familiares insistem que tudo seja feito pela paciente. Refere internação recente por hipercalcemia sendo medicada com pamidronato há 2 semanas. Ao exame: Regular estado geral, sonolenta, desidratada 3+/4+, descorada, anicterica, afebril. Aparelho cardiovascular e respiratório sem alterações. Abdome sem alterações. Extremidades sem sinais de trombose venosa. PA 110x60 FC 60 sat 94% em ar ambiente. Exames: Cálcio iônico 2,1; Cálcio total 18; Cr 6,5; Ur 136; Na 132; K 5,2; Hb 9,5; leucograma 7.500 (sem desvio a E); plaquetas 135.000. QUESTÃO 35. Prescreva o tratamento inicial da hipercalcemia da paciente acima (não é necessário colocar as doses, apenas o nome dos medicamentos) QUESTÃO 36. Ao prescrever bifosfonato para o paciente com mieloma múltiplo, devemos estar atentos a uma complicação rara mas de grande impacto. Qual é esta complicação? QUESTÃO 37. Caso você opte por prescrever bifosfonato para a paciente descrita acima quais são os cuidados que se deve tomar? Após as medidas iniciais acima descritas, a paciente continua com sonolência. Exames: Cálcio total 17,2; Cálcio iônico 2,0. QUESTÃO 38. Qual a conduta a ser tomada neste momento?

Caso 9

Atenção: As questões de números 39 a 43 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. Paciente sexo feminino, 33 anos, branca, natural e procedente de SP, sem comorbidades. Foi submetida a cirurgia plástica. No segundo pós-operatório evoluiu com dispnéia súbita e parada cárdio respiratória por 20 minutos em atividade elétrica sem pulso revertida, transferida para UTI com diagnóstico de Tromboembolismo pulmonar. No 11o dia de internação estava em ventilação mecânica e evoluiu com piora gasométrica, febre de 39 °C, h ipotensão e necessidade de droga vasoativa, em uso de cefepime e clindamicina e cateter venoso central. Colhido hemoculturas com crescimento de Pseudomonas aeruginosa sensível a ceftazidima, intermediário a imipenem. Resistente a cefepime, amicacina, ciprofloxacina, piperacilina/tazobactam e meropenem. QUESTÃO 39. Qual é o método diagnóstico padrão ouro para o diagnóstico microbiológico de pneumonia relacionada a ventilação mecânica? QUESTÃO 40. Qual antibiótico você prescreveria para essa infecção? Cite apenas o nome. Não é necessário prescrever dose ou via de administração. QUESTÃO 41. Qual é o mecanismo de ação desse antibiótico prescrito? QUESTÃO 42. Cite dois efeitos colaterais desse antibiótico prescrito? QUESTÃO 43. Considerando que na hemocultura houvesse crescimento de Candida krusei. Qual antifúngico você prescreveria (escreva apenas o nome)? E qual o tempo de tratamento?

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Caso 10

Atenção: As questões de números 44 a 46 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. Paciente do sexo feminino, 23 anos, obesa, sem comorbidades, usuária de drogas endovenosas, apresentou quadro de exantema, febre de 40 °C, aume nto de linfonodos submandibulares e axilares há 10 dias. Nega tosse, dispnéia ou febre. Nos exames, apresentou diagnóstico de Síndrome da Imunodeficiência Adquirida. QUESTÃO 44. Quais são os exames laboratorias que sugerem HIV agudo? QUESTÃO 45. Cite os dois exames fundamentais para acompanhamento desse paciente Durante o acompanhamento pelo infectologia foi introduzido zidovudina, lamivudina, lopinavir e ritonavir. Após um mês do início do tratamento antiretroviral paciente refere há uma semana inapetência, adinamia, mialgia difusa, pele e olhos amarelos, dor em hipocôndrio direito e dispnéia leve. Na admissão apresentava gasometria em ar ambiente com ph=7,10; pCO2=25 mmHg; pO2=65mmHg; bicarbonato=12; base excess= -10; SO2= 90%; lactato= 50 mmol/l; TGO= 350 U; TGP= 400 U; bilirrubina total=15 mgdl; bilirrubina direta=10 mg/dl e bilirrubina indireta=5 mg/dl. QUESTÃO 46. Qual é o diagnóstico mais provável.

Caso 11

Atenção: As questões de números 47 a 50 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. Paciente do sexo masculino, 55 anos deu entrada no pronto socorro com dor em 1o articulação metatarsofalangiana a direita que se iniciou há 12 horas da admissão. Refere ser etilista de duas doses de destilado há 30 anos. Nega internações ou doenças prévias. No momento, relata dor de forte intensidade. Ao exame: PA: 140x100, sinais flogísticos exuberantes nessa articulação. Apresentou quadro álgico semelhante há seis meses. QUESTÃO 47. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável? QUESTÃO 48. Qual o tratamento medicamento a ser prescrito neste momento? QUESTÃO 49. Nos exames de admissão o paciente apresenta creatinina de 3 mg/dl e uréia de 95 mg/dl. Diante dos exames, qual seria o tratamento mais adequado? QUESTÃO 50. Após quatro meses, o mesmo paciente retorna ao pronto socorro com história de artrite do joelho direito há um dia. Qual seria a melhor conduta?

UNIFESP - Residência Médica 2012– Especialidades Clínicas – Resp. Curtas - 9

Caso 12

Atenção: As questões de números 51 a 54 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. Paciente do sexo masculino, 39 anos, em quimioterapia por leucemia mieloide aguda, evolui há um dia com quadro de febre de 38ºC, nega outros sintomas. Leucograma com 100 células por mm3 sem diferencial, plaquetas 10.000 células por mm 3. Raios-X de tórax normal.

QUESTÃO 51. Qual antibioticoterapia você prescreveria? Cite o nome, a dose e intervalo de administração.

No terceiro dia da antibioticoterapia prescrita no item A, evoluiu com quadro de celulite pós flebite em membro superior esquerdo e febre de 39°C, nega outr os sintomas. Colhidas culturas que foram negativas.

QUESTÃO 52. Qual seria a melhor conduta neste momento?

O mesmo paciente após alguns meses foi submetido a transplante de células hematopoiéticas. Após 100 dias do transplante evolui com quadro de febre de 39°C, tosse com escarro hemoptóico. Tomografia computadorizada de tórax (vide abaixo). QUESTÃO 53. Baseado na tomografia qual é a principal hipótese diagnóstica. QUESTÃO 54. Qual seria o exame sérico que ajudaria no diagnóstico e/ou no acompanhamento da hipótese diagnostica acima?

Caso 13

Atenção: As questões de números 55 a 58 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões.

Uma senhora de 69 anos procura atendimento devido a “dor de cabeça” há quatro meses. Relata cefaléia fronto-temporal esquerda, de caráter constante nesse período. Sem história prévia de cefaléia. Por dois momentos, apresentou amaurose fugaz à esquerda, com duração de 5 minutos e recuperação completa. Relata também episódios de dor em região mandibular durante a fala e deglutição, e mialgia com predomínio em cinturas escapular e pélvica. Inapetência nas últimas semanas. Apresentou episódios de febre baixa, que chegaram a 38ºC. Ao exame físico, PA: 130/80 mmHg; FC: 72 bpm; aparelho cardiovascular: ritmo regular a dois tempos, Bulhas normofonéticas; aparelho respiratório sem alterações; Peso: 50 Kg. Sobre a descrição dessa paciente, responda:

QUESTÃO 55. Qual o diagnóstico clínico mais provável? QUESTÃO 56. Qual o exame de triagem inicial a ser solicitado? QUESTÃO 57. Prescreva o tratamento inicial. QUESTÃO 58. Cite 5 sintomas e/ou sinais de alarme que exigem investigação de cefaléia secundária.

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Caso 14 Atenção: As questões de números 59 a 63 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. Um paciente do sexo masculino, de 59 anos é levado ao setor de emergências clinicas devido a fraqueza e parestesias de início súbito do lado esquerdo do corpo, iniciados há cerca de 2 horas. Relatava também fala enrolada e desvio da boca. Antecedentes de hipertensão arterial sistêmica. Na avaliação inicial, constatada PA de 230/110 mmHg. Ao exame neurológico, hemiplegia esquerda, com desvio da rima labial para a direita e disartria. De acordo com a descrição desse caso, responda as seguintes perguntas:

QUESTÃO 59. Analise a tomografia acima e responda o diagnóstico desse paciente. QUESTÃO 60. Qual a sua conduta em relação à pressão arterial? Já na Unidade de terapia intensiva, o paciente acima apresentou rebaixamento súbito da consciência, estando agora sem abertura ocular, emitindo sons incompreensíveis e resposta motora em retirada dos membros, além de anisocoria. Persiste com PA elevada, além de bradicardia e ritmo respiratório irregular. A nova tomografia de crânio é apresentada abaixo e o paciente foi submetido à intubação orotraqueal. QUESTÃO 61. De acordo com a descrição clínica e com a nova tomografia, o que está ocorrendo? QUESTÃO 62. Cite 5 medidas clínicas para controle do fenômeno neurológico respondido no item acima QUESTÃO 63. Você prescreveria o fator VII ativado recombinante para a fase inicial de apresentação deste caso? Por que?

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Caso 15

Atenção: As questões de números 64 a 67 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. Mulher de 28 anos foi levada ao pronto socorro após ingestão de 50 comprimidos de amitriptilina há cerca de uma hora e meia, após discussão com o marido. Antecedente de depressão. Episódio prévio de tentativa de suicídio com ingestão de benzodiazepínicos. Chegou ao setor de emergências com rebaixamento importante do nível de consciência. Ao exame, sem resposta verbal, abertura ocular ao estímulo vigoroso e resposta motora com retirada dos membros. Sem demais alterações ao exame neurológico. PA 110/60 mmHg, FC: 58 bpm, FR: 24 ipm, SatO2: 89% em ar ambiente. QUESTÃO 64. Descreva sua conduta inicial. QUESTÃO 65. Qual o antídoto específico para esse tipo de intoxicação? Após 30 minutos, apresentou instabilidade hemodinâmica e o seguinte ECG. QUESTÃO 66. Qual é o diagnóstico? QUESTÃO 67. Além do rebaixamento da consciência e da situação comentada na questão anterior, cite outras 3 complicações possíveis para essa paciente.

UNIFESP - Residência Médica 2012– Especialidades Clínicas – Resp. Curtas - 12

Caso 16

Atenção: As questões de números 68 a 72 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. Sobre a descrição de cada caso clínico abaixo, cite o diagnóstico mais provável das anemias. Utilize os valores de normalidade para os exames (utilize também a relação na contracapa): VCM (volume corpuscular médio) 82-98 fl RDW 11,5 – 16,5 % Acido fólico > 2,7 ng/mL Vitamina B12 239- 931 pg/mL Índice de saturação da transferrina 20-50% Transferrina 215-380 mg/dL Reticulocitos 0,6- 1,8% Homocisteina 1-15 micromol/L Acido metilmalonico 70-270 nanomol/L QUESTÃO 68. Mulher, 26 anos, assintomática, traz os seguintes exames: Hb 9,5 g/dL; Htc 27%; VCM 52; HCM 20; hipocromia, poiquilocitose, microcitose, reticulócitos 0,3%; ferritina 400ng/dl; ferro sérico 100mcg/dL; saturação de transferrina 60%; ácido fólico 5,0 ng/ml; vitamina B12 800 pg/ml. QUESTÃO 69. Homem de 71 anos, com queixa de cansaço progressivo. Exames mostram Hb 8,7; Htc 26%; VCM 123; HCM 30,4; RDW 25%; plaquetas 170.000; reticulócitos 0,5%; bilirrubinas totais 1,0; Ferro sérico: 86 mcg/dl; ferritina 200 ng/ml; PCR 5,0; vitamina B12 260pg/ml; ácido metilmalonico 350 nanomol/L; homocisteína: 50 micromol/l. QUESTÃO 70. Paciente sexo feminino vem ao pronto socorro com queixa de cansaço há 1 semana. Exames: Hb 8,4; Htc 23%; VCM 90; HCM 33; plaquetas 450.000; reticulócitos 5%; ferro sérico 100mcg/dl; ferritina 290ng/mL; PCR 80mg/L; bilirrubinas totais 15,0 mg/dL; bilirrubina indireta 12,7mg/dL; DHL 890 U/L. QUESTÃO 71. Paciente sexo masculino, previamente hígido e sem patologias agudas, vem com queixa de amaurose fugaz e traz os seguintes exames: Hb 12,8; Htc 32%; VCM 35; HCM 88; plaquetas 1.000.000; ferro sérico 120mcg/dL; ferritina 250 ng/mL; saturação de transferrina 40%; aspirado de medula óssea com hiperplasia megacariocitica e ausência do cromossomo Philadelphia. QUESTÃO 72. Paciente assintomática traz os seguintes exames: Hb 7,0; Htc 20%; VCM 65; HCM22; RDW 35; plaquetas 215.000; ferritina 500 ng/dL; transferrina 150; saturação de transferrina 90%. Medula óssea com hiperplasia eritroide, aumento do depósito de ferro e sideroblastos em anel.

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Caso 17

Atenção: As questões de números 73 a 77 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. Paciente do sexo feminino, 20 anos de idade, portadora de diabete melito tipo 1, chega ao Pronto Socorro com quadro de sonolência importante e taquipnéia desde que acordou. Esta é a quarta internação nos últimos 3 meses por descompensação diabética. Segundo a família, a paciente é aderente à dieta e ao uso de insulina. Nas últimas três internações, não foi encontrado foco infeccioso. Ao exame: Regular estado geral, sonolenta, corada, desidratada (4+/4+), afebril. Aparelho respiratório: ausculta pulmonar sem alterações, FR=40ipm. Aparelho cardiovascular: ausculta cardíaca sem alterações, PA 100x60 mmHg FC= 110bpm Abdome plano, doloroso a palpação, descompressão brusca negativa, RHA presentes. Extremidades sem alterações. Glicemia capilar=400mg/dl Exames laboratoriais: Hb 13mg/dL; Htc 39%; leucócitos= 15.000 (bastões 2%, segmentados 70%) Urina I: leuco 5000; eritro 8000; glicosúria e cetonúria positivos, urocultura negativa. Na 138; K 3,0; glicose 600 mg/dL; cloro 120 Gasometria arterial pH 7,0; HCO3 10 Rx de tórax normal QUESTÃO 73. Qual a principal causa da recorrência de cetoacidose diabética desta paciente, acreditando que realmente ela faz uso adequado da insulina e da dieta? QUESTÃO 74. Qual dose de insulina regular deve ser iniciada na paciente neste momento? QUESTÃO 75. Calcule o anion gap e a osmolaridade QUESTÃO 76. A. Cite o nome dos três cetoacidos envolvidos na patogênese da cetoacidose

diabética. B. Qual deles não é detectado pela fita reagente de cetona ou pelo teste do

nitroprussiato de sódio? QUESTÃO 77. Cite uma complicação do sistema nervoso central que pode ocorrer no tratamento da cetoacidose diabética

Caso 18

Atenção: As questões de números 78 a 82 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. Admitindo que todos os pacientes descritos abaixo estão em cuidados paliativos, indique a conduta mais adequada. QUESTÃO 78. Paciente com câncer de pulmão vem ao pronto socorro por dor de forte intensidade, inicio há 3 dias, generalizada, nota 10 em 10 na escala visual numérica. Faz uso de dipirona 1g de 6 em 6 horas e amitriptilina 25mg a noite. Qual é a conduta medicamentosa mais adequada neste momento. Prescreva a medicação, via e intervalo de administração. QUESTÃO 79. Paciente com DPOC exacerbado, já em uso de antibiótico, nebulização, corticóide e oxigênio refere dispnéia intensa. Pensando em cuidados paliativos, qual é a medicação que melhor aliviaria a sensação de dispnéia deste paciente? QUESTÃO 80. Paciente com câncer de colon, interna por quadro de suboclusão intestinal . Quais são as medicações indicadas para o tratamento dos vômitos e náuseas para este paciente? Cite duas QUESTÃO 81. Sobre a hipodermóclise, cite dois locais de inserção recomendados QUESTÃO 82. A. Qual é a indicação da sedação paliativa? B. Quais são os principais efeitos colaterais dos opiáceos? Cite três

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Caso 19

Atenção: As questões de números 83 a 86 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. Mulher de 78 anos foi encaminhada à Unidade de Terapia Intensiva no pós-operatório imediato de correção de fratura de fêmur à direita por queda da própria altura. Paciente hipertensa e tabagista de longa data, dislipidemia, revascularização do miocárdio cirúrgica há 6 anos. Era totalmente independente para realização de atividades instrumentais e básicas de vida diária. Filhos relatam que há dois anos tem estado mais desatenta e passou com neurologista que diagnosticou deficit cognitivo leve. Fazia uso regular de losartan 50 mg, carvedilol 25 mg de 12 em 12 horas, ácido acetilsalicílico 100mg, atorvastatina 10 mg e ciclobenzaprina 5mg. Você é o médico plantonista da UTI naquela noite e recebe a paciente por volta das 19 horas para observação no pós-operatório imediato. Segundo o anestesiologista a cirurgia evoluiu sem intercorrencias, com duração de 3 horas, a paciente perdeu pouco sangue, recebeu 3000 mL de ringer lactato no intra-operatório e urinou 1600 ml nesse período. No intra-operatório o antibiótico profilático escolhido foi cefalotina. Paciente chegou extubada, ainda sonolenta (Escala de Coma de Glasgow de 14) porém muito colaborativa, referindo dor moderada no local da cirurgia, estável hemodinâmicamente (PA 110X 70mmhg. FC 84bpm, FR 12) e em uso de sonda vesical de demora. Paciente evolui durante a noite com delirium hiperativo. Realizado exames gerais que mostram discreta anemia, função renal e eletrólitos normais, enzimas cardíacas normais e ECG sem alterações em relação ao anterior. TC de crânio sem alterações.Não há sinais de sangramento ativo no local da cirurgia. QUESTÃO 83. Quais são as possíveis causas do delirium desta paciente? Cite quatro QUESTÃO 84. Quais condições clínicas prévias da paciente podem ter sido fatores que colaboraram para o desenvolvimento do quadro de delirium? Cite dois QUESTÃO 85. Qual o melhor instrumento de avaliação para confirmar e registrar em prontuário o delirium? QUESTÃO 86. Qual é a medicação de escolha para a fase aguda do delirium em paciente com agitação psicomotora e risco de acidentes? Prescreva a medicação, dose e via (utilize uma linha para cada item)

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Caso 20

Atenção: As questões de números 87 a 91 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. Casal comparece à consulta médica com geriatra. A.G.S. é contador aposentado, com 77 anos, portador de Doença de Alzheimer. Atualmente está em uso de Memantina 10mg 12/12hs. A esposa, I.A.G.G., é assistente social, tem 64 anos, é tabagista e hipertensa em uso de losartana potássica 50mg pela manhã. Após a aplicação de diversos instrumentos e escalas obteve-se o seguinte desempenho:

Escala/Instrumento A.G.S. I.A.G.G. Atividades de Vida Diária Básicas(Katz)1 3 6 Atividades de Vida Diária Instrumentais (Lawton)2 9 27 Mini-Exame Estado Mental3 10 29 Fluência Verbal4 3 17 Teste do Relógio5 3 13

QUESTÃO 87. Quais neoplasias devem ser rastreadas no senhor AGS, sexo masculino? QUESTÃO 88. A. Quais neoplasias devem ser rastreadas na senhora I.A.G.G., sexo feminino? B. Cite três neoplasias que não devem ser rastreadas na esposa, pois não há

evidências favoráveis. QUESTÃO 89. Com qual exame e com qual freqüência se deve rastrear a neoplasia de colon ou colorretal? QUESTÃO 90. Quando se deve interromper o rastreamento de neoplasia de mama? QUESTÃO 91. De acordo com a última revisão sistemática sobre câncer de próstata, publicada no British Medical Journal em 2010, quais homens devem ser rastreados para Câncer de próstata?

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