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Dai patient safety walkaround ai gruppi itineranti: l’esperienza della Regione Toscana
http://www.salute.toscana.it/sst/grc/rischio-clinico.shtml
“ Safety Walkaround, esperienze regionali a confronto ”
Roma, 27 marzo 2012
Seminario
Dipartimento della Programmazione Ordinamento del SSN Direzione Generale della Programmazione
ex Ufficio III
Sara Albolino,
Giulio Toccafondi,
Riccardo Tartaglia
Patient safety walkaround: la definizione in letteratura
Un gruppo della direzione sanitaria che include il DS, i professionisti esperti in GRC, Qualità e i responsabili delle strutture e i coordinatori infermieristici, conducono delle visite nelle varie aree specialistiche. Si affrontano questioni specifiche rispetto ai principali rischi ed eventi avversi caratterizzanti la specifica area e i fattori che il personale ritiene contribuiscano al determinarsi del rischio e degli eventi.
Frankel A, Graydon-Baker E, Neppl C, et al. Patient Safety Leadership WalkRoundsTM. Jt Comm J Qual Saf 2003; 29: 16-26.
Il gruppo itinerante in Regione Toscana
Un gruppo di clinici esperti, interni ed esterni all’azienda, insieme alla direzione aziendale
conducono delle visite nelle aziende sanitarie sulle iniziative per la gestione del rischio clinico, la gestione degli eventi sentinella accaduti, lo
sviluppo delle buone pratiche per la sicurezza del paziente
Decreto regionale 2303/ 2008 “Gruppo itinerante per la promozione della sicurezza del paziente»
Gli obiettivi del gruppo itinerante
• Coinvolgere le figure di coordinamento in discussioni aperte sulla sicurezza del paziente insieme agli operatori di prima linea
• Promuovere la diffusione di una cultura della sicurezza aperta basata sulla comunicazione
• Motivare e coinvolgere i leader e il personale di prima linea nelle attività per la gestione del rischio clinico
• Monitorare l’effettiva corretta implementazione delle iniziative per la gestione del rischio clinico
Decreto regionale 2303/ 2008 “Gruppo itinerante per la promozione della sicurezza del paziente»
I contenuti generali del gruppo itinerante
• Confronto e verifica delle attività svolte sulla sicurezza del paziente
• Follow up eventi sentinella • Valutazione corretta implementazione buone
pratiche attestate • Condivisione delle criticità e delle difficoltà
incontrate nella realizzazione delle attività e individuazione di ipotesi di miglioramento
• Condivisione delle aree di rischio emergenti e individuazione di possibili interventi
Decreto regionale 2303/ 2008 “Gruppo itinerante per la promozione della sicurezza del paziente»
I componenti dei gruppi itineranti
Esperti esterni - uno/due membri del Centro GRC; - uno/due esperti esterni delle buone pratiche implementate
nell’azienda sanitaria oggetto della visita; - un esperto esterno di gestione del rischio clinico e sicurezza del
paziente; - un dirigente medico o infermieristico esterno di area clinica - Un rappresentante dei pazienti
Figure aziendali - il direttore generale e il direttore sanitario aziendale o suo delegato, - il responsabile aziendale GRC e qualità, - il direttore e il coordinatore infermieristico di dipartimento/area di
intensità di cura - il direttore sanitario del presidio
Decreto regionale 2303/ 2008 “Gruppo itinerante per la promozione della sicurezza del paziente»
Il pool di auditor esperti
Il calendario delle visite
I contenuti specifici
Formazione Buone pratiche Raccomandazione/ ES Organizzazione GRC Clima organizzativo Standard/indicatori
DGR n. 704 del 08-10-2007
Gli ambiti di priorità
DGR n. 704 del 08-10-2007
ES/Racc. BP Indicatori GRC Organizzazione
Chirurgia Check list SO
Check list di percorso
Audit e M&M, sinistri, BP
Attore equivalente
Gine/ Oste Prevenzione morte materna/ neonato
Distocia/emorragia post partum
Audit e M&M, sinistri, BP
Formazione del personale
Oncologia Errori nel dosaggio pediatrico
Gestione farmaci antiblastici
Audit e M&M, sinistri, BP
Centralizzazione preparazione
Ortopedia Contrassegno sito/lato
Utilizzo TAO Audit e M&M, sinistri, BP
Profilassi pre-operatoria
Terapia Conservazione Cloruro Potassio
STU Audit e M&M, sinistri, BP
Integrazione medico-infermiere
Identificazione Corretto paziente, corretto sito/ lato
Utilizzo del braccialetto
Audit e M&M, sinistri, BP
Centralizzazione anagrafica
Cadute Prevenzione cadute Valutazione rischio
Audit e M&M, sinistri, BP
Carico infermieristico
I contenuti
DGR n. 704 del 08-10-2007
Livello di dipartimento/ struttura/ area di intensità di cura • iniziative o buone pratiche
promosse (avvio, monitoraggio e risultati)
• specifici rischi che caratterizzano l’area
• possibili soluzioni e/o ipotesi di intervento
• strumenti di gestione del rischio (cartella clinica e consenso informato)
• stato di attuazione e mantenimento del sistema di gestione del rischio clinico
Livello aziendale • organizzazione aziendale per la
gestione del rischio clinico • formazione aziendale per la
gestione del rischio clinico • buone pratiche ed iniziative
specifiche (avvio, monitoraggio e risultati)
• stato di attuazione e mantenimento del sistema di gestione del rischio clinico
Particolare attenzione su efficacia
delle misure di prevenzione del
rischio adottate a seguito di Eventi
Sentinella, audit, RCA,
raccomandazioni regionali o
nazionali
Fattori abilitanti
• Commitment della Direzione - presenza durante la visita, non procastinare la visita
• Coinvolgimento dei manager di prima linea – presenza e partecipazione attiva
• Sistemi di gestione e monitoraggio dei dati – conoscenza gestione dati di performance
• Processi organizzativi chiari per l’attuazione piani di miglioramento – focus su follow up
• Competenza dei leader nella gestione del patient safety walkround – formazione del pool di auditor
I dati di performance di riferimento
C6 Rischio clinico e sicurezza del paziente
C6.1 Indice di richieste di risarcimento
C6.1.1 Indice di richieste di risarcimento - eventi in strutture ospedaliere
C6.1.2 Indice di richieste di risarcimento - eventi in strutture territoriali
C6.1.3 Capacità di gestione del risarcimento
C6.2 Sviluppo del sistema di incident reporting:
C6.2.1 Indice di diffusione degli audit
C6.2.2 Indice di diffusione delle rassegne di Mortalità e Morbilità
C6.4 Sicurezza del paziente:
C6.4.1 Sepsi post-operatoria per chirurgia d'elezione
C6.4.2 Mortalità intraospedaliera nei dimessi con Drg a bassa mortalità
C6.4.3 Embolia polmonare o trombosi venosa post-chirurgica
C6.5 Livello di diffusione delle buone pratiche
C6.6 Capacità di controllo delle cadute dei pazienti
Nuovi indicatori
I dati di performance : indicatori per la sicurezza del paziente
Trend 2008-2009-2010
Anno 2010
* La Ausl 7 ha attestato 142 buone pratiche ma non ha fornito il n. strutture complesse
ND*
Andamento del Reporting and Learning System (RLS)
Andamento del Reporting and Learning System (RLS)
Azienda 2009 A 2009 B 2010 A 2010 B 2011 A* 2011 B* Totale A Totale B
A.O. Careggi 1 0 5 4 4 0 10 4
A.O. Meyer 0 0 0 0 0 0 0 0
A.O. Pisana 5 4 7 5 1 1 13 10
A.O. Senese 0 0 0 0 0 0 0 0
Az. USL 1 di Massa Carrara 5 5 1 1 0 0 6 6
Az. USL 2 di Lucca 1 1 1 1 0 0 2 2
Az. USL 3 di Pistoia 1 0 2 1 1 0 4 1
Az. USL 4 di Prato 4 2 6 4 3 0 13 6
Az. USL 5 di Pisa 1 1 1 1 1 1 3 3
Az. USL 6 di Livorno 1 0 1 1 0 0 2 1
Az. USL 7 di Siena 0 0 0 0 0 0 0 0
Az. USL 8 di Arezzo 3 3 7 7 1 1 11 11
Az. USL 9 di Grosseto 2 2 1 1 0 0 3 3
Az. USL 10 di Firenze 2 2 0 0 0 0 2 2
Az. USL 11 di Empoli 2 2 1 1 1 0 4 3
Az. USL 12 di Viareggio 2 2 4 4 0 0 6 6
I.S.P.O. 0 0 1 1 0 0 1 1
Totale complessivo 30 24 38 32 12 3 80 59
* fino al 31 marzo 2011
ES segnalati con scheda ministeriale A e B
L’accreditamento: es. REQUISITO M12
• Condivisione di una procedura sul lavaggio delle mani
• INDICATORE 3 % di pazienti che dichiarano che i medici e infermieri si lavavano o pulivano le mani o si cambiavano i guanti tra la visita ad un paziente e quella ad un altro
• NUMERATORE Numero di pazienti che dichiarano che i medici e infermieri si lavavano o pulivano le mani o si cambiavano i guanti tra la visita ad un paziente e quella ad un altro
• DENOMINATORE Numero di pazienti intervistati • STANDARD BASE raccolta del dato (baseline) • TIPOLOGIA FONTE per il privato: monitoraggio interno; per il pubblico:
sistema di valutazione delle performance – indagine ricoveri
• Nota: La fonte è l'indagine dei pazienti ricoverati: si fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi di reparti i rianimazione, terapie intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze.
Dato indagine ricoveri 2011
Si considerano le risposte: “Si, sempre”.
Gli strumenti: linee di indirizzo
1. Comunicare la visita
2. Chi partecipa alla visita
3. Quali strutture visitare
4. Modalità di realizzazione della visita
5. Le questioni da porre
6. Ritorno d’esperienza
Gli strumenti: la griglia di osservazione
Gli output del gruppo itinerante
Relazione finale con piano di miglioramento, condivisa con la Direzione Generale
Organizzazione aziendale è stata recentemente aggiornata ed è coerente con gli indirizzi regionali che prevedono una stretta collaborazione tra le funzioni della gestione del rischio, della qualità e della gestione dei sinistri. In considerazione dell’ampiezza territoriale dell’azienda, potrebbe essere utile prevedere più incontri del gruppo di lavoro aziendale (nel 2010 sono stati 3). Le attività di Audit e M&M sono notevolmente cresciute nel corso del 2010 ed anche la diffusione delle buone pratiche sta procedendo costantemente in tutti i presidi dell’azienda. Nel 2010 si sono verificati 6 eventi sentinella e la gestione è avvenuta secondo la procedura regionale. Destano alcune preoccupazioni gli incidenti che si sono ripetuti nelle stesse strutture, con l’individuazione di fattori di rischio ricorrenti che richiedono interventi risolutivi per evitare che tali eventi sentinella si ripetano in futuro. La formazione si è orientata su interventi specifici ed anche originali, con il coinvolgimento sia di operatori sanitari dell’ospedale che del territorio. Voto: buono
Gli output: profili qualità e sicurezza aziendali
es. Azienda USL 8 di Arezzo
Passaggio dalla promozione della cultura al monitoraggio della capacità di essere resilienti Creare focus su alcune priorità/ ambiti di applicazione Coinvolgere nella preparazione e nei feedback le Direzioni Utilizzare sempre un punto di vista esterno/ le competenze degli auditor Coinvolgere i rappresentanti dei pazienti Osservazione qualitativa da integrare con i dati quantitativi
Considerazioni
Grazie per l’attenzione!
http://www.salute.toscana.it/sst/grc/rischio-clinico.shtml
Dipartimento della Programmazione Ordinamento del SSN Direzione Generale della Programmazione
ex Ufficio III
Sara Albolino,
