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Etats de choc CSCT (Pr Jean-Jacques Rouby)
1 – Définition
3 – Explorations hémodynamiques
2 – Signes cliniques
4 – Etiologies et traitement des états de choc :
• Choc hypovolémique
• Choc septique
• Choc cardiogénique
L’essentiel en 30 minutes
Définition physiopathologique (1)
C'est une insuffisance de perfusion tissulaire qui entraîne une anoxie cellulaire avec déviation
anaérobie du métabolisme
C'est une insuffisance de perfusion tissulaire qui entraîne une anoxie cellulaire avec déviation
anaérobie du métabolisme
Défaut de stockage d'ATP nécessaire au fonctionnement cellulaire.
ACIDOSE LACTIQUE
XXXX
Xcytoplasme
mitochondrie X
XX
X
X
La survenue d’une acidose lactique au cours du choc est un signe de gravité
Normalement : lactatémie < 2 mmol.l-1
2 mmol.l-1 < lactatémie < 10 mmol.l-1 transitoirementHypoperfusion tissulaire transitoire
lactatémie > 10 mmol.l-1 de manière prolongée
Prédictif de décès
Définition clinique ( 2 )
C'est la survenue d’une hypoTA définie par une pression artérielle systolique < 90 mmHg ou par une
baisse d’au moins 30 % de la TA chez un hypertendu connu
C'est la survenue d’une hypoTA définie par une pression artérielle systolique < 90 mmHg ou par une
baisse d’au moins 30 % de la TA chez un hypertendu connu
Redistribution de la perfusion aux différents organes
DEFFAILLANCE MULTIVISCERALE
CoeurCerveau
Reins
IntestinMuscles et peau
Signes cliniques
- Marbrures ( genoux, extrémités )
- Extrémités froides et cyanosées (extrémités,oreilles).
- Oligoanurie- Polypnée, sueurs.- Agitation, angoisse, troubles psychiques.
- Diminution de la pression artérielle.- Pression différentielle pincée ou élargie
- Tachycardie.
L’exploration hémodynamique est justifiée dans 2
circonstances ( toujours en milieu spécialisé de Réanimation )
La nature du choc est incertaine ou complexe
Monitorer la thérapeutique
Iq= DC/S = 2,5-3,5 l.min-1.m-2 Iq= DC/S = 2,5-3,5 l.min-1.m-2
Cathéter central et/ou Sonde de Swan-Ganz :
POD < 3 mmHg
- Pressions de remplissage : PAPm = 15 mmHg
PCP = 10 mmHg
- Débit cardiaque (thermodilution) :
Echographie cardiaque transoesophagienne :
- Volume télédiastolique ventriculaire gauche : pré-chargepré-charge
- Fraction d ’éjection ventriculaire gauche : FEVG = 60 %FEVG = 60 %
Choc par hypovolémie vraie
Hémorragies externes :
lésions artérielles, veineuses, cutanés, musculaires
Hémorragies internes :
• Extériorisées dans le tube digestif :
UGD, rupture de varices oesophagienne,Mallory-Weiss
• Non extériorisées :
hémothorax, hémopéritoine, hématome rétropéritoinéal, fr fractures des os longs ( fémur, tibia, rachis et bassin )
Choc par hypovolémie vraie
Déshydratations par carence d’apports ou pertes:
- diarrhées,
- occlusion (3° secteur),
- brûlures,
- polyuries osmotiques et diabète insipide,
- sueurs profuses.
- de l'intensité de l'hypovolémie : > 50 % décès
Traitement des chocs par hypovolémie vraie
Etiologique
• CULOTS GLOBULAIRES• plasma frais congelés
• MACROMOLÉCULES : gélatines, HEA• cristalloides
Le pronostic dépend
- du volume du remplissage
du temps écoulé avant le remplissage
Remplissage
Choc anaphylactique
• Collapsus succédant à l’administration du médicament.
• Associé à des signes d’allergie :
érythème, prurit
Œdème de Quincke (dyspnée inspiratoire)
bronchospasme (dyspnée expiratoire)
• Choc « chaud »,vasoplégique
Dégranulation mastocytes et polynucléaires basophilesDégranulation mastocytes et polynucléaires basophiles
Choc distributif avec hypovolémie relative
dose titrée IV (par 0,1 mg) ou 0,5 mg IMtraitement curatif ( et
étiologique (inhibe dégranulation des mastocytes/basophiles)
Traitement du choc anaphylactique
HS HYDRO-CORTISONE : 100 mg IV puis 100 mg toutes les 4 h.
PREVENTION DES RECIDIVES information au patient
Mettre le patient en DLD + O2 nasal
ADRENALINE :
Choc distributif avec hypovolémie relative
Choc neurogénique
Voie intraveineuse continue ( SE )
Dose entre 0.5 et 2 mg / h
Traitement curatif (
NORADRENALINE :
traumatismes médullaires coma dépassé
Choc septique
- Le diagnostic est clinique :
Lié à une infection grave, quel qu'en soit le germe.
- Avec ou sans dissémination hématogène ( HC + ).
signes de choc + infection sévère
hyper ou hypothermie >38,5° > , < 36,5° C
hyperleucocytose ou leucopénie foyer infectieux < 5000 - >10000 GB
BILAN BACTERIOLOGIQUE :
Hémocultures systématiques avant la mise sous antibiotiques,
Prélèvement de toute porte d’entrée clinique : prélèvement pulmonaire, ECBU, plaies cutanées, abcès, coproculture etc……..
Recherche du foyer infectieux : pulmonaire, digestif, rénal, cutané etc …….
Recherche des défaillances viscérales associées : cœur, poumon, rein, foie et coagulation
Choc septique - démarche diagnostique -
Le choc septique peut s'accompagner d'une défaillance multiviscérale
- Atteinte cérébrale fonctionnelle : encéphalopathie.
- Insuffisance respiratoire aiguë : oedème lésionnel.
- Insuffisance rénale aiguë : fonctionnelle ou organique.
- Atteinte hépatique : ictère à bilirubine mixte.
- Atteinte digestive : ulcérations de stress et cholécystite alithiasique.
- Troubles de l'hémostase : thrombopénie ou CIVD.
L’atteinte respiratoire aiguë du choc septique
3 - opacités radiologiques alvéolaires bilatérales, ± épanchement pleural.
1 - Polypnée, dyspnée, sueurs, balancement thoraco-abdominal
2 - Hypoxie - Hypocapnie (rarement hypercapnie)
PaO2/FIO2 < 200 mmHg Syndrome de Détresse Respiratoire Aiguë200 < PaO2/FIO2 < 300 mmHg Lésion Pulmonaire Aiguë
FONCTIONNELLE ORGANIQUE
URÉE URINAIRE Elevée Basse
URÉE URINAIRE/PLASMA > 10 < 10
RAPPORT Nau/Ku < 1 (Nau <20 meq.l-1) > 1 (Nau>20 meq.l-1)
DIURÈSE Oligurie (<500 ml/24 h) Conservée ou non
Urée plasmatique Créatinine plasmatique
L’atteinte rénale aiguë du choc septique
GAZ DU SANG (fémorale, radiale) : pH < 7,40
IONOGRAMME SANGUIN : indosés anioniques
IA = (Na+ + K+) - (Cl- + HCO3-)
IA < 20 20 < IA < 30 IA > 30
Pertes en CO3H- Lactates Lactates Phosphates/Sulfates
Corps cétoniques
L’acidose métabolique du choc septique
- Ictère à bilirubine mixte ( conjuguée et libre ).
- Cytolyse : élévation isolée des transaminases :
- Rarement insuffisance hépato-cellulaire.
Signe une hypoperfusion hépatique
L’atteinte hépatique du choc septique
• Thrombopenie isolée ( plaquettes < 100000/mm3 )
• Thrombopenie associée à une civd :
• Diminution de la protéine C activée Diminution du fibrinogène ( < 2g/l )
Baisse du TP et du facteur V ( < 50 % )
D-dimères positifs
Les anomalies de la coagulation au cours du choc septique
- augmentation de l'index cardiaque : > 3,5 l.min-1.m2
- résistances systémiques basses : < 1500 d.s-1.cm-5.m2
- pressions de remplissage basses : PcP < 10 mmHg
Les anomalies hémodynamiques au cours du choc septique
Etat hyperkinétique et vasoplégiqueEtat hyperkinétique et vasoplégique
30 % des patients ont une insuffisance ventriculaire gauche aiguë, parfois sévère, en général transitoire et réversible30 % des patients ont une insuffisance ventriculaire
gauche aiguë, parfois sévère, en général transitoire et réversible
FEVG < 35 % - PCP > 18 mmHg -
Choc septique Principes de traitement
DOPAMINE delta+, 1+, 1+ de 3 à 20 µg/kg/minNORADRENALINE 1+ pur entre 1 et 30 mg/hDOBUTAMINE 1+ entre 5 et 30 µg/kg/minADRENALINE 1+, 1+, 2+ entre 1 et 30 mg/h
TRAITEMENT DES DEFAILLANCES ASSOCIÉESDéfaillance cardiaque, respiratoire, rénale, hématologique.
TRAITEMENT DE LA CAUSE : porte d’entrée, antibiotiques
Remplissage vasculaire macromolécules
Drogues vasoactives : voie unique, si possible centrale
Les catécholamines comme traitement symptomatique des états de choc
Récepteurs pharmacologiques
vasoconstricteur
vasodilatateur
vasodilatateur
tonicardiaque
diurétique
Noradrénaline (Levophed) +++ +
Dobutamine (Dobutrex) ++++++
Dopamine ++ ++ ++Isoprénaline
(Isuprel) +++ +++
Adrénaline ++ + +++
Traitement minéralo-corticoÏde substitutif pendant 7 jours :
Hémisuccinate d’hydrocortisone IV 200 mg/j 9--fludrocortisone 50 g/j per os
Choc septique Principes de traitement
Traitements anti-inflammatoires
Proteïne C activée pendant 4 jours :
Drotrecogin ( Xigris* ) IV 24 g/kg/j
Choc cardiogénique Diagnostic
- Marbrures, le plus souvent aux genoux.
- Extrémités froides, cyanosées.
- HypoTA avec différentielle pincée.
- Tachycardie, polypnée, oligoanurie.
CHOC » FROID »
SIGNES NEURO, parfois au premier plan- Prostration , torpeur
- agitation, angoisse, délire
SIGNES D’INSUFFISANCE CARDIAQUE
- droite : hépatomégalie, turgescence jug., reflux hépatojug., oedèmes des MI
- gauche : crépitants, galop
Index cardiaque < 2,5 l.min-1.m2
Pression capillaire pulmonaire > 18 mmHg
Résistances artérielles systémiques > 2000 d.s-1.cm-5.m2
Les caractéristiques hémodynamiques du choc cardiogénique
FEVG < 60 %FEVG < 60 %
1) Infarctus du myocarde étendu ou compliqué
2) Troubles du rythme ou de la conduction
Insuffisances ventriculaires gauche aiguës
Insuffisances ventriculaires droites aiguës ( choc obstructif )
1) Embolie pulmonaire grave ( >70 % )
2) Tamponnade
Principales étiologies du choc cardiogénique
- Choc vagal, plus fréquent si IDM postérieur
- Troubles du rythme, auriculaires et ventriculaires, BAV
- Complications mécaniques :
• IM aiguë par rupture de cordage • rupture du septum interventriculaire, de la paroi libre
Infarctus du myocarde compliqué de choc
• diagnostic d'élimination : indique une nécrose > 40%
Choc cardiogénique primaire
Choc cardiogénique secondaire
Bradycardie sur bloc auriculo-ventriculaire :
Dégénératif, médicamenteux ( - ) ou par hyperkaliémiePost-opératoire ou sur valvulopathie calcifiée.
Troubles du rythme compliqués de choc
Tachycardies sur myocarde altéré : - supra-ventriculaire : TA/FA, flutter, Wolff-Parkinson-White - Tachycardie ventriculaire
- Torsades de pointe sur bradycardie, hypokaliémie, allongement du QT, imprégnation médicamenteuse
- Choc avec IVD aiguë,
- Hypoxie et hypocapnie,
- ECG comparatif,
- Radio de thorax peu altérée.
Embolie pulmonaire compliquée de choc
2è cause de choc cardiogénique
ANGIOGRAPHIE PULMONAIRE et TDM THORACIQUE SPIRALE Apprécie l'étendue de l'obstruction > 70%
Embolie pulmonaire compliquée de choc
Echographie cardiaque :
Dilatation des cavités droites, septum paradoxal, parfois visualisation du thrombus
Le plus souvent par hémopéricarde post-traumatique, post-opératoire ou secondaire aux
anticoagulants.
Signes aigus d'IVD + Pouls paradoxal.
L’échographie fait le diagnostic.
Choc par tamponade aiguë
Fin du cours
CHOC CARDIOGÉNIQUE Infarctus du coeur droit
• Le plus souvent associé à un IDM inférieur (thrombose coronaire droite)
• Signes d’IVD aiguës associés• sus-décalage ST en V3R, V4R et VE
• Pressions de remplissage droites > gauches
Aiguës bénéficiant d'un geste chirurgical.
1/ Rupture de cordage mitral
==> OAP avec souffle systolique
2/ Endocardite aiguë
3/ Valve artificielle : thrombose ou incontinence 4/ Insuffisance valvulaire post-traumatique
Importance de l'échographie
CHOC CARDIOGÉNIQUE Valvulopathies aiguës