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KinéR 2007; 49: 55-66 55 Correspondance : Marik FETOUH 54, cours du Médoc 33300 BORDEAUX [email protected] Article reçu le 6 juillet 2007, version révisée reçue le 2 août 2007, accepté pour publication le 18 septembre 2007. Marik FETOUH, Kinésithérapeute libéral DIU de kinésithérapie respiratoire et cardio-vasculaire Chargé de cours à l’IFMK de Bordeaux Dr Lilia MALOT, DES de pédiatrie, DIU de pneumologie pédiatrique, attachée au CHU de Bordeaux Résumé Le Réseau Aquitain de prévention et de prise en charge de la Bronchiolite et de l’Asthme du Nourrisson (RABAN) prend en charge chaque année 4 000 à 5 000 nourrissons par une per- manence des soins de kinésithérapie respira- toire pédiatrique, de novembre à avril. Les 480 kinésithérapeutes qui participent à ce service remplissent des bilans-diagnostics kinésithérapiques pour chaque patient vu pendant la garde. Les bilans sont ensuite renvoyés au Réseau où ils sont traités. L’analyse a permis de montrer que 16 % des jeunes enfants étaient à 3 épisodes obstructifs depuis la naissance, ce qui peut correspondre à un asthme du nourrisson. Plus de la moitié (54%) ne bénéficient pas au moment des gardes, d’un traitement anti- inflammatoire. C’est pourquoi le RABAN a mis en place un dis- positif unique en France de repérage des nour- rissons à risque asthmatique. Ainsi, tous les nourrissons suivis dans le cadre du réseau et présentant 3 épisodes obstructifs ou plus depuis la naissance sont réadressés pour un bilan auprès du médecin qui les suivent. Parallèlement, le médecin est également con- tacté par le réseau afin d’attirer son attention sur les récidives, le risque de présence d’un asthme, la nécessité de faire un bilan et la pos- sibilité d’inclure la famille dans une session d’éducation thérapeutique. Mots-clés RESEAU NOURRISSON ASTHME PNEUMO-PEDIATRIE L e Réseau Aquitain de préven- tion et de prise en charge de la Bronchiolite et de l’Asthme du Nourrisson (RABAN) a été créé en 2003. Centré à l’origine sur les prob- lématiques de qualité et de conti- nuité des soins de kinésithérapie respiratoire pédiatrique, il a pro- gressivement élargi ses missions au repérage et au suivi des nourrissons à risque asthmatique. En effet, l’Aquitaine est une des régions françaises les plus touchées : 15 % des enfants d’âge présco- laire ont déjà eu de l’asthme contre 12,6 % en France (étude ISAAC). Cette action, lancée en 2007 sous le Haut Patronage du Ministre de la Santé, est unique en France. Elle repose sur le bilan- diagnostic kinésithérapique [fig- ure 1]. Le traitement des 4 000 à 5 000 fiches retournées tous les ans au RABAN par les 480 kinésithérapeutes effectuant des gardes les week-ends et jours fériés a notam- ment permis d’ob- server un sous-diag- nostic et un défaut de traitement de la maladie asthmatique chez le nourrisson. 1) L’asthme du nourrisson : une question de définition Chez le nourrisson, un certain nombre d’organes - dont les poumons - ne sont pas matures et poursuivent leur croissance plusieurs années après la nais- Et si c’était de l’Asthme ? Figure 1 : extrait du bilan-diagnostic kinésithérapique du RABAN

Et si c’était de l’Asthme - aquirespi.fraquirespi.fr/_pages/media/doc/presse_pro/2007_kiner_49.pdf · en charge de la Bronchiolite et de l’Asthme du Nourrisson (RABAN) prend

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KinéR 2007; 49: 55-66 55

Correspondance :Marik FETOUH54, cours du Médoc33300 [email protected]

Article reçu le 6 juillet 2007, version révisée reçue le 2 août 2007, accepté pour publication le 18 septembre 2007.

Marik FETOUH, Kinésithérapeute libéral DIU de kinésithérapie respiratoireet cardio-vasculaireChargé de cours à l’IFMK de Bordeaux

Dr Lilia MALOT, DES de pédiatrie,DIU de pneumologie pédiatrique,attachée au CHU de Bordeaux

RésuméLe Réseau Aquitain de prévention et de priseen charge de la Bronchiolite et de l’Asthme duNourrisson (RABAN) prend en charge chaqueannée 4 000 à 5 000 nourrissons par une per-manence des soins de kinésithérapie respira-toire pédiatrique, de novembre à avril. Les 480kinésithérapeutes qui participent à ce serviceremplissent des bilans-diagnostics kinésithérapiquespour chaque patient vu pendant la garde. Lesbilans sont ensuite renvoyés au Réseau où ilssont traités. L’analyse a permis de montrer que16 % des jeunes enfants étaient à 3 épisodesobstructifs depuis la naissance, ce qui peutcorrespondre à un asthme du nourrisson. Plusde la moitié (54%) ne bénéficient pas aumoment des gardes, d’un traitement anti-inflammatoire.C’est pourquoi le RABAN a mis en place un dis-positif unique en France de repérage des nour-rissons à risque asthmatique. Ainsi, tous lesnourrissons suivis dans le cadre du réseau etprésentant 3 épisodes obstructifs ou plusdepuis la naissance sont réadressés pour unbilan auprès du médecin qui les suivent.Parallèlement, le médecin est également con-tacté par le réseau afin d’attirer son attentionsur les récidives, le risque de présence d’unasthme, la nécessité de faire un bilan et la pos-sibilité d’inclure la famille dans une sessiond’éducation thérapeutique.

Mots-clésRESEAUNOURRISSONASTHMEPNEUMO-PEDIATRIE

Le Réseau Aquitain de préven-tion et de prise en charge de laBronchiolite et de l’Asthme du

Nourrisson (RABAN) a été créé en2003. Centré à l’origine sur les prob-lématiques de qualité et de conti-nuité des soins de kinésithérapierespiratoire pédiatrique, il a pro-gressivement élargises missions aurepérage et au suivides nourrissons àrisque asthmatique.En effet, l’Aquitaineest une des régionsfrançaises les plustouchées : 15 % desenfants d’âge présco-laire ont déjà eu del’asthme contre 12,6% en France (étudeISAAC).

Cette action, lancéeen 2007 sous le HautPatronage du Ministrede la Santé, estunique en France. Ellerepose sur le bilan-d i a g n o s t i ckinésithérapique [fig-ure 1]. Le traitementdes 4 000 à 5 000fiches retournéestous les ans auRABAN par les 480kinésithérapeuteseffectuant des gardesles week-ends etjours fériés a notam-ment permis d’ob-server un sous-diag-nostic et un défautde traitement de lamaladie asthmatiquechez le nourrisson.

1) L’asthme du nourrisson :une question de définition

Chez le nourrisson, un certainnombre d’organes - dont lespoumons - ne sont pas matureset poursuivent leur croissanceplusieurs années après la nais-

Et si c’était de l’Asthme ?

Figure 1 : extrait du bilan-diagnostic kinésithérapique du RABAN

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sance, entraînant une vulnéra-bilité particulière et des formesatypiques dans l’expression clin-ique de certaines pathologies.C’est le cas pour l’asthme où letableau va être dominé par unehypersécrétion bronchique, à ladifférence de l’adulte et le grandenfant chez qui le bron-chospasme est prépondérant.

Le cartilage des voies aériennesdu nourrisson, bien que répartide la même manière que chezl’adulte, est présent en quantitéplus faible, ce qui majore lerisque de collapsus bronchiqueexpiratoire. La cage thoraciquen’est pas ossifiée, et ne soutientpas le poumon qui a ainsi ten-dance à se rétracter sur lui-même, ce qui induit une ferme-ture des petites voies aériennesau niveau des bases, elle-mêmeresponsable d’une hypoxémiephysiologique. Cependant, ladéformabilité, ou compliancethoracique élevée, va aider lekinésithérapeute dans sa priseen charge en permettant desgestes d’augmentation du fluxexpiratoire très efficaces.

D’autre part, l’absence de con-nexions entre alvéoles ou venti-lation collatérale (pores deKohn…) explique la tendanceaccrue à l’atélectasie [schéma 1].

De plus, compte tenu de leurtaille, et en application de la loide Poiseuille (la résistance à l’é-coulement d’un gaz est inverse-ment proportionnelle à la puis-

sance 4 du rayon), on observeune chute des débits dans

les petites voies aéri-ennes, d’autant plusimportante qu’ellessont le siège d’uneobstruction. Il est par

ailleurs admis que lenourrisson a une hyperréac-

tivité bronchique augmen-tée, c'est-à-dire que la diminu-tion de calibre des voies aéri-ennes est plus importante en casde stimulation.

Enfin, l’épithélium respiratoireprésente une densité de glandesà mucus très importante, ce quiexplique la tendance à l’hyper-sécrétion, en réponse à l’agres-sion virale. Le muscle lissebronchique, bien qu’en place à lanaissance et innervé, réagi par-tiellement aux médiateursinflammatoires. Chez le nourris-son, la part de l’obstruction liée àl’encombrement est plus impor-tante, le bronchospasme ayantune grande variabilité interindi-viduelle.

L’hypersécrétion domine donc leplus souvent le tableau, pouvantamener à une confusion avecune bronchiolite ou une bron-chite.

C’est pourquoi on considère qu’àpartir de 3 épisodes obstructifsavant l’âge de 2 ans (bronchite,bronchiol ite, broncho-pneu-mopathies…) et en l’absence detoute autre pathologie, le nour-risson présente un asthme.

2) Analyse statistique desdonnées des fiches-bilans(épidémie 2005/2006)

La fiche-bilan est remplie par lekinésithérapeute du RABAN pen-dant sa garde. Elle permetnotamment de noter le nombred’épisodes obstructifs depuis lanaissance, les antécédents et letraitement associé. Le traite-ment statistique de ces fichespermet d’étudier la populationpédiatrique ayant recours auréseau et de dépister les enfantspotentiellement asthmatiqueset leurs facteurs de risque. Ilexiste peu d’études concernantla bronchiolite du nourrisson dela population pédiatrique nonhospitalière. Grâce à cette étudestatistique, la base de donnéesdu réseau peut en être le pointde départ.

L’analyse statistique a été réal-isée avec le logiciel STATA soft-ware version7 et SPSS version13. Les variables quantitatives

Schéma 1 : la ventilation collatéraleest absente chez le nourrisson

âge

sont exprimées en moyenne +écart-type. La comparaison desmoyennes est effectuée à l’aidedu test de STUDENT. Pour unecomparaison de plus de 2moyennes, nous avons utiliséune analyse de variance. Les vari-ables qualitatives sontexprimées en pourcentage. Lacomparaison a été faite avec letest de Chi 2 et un risque d’erreurà 5 %. Le test exact de Fischer aété appliqué si les effectifs sontbas.

NB :• Nombre d’enfants pris encharge par le RABAN en 2005-2006 : 4 209• Nombre de fiches bilansretournées au réseau et doncexploitées : 3 786 (90 %)

2-1 Âge moyenL’âge moyen des enfants pris encharge est de 11,5 mois. Un nom-bre important de nourrissonspris en charge sont âgés entre 6-12 mois (35 % de la population).Les nourrissons de moins de 24mois sont la population cible duréseau et ils représentent effec-tivement 86 % de la file active.Des enfants plus âgés (384enfants âgés de plus de 24 mois)ont pu bénéficier des soins misen place par le réseau soit pourdes pathologies chroniquesnécessitant des soins quotidiens

(mucoviscidose…), soit pour despathologies aiguës (pneu-mopathie) pour lesquelles ils ontbénéficié de séances dekinésithérapie respiratoire, dansle cadre d’une continuité desoins pendant le week-end.

b- Etat clinique à la prise en chargeLe Conseil scientifique et péda-gogique du réseau a défini 3niveaux de sévérité en se basantsur les critères d’hospitalisationde l’ANAES :

• Etat clinique « normal » : laprise en charge par lekinésithérapeute peut se faire

en toute sécurité,• Etat clinique « moyen » : l’en-fant doit être revu par sonmédecin ou à défaut le médecinde garde,Etat clinique « sévère » : l’enfantdoit être adressé de façonurgente à son médecin traitant,à un médecin de garde ou àdéfaut aux urgences. Lekinésithérapeute doit s’abstenird’effectuer une séance.

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95 % des patients pris en chargepar le réseau ne présentent pasde critères de gravité au début deleur prise en charge par le réseau.3 % ont un état clinique jugémoyen et 0,3 % un état cliniquesévère.Alim > 50 % : alimentation dunourrisson représente au moins50 % de sa ration habituelle.Transit nl : transit normal, pas dediarrhées pas de vomissements.T< 38,5 température de l’enfant <38,5 au moment de la prise encharge.FR nl : fréquence respiratoirenormale soit 20-60 cycles parminute.Neuro nl : examen neurologiquenormal : tonus et vigilance nor-maux.Coloration nle : coloration destéguments normale.Pas de DR : pas de détresse respi-ratoire : absence de signes delutte.Pas de geignement expiratoire.Pas de dlr : nourrisson nondouloureux.Dans 10 % des cas, la toux estévocatrice d’une atteinte laryn-gée associée (toux rauque).

Réadressage au médecin traitant/degarde ou aux services d’urgence,selon l’état clinique :

Si le kinésithérapeute juge que l’é-tat de l’enfant est préoccupant, ilpeut le réadresser au médecin degarde ou aux urgences.

2-2 Encombrement2-2-1 Niveau d’encombrement

Le niveau d’encombrement a été

défini comme étant modéré,moyen ou sévère, selon l’appréci-ation du kinésithérapeute lorsde la séance. Il est arbitraire-ment côté de 0 à 8 selon uneéchelle continue qui mimel’échelle visuelle analogique decotation de la douleur souventutilisée en pédiatrie.

2-2-2 Encombrement par catégoried’âge

La répartition de l’encombre-ment des voies aériennesinférieures est également vari-able selon l’âge (p = 0,021), avec :✓ Les 6-12 mois présentent leplus d’encombrement moyen àsévère,✓ La population > 12 moisprésente le moins d’encombre-ment sévère,✓ Cela est particulièrement vraipour les plus de 24 mois.

Ces résultats s’expliquent par lefait que les moins de 6 mois quiont un encombrement sévèreprésentent volontiers descritères cliniques qui doivent lesconduire à une prise en chargeplutôt hospitalière qu’ambula-toire, comme en témoigne leprofil clinique de la populationprise en charge par le réseau.D’autre part, en ce qui concerne

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les différences d’encombremententre la population des 6-12mois et celle des plus de 1 an, lamaturation de leurs voies aéri-ennes leur permet sans douted’avoir un niveau d’encombre-ment moins important.

2-3 Prise en charge kinésithérapiqueLa prise en charge kinésithérapiquefait appel à trois manœuvres :

1 - la désobstruction nasale pourun désencombrement des voiesaériennes supérieures (cettemanœuvre est d’autant plusimportante que le nourrisson estjeune et qu’il n’y a pas de possi-

bilité de mouchage volontaire) 2 - l’augmentation du flux expi-

ratoire (AFE) pour un désencom-brement des voies aériennesinférieures 3 - la toux provoquée qui permetun désencombrement des voiesaériennes proximales (trachée etbronches proximales).

On constate que la majorité deskinésithérapeutes font appel auxtrois techniques (plus de 80 %) et la

quasi-totalité d’entre eux font appelà l’augmentation du flux, qui est ungeste à la fois thérapeutique(désencombrement) et diagnos-tique (évaluation de l’encombre-ment des voies aériennes

inférieures) surtout lorsque la tech-nique auscultatoire, particulière-

ment délicate chez un nour-risson (respiration superfi-cielle, pleurs), n’est pasmaîtrisée.L’éducation comporte unedémonstration de la désob-struction nasale, qui doit êtreréalisée de façon pluriquotidi-enne et qui doit donc êtreapprise par la famille. Ellecomporte également uneinformation sur les facteursde risques environnemen-taux, notamment s’il y a lieule rôle du tabagisme passif

dans l’aggravation ou la persistancedes symptômes respiratoires.

2-3-1 Nombre de séance par catégorie d’âge

Il y a une différence significative(p = 0,017) dans la répartition dunombre de séance par catégoried’âge : les moins de 12 mois sontceux qui ont bénéficié le plus de2 ou de 3 séances (66 % et 70 %

des patients ayant bénéficié de 2ou 3 séances respectivement).

NB : le RABAN fonctionne les week-ends, jours fériés et ponts ainsiqu’entre Noël et le Jour de l’An.

2-3-2 Age moyen selon le nombrede séances effectuées

L’âge moyen entre les différentsgroupes varie de façon significa-tive (p = 0,0005). Les bénéfici-aires de 3 séances sont significa-tivement plus jeunes que lesbénéficiaires d’une séance et lesbénéficiaires de 2 séances sontsignificativement plus jeunesque les bénéficiaires d’une seuleséance. Cela témoigne du faitque l’encombrement est d’au-tant plus important que l’enfantest jeune.

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2-3-3 Résultats thérapeutiques78 % des patients (2 938) sontaméliorés après la 1ère séance.82 % (3 113) sont améliorés aprèsune 2ème séance éventuelle.83 % (3 130) sont améliorés àl’issue de 3 séances éventuelles.

2-3-4 Evolution de l’encombrementdes voies aériennes inférieuresavec le nombre de séances

L’encombrement des voies aéri-ennes inférieures diminue avecles séances, selon l’évaluationdes kinésithérapeutes, par lebiais d’une échelle mise à leurdisposition, de 4 en moyenne àla première séance à 2,7 à latroisième séance.Cette évaluation plaide pour uneefficacité de la prise en chargekinésithérapique sur le niveaud’encombrement. En effet, l’évo-

lution naturelle de la maladiesemble beaucoup moins rapide.

2-4 Traitements médicamenteuxLa majorité des enfants pris en

charge bénéficie d’un traitementmédicamenteux et en premierlieu des corticoïdes (45 %) dont26 % sous forme inhalés et 19 %sous forme orale ; puis des bron-chodilatateurs (39 %) et desantibiotiques (30 %).

Les autres médicaments compren-nent les mucofluidifiants, les anti-inflammatoires non stéroïdiens etdécongestionnants ainsi quel’homéopathie.Il y a une différence significativedans les prescriptions médica-menteuses selon l’âge, sauf pour lesbronchodilatateurs où environ lamoitié de la population de chaquecatégorie d’âge en bénéficie.

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Les plus de 12 mois bénéficientdavantage d’une prescription decorticoïdes, d’antibiotiques et d’an-titussifs.

Un tiers des enfants de plus de 12mois bénéficient d’un traitementcorticoïde inhalé et prés d’un _ desenfants de plus de 6 mois bénéfi-cient d’un corticoïde oral. Près de lamoitié des enfants quel que soitleur âge bénéficie d’un traitementbronchodilatateur, et enfin près dela moitié des enfants de plus de 12mois bénéficie d’une antibio-thérapie.La prescription médicamenteuseest significativement plus élevéechez les plus de 12 mois concernantles corticoïdes, les antibiotiques etles antitussifs. C’est aussi à partirdans cette classe d’âge qu’on ren-contre le plus de récidive et depathologies chroniques diagnos-tiquées.

2-5 Dépistage de l’asthmeAfin de dépister parmi lesenfants pris en charge ceuxpotentiellement asthmatiques,il a été demandé auxkinésithérapeutes de renseignerle nombre d’épisodes d’encom-brement présentés par l’enfant.Si le nombre d’épisodes estsupérieur à 3, il s’agit d’un argu-ment en faveur d’une pathologiebronchique chronique et il étaitdemandé aux kinésithérapeutesde renseigner des facteurs envi-ronnementaux potentiellementà risque : tabagisme parental,présence d’animaux domes-tiques, la garde en crèche et laprésence de moisissures dansl’habitat (ou que ce dernier soitsubjectivement considérécomme humide par les parents).Le diagnostic clinique n’est pasdisponible et l’on ne peut dif-férencier les bronchiolites desautres broncho-pneumopathies.Cela est d’une importance rela-tive car d’une part, la prise encharge est la même au niveau durecours à la kinésithérapie respi-ratoire et d’autre part, à partir de

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3 épisodes, on peut parler debroncho-pneumopathies récidi-vantes potentiellement obstruc-

tives, et donc potentiellementd’asthme.

2-5-1 Répartition des épisodes selon l’âge

Les enfants potentiellementasthmatiques représentent 15 %de la population prise en charge,dont 3 % sévères (≥ 6 épisodes).L’âge moyen augmente avec lenombre d’épisodes, sauf à partirde 3 épisodes où il se stabiliseautour de 14 mois.

2-5-2 Antécédents rapportés endehors de l’asthme

✓ Prématurité (38 enfants)✓ Reflux gastro-œsophagien (63enfants)✓ Infirmité motrice cérébrale/leucomalacie péri-ventriculaire(6 enfants)

✓ Epilepsie (5 enfants)✓ Dysplasie bronchopulmonaire(4 enfants)

✓ Laryngo, trachéo-malacie (13enfants)✓ Mucoviscidose (5 enfants)✓ Cardiopathie (6 enfants)

✓ Détresses respiratoires néona-tales (4 enfants)✓ Hernie diaphragmatique (1enfant)

2-5-3 Relation entre le nombred’épisodes et l’environnement

L’ étude de cette relation com-porte un certain nombre de biais :• Biais lié à la conception de lafiche-bilan, où l’environnementn’est renseigné que pour les plusde 3 épisodes.• Biais lié au remplissage par leskinésithérapeutes qui n’ont pastenu compte de cette consigneet n’ont pas renseigné cette vari-able (dans 67 % des cas).• Biais lié au fait que l’on a con-sidéré que l’item est renseigné àpartir du moment où l’un desfacteurs de risque est rapportéet qu’à contrario, il est non ren-seigné si aucun des facteurs derisque n’est rapporté.

• En analyse univariée (ANOVA), enconsidérant le nombre d’épisodes>3, le nombre moyen d’épisodes estplus important si l’enfant estsoumis au tabagisme parental (p=0,006). L’analyse n’est pas significa-tive pour la crèche, les animauxdomestiques et l’humidité.

• En analyse multivariée (ANOVA),on a à nouveau un nombre moyend’épisodes plus important si l’en-

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fant est soumis au tabagismeparental (p= 0,0057). L’analyse n’estpas significative pour la crèche, lesanimaux domestiques et l’humidité.2-5-4 Traitement prescrit en fonction de l’âge et du nombred’épisodes

✓ Pour les nourrissons âgés de12 mois et moins :

Il y a une différence significativedans la prescription médica-menteuse selon le nombred’épisodes pour les corticoïdesinhalés, les corticoïdes oraux etles bronchodilatateurs chez lesmoins de 12 mois, avec une pre-scription significativement plusélevée à partir de 3 épisodes.Le nombre d’épisodes n’influepas sur la prescription d’antibio-tiques et d’antitussifs.

✓ Pour les nourrissons âgés deplus de 12 mois :

Les différences de prescriptionsselon l’âge ne sont significativesque pour les corticoïdes inhaléset les bronchodilatateurs : lespatients ayant présenté 3épisodes ou plus sont davantagetraités par corticoïdes inhalés etbronchodilatateurs.

3) Dispositif de repérage et desuivi des nourrissons à risqueasthmatique3-1 Préambule : principe etdéontologie

L’asthme est un problème desanté publique majeur : sa forteaugmentation, sa prévalenceparticulièrement élevée chez lesenfants : 1 million en France (3)en font la maladie chronique laplus fréquente de l’enfant. Deplus, l’étude ISAAC (4) montre

une prévalence particulièrementélevée en Aquitaine, ce qui justi-fie l’urgence d’une prise de con-science tant des familles que desprofessionnels. Les outilsdéveloppés dans le cadre duRABAN, en particulier la fiche-bilan, permettent de repérer pré-cocement les nourrissons sus-ceptibles d’être asthmatiques(5). Nous avons démontré que30% des nourrissons présentant6 épisodes ou plus n’ont pas detraitement de fond qui permet-trait de prévenir les rechutes, etparfois l’installation d’unasthme durable et des séquellesassociées : remodelagebronchique…(6-10).

La problématique réside dans le faitde changer le comportement desprofessionnels, mais avec eux.Aussi, le dispositif a-t-il développéun partenariat avec de nombreuxmédecins de ville, concernés au pre-mier chef. Il est ressorti de ce travailque le rôle du réseau devait se situerdans le soutien du médecin de l’en-fant. Rien ne doit lui être imposé. Sapratique ne doit pas être mise encause de manière directe, d’autantqu’il n’est souvent pas le seul acteur: par exemple, plusieurs médecinspeuvent être consultés pour unmême enfant, et chacun n’aura pasforcément accès à l’information rel-ative aux récidives.

Pour le réseau, la position de sou-tien au médecin se traduit concrète-ment par :

• la non-intervention directedans la relation soignant-soigné :la famille ne sera contactée quepour une proposition de bilanchez le médecin qui suit l’enfant,en lien avec les récidives d’en-combrement et sans évoquer lapossibilité d’asthme,

• le fait de ne pas faire de diag-nostic : à aucun moment, leRABAN n’imposera au médecinde l’enfant la notion d’asthmedu nourrisson en lien avec les

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récidives,• la non-inclusion directe despatients dans les services pro-posés par le réseau (éducationthérapeutique, bilan de pneu-mopédiatrie…) : Seul le médecinqui suit l’enfant, coordonnateurdes soins de son petit patient,aura la possibilité de procéder àson orientation.

Le rôle du RABAN sera donc centrésur :

• l’invitation des familles à serendre chez le médecin qui suitl’enfant pour la réalisation d’unbilan,• l’information du médecin del’enfant sur l’asthme du nourris-son,• la proposition de services pouraider le médecin dans sa prise encharge : éducation thérapeu-tique, conseil d’un pneumopédi-atre, bilan…

3-2 Patients ayant fait moins de 3 bronchiolites

80 % des enfants pour lesquelsles fiches ont été renseignéessur cet item présentent 1 ou 2épisodes d’encombrement.Ces fiches sont traitées par lekinésithérapeute-coordinateur.Si les données du secrétariattéléphonique confirment unnombre d’épisodes inférieur à 3,la fiche est archivée. Dans le cascontraire, le kinésithérapeute-coordonnateur appelle la famillepour vérification.

Le médecin qui suit l’enfant (oule pédiatre, ou à défaut lemédecin généraliste) pourraprendre connaissance de la fichegrâce à l’exemplaire que lekinésithérapeute aura placédans le carnet de santé de l’en-fant. Dans l’avenir, en fonctiondes moyens de routage dontbénéficiera le RABAN, un retourdirect de la fiche-bilan auprès dumédecin de l’enfant pourra êtreenvisagé.

3-3 Patients ayant fait entre 3 et5 bronchiolites

16 % des fiches renseignéesindiquent 3, 4 ou 5 épisodes d’en-combrement. Près de 30 % desenfants de moins de 12 mois nebénéficient pas d’un traitementanti-inflammatoire inhalé. Deplus, parmi les 70 % d’enfantstraités, il semblerait qu’unegrande majorité ne bénéficieque d’un traitement de la crise,pendant quelques jours. Outre lefait que celui-ci soit peu efficacepour le traitement d’un épisodeaigu (Conférence de consensusANAES de septembre 2001), il nepermet de prévenir les récidivesque s’il est administré pendantune période suffisamment pro-longée. Il n’y a pas de durée min-imale de traitement qui fasseconsensus dans la littératuremais les recommandationsinternationales sont que ladiminution de la dose thérapeu-tique de corticoïdes inhalés (et àfortiori son arrêt) ne doit sur-venir qu’après une période destabilité d’au moins 3 mois (11).Etant donné qu’il est impossiblede connaître la durée de traite-ment prescrit, mais également ladurée de prise réelle par l’enfant(observance), le Conseil scien-tifique du RABAN n’a pas retenucomme critère d’exclusion dudispositif le fait que le nourris-son bénéficie d’un traitementanti-inflammatoire par voieinhalée. En effet, outre le fait quecelui-ci peut ne pas être adaptédans la durée ou dans la posolo-gie, le médecin peut estimer queles familles ont besoin d’êtreéduquées. Le dispositif s’adressedonc à tous les enfants de moinsde 3 ans qui présentent entre3 et 5 épisodes.

Toutes les fiches sont donc trans-mises au médecin-coordonnateur :• Si le patient présente une autrepathologie pouvant expliquer cesépisodes (mucoviscidose, refluxgastro-œsophagien, bronchomalac-

ie…), la fiche fait l’objet d’une vérifi-cation par le médecin-coordonna-teur et est archivée. Ces patientspourraient dans l’avenir bénéficierdes services du réseau (éducationdes familles, coordination des soinsde ville avec les services hospital-iers…), dans le cadre d’un véritableréseau des maladies respiratoires del’enfant.• Si le patient, à partir des ren-seignements de la fiche, est suscep-tible de présenter de l’asthme :

❏ une lettre est adressée à lafamille du patient, lui proposantde prendre contact avec lemédecin qu’elle a désignécomme le médecin suivant l’en-fant (le pédiatre ou à défaut lemédecin généraliste), pour laréalisation d’un bilan. Il est pré-cisé que ce médecin a égalementété contacté par le RABAN.❏ un autre courrier est adresséau médecin qui suit l’enfant

- il cite l’enfant qui a fait entre troiset cinq bronchiolites- il rappelle le principe d’évoquer unasthme du nourrisson à partir detrois bronchiolites et / bronchites- il est accompagné des recomman-dations de prise en charge desencombrements bronchiquesrécidivants élaborées par le Conseilscientifique du réseau- il propose au médecin de l’enfantles services du RABAN :

❏ les sessions d’information/éducation pour les familles réal-isées avec Réseau EducationAsthme Allergies Aquitaine(RE3A). Une fiche-patient serajointe au courrier et devra êtreremplie par le médecin et lafamille, puis renvoyée au RABAN.❏ la possibilité d’une informa-tion téléphonique avec le pneu-mopédiatre du réseau, tous lesmardis.

EVALUATION

L’évaluation sera faite à trois mois,auprès du médecin de l’enfant maisaussi des familles, afin d’augmenterle taux de retour. Elle sera centrée

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sur le parcours dupatient après l’inter-vention du RABAN, etsur l’évolution dudiagnostic, du traite-ment et des récidives(annexes 4 et 5 p. 69et 70). La questiond’une éventuelleindemnisation dutemps passé par lemédecin sur le rem-plissage de la fiched’évaluation pourraêtre discutée, auregard du taux deretour.

3-4 Patients ayantfait plus de 6 bronchiolitesCes nourrissonsprésentent un nom-bre anormal derécidives. Le Conseilscientifique duréseau estime qu’ilsdevraient bénéficierd’une consultations p é c i a l i s é e .Cependant, le rôle duRABAN n’est pas de ses u b s t i t u e rau médecin qui suitl’enfant, que ce soitpour le diagnostic, letraitement, l’orienta-tion vers un spécial-iste ou une sessiond’éducation… Il a pourrôle de faciliter laprise en charge aumédecin.Pour les nourrissonsprésentant 6 épisodesd’encombrement ou plus, le RABANpropose par courrier au médecin quisuit l’enfant une réunion télé-phonique de coordination.Elle aborde un certain nombre d’élé-ments :

❏ nombre d’épisodes et traite-ments prescrits,❏ antécédents éventuels,❏ examens complémentairesréalisés,

❏ proposition d’envoi du docu-ment sur la conduite à tenir faceà des récidives d’encombrementbronchiques du nourrisson,❏ proposition de contact auprèsde la famille pour qu’elle fasseun bilan chez ce médecin,❏ proposition d’intégration de lafamille dans une session d’édu-cation thérapeutique,❏ proposition de bilan de pneu-mopédiatrie.

Une évaluation sera ensuite réalisée.Elle repose sur 3 éléments :

❏ la fiche de synthèse de la réu-nion de coordination, quireprend les éléments principauxde l’échange,❏ l’évaluation à 3 mois, auprèsdes familles,❏ l’évaluation à 3 mois, auprèsdu médecin de l’enfant, dont leretour conditionnera le verse-ment de l’indemnité.

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CONCLUSION

L’exploitation des 3 786 bilans-diag-nostics kinésithérapiques retournéspar les kinésithérapeutes a permisde mettre en évidence un certainnombre de données :

1. La population d’enfants prise encharge par le réseau est âgée enmoyenne de 11 mois et la grandemajorité (86 %) sont des nourris-sons (âge < 24 mois). Près de lamoitié habitent la Gironde. Aumoment de leur prise en charge,leur état clinique est jugé « normal» pour 95% d’entre eux, correspon-dant à une bronchiolite sans signes

de sévérité, avec un encombrementau niveau des voies aériennesinférieures estimé modéré à sévèrepar le kinésithérapeute.

2. Concernant la typologie des nour-rissons à risque asthmatique :

• L’âge : l’encombrement desvoies aériennes supérieureset/ou inférieures est plus impor-tant chez les moins de 12 moispar rapport aux nourrissons plusâgés et c’est cette populationqui bénéficie le plus de 2-3séances de kinésithérapie respi-ratoire par week-end de garde,avec une différence d’âge statis-tiquement significative. Enfin,l’âge intervient également dansles prescriptions médica-menteuses puisqu’il y en a signi-ficativement moins (corticoïdes,antibiotiques et antitussifs)avant 12 mois qu’après.• Le tabac : le nombre moyend’épisode d’encombrement estsignificativement plus élevéchez les nourrissons soumis autabagisme parental.

3. Concernant le dépistage desnourrissons à risque asthmatique :Les enfants présentant plus de

3 épisodes d’encombrement sont aunombre de 591 soit 15 % de la popu-lation prise en charge. L’âge moyenest de 14 mois.On retrouve comme étiologies etfacteurs de comorbidité :

• La prématurité : 38 enfants (6 %)• Un reflux gastro-œsophagien :63 enfants (11 %)• Laryngo, trachéo-malacie : 13enfants (2 %)• Une infirmité motrice cérébraleou leucomalacie périventricu-laire : 6 enfants (1 %)• Une cardiopathie : 6 enfants (1 %)• La mucoviscidose : 5 enfants(0,8 %)• Une épilepsie : 5 enfants (0,8 %)• Dysplasie broncho-pulmonaire: 4 enfants (7 %)• Une détresse respiratoirenéonatale : 4 enfants (7 %)

Le dispositif de repérage et de suivides nourrissons à risque asthma-tique a débuté fin 2006. Ses pre-miers résultats sont encourageantset seront publiés fin 2007. Ils confir-ment les difficultés de diagnostic etde traitement de l’asthme du nour-risson. L’impact de ce dispositif nesera évaluable qu’au bout deplusieurs années.

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BIBLIOGRAPHIE

1. Warner JO, Naspitz CK, Cropp CGA. Third international pediatric consensus statement on the management of childhood asthma.Pediatr pulmonol.1998; 25 / 1-17.2. Dutau G. Asthme du nourrisson et du jeune enfant : définitions et épidémiologie. Arch Pédiatr 2002; 9 suppl 3 : 344-9.3. Just J, Nisakinovic L, Laoudi Y, Grimfeld A. Pollution et asthme de l’enfant. Arch Pédiatr 2006 ; 13 :1055-60.4. ISAAC Steering Comittee. Worldwide variations in the prevalence of asthma symptoms: International study of asthma andallergies in childhood (ISAAC). Eur Respir J 1998; 12:315-35.5. Labbé A. Asthme du nourrisson : mode de présentation clinique. Arch Pédiatr 2002; 9 suppl 3 : 357-60.6. Delacourt C. De la bronchiolite à l’asthme. Arch Pédiatr 2002; 9 suppl 3: 372-6.7. Renzi PM., Turgeon JP., Yang JP., Drblik SP., Marcotte JE., Pedneault L., Spier Sh. Cellular immunity is activated and a TH-2 responseis associated with early wheezing in infants after bronchiolitis. J Pediatr 1997; 130 (4): 584-93.8. Piedimonte G. Origins of reactive airways disease in early life: do viral infections play a role? Acta Pædiatr 2002; supp 437: 6-11.9. Thumerelle C., Santos C., Penel-Capelle D., Pouessel G., Deschildre A. Corticothérapie inhalée dans l’asthme du nourrisson et dujeune enfant. Arch Pédiatr 2002; 9 suppl 3: 390-5.10. Haesselmar B., Adolfsson. Inhalation of corticosteroids after hospital care for respiratory syncytial virus infection diminishesdevelopment of asthma in infants. Acta Pædiatr 2001; 90 : 260-3.11. The Global strategy for asthma management and prevention NHLBI/WHO workshop report. Revised in 2002.

SummaryThe Reseau Aquitain de prevention et de priseen charge de la Bronchiolite et de l’ Asthme duNourrisson (RABAN), takes care every year of4000 to 5000 infants from November to April.480 physiotherapists work in this network.Patients analysis files indicated that 15% ofinfants showed 3 obstructive disease episodes,which may be asthma. The RABAN can addressto the family physician the infant whoshowed 3 episodes of obstructive disease.

KeywordsNetworkInfantasthmapneumopediatry