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Rev Mal Respir 2004 ; 21 : 791-6 © 2004 SPLF, tous droits réservés 791
Rev Mal Respir 2004 ; 21 : 791-6
Protocole en cours
Étude BPCO-EP : prévalence et prédiction de l’embolie pulmonaire dans l’exacerbation de la broncho-pneumopathie obstructive chronique
A. Perrier1, T. Perneger2, J. Cornuz3, V. Jounieaux4, H. Bounameaux1
Résumé
Position du problème Les patients souffrant d’une broncho-pneumopathie obstructive chronique (BPCO), sont souvent hospi-talisés pour une exacerbation de leur maladie qui se manifeste parune augmentation de la toux et/ou des expectorations, une aug-mentation de l’essoufflement (dyspnée), et parfois des douleursthoraciques. Ces exacerbations sont le plus habituellement attri-buées à une exacerbation aiguë de l’infection chronique des bron-ches de ces patients, mais la cause réelle de l’aggravation n’estsouvent pas connue. La BPCO est considérée comme un facteurde risque d’embolie pulmonaire (EP), et l’EP fait partie du diagnos-tic différentiel classique de l’exacerbation d’une BPCO. Toutefois,les symptômes de ces deux entités se recouvrent en bonne partie,et on renonce souvent à recherche l’EP chez de tels patients. Ainsi,la prévalence réelle de l’EP dans cette situation n’est pas connue.Néanmoins, de petites séries suggèrent que jusqu’à 30 % despatients avec une exacerbation de BPCO aux urgences peuventavoir une thrombose veineuse profonde ou une EP. Les buts decette étude sont donc : 1) d’évaluer la prévalence de l’EP chez lespatients admis aux urgences avec une exacerbation de BPCO ;et 2) de tenter de développer une règle de prédiction de l’EP danscette population afin d’identifier les patients chez lesquels une EPdoit être recherché.Matériel et méthodes Étude observationnelle multicentrique(hôpitaux universitaires de Genève et Lausanne, Suisse ; etd’Amiens, France). 600 patients consécutifs admis aux urgencespour une exacerbation de BPCO devraient être inclus. Lespatients remplissant les critères d’inclusion seront investigués parun algorithme diagnostique validé à la recherche d’une EP,incluant le dosage des D-dimères, et en cas de résultat anormaldes D-dimères, d’une échographie veineuse des membres infé-rieurs et d’un CT scan hélicoïdal. Les caractéristiques des patientsà l’admission seront incorporées dans un modèle de régressionmultivariée afin de tenter d’identifier des prédicteurs de l’EP chezces patients. La durée prévue de l’étude est de 24 mois.Résultats attendus Cette étude devrait permettre de déterminerla prévalence de l’embolie pulmonaire chez des patients admisaux urgences pour une exacerbation de leur BPCO et doncdéterminer si et chez lesquels de ces patients l’EP doit êtrerecherchée systématiquement.
Mots-clés : Broncho-pneumopathie chronique obstructive • Embolie pulmonaire • Étude observationnelle • Analyse multivariée.
1 Département de Médecine interne, Hôpitaux Universitaires de Genève, Genève, Suisse.
2 Service qualité des soins, Hôpitaux Universitaires de Genève, Genève, Suisse.
3 Département de Médecine et Institut de Médecine sociale et préventive, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, Lausanne, Suisse.
4 Service de Pneumologie, CHU d’Amiens, Amiens, France.
Soutiens :Fonds national suisse de la recherche scientifique et fonds Hirsch.
Dépôt éléctronique : http//www.splf.org/rmr/depotElectronique/BPCO-EP.htm
Tirés à part : A. Perrier Département de Médecine interne, Clinique de Médecine 1, Hôpital cantonal universitaire, 24, rue Michel-du-Crest, CH-1211, Genève 14, Suisse.
Réception version princeps à la Revue : 28.03.2004. Acceptation définitive : 05.03.2004.
A. Perrier et coll.
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Summary
Introduction Patients suffering from chronic obstructive pulmo-nary disease (COPD) are often admitted to hospital with an exac-erbation of their disease that manifests itself with an increase incough and/or sputum, increased dyspnoea and sometimes chestpain. These episodes are most often attributed to an acute exac-erbation of bronchial infection but the real cause is oftenunknown. COPD is considered a risk factor for pulmonary embo-lism (PE) and PE is part of the differential diagnosis of an acuteexacerbation of COPD. However, the symptoms of these twoconditions overlap to a considerable extent and the investigationof PE is often ignored in these patients. Therefore the true preva-lence of PE in this situation is unknown. Nevertheless severalsmall series suggest that up to 30% of patients seen as emer-gencies with exacerbations of COPD may have a deep veinthrombosis or PE. The aims of this study are therefore: 1. To eval-uate the prevalence of PE in patients admitted as emergencieswith exacerbations of COPD; and 2. To attempt to develop a pre-diction guide for PE in this population in order to identify thepatients in whom PE should be investigated.Materials and methods 600 consecutive patients admitted asemergencies with exacerbations of COPD will be included in across sectional study in three university hospitals (Geneva andLausanne in Switzerland, and Amiens in France). Patients fulfill-ing the inclusion criteria will be investigated by a diagnosticalgorithm appropriate for the study of PE, including D-dimer lev-els and, in those with abnormal results, ultrasonic scan of thedeep veins of the legs and spiral CT scan. The patient character-istics on admission will be incorporated in a multivariate regres-sion analysis in an attempt to identify the predictive factors forPE in these patients. The expected duration of the study is24 months.
Expected results This study should determine the prevalenceof PE in patients admitted as emergencies with exacerbations ofCOPD and therefore help decide when, and in which patients, asystematic search for PE should be undertaken.
Key-words: Chronic obstructive pulmonary disease • Pulmonary embolism • Cross sectional study • Multivariate analysis.
The COPD-PE Study: Prevalence and prediction of pulmonary embolism in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary diseaseA. Perrier, T. Perneger, J. Cornuz, V. Jounieaux, H. Bounameaux
Introduction
L’embolie pulmonaire (EP) est une complication poten-tiellement fatale de la thrombose veineuse profonde (TVP). LaTVP et l’EP sont les deux facettes d’une seule entité, la maladiethromboembolique veineuse [1]. La physiopathologie de lathrombose veineuse repose sur l’association de stase veineuse,lésion de l’endothélium veineux et d’hypercoagulabilité. Labroncho-pneumopathie obstructive chronique (BPCO) estsouvent citée parmi les facteurs de risque de l’EP, bien que cetteassociation ne soit pas bien documentée. En effet, les patientsqui ont une BPCO modérée à sévère sont habituellementsédentaires, peuvent avoir une hypertension artérielle pulmo-naire et une insuffisance cardiaque droite; enfin, la BPCO peutêtre associée à un état hypercoagulable [2]. La polyglobuliepourrait également être un facteur contributif chez certainspatients, mais elle est devenue rare en raison de la prescriptionde l’oxygénothérapie au long cours chez les patients avec BPCOet hypoxémie [3]. Dans une étude récente, la BPCO a été iden-tifiée comme un facteur prédictif indépendant de l’EP [4].
En revanche, la prévalence de l’EP chez les patients avecBPCO en exacerbation est mal connue. On considère généra-lement que ces patients ont une surinfection bronchiquecomme cause de leur exacerbation et on leur prescrit des anti-biotiques. L’EP n’est pas évoquée systématiquement, d’autantque de nombreux symptômes et signes cliniques ainsi que desanomalies paracliniques sont communes à la bronchite et àl’EP. Toutes deux peuvent se présenter sous la forme de dysp-née, tachypnée et sibilants [5], insuffisance cardiaque droitenouvelle ou en aggravation [6, 7], ou encore fièvre modérée,toux et hémoptysie. Une leucocytose supérieure à 10 G/L n’estpas rare dans les deux cas [8]. Les signes électrocardiographi-ques [9] et radiologiques [10] de l’EP sont également non spé-cifiques. Une diminution relative de la PaCO2 chez despatients BPCO hypercapniques a été rapportée en cas d’EPaiguë [11] mais cette observation est controversée [12] et n’apas été confirmée dans une série récente de 108 patients avecBPCO dont 21 avaient une EP prouvée [13]. Finalement, unesérie autopsique récente montre que le diagnostic d’EP est évo-qué encore plus rarement en présence d’une BPCO que chezles patients porteurs d’autres pathologies (13 % vs. 33 %) [14].
La prévalence de la TVP en cas d’exacerbation aiguë deBPCO paraît élevée [15]. Dans une série de 196 patientsadmis pour exacerbation de BPCO qui étaient tous soumis àune échographie veineuse des membres inférieurs, une TVP aété découverte chez 10,7 % [16]. Plus récemment, une équipefrançaise a réalisé une étude rétrospective sur 50 patients hos-pitalisés pour exacerbation de leur BPCO et a trouvé une pré-valence de 20 % d’EP prouvées par une scintigraphie V/Q deforte probabilité ou un CT hélicoïdal [17]. Ils ont alorsassemblé une série prospective de 31 patients consécutifs avecBPCO exacerbée qu’ils ont soumis à une échographie vei-neuse par compression et à un CT hélicoïdal : 9 avaient uneEP (29 % [IC 95 % 16 à 47]) dont 6 avaient une TVP asso-ciée. Bien que les intervalles de confiance soient larges, cette
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étude bien conduite soulève l’hypothèse que l’EP pourrait êtrefréquemment associée à l’exacerbation de la BPCO.
Enfin, dans deux séries d’autopsies, le risque d’EP fataleest d’environ 10 % chez les patients BPCO [18, 19]. Chez lespatients avec EP et BPCO, le risque de décès est doublé parrapport aux patients avec EP mais sans pathologie respira-toire, quelles que soient leurs comorbidités [20]. Finalement,40 % des décès des patients avec BPCO aux soins intensifspourraient être dus à l’EP [21]. Dans des cohortes prospecti-ves de patients observés pour une suspicion clinique d’EP, laprévalence de l’EP apparaît aussi élevée chez les patients avecque sans BPCO [13, 22].
En résumé, la prévalence réelle de l’EP chez les patientsavec exacerbation de BPCO est inconnue, mais elle pourraitêtre de 15 à 20 %. Etant donné que les symptômes d’EP sonttrès peu spécifiques chez de tels patients, on ne la recherchepas systématiquement. Ceci pourrait conduire à sous-dia-gnostiquer l’EP dans cette situation et potentiellement à unemorbi-mortalité accrue.
Les buts de cette étude sont d’évaluer la prévalence del’EP dans l’exacerbation de BPCO et d’identifier les facteursprédictifs qui permettraient d’identifier parmi ces patientsceux chez lesquels l’EP mérite d’être recherchée.
Matériel et méthodes
Objectifs
Les objectifs de cette étude sont :De déterminer la prévalence de l’EP chez des patients
admis dans un centre d’accueil et d’urgence pour une exacer-bation d’une BPCO. De développer par une analyse multiva-riée un score prédictif de l’EP pour cette populationpermettant d’identifier les patients chez lesquels une EPdevrait être systématiquement recherchée.
Plan de l’étude
Étude multicentrique observationnelle.
Population, échantillon et critères d’inclusion
Critères d’inclusion
Tout patient de plus de 18 ans connu pour une BPCOmodérée ou sévère et admis aux urgences en raison d’unedécompensation aiguë de sa BPCO est éligible.
Définitions
BPCO : le diagnostic se base sur les critères spirométri-ques récemment publiés (GOLD)3 : rapport de TiffeneauVEMS/CVF < 70 %. La sévérité est classée en fonction descritères suivants : tout patient ayant un VEMS entre 30 % et80 % de la valeur prédite et ayant une PaO2 à l’air ambiant> 8 kPa (60 mmHg) est considéré comme souffrant de BPCOmodérée. Tout patient ayant un VEMS < 30 % ou < 50 %avec une PaO2 à l’air ambiant < 8 kPa (60 mmHg) est consi-déré comme souffrant de BPCO sévère. Les patients suspects
cliniquement de souffrir de BPCO mais chez lesquels les fonc-tions pulmonaires ne sont pas disponibles (ou n’ont jamais étéeffectuées) seront inclus de manière conditionnelle. Le dia-gnostic sera confirmé avant la sortie de l’hôpital par des fonc-tions pulmonaires. Si cet examen ne confirme pas le diagnosticde BPCO, les patients seront alors exclus.
Exacerbation : une exacerbation correspond à une aggra-vation de la dyspnée justifiant une admission dans un serviced’urgences, quels que soient les symptômes associés.
Critères d’exclusion
Les patients ayant l’une ou l’autre des caractéristiquessuivantes seront exclus– insuffisance rénale : créatinine plasmatique 150 mol/L ;– allergie au produit de contraste radiologique ;– anticoagulation en cours au moment de l’inclusion ;– cause évidente expliquant les symptômes de l’exacerbationde la BPCO : pneumonie franche lobaire, pneumothorax, in-farctus du myocarde, arythmie (à l’exclusion du flutter ou dela fibrillation auriculaires), œdème aigu du poumon ;– BPCO exclue secondairement par les fonctions pulmonaires ;– patients intubés.
Un registre des patients exclus sera tenu à jour tout aulong de l’étude. Celui-ci comprendra l’âge, le sexe des patientsainsi que le motif d’exclusion.
Taille de l’échantillon
La prévalence attendue est de 15 %. Ainsi, une populationde 600 patients (dont 90 patients avec une EP) devrait permet-tre d’avoir une puissance statistique suffisante pour le dévelop-pement d’un modèle multivarié de régression logistique, entenant compte que 5 à 10 évènements (embolie pulmonaire)sont nécessaire pour chaque variable inclue dans le modèle.
Démarche diagnostique
Chaque patient sera évalué par les cliniciens du serviced’urgences selon un formulaire standardisé comprenant lesvariables résumées dans le [23, 24] tableau I. Cette évaluationclinique comprend une radiographie du thorax, un électrocar-diogramme et une gazométrie artérielle. On s’attend à recruterdeux catégories de patients : la première catégorie correspond àdes patients chez lesquels le clinicien n’aurait pas évoqué l’EP.Par définition, ces patients ont une probabilité d’embolie pul-monaire indéterminée. La deuxième catégorie, une minorité,comprendra les patients chez lesquels il existe une probabilitéclinique d’EP et qui auraient de toute manière été observés à larecherche d’une EP même en dehors de cette étude. Une pro-babilité clinique d’EP (faible, moyenne, forte) sera attribuée àces patients de manière implicite, les critères habituels validés[23, 24] ne s’appliquant probablement pas à ces patients.
L’algorithme diagnostique à la recherche d’une EP estrésumé dans la figure 1. Les D-dimères plasmatiques seronteffectués en utilisant le test Vidas-DD ELISA qui a déjà étélargement validé, également dans des études de stratégies dia-gnostiques [25-27]. Une valeur de D-dimères inférieure à500 g/L exclut l’EP. Une échographie des veines proximales
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des membres inférieurs et un CT hélicoïdal seront effectuéschez les patients ayant une valeur de D-dimères supérieure à500 g/L [28]. À l’échographie, la découverte d’une veine noncompressible ou seulement partiellement compressible poserale diagnostic de TVP. Dans le contexte d’une dyspnée enaggravation, la découverte d’une TVP permettra de poser lediagnostic d’EP pour l’analyse des résultats.
Le scanner hélicoïdal (et non la scintigraphie pulmo-naire V/Q) a été choisi comme l’examen de choix au vu de laprévalence élevée (75-90 %) de scintigraphies non diagnosti-ques chez des patients souffrant de BPCO en raison d’unehétérogénéité importante de la ventilation et de la perfusionchez ces patients [22, 29]. Un défaut de remplissage sur aumoins 3 coupes adjacentes est nécessaire pour poser le dia-gnostic d’EP. Les patients dont le CT montre un thrombus auniveau du tronc des artères pulmonaires ou au niveau lobaireou segmentaire seront considérés comme ayant une EP etseront traités. Un défaut sous-segmentaire isolé est considérécomme étant de signification clinique indéterminée et ne serapas considéré comme diagnostique d’EP. Les patients ayantun bilan angiologique échographique et un CT hélicoïdalnégatifs n’auront pas d’investigation complémentaire etseront considérés comme n’ayant pas d’EP. La décisiond’entreprendre ou non un traitement anticoagulant sera lais-sée au clinicien en charge des patients, en particulier dans lessituations ou le clinicien n’aurait pas évoqué le diagnosticd’EP si le patient n’avait pas été inclus dans l’étude.
Finalement des examens complémentaires seront effec-tués chez une petite proportion de patients :
Tableau I.
Variables prédictives potentielles de l’embolie pulmonaire.
Données démographiques- biométriques
– Sexe, âge, taille, poids, body mass index.
Facteur de risque de maladie thromboembolique
– Antécédents familiaux de TVP ou d’EP (parents du premier degré uniquement) ;– Antécédent personnel de TVP ;– Antécédent personnel d’EP ;– Insuffisance cardiaque congestive ;– Paralysie (hémiplégie) ;– Cancer (type, métastatique) ;– Chirurgie récente (< 1 mois) ;– Traumatisme récent (< 1 mois) ;– Immobilisation plâtrée (< 12 semaines) ;– Immobilisation prolongée au lit (> 48 heures) ;– Voyage prolongé (> 6 heures dans le mois précédant) ;– Substitution hormonale.
Co-morbidités
– Arthrose, maladie coronarienne, cirrhose, démence, diabète, hyperten-sion, artériopathie périphérique, insuffisance rénale chronique, maladie cérébro-vasculaire, rhumatisme inflammatoire, ulcère gastrique ou duodénal, autres.
Anamnèse
– Douleur thoracique : type (respiro-dépendante, mouvement-dépen-dante, type angor), reproductible à la palpation du thorax ;– Toux : début récent ou en augmentation, sèche ou productive, expec-torations (quantité, aspect) ;– Syncope ;– Sévérité de la dyspnée ;– Orthopnée ;– Symptômes de TVP : œdème unilatéral, douleur du mollet ;– Hémoptysie.
Examen clinique
– Râles : bilatéraux, localisés ;– Matité à la percussion ;– Turgescence jugulaire ;– Fréquence cardiaque ;– Tension artérielle ;– Température ;– Fréquence respiratoire ;– Varices ;– Œdème bilatéral des chevilles ;– Signes de TVP : oedème unilatéral ou asymétrique, œdème d’un membre inférieur dans sa totalité, douleurs à la palpation des veines profonds, dilatation des veines superficielles ;– Signes d’insuffisance veineuse chronique : veinectasies malléolaires internes, dermite ocre, ulcère actif ou cicatrisé.
Radiographie du thorax
– Cardiomégalie ;– Infiltrat alvéolaire localisé ;– Œdème pulmonaire ;– Epanchement pleural ;– Atélectasie en bande ;– Surélévation d’un diaphragme ;– Autres.
Gazométrie artérielle
– FIO2 : air ambiant et sous oxygène ;– pH, PaCO2, PaO2 ;– Saturation en oxygène ;– Gradient alvéolé-artériel en oxygène.
Electrocardiogramme
– Signe de surcharge du ventricule D : S1Q3, T négatifs et/ou sous-décalage du segment ST V1-V3 ;– Trouble du rythme : fibrillation ou flutter auriculaire, tachycardie auriculaire multifocale
Probabilité clinique d’EP
Diagnostics alternatifs
Laboratoire
– Hémoglobine et Hématocrite ;– Compte et répartition leucocytaires ;– Temps de prothrombine, aPTT, fibrinogène ;– Créatinine sérique
Spirométrie : VEMS, CVF.
Probabilité clinique d’EP
Faible/moyenne ouindéterminée
Forte
D-dimères
< 500 ng/mLPas d’EP
> 500 ng/mL
Echo-Doppler veineux
TVPPas de TVP
CT hélicoïdal
Echo-Doppler veineux
TVPPas de TVP
CT hélicoïdal
EPPas d’EP
Angiographie
EPPas d’EPEPPas d’EP
Fig. 1.
Algorithme pour le diagnostic d’EP chez des patients admis avecune exacerbation de leur BPCO.Les patients chez lesquels l’écho-Doppler veineux proximal des membres inférieurs montre la pré-sence d’ue thrombose veineuse profonde sont considérés commeayant une embolie pulmonaire en raison de l’exacerbation de leurssymptômes respiratoires. EP : embolie pulmonaire. TVP : throm-bose veineuse profonde.
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1) des patients ayant une forte probabilité clinique d’EP et unCT interprété comme normal ;2) des patients ayant une probabilité clinique d’EP mais ayantun CT scan considéré comme non diagnostique (5 to 10 % despatients dans la plupart des séries [30-32]) ou ne montrantqu’un défaut sous-segmentaire isolé. Dans ces deux situations,le médecin en charge du patient pourra choisir entre une scin-tigraphie pulmonaire V/Q suivie d’une angiographie pulmo-naire en cas de scintigraphie non diagnostique, ou uneangiographie pulmonaire immédiate.
L’algorithme de prise en charge décrit dans la figure 1 a étérécemment validé dans deux séries multicentriques [27, 33].
Protocole pour le CT hélicoïdal
Un CT multidétecteur sera utilisé. L’examen sera effec-tué selon le protocole de routine, en apnée, avec injectiond’un produit de contraste non-ionique par voie intraveineuse.Un appareil à injection automatique sera utilisé pour injecter100 mL d’une solution de 300 mg d’iode par ml à un débitde 3,5 ml/seconde. Cette injection se fera en un seul temps.L’injection se fera automatiquement et le début de l’acquisi-tion se fera de manière automatique au moment précis ou ladensité au niveau de l’artère pulmonaire atteindra un seuilpré-défini. Le scanner sera effectué des apex aux bases pulmo-naires avec une épaisseur de coupe de 3,2 mm, un chevauche-ment de 1,6 mm, un pitch de 1,75 à 120 kV et 200 mAs(jusqu’à 140 kV et 240 mAs pour des patients obèses).
Analyses statistiques
Objectif primaire
La prévalence de l’EP sera rapportée sous la forme d’unpourcentage avec son intervalle de confiance de 95 %, calculéselon une distribution binomiale.
Objectif secondaire
Une analyse descriptive des diverses données collectéessera faite. Des corrélations univariées seront faites entre lescaractéristiques à l’inclusion et la présence ou non d’EP. Cecisera fait en utilisant le test exact de Fisher pour les donnéescatégoriques et de Mann-Whithey pour les données conti-nues. Des intervalles de confiance de 95 % seront calculés.Tous les prédicteurs potentiels identifiés par l’analyse univa-riée seront introduits dans un modèle de régression logistique.Pour toutes les analyses, une valeur de p inférieure ou égale à0,05 sera considérée comme statistiquement significative.
Un score diagnostic sera calculé à partir du modèle mul-tivarié, le nombre de points attribués à chaque facteur étantproportionnel au coefficient de régression obtenu dans lemodèle. Le score idéal se basera sur des variables objectives etreproductibles et ayant une signification clinique. La métho-dologie du développement d’un tel score a déjà été utilisée etdécrite par Wicki et coll. [25].
Considérations éthiques
L’étude est conforme aux principes éthiques de la déclara-tion d’Helsinki et a été autorisée par la commission d’éthique
des Hôpitaux Universitaires de Genève. Un consentementécrit sera demandé à tout patient inclus.
Centres participants et calendrier de l’étude
Hôpitaux Universitaires de Genève, Genève, Suisse(coordinateur, Dr A. Perrier) ; CHUV, Lausanne, Suisse(coordinateur, Dr J. Cornuz) ; CHU Amiens, Amiens, France(coordinateur, Prof. V. Jounieaux).
Nous espérons pouvoir recruter environ100 patients/année et par centre. L’étude a débuté enfévrier 2003 et devrait s’achever fin 2004.
Résultats attendus
Cette étude devrait permettre de déterminer la préva-lence de l’embolie pulmonaire chez des patients admis auxurgences pour une exacerbation de leur BPCO. Si elle con-firme que la prévalence de l’embolie pulmonaire est élevée(15 % à 30 %) dans cette population, la taille de l’échantillondevrait permettre d’établir une règle de prédiction clinique (ouscore) qui permette d’identifier chez lesquels de ces patientsl’embolie pulmonaire devrait être recherchée en priorité.
Références
1 Perrier A, Bounameaux H : Cost-effective diagnosis of deep vein throm-bosis and pulmonary embolism. Thromb Haemost 2001 ; 86 : 475-87.
2 Cella G, Sbarai A, Mazzaro G, Vanzo B, Romano S, Hoppensteadt T,Fareed J : Plasma markers of endothelial dysfunction in chronic obstruc-tive pulmonary disease. Clin Appl Thromb Hemost 2001 ; 7 : 205-8.
3 Pauwels RA, Buist AS, Ma P, Jenkins CR, Hurd SS : Global strategy forthe diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pul-monary disease: National Heart, Lung, and Blood Institute and WorldHealth Organization Global Initiative for Chronic Obstructive LungDisease (GOLD): executive summary. Respir Care 2001 ; 46 : 798-825.
4 Poulsen SH, Noer I, Moller JE, Knudsen TE, Frandsen JL : Clinicaloutcome of patients with suspected pulmonary embolism. A follow-upstudy of 588 consecutive patients. J Intern Med 2001 ; 250 : 137-43.
5 Stein PD, Terrin ML, Hales CA, Palevsky HI, Saltzman HA,Thompson T, Weg JG : Clinical, laboratory, roentgenographic, andelectrocardiographic findings in patients with acute pulmonaryembolism and no pre-existing cardiac or pulmonary disease. Chest1991 ; 100 : 598-603.
6 Poulose KP, Reba RC, Gilday DL, Deland FH, Wagner HN : Diag-nosis of pulmonary embolism. A correlative study of the clinical,scan, and angiographic findings. BMJ 1970 ; 3 : 67-71.
7 Stein PD, Henry JW : Clinical characteristics of patients with acutepulmonary embolism stratified according to their presenting syn-dromes. Chest 1997 ; 112 : 974-9.
8 Afzal A, Noor HA, Gill SA, Brawner C, Stein PD : Leukocytosis inacute pulmonary embolism. Chest 1999 ; 115 : 1329-32.
9 Rodger M, Makropoulos D, Turek M, Quevillon J, Raymond F,Rasuli P, Wells PS : Diagnostic value of the electrocardiogram in sus-pected pulmonary embolism. Am J Cardiol 2000 ; 86 : 807-9.
A. Perrier et coll.
Rev Mal Respir 2004 ; 21 : 791-6 796
10 Elliott CG, Goldhaber SZ, Visani L, DeRosa M : Chest radiographsin acute pulmonary embolism. Results from the International Coop-erative Pulmonary Embolism Registry. Chest 2000 ; 118 : 33-8.
11 Lippmann M, Fein A : Pulmonary embolism in the patient withchronic obstructive pulmonary disease. A diagnostic dilemma. Chest1981 ; 79 : 39-42.
12 Stein PD, Goldhaber SZ, Henry JW, Miller AC : Arterial blood gasanalysis in the assessment of suspected acute pulmonary embolism.Chest 1996 ; 109 : 78-81.
13 Lesser BA, Leeper KV, Jr., Stein PD, Saltzman HA, Chen J,Thompson BT, Hales CA, Popovich J, Jr., Greenspan RH, Weg JG :The diagnosis of acute pulmonary embolism in patients with chronicobstructive pulmonary disease. Chest 1992 ; 102 : 17-22.
14 Pineda LA, Hathwar VS, Grant BJ : Clinical suspicion of fatal pul-monary embolism. Chest 2001 ; 120 : 791-5.
15 Winter JH, Buckler PW, Bautista AP, Smith FW, Sharp PF, Bennett B,Douglas AS : Frequency of venous thrombosis in patients with an exac-erbation of chronic obstructive lung disease. Thorax 1983 ; 38 : 605-8.
16 Schonhofer B, Kohler D : Prevalence of deep-vein thrombosis of theleg in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmo-nary disease. Respiration 1998 ; 65 : 173-7.
17 Mispelaere D, Glerant JC, Audebert M, Remond A, Sevestre-Pietri MA,Jounieaux V : Embolie pulmonaire et bronchospasme des bronchop-neumopathies obstructives. Rev Mal Respir 2002 ; 19 : 415-23.
18 Zielinski J, MacNee W, Wedzicha J, Ambrosino N, Braghiroli A,Dolensky J, Howard P, Gorzelak K, Lahdensuo A, Strom K, Tobiasz M,Weitzenblum E : Causes of death in patients with COPD and chronicrespiratory failure. Monaldi Arch Chest Dis 1997 ; 52 : 43-7.
19 Janssens JP, Herrmann F, MacGee W, Michel JP : Cause of death inolder patients with anatomo-pathological evidence of chronic bron-chitis or emphysema: a case-control study based on autopsy findings.J Am Geriatr Soc 2001 ; 49 : 571-6.
20 Carson JL, Terrin ML, Duff A, Kelley MA : Pulmonary embolismand mortality in patients with COPD. Chest 1996 ; 110 : 1212-9.
21 Filipecki S, Kober J, Kaminski D, Tomkowski W : Pulmonary throm-boembolism. Monaldi Arch Chest Dis 1997 ; 52 : 492-3.
22 Hartmann IJ, Hagen PJ, Melissant CF, Postmus PE, Prins MH :Diagnosing acute pulmonary embolism: effect of chronic obstructivepulmonary disease on the performance of D-dimer testing, ventila-tion/perfusion scintigraphy, spiral computed tomographic angiogra-phy, and conventional angiography. ANTELOPE Study Group.
Advances in New Technologies Evaluating the Localization of Pulmo-nary Embolism. Am J Respir Crit Care Med 2000 ; 162 : 2232-7.
23 Wicki J, Perneger TV, Junod A, Bounameaux H, Perrier A : Assessingclinical probability of pulmonary embolism in the emergency ward: asimple score. Arch Intern Med 2001 ; 161 : 92-7.
24 Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Ginsberg JS, Kearon C, Gent M,Turpie AG, Bormanis J, Weitz J, Chamberlain M, Bowie D, Barnes D,Hirsh J : Derivation of a simple clinical model to categorize patientsprobability of pulmonary embolism: increasing the models utility withthe SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost 2000 ; 83 : 416-20.
25 de Moerloose P, Desmarais S, Bounameaux H, Reber G, Perrier A,Dupuy G, Pittet JL : Contribution of a new, rapid, individual andquantitative automated D- dimer ELISA to exclude pulmonaryembolism. Thromb Haemost 1996 ; 75 : 11-3.
26 Perrier A, Desmarais S, Miron MJ, de Moerloose P, Lepage R,Slosman D, Didier D, Unger PF, Patenaude JV, Bounameaux H :Non-invasive diagnosis of venous thromboembolism in outpatients.Lancet 1999 ; 353 : 190-5.
27 Perrier A, Roy PM, Aujesky D, Chagnon I, Howarth N, Gourdier AL,Leftheriotis G, Bargouth G, Cornuz J, Hayoz D, Bounameaux H :Diagnosing pulmonary embolism with clinical assessment, D-dimer,venous ultrasound and helical computed tomography: a multicentermanagement study. Am J Med 2004 ; 116 : 291-9.
28 Kearon C, Ginsberg JS, Hirsh J : The role of venous ultrasonographyin the diagnosis of suspected deep venous thrombosis and pulmonaryembolism. Ann Intern Med 1998 ; 129 : 1044-9.
29 The PIOPED Investigators : Value of the ventilation-perfusion scanin acute pulmonary embolism. JAMA 1990 ; 263 : 2753-9.
30 Perrier A, Howarth N, Didier D, Loubeyre P, Unger PF, de Moerloose P,Slosman D, Junod A, Bounameaux H : Performances of helical com-puted tomography in unselected outpatients with suspected pulmonaryembolism. Ann Intern Med 2001 ; 135 : 88-97.
31 Rathbun SW, Raskob GE, Whitsett TL : Sensitivity and specificity ofhelical computed tomography in the diagnosis of pulmonary embo-lism: a systematic review. Ann Intern Med 2000 ; 132 : 227-32.
32 Simonneau G : Place of spiral computed tomography in pulmonaryembolism diagnosis. Thromb Haemost 2001 : SY2412.
33 Musset D, Parent F, Meyer G, Maitre S, Girard P, Leroyer C,Revel MP, Carette MF, Laurent M, Charbonnier B, Laurent F, MalH, Nonent M, Lancar R, Grenier P, Simonneau G : Diagnostic strat-egy for patients with suspected pulmonary embolism: a prospectivemulticentre outcome study. Lancet 2002 ; 360 : 1914-20.
