Étude de cas sur les coûts et le financement des … · santé et le Ministère de la santé, a effectué une étude approfondie des vaccination au Maroc, dont ce rapport est l’aboutissement

Abt Associates Inc. n 4800 Montgomery Lane, Suite 600 Bethesda, Maryland 20814 n Tel: 301/913-0500 n Fax: 301/652-3916

En collaboration avec: Development Associates, Inc. n Harvard School of Public Health n Howard University International Affairs Center n University Research Co., LLC

Financé par: Agence des États-Unis pour le développement international

Initiative spéciale Rapport no 18

Étude de cas sur les coûts et le financement des activités de vaccination au Maroc Septembre 1999 Préparé par: Miloud Kaddar, D. Econ. Abt Associates Inc. Sangeeta Mookherji, M.H.S. Abt Associates Inc, Denise DeRoeck, M.P.H. Abt Associates, Inc. Denise Antona, M.D., M.P.H. Consultante OMS

Partenariats pour la Réforme de la Santé

OMS/WHO

Mission

Le Projet Partenariats pour la réforme de la santé (Partnerships for Health Reform, PHR)

cherche à améliorer la santé des populations des pays à faible revenu et à revenu intermédiaire en appuyant des réformes du secteur de la santé qui assurent un accès équitable à des services de soins de santé efficients, durables et de qualité. En collaboration avec les parties concernées au niveau local, le PHR encourage une approche intégrée de la réforme de la santé et renforce les capacités

> Des processus plus pertinents et plus participatifs pour la réforme du secteur de la santé;

> Des systèmes de financement de la santé plus équitables et plus durables;

> Des incitations améliorées à l'intérieur des systèmes de santé pour encourager les agents à utiliser et à fournir des services de santé efficients et de qualité; et

> Une organisation et une gestion améliorées des systèmes et des institutions de soins de santé pour appuyer des réformes particulières du secteur de la santé.

Le PHR fait progresser les connaissances et les méthodologies pour élaborer, mettre en œuvre et suivre les réformes de santé et leur impact, et il encourage un échange d'informations sur des questions cruciales pour la réforme de la santé.

Septembre 1999

Pour obtenir des copies supplémentaires de ce rapport, contacter le Centre de Ressources du PHR à dresse électronique [email protected] ou visiter notre site internet www.phrproject.com.

Contrat no: HRN-C-00-95-00024 Projet no: 936-5974.13 Soumis à: Steve Landry, Programme pour la vaccination des enfants , Division de

de la Survie de l’Enfant, Bureau de la Santé, USAID/Rabat et: Robert Emrey, COTR Division de la Réforme des Politiques et du Secteur

Bureau de la Santé et de la Nutrition Centre pour la Population, la Santé et la Nutrition Office des Programmes Mondiaux, Appui aux Pays et Recherche

Agence des États-Unis pour le développement international

Citation suggérée Kaddar, Miloud, Sangeeta Mookherji, Denise DeRoeck et Denise Antona. Septembre 1999, Étude de cas sur les coûts et le financement des activités de vaccination au Maroc. Initiative spéciale Rapport no 18. Bethesda, MD Partenariats pour la Réforme de la Santé, Abt Associates Inc.

Partenariats pour la Réforme de la Santé

Resumé du rapport

Le gouvernement du Maroc a mis en place un solide programme de vaccination au cours des 12 dernières années. Il a enregistré des progrès impressionnants dans la couverture vaccinale. Le Projet Partenariats pour la réforme de la santé (PHR), en collaboration avec l’Organisation mondiale de la santé et le Ministère de la santé, a effectué une étude approfondie desvaccination au Maroc, dont ce rapport est l’aboutissement. Cette étude a été réalisée durant l’automne

-1999. Elle fait partie d’une série de quatre études de cas-pays qui sont centrées sur le financement des vaccinations. Les objectifs de cette étude sont les suivants: estimer les coûts actuels et futurs du programme de vaccination du pays; aider le ministère dans la planification du programme; faire des recommandations sur les moyens d’améliorer les stratégies de financement; et dégager des leçons des stratégies marocaines de financement des vaccinations pour la communauté sanitaire internationale dans son ensemble. Les stratégies de financement des vaccinations sont

nt donné que le Maroc dépend largement de financements Banque Mondiale. L’analyse et les recommandations de cette

étude sont présentées dans la perspective d’une meilleure pérennité financière. Les données relatives aux coûts et aux financements utilisées dans cette analyse proviennent de documents officiels et d’entretiens menés par l’équipe PHR dans le secteur public et privé. L’analyse financière se base sur des coûts estimés plutôt que sur les dépenses enregistrées ades ressources mobilisées. Cette analyse projette les estimations des dépenses pour les cinq prochaines années. Le rapport s’achève en proposant une série d’options dans les domaines de la planification du programme, de la gestion, de l’évaluation, de la recherche, de l’approvisionnement en vaccins, et du financement, avec pour objectif d’améliorer la pérennité du programme

Table des matières v

Table des matières

Abréviations et Sigles......................................................................................................................xv

Remerciements..............................................................................................................................xvii

Synthèse du rapport ........................................................................................................................xix

1. Introduction et contexte..............................................................................................................1

1.1 Contexte et but de l’étude ...................................................................................................1 1.2 Contexte socio-économique marocain.................................................................................2 1.3 Vue d’ensemble de l’état de santé et du système de santé du Maroc ....................................4

1.3.1 État de santé ..............................................................................................................4

1.3.2 Système de santé du Maroc........................................................................................6

1.3.2.1 Système public.............................................................................................6

1.3.2.2 Secteur sanitaire privé..................................................................................7

1.3.2.3 Secteur quasi-public.....................................................................................8

1.4 Résumé du Programme national d’immunisation (PNI) du Maroc.......................................8 1.4.1 Historique du programme ..........................................................................................8

1.4.2 Objectifs et principales caractéristiques du Programme national d’immunisation......10

1.4.2.1 Objectifs ....................................................................................................10

1.4.2.2 Stratégies d’exécution ................................................................................11

1.4.2.3 Journées nationales de vaccination .............................................................11

1.4.2.4 L’Initiative pour l’indépendance vaccinale (IIV) ........................................13

1.4.2.5 Développements récents concernant le PNI ................................................14

1.5 Plans et buts futurs pour le PNI marocain .........................................................................15

2. Objectifs et méthodes de l’étude...............................................................................................19

2.1 Buts, objectifs et questions de recherche ...........................................................................19 2.2 Méthodologie ...................................................................................................................21

2.2.1 Processus de collecte de données et sources de données ...........................................21

2.2.2 Méthodologie pour la détermination des coûts .........................................................22

2.2.2.1 Description des variables ...........................................................................23

2.2.2.2 Calcul des besoins futurs en vaccins...........................................................24

2.2.3 Méthode d’analyse du financement ..........................................................................24

2.2.4 Contraintes et limitations de l’étude .........................................................................26

3. Coûts actuels du programme de vaccination du Maroc .............................................................29

3.1 Total des coûts annuels estimés du Programme national d’immunisation du Maroc...........30 3.1.1 Total des coûts estimés du programme de routine.....................................................30

3.1.1.1 Coûts récurrents.........................................................................................30

vi Étude de cas sur les coûts et le financement des services de vaccination au Maroc

3.1.1.2 Coûts d’investissement...............................................................................31

3.1.1.3 Total des coûts annuels du programme de routine.......................................32

3.1.2 Coûts des Journées nationales de vaccination (JNV) ................................................33

3.1.3 Total des coûts estimés du Programme national d’immunisation ..............................35

3.1.4 Estimations du coût unitaire pour le Programme national d’immunisation................37

3.2 Coûts récurrents et variables hors personnel......................................................................38

4. Financement des vaccinations au Maroc: description et évaluation ...........................................41

4.1 Financement général de la santé au Maroc ........................................................................41 4.1.1 Affectations budgétaires ..........................................................................................42

4.1.1.1 Le budget d’investissement du MS et les programmes des banques de développement...........................................................................................42

4.1.1.2 Budget de fonctionnement du MS ..............................................................44

4.1.1.3 Budget global du MS .................................................................................44

4.1.1.4 Utilisation des fonds du MS .......................................................................45

4.1.2 Assurance santé .......................................................................................................45

4.1.3 Dépenses de santé des ménages et recouvrement des coûts.......................................46

4.1.4 Financement des donateurs internationaux ...............................................................46

4.2 Financement des services de vaccination au Maroc...........................................................47 4.2.1 Tendances du financement pour les vaccinations......................................................47

4.2.1.1 Changements dans la combinaison des sources de financement ..................47

4.2.1.2 Montants des financements consacrés au PNI.............................................48

4.2.2 Financement actuel des services de vaccination........................................................49

4.2.2.1 Sources de financement des vaccinations ...................................................49

4.2.2.2 Financement des services de routine du PNI...............................................51

4.2.2.3 Financement des Journées nationales de vaccination (JNV)........................54

4.2.2.4 Financement de l’ensemble du Programme national d’immunisation .........57

4.2.3 Part des dépenses du MS et de l’État pour le PNI .....................................................61

4.2.4 Analyse des stratégies de financement: adéquation des financements, durabilité, performances du programme, accès et équité.............................................................61

4.2.4.1 Adéquation des financements et viabilité....................................................62

4.2.4.2 Performances du programme......................................................................63

4.2.4.3 Questions relatives à l’accès, équité et la qualité.........................................63

4.3 Évaluation de l’Initiative pour l’indépendance vaccinale (IIV) au Maroc ..........................64 4.3.1 Description et évolution de l’IIV..............................................................................64

4.3.2 Évaluation du fonctionnement de l’IIV et du fonds de roulement au Maroc ..............66

4.3.2.1 Temps nécessaire pour boucler le cycle du fonds de roulement...................66

4.3.2.2 Expérience du fonds avec de faibles soldes.................................................68

4.3.3 Résumé et questions concernant l’avenir..................................................................68

5. Projections des coûts et des financements pour le Programme national d’immunisation............71

5.1 Coûts projetés du PNI “de base” .......................................................................................71 5.2 Dépenses projetées requises pour les améliorations prévues pour le PNI ...........................72

Table des matières vii

5.2.1 Coûts de l’introduction du vaccin contre l’hépatite B ...............................................72

5.2.2 Dépenses projetées requises pour moderniser le système de la cha au cours des cinq prochaines années..........................................................................73

5.2.3 Coûts supplémentaires de l’introduction de seringues autobloquantes.......................74

5.2.4 Coûts de l’amélioration de la couverture vaccinale...................................................75

5.2.5 Coûts projetés de l’amélioration de la surveillance des maladies, du système d’information, du suivi/supervision et de la recherche ...............................................76

5.2.6 Résumé des dépenses estimées requises pour les améliora dans le PNI ...............................................................................................................77

5.3 Budget projeté du PNI et déficit de financement pour les cinq prochaines années..............78 5.3.1 Financement projeté pour le PNI..............................................................................78

5.3.2 Écart de financement projeté....................................................................................79

6. Options pour l’établissement d’un programme de vaccination durable au Maroc ......................81

6.1 Moyens de réduire les coûts actuels et futurs du programme .............................................81 6.1.1 Amélioration des méthodes de projection des besoins en vaccin et de gestion

des stocks .................................................................................................................81

6.1.2 Réduire les taux de perte en vaccins.........................................................................84

6.1.3 Utilisation de l’Initiative pour l’indépendance vaccinale par opposition à d’autres options pour l’achat du vaccin contre l’hépatite B......................................85

6.1.3.1 Utilisation du fonds de roulement de l’IIV pour l’achat des vaccins contre l’hépatite B......................................................................................86

6.1.3.2 Alternatives à l’utilisation de l’IIV pour l’achat du vaccin contre l’hépatite B ................................................................................................87

6.1.4 Alternatives pour le vaccin contre l’hépatite B .........................................................88

6.1.5 Utilisation de seringues à usage unique de deux type différents ................................89

6.1.6 Résumé des économies de coût potentielles..............................................................89

6.2 Introduction progressive des changements envisagés ........................................................90 6.2.1 Introduction progressive de l’adjonction du vaccin contre l’hépatite B .....................90

6.2.2 Options pour la modernisation du système de la chaîne du froid...............................91

6.3 Modification de la composition des financements et mobilisation de ressources complémentaires ..............................................................................................................92 6.3.1 Augmentation des affectations budgétaires du gouvernement central pour le

......................................................................................93

6.3.2 Changements dans le rôle des financements de la Banque mondiale à l’appui du PNI ......................................................................................................................93

6.3.3 Amélioration de la couverture par les assurances des vaccinations et renforcement du rôle du secteur privé dans la fourniture de services de vaccination...........................................................................................................94

6.3.4 Renforcement du rôle des collectivités locales dans le financement des services de vaccination........................................................................................95

6.3.5 Le rôle des donateurs dans le soutien au programme ................................................96

6.3.6 Scénarios possibles pour le financement durable à long terme du Programme national d’immunisation.........................................................................96

viii Étude de cas sur les coûts et le financement des services de vaccination au Maroc

6.3.6.1 Scénario 1: Prise en charge immédiate par l’État de la plupart des dépenses récurrentes et mobilisation limitée de nouvelles ressources .................................................................................................99

6.3.6.2 Scénario 2: Désengagement plus progressif du financement de la Banque mondiale et couverture de 10% des enfants par l’assurance d’ici à 2003/04.......................................................................100

6.3.6.3 Scénario 3: Rôle plus important de l’assurance dans la couverture des coûts du programme..........................................................................100

7. Principales conclusions et recommandations ..........................................................................101

7.1 Principales conclusions...................................................................................................101 7.2 Importants progrès du PNI au Maroc ..............................................................................102 7.3 Recommandations générales...........................................................................................103

7.3.1 Elaboration d’un plan national stratégique de vaccination pour la prochaine décennie .................................................................................................103

7.3.2 Poursuite de l’effort d’internalisation du financement des vaccinations ..................104

7.3.3 Changer le système d’évaluation des besoins, de gestion des ressources et des activités et de recueil d’information...............................................................105

7.4 Recommandations spécifiques ........................................................................................106 7.4.1 En termes de recherches et d’études appliquées:.....................................................106

7.4.2 Planification, coordination et évaluation ................................................................106

7.4.3 Approvisionnement ...............................................................................................107

7.4.4 Analyse des coûts et prise de décision....................................................................107

7.4.5 Financement ..........................................................................................................108

Annexe A. Données sur les cas signalés des maladies ciblées par le PEV au Maroc, 1987–1997.............................................................................................................................111

Annexe B. Calendrier national des vaccinations au Maroc .............................................................113

Annexe C. Méthodologie détaillée pour l’estimation du total des coûts annuels du programme de vaccination de routine .....................................................................................115

Annexe D. Évaluation du fonctionnement de l’IIV et du fonds de roulement au Maroc ..................121

Annexe E. Tableaux supplémentaires pour la Section 5 (Projections des coûts et des financements) ..................................................................................................................127

Annexe F. Tableaux supplémentaires pour la Section 6..................................................................131

Annexe G. Taux de couverture vaccinale par région ......................................................................135

Annexe H. Bibliographie ...............................................................................................................137

Table des matières ix

Liste des tables

Tableau 1. Indicateurs économiques de base, Maroc, 1993 97...........................................................2

Tableau 2. Taux de mortalité néonatale et infantile au Maroc, 1970 1995..........................................5

Tableau 3. Données relatives à la couverture vaccinale des enfants de 12-23 mois au Maroc, .............. 1987 à 1997 (en pourcentage).....................................................................................................9

Tableau 4. Taux de couverture vaccinale dans villes et les campagnes, enfants de 12-23 mois (en pourcentage).......................................................................................................................10

Tableau 5. Utilisation moyenne annuelle de vaccins en 1996 et 1997 durant les JNV et le programme permanent ......................................................................................................13

Tableau 6. Estimation du total des coûts annuels du programme de vaccination de routine (1997-98, US$).........................................................................................................................33

Tableau 7. Coûts supplémentaires annuels estimés des Journées nationales de vaccination (JNV), 1997/98, US$................................................................................................................35

Tableau 8. Total des coûts estimés du Programme national d’immunisation, 1997/98.......................36

Tableau 9. Estimations du rapport coût-efficacité pour le Programme national d’immunisation du Maroc en 1997/98*..............................................................................................................38

Tableau 10. Coûts récurrents variables hors personnel du Programme d’immunisation, 1997/98 ......39

Tableau 11. Budget d’investissement du Ministère de la santé, par source de financement, 1994-97/98. Décaissements en millions de dirhams marocains (% du total)...............................43

Tableau 12. Répartition (%) du budget du MS, par utilisation de fonds, 1997/98..............................45

Tableau 13. Financement des activités de vaccination de routine, par source de financement, 1997/98 (US$)..........................................................................................................................53

Tableau 14. Financement des Journées nationales de vaccination, par source de financement, 1997/98 (US$, '000) .................................................................................................................56

Tableau 15. Répartition de la part de l’État marocain dans le financement des Journées nationales de vaccination, secteur santé et autres secteurs, 1997/98 (000 dollars US).................57

Tableau 16. Financement du Programme national d’immunisation, par source de financement, 1997/98 (US$ '000) ..................................................................................................................59

Tableau 18. Coûts récurrents variables projetés hors personnel du Programme national d’immunisation “de base”, 1999/2000 2003/04 (US$)..............................................................72

Tableau 19. Coût projeté du vaccin contre l’hépatite B (à ADN) pour introduction complète dans le calendrier vaccinal des enfants, 1999/2000 (US$) .........................................................73

x Étude de cas sur les coûts et le financement des services de vaccination au Maroc

Tableau 20. Dépenses projetées nécessaires pour renouveler le système de la chaîne du froid, 1999/2000–2003/04 (US$)†......................................................................................................74

Tableau 21. Coûts supplémentaires projetés de l’introduction des seringues autobloquantes pour tous les antigènes, y compris l’hépatite B (US$) ...............................................................75

Tableau 22. Coûts estimés des améliorations du système de surveillance des maladies, du système d’information de gestion et de la supervision/évaluation, 1999/2000–2003/04 (US$) .......................................................................................................77

Tableau 23. Dépenses projetées du Programme national d’immunisation avec les améliorations prévues, 1999/2000 2003/04 (US$) ....................................................................77

Tableau 24. Financements projetés de l’État pour les dépenses récurrentes variables hors personnel pour le Programme d’immunisation, 1999/2000 2003/04, selon deux scénarios (US$) * .....................................................................................................................78

Tableau 25. Comparaison entre les taux observés et les taux standards de l’OMS pour les pertes de vaccins, 1997........................................................................................................82

Tableau 26. Besoins projetés de vaccins pour 1999/2000, en utilisant la méthode basée sur la population et les taux de perte observés, et en supposant une couverture à 100%.......................83

Tableau 27. Besoins estimés pour les vaccins de base du PEV, 1999/2000 à 2003/04, en utilisant la méthode de la population cible pour l’estimation des besoins et les taux de perte observés...........................................................................................................................84

Tableau 28. Coût projeté des vaccins, y compris hépatite B (à ADN), 1999/2000 2003/04, sur la base d’une couverture à 100%, US$................................................................................86

Tableau 29. Comparaisons des coûts entre les types de vaccins contre l’hépatite B (HB) pour 1999/2000, US$................................................................................................................88

Tableau 30. Coûts supplémentaires des seringues autobloquantes et des seringues jetables, 1999/2000–2003/04, US$ .........................................................................................................89

Tableau 31. Résumé des réductions potentielles des dépenses requises pour le Programme national d’immunisation au cours des cinq prochaines années, dollars US.................................90

Tableau 32. Coût projeté de l’introduction progressive par opposition à l’introduction générale du vaccin contre l’hépatite B au Maroc .......................................................................91

Tableau 33. Comparaison de l’investissement requis pour différentes options en vue de la modernisation du système de la chaîne du froid, de 1999/2000 2003/04, US$ ..........................92

Tableau 34. Besoins de financement supposés pour les scénarios de financement, 1999/20002003/04, US$ ...........................................................................................................................98

Table des matières xi

Annexe Tableaux

Tableau A1. Nombre et incidence sur 100.000 personnes des cas signalés des maladies par le PEV, 1987–1997*.........................................................................................................111

Tableau B1. Calendrier national des vaccinations pour les secteurs public et privé* (* non-appliqué par le secteur public) .....................................................................................113

Tableau B2. Calendrier des vaccinations pour les enfants de moins d’un an (secteur public) ..........113

Tableau B3. Calendrier de la vaccination anti-tetanos pour les femmes en âge de procréer .............113

Tableau C2. Estimation du coût annuel des vaccins, programme de routine, 1997/98, US$ ............116

Tableau C3. Coût annualisé des locaux affectés aux services de vaccination, 1997/98....................118

Tableau C4. Estimations du coût annualisé du gros matériel de la chaîne du froid pour 1997-98, US$ .........................................................................................................................119

Tableau C5. Estimations du coût annualisé du petit matériel de la chaîne du froid et du matériel de stérilisation pour 1997-98, dollars US...................................................................119

Tableau C6. Estimation des coûts des véhicules pour les activités de vaccination...........................120

Tableau D1. Quantité de vaccins commandés par l’IIV au Maroc: 1994 1998 ...............................125

Tableau D2. Temps nécessaire pour boucler le cycle et étapes du cycle du fonds de roulement du Maroc: 1994–1998 (en mois) .............................................................................................126

Tableau E1. Coûts estimés sur le remplacement de la chaîne du froid et d’autres équipements de vaccination sur un delai de cinq ans ...................................................................................127

Tableau E2. Coût d’équipement des nouveaux établissements de santé en chaîne de froid pour les cinq prochaines années * ...........................................................................................128

Tableau E3. Coûts estimés de la rénovation et construction des chambres froides (US$) ................128

Tableau E4. Déficit de financement projeté pour le programme d’immunisation “de base” et pour le programme avec les améliorations prévues, 1999/2000 2003/04 (US$)*.....................129

Tableau F1. Estimation des économies sur les coûts avec une réduction de la perte des vaccins de 10% sur tous les antigènes .................................................................................................131

Tableau F2. Estimation des économies sur les coûts avec une réduction de la perte des vaccins de 20% sur tous les antigènes .................................................................................................131

Tableau F3. Estimation des économies sur les coûts avec une réduction de la perte des vaccins de 25% sur le BCG et rougeole seulement ..............................................................................132

Tableau F4. Combinaison de financement sous le scénario 1* (US$) .............................................132


xii Étude de cas sur les coûts et le financement des services de vaccination au Maroc


Tableau G1. Taux de couverture vaccinale des enfants de moins d’un an, par région et par antigène, au Maroc, 1997: Résultats globaux.....................................................................135

Liste des figures

Figure 1. Quelques indicateurs de sante infantile et juvenile, 1980-1997 ............................................6

Figure 2. Taux de perte par antigène, 1994 1998.............................................................................14

Figure 3. Catégories de coûts du programme d’immunisation analysées pour l’étude de cas marocaine...........................................................................................................................25

Figure 4. Répartition du total des coûts du Programme d’immunisation par élément, 1997/98 ..........36

Figure 5. Répartition du total des coûts du programme par activité de vaccination de routine, par rapport aux JNV, divers éléments, 1997/98 .........................................................................37

Figure 6. Répartition du total des coûts du Programme d’immunisation par élément, 1997/98 ..........39

Figure 7. Sources des dépenses en santé au Maroc (1995) ................................................................41

Figure 8. Tendances du financement des vaccins au Maroc, 1988 – 1998.........................................48

Figure 9. Tendance des achats de vaccins par l’IIV au Maroc, 1994-98............................................49

Figure 10. Financement du Programme d’immunisation de routine, par source de financement, 1997/98 ....................................................................................................................................52

Figure 11. Financement des Journées nationales de vaccination, par source de financement, 1997/98 ....................................................................................................................................54

Figure 12. Financement du total du Programme national d’immunisation, par source de financement, 1997/98 ...............................................................................................................58

Figure 13. Le cycle du fonds de roulement IIV au Maroc.................................................................65

Figure 14. IIV au Maroc: Temps moyen nécessaire pour compléter le cycle du fonds de roulement, 1994-1998...............................................................................................................67

Figure 15. Dépenses nécessaires par opposition aux financements publics projetés du Programme d’immunisation “de base”......................................................................................79

Figure 16. Dépenses nécessaires par opposition aux financements publics projetés du Programme d’immunisation avec les améliorations prévues (US$)............................................80

Figure 17. Coût projeté des vaccins pour 1999/2000 avec réduction des taux de perte, US$ (000).................................................................................................................................85

Table des matières xiii

Figure 18. Composition du financement du Programme national d’immunisation en 2003/04 selon différents scénarios..........................................................................................................99

Annexe Figures

Figure D1. L’IIV au Maroc: Moyenne de temps requise pour boucler le cycle du fonds de roulement, 1994-1998.............................................................................................................122

Abréviations xv

Abréviations et Sigles

AMO Assurance maladie obligatoire

BAD Banque africaine de développement

BAJ Programme des priorités sociales

BCG Bacille Calmette-Guérin (vaccin anti-tuberculose)

CERED Centre d’etude et de recherche en demographie

CMIM Caisse mutualiste interprofessionnelle marocaine

CNOPS Caisse nationale des oeuvres de prévoyance sociale (régime de sécurité sociale des fonctionnaires)

CNSS Caisse nationale de la sécurité sociale (régime de sécurité sociale du secteur privé)

Dh Dirham

DTC Diphtérie, tétanos, coqueluche

EB Exercice budgétaire

ECV Enfant complément vacciné

EDS Enquête démographique et de santé

ESSB Établissement de soins de santé de base

FNAM Fonds national d’assistance médicale (Fonds de solidarité des indigents)

FNUAP Fond des Nations Unies pour les Activités de la Population

GATT General Agreement for Trade and Tariffs (Acorde générale sur le commerce et les tarifs)

HB Vaccin anti-hépatite B

Hib Haemophilus Influenzae type b

IEC Information, éducation, communication

IIV Initiative pour l’indépendance vaccinale

IRA Infections respiratoires aiguës

JNV Journées nationales de vaccination

MS Ministère de la santé

MST Maladies sexuellement transmissibles

OMC Organisation mondiale du commerce

OMS Organisation mondiale de la santé

ONG Organisation non gouvernementale

OPS Organisation panaméricaine de la santé

PCV Pastille de contrôle des vaccins

xvi Étude de cas sur les coûts et le financement des services de vaccination au Maroc

PEV Programme élargi de vaccination

PFA Paralysie flasque aiguë

PHR Projet Partenariats pour la réforme de la santé

PIB Produit intérieur brut

PNI Programme national d’immunisation

PNB Produit national brut

PNUD Programme des Nations Unies pour le développement

PRISS Projet d’investissement dans le secteur de la santé (Banque mondiale)

PVE Programme pour la vaccination des enfants

ROR Vaccin anti-rougeoleux, anti-oreillons et anti-rubéole

SEGMA Services etatiques gérés de manière autonome

SIAAP Service d’infrastructure et d’actions ambulatoires provinciales

SIG Système d’information de gestion

SMI Santé maternelle et infantile

SSP Soins de santé primaires

TBECV Taux brut des enfants complètement vaccinés (tous les enfants vaccinés, quel que soit leur âge)

TFT Taux de fécondité total

TMI Taux de mortalité infantile

TVA Taxe sur la valeur ajoutée

UE Union européenne

UNICEF Fonds des Nations Unies pour l’enfance

USAID Agence des États-Unis pour le développement international

VAT Vaccin antitétanique

VPO Vaccin antipoliomyélite oral

Taux de change

9,7 dirhams marocains = US$ 1

Remerciements xvii

Remerciements

Les auteurs tiennent à remercier le Dr Mustapha Tyane et ses collaborateurs (le Dr Mohamed Braikat, Mr Mohamed Jouai, Yacoub Kouidri et Mohamed Benmegdi) pour leur précieuse et productive contribution. Nous voudrions également remercier M. Zine Eddine Moulay Driss, Jilali Hazim, My El Hachemi El Miri, Mustapha Azelmat, Ahmed Zidouh, Mustapha Esfara du Ministère

imons notre gratitude aux bureaux locaux de l’OMS et de l’UNICEF pour leur aide, en particulier Nadia Essamari. Nous avons par ailleurs apprécié la revue et les commentaires, de la première version de ce document, de Susan Wright, conseillère TAACS/USAID Rabat et de Michel Zaffran, Julie Milstein et Ulla Kou de l’OMS/Genève. Nous tenons aussi à remercier le personnel et les consultants suivants du PHR pour leur soutien et leurs commentaires: Dr. Charlotte Leighton, Dr. Marty Makinen, Dr. Ann Levin et Dr. Daniel Maceira, ainsi que Leanne Dougherty, Mona Khan, Linda Moll, Jo Dickison, Nicole Phillips, Karen Van Roekel pour leur assistance dans la préparation du document et des graphiques. Nous adressons des remerciements particuliers à Mohamed Oubnichou, représentant du PHR au Maroc pour son considérable soutien et ses suggestions. Nous souhaitons enfin exprimer notre reconnaissance pour leur soutien et leurs encouragements continus à Michele Maloney-Kitts, Directrice du Bureau de la Santé et de la Population au bureau de l’USAID au Maroc, ainsi qu’à Steve Landry de la Division de la Survie de l’Enfant à l’Office de la Santé et de la Nutrition de l’USAID.

Synthèse du rapport xix

Synthèse du rapport

Contexte, objectifs et méthodes

Le Projet Partenariats pour la réforme de la santé (PHR), en collaboration avec l’Organisation mondiale de la santé à Genève et le Ministère de la santé du Maroc, a effectué une étude de cas approfondie sur le coût et le financement des services de vaccination au Maroc. Ce document, qui fait

de quatre études de cas, a été réalisé durant l’automne et l’hiver de 1998/1999. Ses

(1) dégager des enseignements sur les stratégies de financement des vaccinations susceptibles d’être utilisées par d’autres pays ainsi que par la communauté internationale pour la planification d’un financement durable de programmes de vaccination en tenant compte des ressources du pays;

(2) estimer les coûts actuels et futurs du programme de vaccination du pays, notamment les ts complémentaires associés à l’introduction de nouveaux vaccins et d’autres

innovations et améliorations, tant pour aider le Maroc dans la préparation de son programme que pour mettre à jour et compléter les informations disponibles sur les coûts de la vaccination pour la communauté mondiale; et

(3) fournir des recommandations au gouvernement marocain sur les moyens d’améliorer ses stratégies de financement des vaccinations, pour son programme actuel ainsi que pour l’introduction de nouveaux vaccins et autres innovations ou améliorations.

Les données relatives aux coûts et au financement pour cette analyse ont été obtenues par l’exploitation de documents officiels et grâce à des entretiens exhaustifs avec les principales personnes-ressource du Ministère de la santé, du Ministère des Finances, du secteur privé et de la communauté des donateurs. Des estimations du total des coûts du Programme national d’immunisation, ainsi que des charges récurrentes variables, ont été calculées. L’analyse du financement se fonde sur les coûts estimés—par opposition aux dépenses—pour pouvoir prendre en compte toutes les ressources du programme, y compris les apports des donateurs, les contributions en nature des communautés et d’autres secteurs de l’État (en dehors de la santé), et le temps du personnel. L’étude fournit des estimations sur la proportion du financement, par grande source de financement, tant pour ce qui est du total des coûts estimés du programme que des coûts “spécifiques

-à-dire les coûts afférents spécifiquement à la prestation de vaccinations.

Cette analyse donne aussi des estimations des dépenses projetées pour les cinq prochaines années afin d’apporter une série d’améliorations au programme, notamment l’introduction du vaccin

patite B, et le déficit de financement projeté. Le rapport s’achève par une analyse d’options pour améliorer le financement afin de créer un programme durable en s’appuyant essentiellement sur les ressources du pays, notamment les affectations budgétaires ressources potentielles telles que l’assurance maladie et les apports des collectivités locales.

xx Étude de cas sur les coûts et le financement des services de vaccination au Maroc

Principales conclusions

Coûts

> L’estimation du coût total annuel du Programme national d’immunisation (PNI) du Maroc est de l’ordre de 11,2 millions de dollars, ce qui équivaut à 0,77 dollar par dose, 21 dollars par enfant de moins d’un an complètement vacciné (ECV) et 0,40 dollar par habitant. 60%

soit environ 6,7 millions de dollars—sont des coûts de main-d’oeuvre, essentiellement la valeur du temps que les agents de santé consacrent à la fourniture et à la gestion de services de vaccination. Les vaccins représentent 20% du total des coûts, les coûts d’investissement (locaux, matériel, véhicules, etc.) 11,5% et les frais de transport 5% environ.

> Les Journées nationales de vaccination (JNV) comptent pour presque un tiers (32%) du total environ 3,5 millions de dollars par an.

> Les améliorations que le MS prévoit d’apporter au programme durant les cinq prochaines années feront plus que doubler le montant des financements que le MS doit trouver tous les ans pour le programme—d’environ 3 millions de dollars, on passerait à plus de 6 millions par an. Ces améliorations comprennent: l’introduction à l’échelon national du vaccin contre l’hépatite B, le remplacement de la chaîne du froid, les systèmes d’information de gestion (SIG), les systèmes de supervision et de statistiques.

Financement

> Pour ce qui est du budget global du Ministère de la santé, le total des coûts du PNI représentait environ 2,6% du budget global du MS en 1997/98. Les coûts récurrents variables hors personnel du programme d’immunisation représentaient 3,6% du budget d’investissement du MS sur lequel la plupart de ces coûts

> Le PNI est essentiellement tributaire des financements extérieurs et, en cela, il est vulnérable à toute modification dans le financement du programme. Par exemple, le gouvernement a payé, selon les estimations, 8,1 millions de dollars, soit environ 73% du total des coûts estimés de la totalité du programme pour 1997/1998. La plus grosse partie du total des ressources affectées spécifiquement aux activités de vaccination (72%) a été financée par des ressources extérieures, par le biais du prêt de la Banque mondiale (61%) et de contributions des donateurs (11%), notamment pour ce qui est des trois éléments principaux du PNI: les vaccins, l’équipement de la chaîne du froid et les fournitures. Les ressources extérieures représentent également 68% des coûts spécifiques au programme qui exigent des achats en devises fortes. Le programme de vaccination de routine est particulièrement tributaire des ressources extérieures (l’estimation est de 90%).

> En raison de la participation du Maroc à l’Initiative pour l’indépendance vaccinale (IIV), le gouvernement a pu acheter des vaccins de qualité, pour un prix relativement bas, depuis 1994. Si le PNI améliore la façon dont il détermine les besoins en vaccins et gère le stock, la capitalisation actuelle de 1,1 million de dollars est plus que suffisante pour satisfaire les besoins actuels estimés à 1,3 million de dollars par an pour les antigènes traditionnels du Programme élargi de vaccination (PEV). Toutefois, l’introduction du vaccin contre

le calendrier de vaccination des enfants exigerait une augmentation de la capitalisation du fonds de roulement.

Synthèse du rapport xxi

Financement des vaccinations dans l’avenir

> Le financement du PNI devra augmenter de manière significative à partir de l’an 2000 pour puisse mettre en oeuvre les changements et les améliorations prévus. L’écart

entre les financements nécessaires et les financements projetés qui seraient disponibles par le biais de l’État sera d’environ 3 millions de dollars pour les deux prochaines années (exercice 1999/2000 et 2000/01). Si l’on suppose que les fonds obtenus par le prêt de la Banque mondiale ne seront plus disponibles une fois que le prêt actuel aura pris fin durant l’exercice 2000/01, l’écart passera à 4 millions de dollars ou plus par an.

> Trois scénarios pour le financement du programme de vaccination, et notamment des montants supplémentaires nécessaires pour les améliorations envisagées au cours des cinq prochaines années, sont présentés dans ce rapport. Les scénarios montrent les posmobilisation de nouvelles ressources internes provenant des collectivités locales ou provinciales, ainsi que de l’Assurance maladie obligatoire (AMO), si le projet de loi exigeant que les vaccinations et d’autres services de soins préventifs soient couverts est adopté.

Conclusions et enseignements

> Le gouvernement marocain a obtenu des progrès impressionnants en matière de couverture vaccinale ces dix dernières années, grâce à l’utilisation du prêt de la Banque mondiale pour payer la plupart des coûts récurrents variables du programme ce qui a aidé le MS à protéger les financements en faveur des services de vaccination et grâce au recours aux Journées nationales de vaccination (JNV) comme stratégie majeure pour accroître rapidement la couverture vaccinale.

> Toutefois, tant la stratégie de financement consistant à dépendre largement du prêt de la Banque mondiale que la stratégie de recours aux JNV pour améliorer la couverture étaient des solutions à court terme qui ne sont pas viables dans le long terme. Essentiellement, le prêt de la Banque mondiale s’achève dans deux ans et les JNV ne peuvent pas compenser les inégalités dans la prestation de services de routine.

> Le Maroc devra réduire progressivement sa dépendance vis-à-vis de soutiens extérieurs et il devra donc allouer, ainsi que générer, des ressources locales supplémentaires pour couvrir les niveaux actuels des services de vaccination et les améliorations prévues. Chose plus importante, le Maroc doit allouer des ressources locales adéquates aurécurrents afin de réduire les perturbations dans les services dues à des changements dans le soutien accordé par les donateurs.

> Enfin, pour établir un programme de vaccination à la fois réussi et durable dans le long terme, le gouvernement du Maroc doit mettre en oeuvre un plan sur plusieurs années pour les vaccinations dans le cadre du plan stratégique national de santé. Ce plan devrait se baser d’abord sur les objectifs du gouvernement et les besoins de la population en matière de vaccination—qui devraient reposer sur des bases solides—et ensuite sur les ressources disponibles. Une collecte de données fiables exigera une assistance technique pour améliorer les capacités du PNI et du MS en matière de planification, de recherche appliqet de coordination intra- et inter-agences.

xxii Étude de cas sur les coûts et le financement des services de vaccination au Maroc

Veuillez vous référer au Chapitre 7 pour une description plus détaillée des principaux résultats, conclusions, et recommandations.

Recommandations

Planification, gestion et évaluation du programme

> Le gouvernement devrait mettre au point un plan stratégique national de vaccination pour les dix prochaines années. Ce plan comprendrait: les objectifs du programme; les stratégies d’introduction de nouveaux vaccins et technologies, la liste des recherches complémentaires pour obtenir les informations vitales pour la prise de décision; des plans pour le renforcement des capacités humaines et de mise en oeuvre (organisation, formation et assistance technique) et pour le financement durable du programme, sur la base essentiellement de financements au niveau du pays et en rapport avec les prévues réformes engagées dans le secteur sanitaire.

> Pour améliorer le suivi et l’évaluation des programmes provinciaux, les coordinateurs du PEV et autres personnels pertinents devraient élaborer des plans annuels de vaccination détaillés avec des objectifs quantifiables de couverture et de performances, par province et par région; les activités prévues pour accroître la couverture; et les ressources à mobiliser par province.

> La prise en compte et l’analyse des coûts devraient être intégrées au processus de prise de décision du programme de manière plus systématique et plus régulière, parallèlement aux considérations d’efficience et de qualité. Cet aspect est crucial pour faciliter la réduction des soutiens extérieurs au Programme national d’immunisation. Les points sur lesquels il conviendrait de se concentrer essentiellement sont: la sélection de nouveaux vaccins, le recours aux JNV, les avantages et les inconvénients de diverses stratégies de prestation de services, la formation nécessaire pour la détermination des coûts et l’analyse financière, et des méthodes appropriées de collecte des données et de d’exploitation de l’information.

> Une formation sur différents aspects de la planification, de la gestion et de l’évaluation devrait être fournie au PNI et à d’autres personnels pour renforcer les capacités à long terme dans ces domaines.

> Les préparatifs en vue d’une décentralisation progressive du système de santé, dans la fecte le PNI, devraient commencer bientôt et être inclus dans le plan

stratégique à long terme du PNI. Le rôle du PNI à l’échelon central devrait évoluer en conséquence, se désengageant de la gestion quotidienne du programme pour s’orienter vers une planification et une coordination des activités, l’achat des vaccins et des fournitures, les statistiques et l’évaluation. Le rôle des collectivités régionales et provinciales augmentera vraisemblablement au cours des années a venir.

Recherche appliquée

Les plans pour l’avenir du programme, notamment l’introduction de nouveaux vaccins et technologies, et pour la diversification des sources de financement et la mobilisation de nouvelles ressources, devraient reposer sur des informations concernant les besoins sanitaires, l’efficacité, les coûts et le coût-efficacité. Compte tenu des objectifs et des plans du programme pour l’avenir, les études et analyses opérationnelles suivantes sont recommandées:

Synthèse du rapport xxiii

Au niveau national

> Une étude sur le recouvrement des coûts devrait être réalisée et doit porter sur la génération et l’utilisation de revenus pour les programmes de vaccination, ainsi que la faisabilité et la pertinence d’une institutionalisation des mécanismes de partage des coûts pour les services de vaccination dans le secteur public;

> Une étude du système actuel de la chaîne du froid, avec des mises à jour périodiques, pour déterminer: le nombre, les types et l’état du matériel en service, les besoins en matériel et stockage pour les dix prochaines années environ, et les types de systèmes qu’il faudrait mettre en place pour gérer et suivre le système sur une base régulière;

> Un inventaire des équipements de la chaîne du froid au niveau provincial devrait être envisagé comme première étape cruciale afin de déterminer les

> Une étude du rôle actuel et potentiel du secteur privé pour la fourniture et le financement des services de vaccination, y compris des obstacles à la participation du secteur privé, et l’impact d’une plus grande participation du secteur privé pour ce qui est de la qualité et de

> Pour la planification à long terme, des études sur la charge de morbidité ciblée par les nouveaux vaccins, tels Hib et rotavirus, pour déterminer comment structurer et cibler

on des vaccins, l’organisation des activités et la mobilisation des ressources;

> Une analyse approfondie de ce qu’impliquerait une future campagne d’éradication de la rougeole pour ce qui est de la population cible, du temps qu’il faudrait pour l’éradication de cette maladie, des coûts, du financement, de la participation d’autres secteurs de l’État et de la société, des conséquences sur les ressources d’autres activités du PNI et du MS.

Au niveau provincial

> Une analyse des disparités dans la couverture vaccinale par province et par niveau socio-économique de la population afin de définir des stratégies efficaces pour améliorer la couverture dans les secteurs où les performances sont médiocres;

> Une analyse par province des possibilités de diminution des pertes de vaccins, en identifiant les antigènes concernés et les méthodes à employer.

> Une étude appliquée sur les moyens d’améliorer la couverture vaccinale, compte tenu de l’efficacité, des coûts et du rapport coût-efficacité de différentes stratégies de prestation et de mobilisation sociale.

Approvisionnement en vaccins

> Comme mesure importante d’économie des coûts, le PNI et le MS devraient jouer un plus grand rôle dans la projection des besoins en vaccins et l’achat de vaccins. Le personnel du PNI devrait recevoir une formation pour déterminer les besoins en vaccins sur la base des projections effectives relatives à la population cible et des taux réels de pertes de vaccins au Maroc pour chaque antigène; ainsi que pour négocier des appels d’offres internationaux et

xxiv Étude de cas sur les coûts et le financement des services de vaccination au Maroc

pour superviser la gestion logistique des vaccins. Une formation aux niveaux central et régional sur la diminution des pertes de vaccins est également fortement recommandée.

> Le MS devrait maintenir le bénéfice de l’achat des vaccins contre l’hépatite B (HB) par le biais de l’UNICEF, compte tenu des prix raisonnables de cette organisation et de la bonne qualité de vaccins qu’elle procure.

> Le gouvernement marocain devrait établir un organisme national pour le contrôle des t l’unité de contrôle des vaccines et serums de le Directeur du

medicament et de la pharmacie en prévision de l’achat de vaccins en dehors du système d’approvisionnement de l’UNICEF dans l’avenir, s’il opte pour cette solution.

er son concours dans le processus de mise en place de l’organisme de contrôle et pour la formation de son personnel.

Financement

Le gouvernement marocain doit mettre au point un plan par étapes pour financer en totalité les besoins de vaccins et de consommables pour les vaccinations à partir de 2001/02. Il devrait devenir la principale source de financement pour les programmes de vaccination en mobilisant les ressources locales. Une diminution progressive du recours à des fonds extérieurs est possible par divers moyens, notamment des allocations plus importantes du budget central, et la mobilisation des ressources locales telles que des régimes d’assurance maladie, des contributions des collectivités locales et une augmentation de la prestation de services par le secteur privé.

Le MS et le PNI devraient sérieusement envisager les points suivants:

> Promouvoir la couverture des services de vaccination par le programme d’AMO pour les salariés et leurs familles; appuyer l’adoption de la loi proposée qui demanderaide services de santé prioritaires dans les prestations couvertes par l’AMO; et la réalisation d’études pour aider à déterminer la structure des services de vaccination, les mécanismes de financement, les partenariats entre les secteurs public et privé dans l’apport de services;

> Créer un Fonds d’assistance au PNI mobilisant les ressources extérieures au profit des vaccinations d’une manière intégrée selon les priorités définies par le MS;

> Dans le cadre de la ligne budgetaire affectée aux vaccins, maintenir et valoriser cette ligne pour tenir compte des nouveaux vaccins, tels que le vaccin contre l’hépatite B, pour aider à garantir des ressources financières adéquates pour les achats futurs.

Conclusion

Comme mentionné plus haut, le Maroc a accompli des progrès majeurs en augmentant ses taux de couverture vaccinale et en édifiant son programme national de vaccination. Malgré cela, le programme est très vulnérable dans une large mesure en raison de sa dépendance énorme des

particulier pour financer les coûts récurrents variables. Le MS a assuré la visibilité des services de vaccination au sein du gouvernement, et il est clair qu’il est maintenant à un croisement en ce qui concerne la restructuration du programme pour amélio

-efficacité et la durabilité à long terme. En outre, la vision et la planification du programme doit se faire dans le contexte de la réforme de la santé, et en particulier la décentralisation en cours du

n ensemble.

Synthèse du rapport xxv

1. Introduction et contexte 1

1. Introduction et contexte

1.1 Contexte et but de l’étude

Ces dernières années, les gouvernements de pays et la communauté internationale du domaine de la santé se sont inquiétés de plus en plus de la question du financement des vaccins pour les enfants et les programmes de vaccination. Malgré des progrès considérables enregistrés en termes de couverture vaccinale dans les années 80 dans pratiquement tous les pays en développement avec la mise en place de programmes nationaux de vaccination—souvent appelés Programmes élargis de vaccination (PEV) -, les taux de couverture dans les années 90 ont atteint un plateau ou ont même régressé dans de nombreux pays pour plusieurs raisons: la diminution des financements accordés par les donateurs aux programmes de vaccination, la reduction des budgets nationaux de la santé, la détérioration des conditions économiques et le fait que des priorités nationales en matière de santé, telles que le SIDA/VIH, reçoivent une attention de plus en plus grande et absorbent une part croissante de ressources sanitaires limitées.

L’introduction de vaccins supplémentaires, notamment contre l’hépatite B et Haemophilus influenzae type b (Hib)1, dans les programmes nationaux de vaccination a également été retardée dans de nombreux pays en raison essentiellement du prix élevé de ces vaccins par rapport aux vaccins habituels des enfants qui ne coûtaient que quelques centimes par dose2. Nombre de pays sont confrontés aujourd’hui au défi majeur que constitue l’incorporation de ces vaccins nouveaux vaccins (rotavirus, par exemple) dans leurs programmes de vaccination, tout en améliorant ou maintenant leur taux de couverture pour les vaccins traditionnels et sans sacrifier d’autres interventions et programmes critiques de santé. Selon le coordinateur de l’Initiative des Vaccins pour les Enfants (IVE) qui implique plusieurs agences: “le financement durable des vaccins actuels et nouveaux est le plus gros problème auquel se heurte la vaccination aujourd’hui. A moins que nous ne parvenions à définir de nouvelles solutions et de nouvelles attitudes pour le financement de la vaccination, tous les progrès scientifiques et tous les investissements pour mettre en place l’infrastructure pour l’administration des vaccins seront d’une u

3.

Pour s’attaquer à ces questions, le Programme pour la vaccination des enfants de la Division de Survie de l’Enfant au Bureau de la Santé de l’USAID a demandé au Projet PHR d’élaborer une initiative spéciale sur le financement des vaccinations. Cette activité a pour but de faciliter l’évaluation et la formulation de stratégies de financement au niveau des pays pour remplacer les financements des donateurs et pour soutenir et élargir les programmes d’immunisation au moyen de ressources locales. L’une des principales activités de cette initiative spéciale concerne les études de cas portant sur le financement des vaccinations afin de dégager des enseignements sur les stratégies

1 Le vaccin Hib protège contre des syndromes invasifs graves tels que la méningite et la pneumonie causés uniquement par le type b des souches d’Haemophilus influenzae. 2 Les six antigènes “traditionnels” des PEV sont: BCG (Bacille Calmette-Guérin [contre la tuberculose]), DTC (diphtérie, tétanos et coqueluche), polio et rougeole. 3 Lettre de Roy Widdus datée du 25 août 1997 adressée au Dr Steven Landry du Programme pour la vaccination

2 Étude de cas sur les coûts et le financement des services de vaccination au Maroc

nationales de financement que d’autres pays et la communauté internationale de la santé pouraient utiliser dans la planification de programmes nationaux durables d’immunisation et notamment l’introduction de vaccins complémentaires. Ces études de cas sont réalisées en collaboration avec l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et l’Organisation panaméricaine de la santé (OPS).

Le Maroc a été retenu par le PHR et l’OMS pour la première étude de cas en raison de l’intérêt exprimé par son Ministère de la santé et la mission de l’USAID, et parce qu’il répondait à la plupart des critères établis par le PHR pour la sélection de pays. Ces critères comprennent: un programme d’immunisation fonctionnant bien; l’introduction prévue de vaccins additionnels; une diversification

agée des sources de financement des services de vaccination; des réformes en cours ou envisagées dans le domaine de la santé, et la participation à un programme visant à faciliter le financement des vaccins, par exemple l’Initiative pour l’indépendance vaccinale (IIV).

Pour effectuer l’étude de cas au Maroc, une équipe conjointe PHR/OMS a été formée. Elle comprenait d’une part un économiste santé et un analyste spécialisé dans les recherches fournis par le PHR, et d’autre part un expert en comptabilité analvaccination fournis par l’OMS/Genève. L’OMS souhaitait en particulier obtenir des renseignements plus détaillés que ceux initialement prévus pour cette étude de financement en ce qui concerne le coût total des vaccinations. Cette équipe a été rejointe par le responsable du programme de vaccination du Maroc (Programme national d’immunisation, ou PNI) et par un cadre financier de la Direction de la population (dont dépend le PNI) qui avaient été désignés par le Minispersonnes-ressource pour la présente étude. L’équipe PHR/OMS a fait deux voyages au Maroc en octobre 1998 et en février 1999.

1.2 Contexte socio-économique marocain

Le Maroc est un pays d’environ 28 millions d’habitants. Quarante-huit pour cent de la population vit en milieu urbain. C’est un pays à revenu intermédiaire dont le PNB par habitant est d’environ 1.250 dollars, bien que le taux de croissance du PIB varie considérablement d’une année à

-dessous.

Tableau 1. Indicateurs économiques de base, Maroc, 1993 97

Indicateurs économiques 1993 1994 1995 1996 1997

% croissance PIB réel -1,0 11,1 -6,3 11,5 -2,2

Population 26,1 26,6 27,1 27,6 28,1

Total dette extérieure (milliards $) 20,9 21,7 23,0 21,8 21,2

Ratio service dette, % payé 35,6 35,5 33,0 27,4 31,3

Taux de change (moy./ dh/$) 9,299 9,203 8,540 8,716 9,527* **Février 99: 9,120

Dans l’ensemble, le taux de croissance économique a été de 4% au cours des deux dernières modeste taux d’expansion et des variations qui se produisent d’une année à

l’autre n’ont pas permis un réel raffermissement de l’économie. Cela tient en grande partie au fait que l’économie marocaine est tributaire de ses exportations agricoles qui dépendent des conditions climatiques; et des cours des phosphates et des textiles qui sont exportés.

Un autre facteur ayant un effet négatif sur la situation économique du Maroc est le niveau élevé de la dette. Actuellement, la dette extérieure dépasse les 20 milliards de dollars et presque un tiers de


l’ensemble des recettes d’exportation est consacré au remboursement de cette dette. La dette publique est également importante, et elle est passée de 20% du PIB à plus de 35% en 1997. La marge de

e du gouvernement du Maroc est donc limitée en raison de ces deux contraintes.

Une troisième contrainte à prendre en compte est le niveau de la concurrence internationale liée aux accords du GATT/OMC et à l’association du Maroc avec l’Union européenne, principal partenaire commercial. Ces accords imposent de nouvelles normes et exigent une diminution notable de la capacité du gouvernement marocain à protéger la production locale. Le défit que pose cette concurrence internationale conduit à une restructuratil’économie à ce changement s’accompagne d’un coût social lourd qui se manifeste bien avant que n’apparaissent les bénéfices et les avantages escomptés pour l’économie et la population marocaine.

La forte concentration géographique de l’activité économique se traduit pas des inégalités sociales énormes entre les zones urbaines et rurales, ainsi qu’entre régions. En outre, l’approvisionnement en eau potable et en électricité des campagnes est en retard par rappodes villes. Des faiblesses au niveau des équipements de base et de l’infrastructure sociale pour ce qui est des transports, de l’éducation et des services de santé de base sont également sérieuses.

Lorsque l’on examine la situation socio-économique générale du Maroc, il est important de regarder au-delà de ces facteurs économiques de base afin d’évaluer leur incidence sur la situation sociale du pays. On découvre que malgré bien des efforts et certains progrès ces dernières années, la situation sociale se caractérise par une montée du chômage, des niveaux importants d’illetrisme, des disparités entre les villes et les campagnes, et la pauvreté. Chacun de ces facteurs sera envisagé tour à tour.

Le premier de ces facteurs est l’augmentation du taux de chômage qui a cru de 10,6% en 1960, à 8,8% en 1971, à 10,7% en 1982 et à près de 19% en 1998. Le chômage affecte surtout les groupes urbains, les jeunes, les femmes et les jeunes diplômés. Les zones rurales souffrent du sous-emploi, de sécheresses qui affectent la production agricole et de conditions de vie qui sont moins favorables qu’ailleurs.

L’illettrisme est le deuxième facteur à prendre en compte. Il a fortement chuté: alors que 9 enfants sur 10 étaient illettrés en 1960, la proportion n’était plus que de un sur deux en 1997. Les femmes (82%) et les zones rurales (87%) sont les plus touchées. Dans les régions rurales, 96% des

Les conditions de vie sont généralement caractérisées par de fortes disparités entre lurbaines et rurales. On estime que 73% des pauvres vivent à la campagne. Selon le recensement de 1994, 75% des citadins ont directement accès à une eau potable, alors que 4% seulement de la population rurale a cet avantage. Seulement 1,3% des méd’évacuation des eaux usées alors que 67% des citadins disposent d’un tel système. Un ménage sur dix a l’électricité à la campagne contre huit ménages sur dix en zone urbaine.

Les différences entre les régions urbaines et rurales dans le domaine de la santé sont également importantes. D’un point de vue général, les indicateurs sanitaires sont deux fois plus mauvais dans les zones rurales. L’infrastructure et le personnel qualifié sont concentrés dans les grandes villes. Moins de 13% des infirmières travaillent en milieu rural. Le nombre des infirmières itinérantes a chuté de 10% entre 1992 et 1995. On estime que 14% des habitants des zones rurales n’ont aucun accès à des services de santé. En outre, 40% doivent parcourir plus de 10 km pour atteindre un service de soins de base, alors que 18% seulement se trouvent dans un rayon de 3 km d’une formation sanitaire. Qui plus


est, les services de soins en milieu rural sont souvent dépourvus de médicaments, de consommables et tres produits.

La pauvreté reste un problème important bien qu’elle soit en net recul depuis 1970. Le nombre d’indigents a diminué de 6 millions en 1971 à 4 millions en 1991/92 bien que la population soit passée de 15,4 millions à 25,6 millions durant la m

Depuis 1998, d’importants changements politiques sont en cours. Ces changements se traduisent par la formulation de nouvelles politiques économiques et sociales pour s’attaquer plus fortement aux

ent. Ces politiques sont les suivantes:

> Réduire les déficits publics financiers.

> Relancer la croissance et l’investissement.

> Accorder la priorité au développement humain et établir l’importance d’introduire une nouvelle assurance maladie nationale et d’un fonds médical pour les populations indigentes et pauvres.

> Encourager les activités des ONG et les initiatives des communautés.

> Appuyer les partenaires pour le développement dans la lutte contre la pauvreté et les

1.3 Vue d’ensemble de l’état de santé et du système de santé du Maroc

1.3.1 État de santé

Au cours des deux dernières décennies, le Maroc a connu une transition à la fois démographique et épidémiologique. Entre 1980 et 1995, le taux de croissance démographique est tombé de 2,5 à 1,9

ffres, 1994a et 1996c). Le taux de fécondité total (TFT) a diminué progressivement de 7,2 enfants par femme selon des estimations en 1960, à 5,2 en 1981/82 et à 3,3 par femme en 1996. Il subsiste cependant des disparités importantes dans le TFT entre les restimé en milieu rural en 1996 (4,5) était deux fois plus élevé que dans les villes (2,2) (Santé en chiffres, 1994a et 1996c, FNUAP).

Parallèlement au ralentissement de la croissance démographique, on a assisté à une régression de la mortalité infantile ces vingt dernières années, comme le montre le Tableau 2. Le taux global a diminué de 91 décès pour 1.000 naissances vivantes selon les estimations en 1980, à 66 en 1995, soit

pays voisins, le taux de mortalité infantile (TMI) a été estimé à 34 en Algérie en 1996 et à 28 en Tunisie (UNICEF, 1998). Le TMI dans les régions rurales, où l’on estime que vit 50% de la population, reste beaucoup plus élevé que dans les zones urbainesen fait, près du double (79 pour 1.000 naissances vivantes contre 41). La mortalité néonatale, estimée à 39 pour 1.000 naissances vivantes en 1995, représente plus de la moitié des décès de jeunes enfants. Toutefois, la diminution des décès de jeunes enfantchangement de la mortalité néonatale, étant donné qu’elle est restée pratiquement inchangée entre 1987 et 1995. L’espérance de vie à la naissance en 1995 était estimée à 66 ans, alors qu’elle était de 48 ans en 1967 et de 59 ans en 1980 (UNICEF, 1998; CERED, 1995a).


Tableau 2. Taux de mortalité néonatale et infantile au Maroc, 1970 1995

Taux de mortalité (pour 1.000 naissances vivantes)

1970 1980 1987 1992 1993 1995 Changement entre 1980 et

1995 Taux de mortalité néonatale Ville — — 31,1 28,1 29,9 29,9 Campagne — — 39,5 33,0 36,6 43,3 Total — — 36,5 31,3 34,0 38,8 Taux de mortalité infantile Ville — 73,0 60,2 43,5 37,6 41,4 -48 Campagne — 99,0 75,0 64,8 61,4 78,6 -26 Total 100 91,0 73,5 57,4 54,7 66,0 -33

Sources: Gouvernement du Maroc (Département des statistiques), “Santé en chiffres”, 1996c, Enquêtes démographiques et de santé, 1998 et 1992.

En dépit du recul régulier dans leur ensemble des taux des maladies infectieuses de 5,3%, selon les estimations, du total des décès en 1994 contre 15% en 1960 ces maladies sont encore aujourd’hui les causes majeures de morbidité et de mortalité chez les enfants (Santé en chiffres, 1996c). Les principales causes de décès et de maladie chez les enfants sont les maladiqui ont représenté 21% des décès d’enfants de moins d’un an et 28% des décès d’enfants ayant entre un et cinq ans en 1996, les infections respiratoires aiguës (IRA), qui représentent en outre de 11 à

mplications liées à l’accouchement, la rougeole et la méningite (PNUD, 1998). Comme nous le verrons dans la Section 1.4, les maladies pouvant être prévenues par la vaccination représentent une part de moins en moins importante de l’ensemble de la

et de la mortalité infantiles, surtout depuis 1987, année où a commencé le Programme national d’immunisation du Maroc. Les carences nutritionnelles demeurent un problème important au Maroc; en 1994, on a estimé que 36% des enfants de moins de cinq ans souferriprive, de même que 46% des femmes enceintes (Banque Mondiale, 1996). La même enquête a révélé que 22% des enfants entre six et douze ans dans l’ensemble du pays, et jusqu’à 77% des enfants dans certaines régions, souffraient de carences en iode.

La mortalité maternelle, qui a été estimée à 332 pour 100.000 naissances par l’Enquête Démographiques et de Santé (EDS) de 1992 et à 610 pour 100.000 naissances par un rapport OMS/UNICEF de 1996, est extrêmement élevée pour la région et comptedu Maroc (UNICEF, 1997). Cela s’explique en partie par le fait que plus de la moitié (55%) des femmes enceintes ne reçoivent pas de soins prénatals, que seulement 37% des accouchements s’effectuent dans un établissement de santé, que seulement 11% des naissances sont assistées par des médecins, et que 29% pour cent des naissances sont assistées par une infirmière ou une sage-femme.

Le fait que de nombreuses tranches de la population n’ont pas accès à une eau propre et un assainissement de base est certainement une raison majeure de l’importance que continuent d’avoir les maladies infectieuses comme causes de mortalité et de morbidité parmi les enfants. Selon les estimations, seulement 65% de la population et 34% seulement de la population rurale, ont accès à une eau ne présentant pas de danger, alors que 58% du total de la population et 24% de la population rurale ont accès à un assainissement convenable (UNICEF, 1998). Des enquêtes plus récentes (PAPCHILD, 1997) confirment la gravité des problemes de sante de base mais montrent egalement les nets progrés réalisés ces toutes dernieres années dans la lutte contre la mortalite maternelle,


Figure 1. Quelques indicateurs de sante infantile et juvenile, 1980-1997

1.3.2 Système de santé du Maroc

1.3.2.1 Système public

La grande majorité des soins de santé au Maroc est dispensée par le secteur public, géré par le Ministère de la santé, qui consiste en un réseau d’hôpitaux, de centres de santé et de dispensaires. Il y a actuellement 106 hôpitaux publics dans le pays. Ils comprennent des hôpitaux ruraux, provinciaux, régionaux et nationaux. Les hôpitaux ont un total d’environ 25.700 lits, pour un ratio d’un lit dans le secteur public pour 1.060 habitants (Banque Mondiale, 1998). Deux tiers des hôpitaux dépendent entièrement des budgets de l’État et l’autre tiers, les hôpitaux SEGMA (Services Étatiques Gérés de Manière Autonome) jouissent d’une autonomie partielle pour leur gestion financière, dont neuf qui sont totalement autonomes et qui sont autorisés à conserver les revenus générés par les frais payés par les utilisateurs.

Les services de soins de santé primaires, dont les services de vaccination, sont fournis pour la res ruraux; 800 centres de santé ruraux, dont 132

fournissent des services d’accouchement; et 530 centres de santé urbains, pour un total de plus de 1.900 Établissements de Soins de Santé de Base (ESSB). Les centres de santé sont gérés par des

des infirmières et infirmiers itinérants qui sont chargées des activités en périphérie. Il y a eu une augmentation considérable du nombre d’établissements de soins de santé primaires, surtout dans les zones rurales depuis 1987, année où l’on comptait au topays. Il y a actuellement un ESSB pour 9.800 personnes dans les zones rurales, contre un pour 27.300 personnes en 1960, et un ESSB pour 28.100 personnes en zone urbaine, contre un pour 36.800 personnes en 1960 (données MS). Malgré cette progression au cours des dix dernières années, les établissements de santé restent hors de portée pour beaucoup d’habitants des régions rurales; selon le MS, environ 31% de la population rurale doit parcourir plus de 10 km pour se rendre dans un ESSB (MS, 1998). Et, selon la Banque Mondiale, 14% de la population rurale n’est pas couverte du tout par le système de santé, “même en théorie” (Banque Mondiale, 1996).

91

3652

10

138

76

46

0

20

40

60

80

100

120

140

TMI Mort Juv TMIJ

ENPF 79-80 ENPS-1-88 ENSP I 1992 PAPCHILD 1997


Alors que le nombre de médecins, d’infirmières et d’auxiliaires de santé a éconsidérablement durant les dernières décennies, la plupart du personnel de santé, dont 89% des médecins du secteur public et 87% des infirmières et autre personnel paramédical, est concentré dans

vaille dans des hôpitaux. Le nombre d’habitants par infirmière travaillant dans un ESSB dans des régions rurales est presque deux fois plus élevé (4.000) que le nombre par infirmière ESSB en milieu urbain (2.200). Dans l’ensemble, il y avait 10,1 infirmières pour 10.000 personnes en 1995, contre 28,3 pour 10.000 personnes en Tunisie.

Les activités de vaccination sont assurés en majeure partie par des infirmièrs de SMI et des infirmiers itinérants de santé qui opèrent à partir de centres de santé, et de disLa responsabilité du PNI dans chacune des 71 provinces du pays incombe aux Services d’Infrastructure d’Actions Ambulatoires Provinciales (SIAAP), chacune ayant un animateur PEV à plein temps, habituellement un infirmièr, ainsi qu’u -chef. Le personnel des SIAAP est chargé de commander et de stocker les vaccins pour toute la province, d’entretenir la chaîne du froid, de suivre les activités de vaccination de routine, de transmettre au niveau central les statistiques relatives aux vaccinations et à d’autres services de soins de santé primaire (SSP), et d’organiser les JNV et les mini-campagnes au niveau des provinces.

En plus des services gérés par le Ministère de la santé, il existe un régime à part pour l’Armée Royale qui couvre les militaires et leurs familles.

1.3.2.2 Secteur sanitaire privé

Le secteur sanitaire privé au Maroc a connu une expansion rapide ces dernières années. Le nombre de médecins du privé progresse actuellement de plus de 10% par an et 50% de tous les

Maroc appartiennent maintenant au secteur privé (Banque Mondiale, 1998). Toutefois, la grande majorité d’entre eux se trouvent dans les zones urbaines de Casablanca et de Rabat ou à la périphérie de ces zones. Selon le MS, il y a un cabinet privé pour 4.354 personnes dans les zones urbaines et seulement un pour 95.418 personnes dans les zones rurales (MS, 1988—stratégie du secteur santé). En conséquence, pour le pays dans sa totalité, le secteur privé continue de jouer un rôle

estation de services de santé. Les services, essentiellement curatifs, sont dispensés par 192 cliniques, qui représentent 18% des lits disponibles dans le pays, et 3.461 cabinet médicaux qui offrent des consultations ambulatoires, des examens de radiologie et des analyses (Banque Mondiale, 1998). Le secteur privé comprend un nombre croissant de pharmacies privées (2.14, selon les estimations, en 1993), bien que, là encore, la majorité (62%) se situent soit à Casablanca soit à Rabat (OMS, 1997). Le secteur privé dessert essentiellement les classes urbaines supérieures et les patients qui ont une assurance privée ou liée à leur emploi (15% de la population du pays, selon les estimations).

Le rôle du secteur privé dans la fourniture de services de vaccination ele MS estime qu’il est de l’ordre de 2 à 4% de toutes les vaccinations administrées par des

prestataires privés, surtout aux couches les plus nanties de la population urbaine. Cependant, à Rabat res privés assurent une part de plus en plus grande des services de

vaccination, et ce sont les seuls à proposer des vaccins hors PEV, tels que HB, Hib et le vaccin contre la grippe. Les pharmacies privées administrent également les vaccinations directemensurtout pour les vaccins contre l’hépatite B, la grippe et la rage qui ne sont pas disponibles dans le secteur public, mais leur rôle est considéré comme très restreint. Les vaccins dans le secteur privé

nisseurs privés, en particulier la filiale locale de Pasteur-Mérieux.


Comme on le verra à la Section 1.5, le Ministère de la santé voudrait accroître le rôle du secteur privé en fournissant des services d’immunisation afin de diversifier les sources de financements pour pouvoir concentrer ses ressources sur les segments les moins fortunés de la population.

En plus du secteur privé à but lucratif, un certain nombre d’organisations non gouvernementales (ONG) fournissent aussi des services de santé et de soutien, notamment le Croissant-Rouge. Bien que leur rôle dans le secteur de la santé au Maroc soit encore très réduit le MS estime que la contribution des ONG locales à l’ensemble du financement de la santé au Maroc est d’environ 0,3% en 1995 -, il a progressé ces dernières années, surtout dans les domaines de la planification familiale et du soutien apporté aux personnes ayant le SIDA. Un certain nombre d’associations qui traitent des maladies chroniques, notamment l’hypertension et le diabète, se sont forméeselles s’impliquent dans la prévention, la promotion et l’éducation sanitaires. Plusieurs organisations caritatives apportent également un soutien au secteur de la santé en aidant les indigents et les malades,

1.3.2.3 Secteur quasi-public

Ce secteur est constitué d’établissements de santé gérés par des programmes d’assurance, dont la Caisse nationale de la sécurité sociale (CNSS), le système national de sécurité sociale du pays pour les employés du secteur privé, et certaines compagnies d’assurance mutualistes qui fournissent une assurance aux employés du secteur privé formel. La CNSS, qui fournit des prestations aux familles, des pensions de retraite et une assurance d’invalidité, nmaladie. Toutefois, elle dispose de 15 polycliniques bien équipées dans de grandes zones urbaines qui sont utilisées essentiellement par des gens ayant une assurance santé privée par leur employeur, ou par des gens qui paient directement de leur poche. Selon la Banque Mondiale, les coûts des cliniques

plus élevés que ceux du secteur privé et, en conséquence, ces établissements sont largement déficitaires (Banque Mondiale, 1998).

Le programme d’assurance pour les employés du secteur public, la Caisse nationale des oeuvres de prévoyance sociale (CNOPS) qui couvre environ 11% de la population, dispose également d’une clinique et d’un certain nombre de laboratoires pour des services ambulatoires. Certaines compagnies d’assurance mutualistes qui sont affiliées à la CNOPS ont également des cliniques et des laboratoires, tous dans les grandes zones urbaines. Les Sections 4.1 et 4.2 étudient plus en détail l’assurance santé au Maroc.

1.4 Résumé du Programme national d’immunisation (PNI) du Maroc

1.4.1 Historique du programme

Le Programme national d’immunisation du Maroc est devenu l’un des programmes les plus importants et des plus respectés au sien du Ministère de la santé au cours des dix dernières années environ. Son développement s’est fait en trois étapes. Avant 1981, la plupart des vaccinations se faisaient dans le cadre de campagnes de masse. Une évaluation en 1980 des activités de vaccination montrant de mauvais résultats a conduit à la création du Prog1981, conformément aux recommandations de l’OMS. Pendant la période du PEV (de 1981 à 1986), les taux de couverture vaccinale ont augmenté régulièrement et l’incidence des maladies visées par le

surtout pour la polio et la diphtérie. Toutefois, seulement 50% des enfants de moins d’un an, selon les estimations, étaient complètement vaccinés durant cette période.


A la suite d’une évaluation du PEV, le programme a été restructuré et rebaptisé devenant le Programme national d’immunisation (PNI) en 1987 afin d’atteindre l’objectif d’une couverture de 80% fixé par l’OMS pour tous les vaccins du PEV chez les enfants de moins d’un an de 1987 à 1990, établi dans le cadre de l’Initiative de vaccination universelle des enfants. Avec la mise en place du PNI, les fonds affectés à la vaccination ont augmenté et un certain nombre d’améliorations ont été apportées, et de nouvelles stratégies ont été élaborées. On peut citer notamment: l’adoption du calendrier de vaccination OMS/UNICEF; l’établissement d’une politique visant à vacciner par le VAT toutes les femmes en âge de procréer; l’achat et la mise en place d’une infrastructure de la chaîne du froid financée en grande partie par les donateurs; un programme de fod’immunisation à l’échelle du pays pour les agents de santé; et l’extension de la fourniture de services de vaccination à tous les centres de santé et dispensaires. Une augmentation concomitante du nombre

saires—800 en 1987 et plus de 1.900 en 1997—a considérablement accru le nombre de points de vaccination sur l’ensemble du territoire. Un système d’information national a aussi été mis en place, notamment des cartes plastifiées que gardent les mères et des registres de vaccination qui sont tenus dans chaque centre de santé. Comme élément essentiel du PNI, les Journées nationales de vaccination (JNV) ont été lancées en 1987 afin de renforcer rapidement la couverture vaccinale, surtout dans les zones rurales. Elles s’accompagnent d’une mobilisation sociale intensive, impliquant tout le monde, du roi à toute la population. Un comité scientifique et technique des vaccinations constitué de représentants des secteurs public, privé et universitaire a également été tabli pour conseiller le MS dans l’élaboration de stratégies, la détermination de nouveaux objectifs

pour le programme et la planification ainsi que l’exécution des JNV. Le programme a, par ailleurs, élaboré et publié en 1998, avec un financement de l’USAID, un guide national de la vaccination exhaustif devant servir de document de référence et de formation.

Les données sur la couverture vaccinale provenant d’enquêtes indiquent une augmentation rapide des taux de couverture entre 1987, année du lancement du PNI, et 1997, comme on peut le voir au Tableau 3. Le pourcentage d’enfants entre 12 et 23 mois ayant reçu toutes les vaccinations requises est passé de près de 70% en 1987 à près de 89% en 1997. Ces enquêtes n’ont pas estimé le

programmes de vaccination -, ni le nombre de doses valides confirmées. Selon certains rapports administratifs, environ 91% de tous les enfants de moins d’un an durant l’exercice 1997/9

L’Enquête Démographique et de Santé (EDS) de 1995 a également estimé que 54% des femmes enceintes avaient reçu deux doses de VAT, contre 46% en 1992, et que 60% des enfants nés durant

Tableau 3. Données relatives à la couverture vaccinale des enfants de 12-23 mois au Maroc, 1987 à 1997 (en pourcentage)

Vaccin EDS 1987 EDS 1992 EDS 1995 PAPCHILD 1997*

BCG 93 97,6

DTC3 et VPO3** 79 89

Rougeole 79 88,5

Enfants recevant tous les antigènes PEV (12-23 mois)

69,8 76 85,1 88,7

VAT2 (femmes enceintes) 46 53,6 * Les données relatives à la couverture qui proviennent de l’enquête Programme Pan-Arab pour l’Enfant (PAPCHILD) sont encore préliminaires

** VPO = Vaccin antipoliomyélite oral


Malgré les progrés impressionnants en matière de couverture vaccinale obtenus ces dix dernières années au Maroc, les taux globaux en milieu rural restent considérablement plus faibles qu’en milieu

S 1995 au Tableau 4. Alors que près de 97% de tous les enfants des villes ayant entre 12 et 23 mois compris dans l’enquête avaient eu toutes les vaccinations du PEV (bien que la vaccination complète n’ait pu être confirmée), seulement 78% des enfants des zones rurales avaient reçu toutes les vaccinations de base.

Tableau 4. Taux de couverture vaccinale dans villes et les campagnes, enfants de 12-23 mois (en pourcentage)

Antigène Ville Campagne Total

BCG 100 96,1 97,6

DTC3/VPO3 98,7 83,2 89

Rougeole 98 82,8 88,5

Enfants complètement vaccinés (12-23 mois)

96,7 78,1 85,1

Source: 1995 , Enquêtes démographiques et de santé

La progression de la couverture vaccinale au cours des dix dernières années a eu, comme on s’y attendait, un impact important sur les maladies pouvant être prévenues par la vaccination. Selon le PNI, le nombre de nouveaux cas de tétanos néonatal signalés a diminué de 147 en 1987 à 72 en 1988, pour tomber à 4 seulement en 1997. L’incidence rapportée de la coqueluche a régressé: alors que le nombre de cas était de 1.000 en 1987, il était tombé à un chiffre situé entre 37 et 50 en 1995 1997. L’impact le plus impressionnant du PNI semble avoir été sur l’incidence de la rougeole; le nombre de

me—dépassait les 26.000, mais il a diminué d’un dixième (2.306) l’année suivante, et il est resté entre 1.300 à 2.500 les trois dernières années, un taux d’incidence entre 4,8 et 9,4 pour 100.000 personnes. Le nombre de cas rapportés et les taux

e pour les maladies cibles du PEV sont récapitulés au Tableau A1 de l’Annexe A pour

1.4.2 Objectifs et principales caractéristiques du Programme national

1.4.2.1 Objectifs

Le calendrier recommandé par l’OMS et l’UNICEF et adopté par le PEV est le suivant: une dose de BCG à la naissance, qui est exigé pour l’enregistrement officiel de la naissance de l’enfant; trois doses de DTC entre six et 14 semaines; quatre doses de vaccin polio oral, dont une dose à la naissance; et une dose de vaccin anti-rougeoleux à l’âge de neuf mois. Le calendrier prévoit aussi un total de cinq doses de VAT pour les femmes en âge de procréer une dose au plus tôt pour toutes les femmes en âge de procréer ou dès que possible durant la grossesse, une autre au moins quatre semaines après la première dose pour une protection complète de la grossesse actuelle, et trois autres doses durant les 18 mois suivants pour protéger les enfants qui naîtront par la suite.

Les objectifs initiaux établis par le PNI en 1995 sont:

> Atteindre et maintenir un taux de couverture vaccinale de 95% dans toutes les régions du pays;


> Éradiquer la polio d’ici à l’an 2000;

> Éliminer le tétanos néonatal d’ici à l’an 2000;

> Éliminer la rougeole d’ici à 2005.

1.4.2.2 Stratégies d’exécution

Afin d’atteindre ces objectifs, le programme utilise un certain nombre de stratégies pour l’administration des vaccinations. La stratégie principale consiste à utiliser les points fixes de vaccination—les centres de santé, les dispensaires et les services ambulatoires des hôpitaux locaux. Des services de vaccination sont proposés dans ces établissements entre deux et cinq fois par semaine, alors qu’en zone urbaine il y en a habituellement cinq par semaine. Dans les deux

nvirons qui ont été visitées par l’équipe chargée de l’étude, tous les vaccins sauf le BCG et la rougeole sont disponibles cinq jours par semaine; ces deux derniers antigènes pour lesquels les flacons ouverts doivent être jetés à la fin de la journée sont fois par semaine. Ce sont essentiellement des infirmières diplômées d’État et des auxiliaires de santé qui administrent les vaccinations.

Pour le suivi des enfants et des femmes partiellement immunisés, les infirmières qui opèrent à partir de centres de santé font également des visites à domicile. Les centres de santé vérifient périodiquement les dossiers des enfants enregistrés soit lors de visites au centre de santé soit lors de JNV, et ils envoient les infirmières à leur domicile pour complstratégie utilisée dans les zones rurales isolées comporte des visites d’équipes mobiles constituées en principe d’un médecin et deux infirmières fonctionnant à partir de centres de santé ruraux. Ces visites sur place sont organisées au niveau des provinces ou des préfectures, et elles dépendent de la disponibilité de moyens de transports et de matériel dans le secteur. L’utilisation d’équipes mobiles est donc très variable d’une province à l’autre. Alors qu’elles sont cenrégions cibles tous les deux mois, certaines équipes ne le font qu’une ou deux fois par an, selon les PNI.

Une autre stratégie considérée comme essentielle par le PNI pour assurer des taux d’immunisation élevés dans tout le pays consiste à organiser des Journées nationales de vaccination (JNV) tel que décrit à la section suivante.

1.4.2.3 Journées nationales de vaccination

Comme nous l’avons mentionné, les JNV ont commencé en 1987 comme stratégie majeure pour vaccinale sur l’ensemble du territoire national pour les six antigènes

traditionnels du PEV, et pour que la population prennent davantage conscience de la nécessité de faire vacciner les enfants. Les JNV sont considérées comme une occasion d’atteindre les enfants et les femmes qui ne peuvent pas l’être par des services de routine, ainsi que les personnes qui n’ont pas achevé le calendrier de vaccination. Les pouvoirs publics attribuent en grande partie les progrès de la

s années et le maintien de niveaux de couverture élevés aux JNV. Le PNI estime que ces campagnes de masse sont particulièrement cruciales pour améliorer la couverture vaccinale dans les régions rurales reculées du pays où l’accès des populations aux centres de santé est limité et où les équipes mobiles n’effectuent peut-être pas de visites de façon régulière.

Les JNV ont lieu pendant une semaine du mois d’octobre chaque année, avec un deuxième passage en novembre. Ces campagnes impliquent une mobilisation sociale intensive—du niveau


national au niveau local—qui est largement financée par les donateurs. Les JNV sont véritablement un événement national auquel participe tout le pays. Le Roi donne un discours sur l’importance de la vaccination, la princesse joue un rôle dans la promotion des campagnes chaque année, l’armée fournit souvent un soutien logistique, et les instituteurs sont essentiels pour mobiliser les femmes et les enfants en vue de cet événement. D’autres secteurs, comme les ONG telles que le Croissant-Rouge, et les associations de femmes et de jeunes participent aux activités de mobilisation sociale, tandis que les prestataires du secteur privé dans certains endroits comme Agadir aident à l’organisation des

inations. Les JNV ont reçu un soutien considérable des donateurs, dont le Rotary (pour le vaccin polio oral et pour l’équipement de la chaîne du froid), l’UNICEF et l’USAID (pour la mobilisation sociale, le ravitaillement en vaccins, l’équipement de la chaîne du froid et les frais de transport)4.

L’éradication de la polio, dans le cadre d’une campagne mondiale, est devenu le point focal des JNV depuis 1995. Toutefois, ces campagnes sont toujours utilisées au Maroc comme stratégie pour assurer une couverture élevée pour tous les vaccins du PEV, ainsi que pour le VAT pour les femmes. Ainsi, à la différence de nombreux pays, tous les antigènes du PEV sont disponibles durant ces campagnes.

Le Tableau 5 montre le rôle important que continuent de jouer les JNV danvaccinations au Maroc. Comme on s’y attendrait, près de 70% de toutes les doses du vaccin polio oral administrées en moyenne annuellement pour les années 1996 et 1997 l’ont été durant les JNV. Cela tient essentiellement au fait que la population visée par le programme d’éradication de la polio tous les enfants de moins de cinq ans—est beaucoup plus nombreuse que la population cible normale des enfants de moins d’un an qui sont vaccinés dans les centres de santé. Plus de 50% de toutes les doses de vaccins administrées pendant l’année le sont pendant les JNV, la plupart pour le VPO. Le tableau indique cependant aussi que près de 59% de toutes les doses de VAT administrées en moyenne durant

es. Le PNI estime en fait que les JNV constituent la stratégie primordiale pour immuniser complètement, par le VAT, toutes les femmes en âge de procréer. Cela en particulier par les femmes sans jeunes enfants qui fréquentent peu les centres de

ce fait ont des taux d’abandon élevés. Le VAT représentait près de 25% de toutes les doses de vaccins administrées durant les JNV de 1996 et 1997. Les JNV sont également importantes comme moyen d’augmenter la couverture pour d’autres vaccins de base du PEV: 20% de toutes les doses de DTC administrées en 1996 et 1997, 14% de toutes les doses de BCG et 10% de toutes les doses pour la rougeole ont été administrées durant les JNV.

Un certain nombre de provinces organisent également des mini-campagnes à la suite des JNV pour mettre à jour les vaccinations des femmes et des enfants. Ces campagnes ne font appel habituellement qu’à du personnel de santé et elles sont menées et gérées en totalité par les autorités sanitaires locales. Dans la région de Rabat/Salé par exemple, des mini-campagnes ont lieu deux fois par an—en mars et en mai.

4 (Pour de plus amples renseignements sur le financement des JNV, se référer à la Section 4.2).


Tableau 5. Utilisation moyenne annuelle de vaccins en 1996 et 1997 durant les JNV et le programme permanent

Vaccin Nombre moyen doses administrées

durant JNV

Nombre moyen doses administrées durant services de

routine

Total moyen doses

administrées par an

% doses administrées durant JNV

BCG 84.997 505.790 590.787 14,4%

DTC 353.271 1.398.183 1.751.454 20,2%

Rougeole 149.354 1.288.936 1.438.290 10,4%

Polio 5.282.038 2.271.511 7.553.549 69,9%

VAT 1.949.987 1.348.328 3.308.315 58,9%

Total doses 7.819.647 6.822.748 14.642.395 53,4% Source: Statistiques de services du PNI

Le Ministère de la santé envisage de continuer les JNV sous forme des campagnes locales et r une couverture vaccinale élevée, même lorsque le programme polio aura pris

fin. En fait, le Maroc, comme nous le verrons ci-après, a été est l’un des 14 pays choisis par l’OMS pour participer à un programme d’élimination de la rougeole qui fera largementcampagnes de masse. Toutefois, les autorités doivent décider si elles continuent d’avoir recours à des JNV, qui sont relativement exigeantes en ressources et coûteuses, comme moyen majeur et permanent

u s’il vaut mieux se concentrer, comme alternative plus durable, sur l’extension de services de routine, notamment en augmentant le nombre des centres de

5.

1.4.2.4 L’Initiative pour l’indépendance vaccinale (IIV)

En 1993, le Maroc est devenu le premier pays à participer à l’Initiative pour l’indépendance vaccinale, un programme mis au point par l’UNICEF afin d’aider les pays à devenir autonomes pour le financement de leur approvisionnement en vaccins. L’IIV permet aupar le système d’approvisionnement de l’UNICEF en payant en monnaie nationale et uniquement à la réception des vaccins dans le pays, ce qui élimine deux obstacles majeurs le manque de devises fortes et la nécessité de payer d’avance—auxquels se heurtent souvent les pays en développement lorsqu’ils achètent leurs vaccins sur le marché libre. Cette solution est rendue possible par l’établissement d’un Fonds de roulement au siège de l’UNICEF qui, dans le cas du Maroc, a été

par l’USAID. Le Fonds de roulement sert de ligne de crédit pour couvrir le décalage entre le moment où les vaccins sont payés d’avance par l’UNICEF en dollars et le moment où le pays rembourse l’UNICEF en monnaie locale à la livraison des vaccins.

Depuis 1994, le Maroc a acheté tous ses vaccins par l’intermédiaire de l’IIV, hormis certaines contributions des donateurs pour le vaccin polio oral en rapport avec le programme d’éradication de cette maladie. De 1994 à 1998, la quantité de vaccins achetés par l’doublé, ce qui lui a permis d’acheter des quantités suffisantes de VPO pour répondre aux besoins du programme d’éradication de la polio qui est au centre des JNV depuis 1995 et qui continue

le dans son ensemble. Une évaluation détaillée de l’IIV au Maroc est

5 Les coûts des JNV par rapport au programme de routine sont examinés en détail dans la Section 3.1.


1.4.2.5 Développements récents concernant le PNI

En 1996, le PNI a adopté la politique du flacon ouvert recommandée par l’OMS pour tous les vaccins liquides (tous sauf le BCG et la rougeole) afin de limiter le gaspillage de vaccins. (Avant l’adoption de cette politique, tout flacon de vaccin ouvert durant la journée devait être jeté à la fin de la journée conformément aux protocoles précédents de OMS/UNICEF.) Pour être en mesure d’appliquer cette politique pour le VPO le moins thermostable de tous les vaccins du PEV—on avait commencé à acheter des flacons dotés de pastilles de contrôle des vaccins (PCV) à partir de 1997. Comme l’indique la Figure 2, cette méthode a permiet le VAT qui ont régressé de 36% à 25% et 23% respectivement entre 1996 et 1998.

Figure 2. Taux de perte par antigène, 1994 1998

Un autre développement récent du PNI a été un effort concerté du MS pour collaborer avec le secteur sanitaire privé pour mettre au point des stratégies et des buts communs en matière de vaccination. Par une série de réunions entre des représentants du secteur privé et du MS en 1998, un calendrier national de vaccination couvrant à la fois les secteurs public et privé a été élaboré. Il couvre les vaccins Vaccin anti-hépatite B (HB), Haemophilus Influenzae type b (Hib) et Vaccin anti-rougeoleux, anti-oreillons et anti-rubéole (ROR) (voir Annexe B). Le guide national de vaccination produit l’an dernier est un document de référence pour les prestataires tant du secteur public que du secteur privé. Les prestataires du privé dans certaines régions s’impliquent de plus en plus dans les JNV. Comme nous le verrons par la suite, le MS voudrait que le secteur privé participe davantage à l’administration des vaccinations, surtout pour les couches les moins défavorisées de la population.

L’apport de compléments de vitamine A a été ajouté aux JNV à partir du deuxième passage en novembre 1998. Il cible tous les enfants entre neuf mois et deux ans. La dose administrée aux enfants est de 100.000 UI pour les enfants de neuf à douze mois et de 200.000 UI pour les enfants de 13 à 24 mois. On estime que 350.000 enfants—environ la moitié de la population cible—ont reçu des gélules de vitamine A pendant les JNV de novembre. Les gélules pour 1998 et 1999 ont été données par Helen Keller International et l’UNICEF. Selon le personnel du PNI, les suppléments ont aussi été fournis aux centres de santé du pays pour être distribués régulièrement dans le cadre de la stratégie nationale visant à réduire les carences en vitamines.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

1994 1995 1996 1997 1998

BCG

Rougeole

DTC

VAT

VPO

Début méthode flacon ouvert

fig


1.5 Plans et buts futurs pour le PNI marocain

Le MS étudie et prépare un certain nombre de compléments, innovations et autres changements au PNI et au secteur de la santé en général. L’analyse de la manière dont ces changements affecteront le coût et le financement du programme de vaccination du Maroc selon différents scénarios et hypothèses—constitue un élément majeur de la présente étude. Les grands changements envisagés qui seront examinés dans cette étude sont les suivants:

> Incorporer l’hépatite B dans le programme national Depuis le milieu des années 90, le gouvernement marocain envisage d’incorporer l’hépatite B dans le Programme national d’immunisation. En raison du coût relativement élevé du vaccin et de l’insuffisance des crédits prévus dans le budget du PNI, ce projet a été retardé. Le PNI a toutefois pu vacciner un certain nombre de personnes dont le risque de contracter l’hépatite B est considéré comme élevé, essentiellement des agents de santé, prisonniers et éboueurs au milieu des années 90, grâce à un don de vaccins HB fournis par Merck, Sharpe et Dohme. Les plans pour l’avenir prévoient la vaccination de tous les nouveau-nés, ainsi que la poursuite de la vaccination des personnes appartenant à des groupes à risque. Le PNI a suffisamment de crédits pour l’exercice 1998/99 pour l’achat de 16.300 flacons de vaccin à ADN pour la première fois, dans le cadre de l’IIV. Le prograugmentera ses crédits pour la vaccination afin de permettre d’introduction et la

-hépatite B au cours des prochaines années. Dans cette analyse, nous estimons que le coût du vaccin à ADN pour les cinq prochaines années, s’il est administré à tous les nouveau-nés.

> Remplacer et moderniser le système de la chaîne du froid L’une des principales réalisations du PNI récemment renforcé en 1987 a été d’équiper tous les centres de santé, les dispensaires et les dépots de SIAAP de réfrigérateurs, de congélateurs et autres éléments de la chaîne du froid. Comme nous l’avons déjà mentionné, les donateurs extérieurs ont fourni la plupart du matériel de la chaîne du froid et, depuis, le

son budget pour le PNI, de fonds pour le remplacement de ce matériel vétuste. Étant donné que la plupart de ce matériel a dix ans ou plus, l’un des buts principaux du PNI est d’en remplacer l’essentiel au cours des cinq prochaines années. Pour estimer les coûts futurs de la modernisation du système de la chaîne du froid, le PNI et le PHR ont formulé trois scénarios possibles pour le remplacement du matériel, dont deux qui impliqueraient la rénovation des chambres froides existantes de Casablanca et de Rabat ainsi que la construction de plusieurs chambres froides régionales6. La construction de chambres froides complémentaires dans plusieurs régions cadrerait avec le projet des autorités de décentraliser progressivement le programme en même temps que le reste du système de santé (voir plus loin).

> Porter la couverture vaccinale à 95% dans toutes les régions du pays

6 Actuellement, tous les vaccins achetés par le PNI sont envoyés à la principale chambre froide de Casablanca. Une deuxième chambre froide, également à Casablanca, sert de remplacement en cas de panne d’électricité. Une autre chambre froide a été construite avec des crédits de l’USAID à Rabat mais elle n’a pas été utilisée


Bien que le taux de couverture soit assez élevé au Maroc environ 89% de tous les enfants du pays sont complètement vaccinés à l’âge de 23 mois -, le PNI reconnaît qu’il y a des différences importantes dans les taux de couverture selon les régions et qu’un certain nombre de zones rurales, plus isolées, ont encore des taux beaucoup trop faibles. Par exemple, selon l’EDS de 1995, dans la région de Tensif, les taux de couverture vaccinale pour les enfants de 12 à 23 mois n’étaient que de 74% pour le DPC3 et le VPO3, de 69% pour la rougeole et de seulement 64% pour l’ensemble des vaccins des taux qui sont plus typiques des pays d’Afrique subsaharienne. L’un des buts majeurs du PNI pour les prochaines années est donc de porter le taux des enfants complètement immunisés à 95% dans toutes les provinces et préfectures en se concentrant sur les régions où la couverture est

chiffrer le montant supplémentaire nécessaire pour atteindre cet objectif. Nous examinons toutefois des stratégies possibles pour y parvenir et les données dont on aurait besoin pour

taires requis aux Sections 5.2.4 et 7.2.

> Introduire les seringues à usage unique

A l’heure actuelle, nombre d’établissements de santé en zone urbaine encouragent les patients à acheter des seringues à usage unique avant d’amener leurs enfants aux dispensaires pour des vaccinations afin de garantir la sécurité des injections. Le PNI voudrait introduire les seringues à usage unique dans le programme sur l’ensemble du pays. Deux types de seringues sont actuellement disponibles à l’achat: les seringues jetables et les seringues autobloquantes. Ces deux types de seringues doivent toutefois être jetés dans des conditions appropriées. Les seringues autobloquantes s’accompagnent de coffrets de sécurité à utiliser au dispensaire et il est impossible de les utiliser pprojections relatives aux coûts pour les deux types de seringues sont présentées dans cette

> Accroître la participation du secteur privé à l’apport des services de vaccination

Le PNI estime que les prestataires du secteur privé vaccinent actuellement deux pour cent environ des enfants issus des couches plus nanties de la population urbaine. Les familles vont souvent chez des prestataires privés pour des vaccinations qui ne sont pas disponibles dans le secteur public, comme pour l’h -Hib et le ROR. Le MS voudrait que le secteur privé joue un rôle plus important dans l’administration de vaccinations pour couvrir au moins 30% des enfants du pays, ce qui serait un moyen de diversifier le financement des vaccinations et de réduire, pour le MS, le coût des vaccins et de leur administration. Cette participation accrue du secteur privé à la prestation de services de vaccination serait plus vraisemblable si les projets de l’État pour un élargissement de

adie à tous les employés du secteur formel et aux personnes à la charge de ceux-ci se réalisaient, et si la couverture des soins préventifs, notamment des vaccinations, était prévue dans le cadre de ces projets d’assurance7.

> Décentraliser le système de santé

Le gouvernement marocain est en train de transférer de nombreuses responsabilités du secteur central au niveau régional. En 1997, le pays a été divisé en 16 régions et des conseils régionaux et communaux ont été élus. Si les plans de “régionalisation” sont

7 Voir discussion des plans d’assurance maladie aux Sections 4.1.2 et 6.2.


pleinement mis en oeuvre, les régions seront davantage impliquées dans le financement et la gestion des services de santé dans leur secteur, notamment des hôpitaux ainsi que des services de santé de base. Les sources de financement régionales comprendront des taxes et prélèvements locaux, un partage des recettes du gouvernement central, ainsi que des dons et des subventions aux régions les plus pauvres par le truchement d’un “fonds de péréquation”. On n’a pas encore défini dans quelle mesure les activicentre seront confiées aux régions et financées par celles-ci. Cependant, selon le PNI, il est vraisemblable que l’entretien de la chaîne du froid et d’autres activités techniques seront de plus en plus à la charge des régions. Il n’appartient pas à cette étude d’estimer en détail les implications en terme de coûts et de financement de la régionalisation dans son ensemble, tel le coût de la gestion de toutes les activités au niveau régional, le coût de la formation des

et locaux, etc. Nous estimons toutefois que les dépenses requises pour la modernisation de la chaîne du froid selon différents scénarios, qui impliquent la mise en place d’installations régionales de réfrigération, pourraient être vraisemblablement la première étape du programme de décentralisation des vaccinations.

> Autres réformes prévues pour le secteur sanitaire

Le gouvernement marocain envisage actuellement une série de réformes en profondeur du secteur de la santé avec le soutien de la Banque mondiale et d’autres bailleurs de fonds. Ces réformes ont pour but d’élaborer et d’étendre des mécanismes de financement des services de santé afin d’étoffer les crédits budgétaires actuels et de renforcer le rôle du secteur privé dans la prestation de services. En plus de la décentralisation du système de santé déjà décrite, ces réformes porteraient sur: l’élargissement de l’assurance santé pour porter le pourcentage de la population couverte de 15% actuellement à 30%; une plus grande

istrative des hôpitaux et d’autres réformes concernant les hôpitaux; et la mise au point d’un “mécanisme de solidarité” qui prévoirait la création d’un fonds financé par l’État pour assurer le paiement aux hôpitaux des services fournis aux

risées. Les analyses des financements illustrant des scénarios pour modifier la composante des stratégies de financement qui seront présentées à la Section 6.3 comportent des scénarios se fondant sur ces réformes prévues, en particulier l’extension de la couverture de l’assurance maladie et l’inclusion de la vaccination et d’autres services

> Améliorations dans la surveillance des maladies, le suivi et les systèmes de compte rendu

Le nouveau projet de plan quinquennal du PNI comprend la formation des personnels de santé régionaux et locaux et d’autres activités visant à améliorer la surveillance, le suivi et la supervision des activités de vaccination, et le système actuel d’information de gestion

de vaccination. Le perfectionnement du SIG comprend l’amélioration des systèmes actuels de compte rendu de routine concernant la vaccination pour être en mesure d’obtenir des taux de couverture plus exacts sur une base régulière,

ue les statistiques de routine sont actuellement surévaluées. On prévoit également l’amélioration du suivi et de la gestion des vaccins, de l’équipement et des fournitures. Les projets envisagent aussi la réalisation d’un certain nombre de travaux de recherche. Une estimation du coût de ces améliorations est donnée dans cette analyse.

> Mise en oeuvre d’une campagne pour l’élimination de la rougeole

Le PNI voudrait lancer une campagne pour éliminer la rougeole au Maroc avec le soutien de le de la Santé. Le PNI a élaboré un premier plan d’action ciblant tous les


enfants ayant entre 11 mois et 19 ans soit environ 12 millions de personnes, selon les estimations. Le PNI envisage la réalisation de cet ambitieux programme en trois étapes ou plus, peut-être en commençant avec les enfants scolarisés, puis en passant à ceux qui ne vont pas à l’école. Cet effort exigera des campagnes de masse ainsi que des activités de rattrapage. Le PNI pense recevoir une

ce programme sous forme de vaccins, de matériel, d’équipement et d’assistance technique. Comme les plans pour cette activité n’ont pas encore été arrêtés, il n’est pas possible de donner des estimations de ses coûts dans cette analyse.

2. Objectifs et méthodes de l’étude 19

2. Objectifs et méthodes de l’étude

2.1 Buts, objectifs et questions de recherche

Les buts de la présente étude sont les suivants:

> Définir les enseignements tirés concernant les stratégies de financement des vaccinations au Maroc que d’autres pays et la communauté sanitaire internationale puissent utiliser pour la planification de programmes durables de financement en fonction des ressources du pays;

> Estimer les coûts actuels et futurs du programme de vaccination du pays, notamment les coûts complémentaires associés à l’introduction de nouveaux vaccins et à d’autres innovations et améliorations, tant pour aider le Maroc à préparer son programme que pour mettre à jour et étoffer les informations disponibles sur les coûts de la vaccination pour la

> Fournir des recommandations au gouvernement marocain sur les moyens d’améliorer ses stratégies de financement des vaccinations pour le programme actuel ainsi que pour l’introduction de vaccins complémentaires et d’autres innovations ou améliorations.

Les catégories des sources actuelles et potentielles pour le financement des services de vaccination qui sont examinées dans cette étude sont:

> Les affectations budgétaires de l’État;

> Les contributions des donateurs;

> Les programmes d’assurance, notamment l’assurance maladie pour les salariés au niveau de l’emploi et les programmes d’assistance medicale pour les personnes démunies;

> Les contributions des collectivités locales;

> Les mécanismes de recouvrement des coûts dans le secteur public, tels que les redevances pour les cartes de vaccination ou l’utilisation de redevances pour des soins curatifs afin subventionner les vaccinations ou d’autres soins préventifs;

> Les honoraires à la charge des patients pour les services obtenus dans le secteur privé; et

> Divers mécanismes pour acheter ou financer des vaccins notamment: l’achat direct sur le marché libre international par un processus d’appel d’offres ou en négociant directement avec un ou plusieurs fournisseurs; la participation à l’Initiative pour l’indépendance vaccinale (IIV); ou l’achat auprès de intermediares locaux de vaccins.


Les principaux points auxquels cette étude de cas s’efforcera d’apporter des réponses sont:

Les coûts:

> Quels sont les coûts annuels du Programme national d’immunisation actuel au Maroc, à savoir les coûts récurrents et les coûts d’investissement?

> Quels sont les coûts des Journées nationales de vaccination (JNV) par rapport à ceux des programmes de routine?

> Quels sont les coûts projetés du programme pour les cinq prochaines années, notamment les dditionnels de chaque innovation et changement envisagé (par exemple,

l’introduction de HB, le remplacement de l’infrastructure de la chaîne du froid, l’introduction des seringues jetables, etc.)?

> Quels sont les domaines où des économies de coûts sont possibles et quelle est l’ampleur des économies qui sont possibles?

Le financement:

> Quel est la combinaison de stratégies de financement qui est utilisée par le pays pour financer les services de vaccination et l’achat de vaccins?

> Dans quelle mesure chacune des stratégies a-t-elle réussi à:

∈ assurer un financement suffisant pour les services de vaccination dans leur ensemble, et pour les principaux éléments tels que les vaccins, la chaîne du froid, les actions hors institutions, la formation en cours d’emploi et le personnel?

∈ maintenir ou étendre la couverture?

∈ prévenir les inégalités pour ce qui est de la couverture (par exemple, entre les zones urbaines et rurales)?

∈ maintenir ou améliorer la qualité du programme de vaccination?

∈ mobiliser de nouvelles ressources pour le PNI?

∈ encourager une utilisation efficiente des ressources (par exemple, minimiser les pertes)?

> Dans quelle mesure l’Initiative pour l’indépendance vaccinale a-t-elle réussi au Maroc à satisfaire les besoins en vaccins du pays?

> Quelle comparaison peut-on établir entre les stratégies de financement des vaccinations et les stratégies utilisées pour tous les autres services de santé? Le PNI utilise-t-il toute la gamme de stratégies de financement disponibles dans le système de soins du pays? Si tel

st pas le cas, pourquoi?

Le financement dans l’avenir:

> Quels sont les besoins projetés pour ces cinq prochaines années pour le financement du programme actuel ainsi que pour l’adjonction de nouveaux vaccins, d’autres innovations et

s? Quels sont les financements projetés qui seront disponibles pour les cinq prochaines années et quel est le déficit de financement projeté?


> Comment le Maroc peut-il améliorer les stratégies de financement actuelles et la combinaison de stratégies qui sont utilisées pour les vaccinations afin d’être en mesure de mettre au point un financement durable pour le PNI, y compris pour l’introduction de nouveaux vaccins ou autres changements prévus?

> Quels sont les mécanismes de financement appropriés pour les améliorations ou changements envisagés? Peuvent-ils être financés dans le cadre des stratégies et des sources de financement actuelles, ou faut-il élaborer de nouvelles stratégies?

> Quelles conclusions afférentes aux points 1 à 11 ci-dessus pourraient s’appliquer à d’autres pays présentant des similitudes en ce qui concerne la situation économique, le financement des soins et le programme de vaccination?

2.2 Méthodologie

2.2.1 Processus de collecte de données et sources de données

Les données de la présente étude ont été recueillies essentiellement lors de deux visites de terrain effectuées au Maroc par l’équipe conjointe PHR/OMS en octobre 1998 et en février 1999. La plupart des données collectées sont des données au niveau national obtenues à partir de documents et d’une série d’entretiens avec des personnes-ressource.

Les sources de données pour les analyses de coûts et du financement sont notamment le Ministère de la santé, les budgets du PNI et les comptes rendus de dépenses; les rapports de performance du PNI; les statistiques de service du MS; les rapports détaillés du MS sur l’infrastructure sanitaire, les établissements, etc. (par exemple, le rapport Repertoire de l’offre de soins de santé); les données du PNI sur l’approvisionnement en vaccins, leur utilisation et les taux de perte; les données de l’UNICEF sur l’IIV; un inventaire de la chaîne du froid obtenu par le PNI; et les documents de planification du PNI. D’autres documents de planification, dont une proposition de la Banque mondiale pour un nouveau programme de prêt, des documents de l’Union européenne et du PNUD, des documents de référence pour le prochain plan de développement quinquennal du gouvernement, et un projet de document de stratégie sanitaire du MS ont fourni des informations

e financement actuel et potentiel du système de santé. Une liste de tous les

En plus de ces documents, l’équipe PHR/OMS a eu une série d’entretiens et de réunions approfondis avec un nombre important de personnes-ressource. Pour les analyses des coûts, le consultant de l’OMS a travaillé en étroite collaboration avec le personnel du PNI, le personnel du Département de la planification et des ressources financières au sein du MS, et le personnel de la Direction de la population pour obtenir des renseignements sur les coûts, les prix et l’affectation des ressources pour les services de vaccination. Pour obtenir des renseignements sur les financements actuels et potentiels du système de santé quant à la manière dont ils affectent le programme de vaccination, il y a eu des entretiens avec le personnel du MS; le personnel du Ministère des Finances; des représentants du secteur sanitaire privé et du secteur des assurances; le fournisseur local de vaccins (Institut Pasteur); des membres du comité technique des vaccinations; et les organismes internationaux, dont le bureau de l’OMS dans le pays, la Banque Mondiale, l’Union européenne, l’USAID et l’UNICEF. L’équipe chargée de l’étude s’est également entretenue avec le personnel de deux préfectures (SIAAP) de Rabat et des environs pour obtenir davantage de renseignements “sur le terrain” concernant les activités, les coûts, les besoins futurs et les sources de financement en matière


de vaccination. Deux membres de l’équipe ont également visité un centre de santé à Rabat pour parler de leurs activités de vaccination avec le personnel du centre.

Les informations requises pour estimer les taux de couverture vaccinale et les populations cibles—afin d’estimer les besoins futurs en vaccins—ont été obtenues à partir de rapports du recensement et de données démographiques fournies par le Département d’Epidémiologie, ainsi qu’à partir de rapports réguliers de performance du PEV. Des données démographiques et sanitaires ont

tenues à partir de rapports statistiques annuels en matière de santé publiés par le MS (Santé en chiffres) et de comptes rendus d’enquêtes, notamment des EDS de 1992 et 1995 et d’une enquête du MS réalisée en 1994 sur la couverture vaccinale et les maladie

L’équipe de l’étude de cas a également eu une série de réunions avec le personnel du PNI, le Directeur de la Direction de la population et d’autres membres du personnel du MS afin de discuter

t de mettre au point divers scénarios et options possibles à envisager pour les projections de coûts et de financement.

2.2.2 Méthodologie pour la détermination des coûts

L’analyse des coûts pour cette étude de cas est axée sur les coûts du programme pour l’État marocain. En conséquence, cette analyse ne cherche pas à estimer les coûts pour les utilisateurs du programme de vaccination, tels que les frais de déplacement pour se rendre à l’établissement de santé, etc. L’étude se concentre par contre sur ce que dépensent actuellement le Ministère de la santé et ses partenaires, et ce qu’ils devront dépenser dans l’avenir, pour fournir des services de vaccination d’un niveau acceptable du point de vue de la qualité et de la couverture. Les coûts des ressources fournies par l’État par l’intermédiaire de secteurs autres que la santé ont été pris en compte seulement pour l’analyse des coûts des Journées nationales de vaccination (JNV). Il est possible qu’il y ait un certain

activités de vaccination de routine et/ou pour la diffusion de messages sur la vaccination mais, étant donné que ces coûts ne sont pas supportés par l’État, ils ne sont pas inclus dans cette analyse.

La présente analyse est une estimation des coûts qui se base sur des données existantes. On aurait pu faire un travail plus fin sur les coûts s’il avait été possible de recueillir des données fondamentales durant les délais impartis pour cette étude. Cet exercice relatif aux coûts utilise des informations existantes à la fois sur les dépenses, les affectations budgétaires et les coûts afin d’évaluer de manière approximative le total des coûts annuels du PNI. Toutefois, les dépenses spécifiques aux activités de vaccination ont été très difficiles à identifier parmi les rubriques du budget du Ministère de la santé. Cette étude ne cherche donc pas à estimer les dépenses actuelles du programme pour le MS. Elle s’efforce par contre d’estimer les coûts du programme

es coûts des articles donnés ont été inclus lorsque les montants et les coûts étaient documentés; cette analyse des coûts n’a pas pris en compte toutes les dons, en particulier pour les articles donnés il y a plus de cinq ans. Les estimations de coûts

entées ici donnent donc une indication des niveaux des coûts et des coûts relatifs d’éléments particuliers.

On trouvera des détails supplémentaires sur la méthodologie utilisée pour l’établissement des coûts à la Section 3.0 et à l’Annexe C.


2.2.2.1 Description des variables

Coûts récurrents

> Coûts récurrents: On les définit comme étant les dépenses associées aux intrants qui seront consommés ou remplacés durant une année ou moins. Aux fins de la présente étude de cas, ce sont les coûts récurrents annuels qui sont les plus intéressants pour le programme dans la perspective de la planification financière. Durant toute l’analyse des coûts, on utilise le taux de change suivant: 1 dollar US = 9,7 dh (dirham marocain). Les comptes rendus-pays de l’Economist pour le Maroc évoquent un dirham très stable par rapport au dollar depuis 1996 et prédisent peu de fluctuations dans le taux de change en dépit d’une légère augmentation à 9,8 en 1999 (Economist Intelligence Unit, 1998).

> Personnel: Ces coûts comprennent les salaires et les avantages du personnel impliqué dans la gestion et la prestation de services de vaccination, notamment les infirmières de SMI et les auxiliaires de santé. Les médecins des points de prestation de services jouent un rôle mineur dans la supervision des infirmières de SMI. Au niveau local (préfecture), il y a des animateurs du PNI qui participent à tous les aspects de la gestion et du fonctionnement du PNI. Les salaires des cadres du PNI du niveau central sont également pris en compte.

> Vaccins: Ces coûts comprennent les coûts des vaccins sur la base des livraisons de stock signalées, de l’utilisation et des pertes calculées. Des renseignements relatifs aux dépenses effectives pour les vaccins en 1997/98 ont aussi été obtenus auprès de l’UNICEF et du PNI pour les vaccins achetés par l’intermédiaire de l’Initiative pour l’indépendance vaccinale (IIV)8.

> Fournitures: Ces coûts comprennent les articles tels que les aiguilles, les seringues, le matériel d’IEC, les éléments pour la stérilisation et l’équipement dcartes de vaccination et les accumulateurs de froid.

> Transports: Cela comprend l’entretien et le carburant requis pour l’utilisation des véhicules par le Ministère de la santé pour la prestation de services de vaccination.

> Entretien et frais généraux: Cette rubrique comprend les frais généraux tels que l’électricité, l’eau et les télécommunications, ainsi que l’entretien du matériel de la chaîne du froid.

> Formation à court terme: Elle est composée de formations à court terme, en cours d’emploi, pour les activités du PNI et pour tous les personnels de santé concernés.

Coûts d’investissement

> Coûts d’investissement: Les coûts annuels des ressources qui ont une durée de vie de plus -à-dire des éléments qui ne sont pas consommés ou remplacés tous les ans.

Les coûts d’achat des biens d’équipement tels que le matériel ou les bâtiments (également appelés immobilisations) sont repartis sur la durée de vie utile de l’élément faisant l’objet

8 Des différences entre les données sur les dépenses en provenance d’autres sources n’ont pas permis l’utilisation des données relatives aux dépenses pour cette analyse. Ces différences peuvent s’expliquer par les changements apportés au calendrier budgétaire en 1996, par le manque de documentation pour les vaccins donnés durant les quatre dernières années, et/ou l’absence de concordance entre le calendrier données relatives aux dépenses et l’année du calendrier utilisée par le programme pour le compte rendu des


de l’investissement, en prenant en compte le taux d’actualisation qui indique le coût d’opportunité lié au fait que les fonds sont bloqués sous forme d’investissement. Ce processus est appelé amortissement ou annualisation. Pour cette étude on a utilisé un taux d’actualisation de 5%, sur la base de discussions avec le Département de la planification et des ressources financières du MS, et de conventions recommandées pour l’analyse des coûts (Brenzel et Claquin, 1994; Brenzel, 1991; Creese et Parker, 1994).

> Bâtiments: Ces coûts concernent la valeur des superficies à l’intérieur des établissements utilisés pour des activités de vaccination, sur la base de la valeur de leur remplacement.

> Matériel: Cette rubrique comprend le matériel de la chaîne du froid et le matériel de

> Véhicules: Cette rubrique a trait au type et au nombre de véhicules utilisés par le Ministère de la santé pour les activités de vaccination.

> Éducation/formation à long terme: Ces coûts comprennent l’éducation à long terme, avec ou sans diplôme, qui est fournie soit à du personnel actuel du PNI, soit par le passé grâce au budget du PNI à du personnel qui ne fait plus partie du programme.

2.2.2.2 Calcul des besoins futurs en vaccins

Les besoins en vaccins pour les cinq prochaines années ont été estimés en utilisant une méthode basée sur la population, qui est décrite à la Section 6.1. Pour ce faire, nous avons estimé les populations cibles en utilisant les projections officielles globales issues du dernier recensement et les indicateurs démographiques (taux de natalité brut, taux de mortalité infantile), fournis par le Département des statistiques du MS. Les taux de couverture vaccinale ont ensuite été recalculés antigène par antigène, par région, milieu urbain ou rural, et par type de mobile). Pour calculer les besoins futurs en vaccins, on suppose le maintien du calendrier et de la politique actuels en matière de vaccination, et on suppose des taux de couverture de 100%. Les coefficients de perte sur la base des données relatives aux pertes en vaccins fournies par le PNI pour chaque antigène ont été ensuite appliqués aux chiffres ainsi obtenus.

2.2.3 Méthode d’analyse du financement

Pour cette étude, les coûts estimés sont utilisés comme point de départ pour lfinancement, par opposition aux dépenses. Cette méthode nous a permis de prendre en compte toutes les ressources du programme, dont plusieurs n’apparaîtraient pas dans les rapports sur les dépenses, notamment les contributions en nature des communautés et d’autres secteurs (hors santé), les apports des donateurs en matériel et équipement, et le temps du personnel. Étant donné que l’analyse des coûts a exigé un certain nombre d’hypothèses, il convient d’appliquer à l’interprétation des résultats de l’analyse financière la même prudence qu’à l’analyse des coûts.

Pour estimer la part des coûts qui ont été couverts par les diverses sources de financement, nous nous sommes servis des budgets gouvernementaux disponibles, d’informations provenant du MS et d’estimations fournies par des personnes-ressource au sein du PNI, du Département de la planification et des ressources financières, et d’autres sources majeures.


Nous avons fait une distinction entre trois types différents de coûts pour l’analyse du financement, tel qu’illustré à la Figure 3. Le premier est le total des coûts estimés du fonctionnement du PNI, quelle que soit l’entité qui supporte ces coûts. Le total des coûts comprend la proportion des

la prestation de services de vaccination en plus les coûts estimés du personnel de santé impliqués dans les services de vaccination. L’estimation du total des coûts permet aux gouvernements et à la communauté sanitaire internationale de déterminer la proportion du total des coûts des soins de santé ou du budget du MS qui est utilisée pour les services de vaccination. Ils donnent aussi une image complète des sources de financement qui contribuent au PNI et à des coûts estimés est également utilisé pour obtenir des mesures du coût-efficacité, comme par exemple du coût par dose, du coût par habitant et du coût par enfant complètement vacciné (ECV), que les gouvernements et la communauté sanitaire internationale peuvent utiliser pour évaluer diverses stratégies de prestation (par exemple, les campagnes de masse par opposition aux services de routine) et pour effectuer des comparaisons entre pays, le cas échéant.

Figure 3. Catégories de coûts du programme d’immunisation analysées pour l’étude de cas marocaine

Les deuxièmes catégories de coûts sont les coûts “spécifiques au programme” pour le programme de vaccination. Ils comprennent seulement les coûts encouruprestation de services de vaccination, en plus des coûts partagés avec d’autres activités de santé, quelle que soit l’entité qui les paie. Ainsi, les coûts spécifiques au PNI excluent les frais afférents au

s coûts d’investissement, tels que l’espace à l’intérieur d’établissements de santé et les véhicules de l’État, étant donné que ces coûts sont partagés avec d’autres programmes du MS et qu’ils seraient à la charge du MS, que le PNI existe ou non. Les coûtsprogramme englobent toutes les charges récurrentes variables que nécessite la fourniture de services de vaccination, par exemple les vaccins, les seringues, les aiguilles et autres fournitures pour les vaccinations; les frais de transport à la fois pour les JNV et les services de routine; les frais d’entretien et les frais généraux; et les frais d’IEC/mobilisation sociale en rapport avec le programme de vaccination. Étant donné que les coûts spécifiques au programme sont tous des coûts incontournables pour le fonctionnement de ce programme spécifique quelle que soit l’entité qui ait à

Total Coûts- Tous les coûts de la fourniture de services devaccination,quelleque soit l’entité qui les assume:

-Coûts fixes (locaux, personnel de santé, avec toutes les activités de santé)

-Tous les coûts programme

Coûts spécifiques au programme:-Coûts récurrents variables hors personnel +contribution de secteurs hors santé aux JNV(personnel et transports)-Matériel en liaison avec les vaccinations (chaînedu froid, stérilisation)

Coûts récurrents variables (hors personnel)(à mobiliser tous les ans par le MDS)VaccinsFournituresMaintenanceIECTransports (MDS)Etc.


absorber ces coûts—ils comprennent aussi les apports de secteurs autres que la santé pour les Journées nationales de vaccination, tels que les fonctionnaires (militaires, enseignants, etc.) qui prennent part aux JNV, et le transport assuré par d’autres ministères durant ces campagnes. Est également compris le coût du matériel en rapport avec les vaccination, c’est-à-dire le matériel de la chaîne du froid et de stérilisation. Les coûts spécifiques au programme sont utiles au MS et aux responsables du PNI pour déterminer exactement ce qu’il en coûte spécifiquement de fournir des services de vaccination et pour la programmation de changements dans le programme, par exemple en ce qui concerne le remplacement ultérieur des JNV et les entités qui supporteront ces coûts. Pour l’analyse du financement actuel du programme (Section 4.0), nous présentons un tableau du

et de coûts spécifiques au programme.

Une troisième série de coûts—récurrents, variables et hors personnel est constituée par les coûts que le MS doit assumer chaque année pour le Programme national d’immunisation soit sur son propre budget soit par l’intermédiaire des donateurs. Ces coûts sont particulièrement utiles au MS pour planifier le financement du PNI. Ils comprennent les vaccins, les seringues et autres fournitures, et autres frais récurrents, tels que les frais de maintenance et de transports à la charge du MS, les frais d’IEC et des formation à court terme. Ils excluent les frais de personnel, étant donné que le personnel sanitaire participe à d’autres programmes de santé, et toutes les contributions aux JNV provenant

temps du personnel et les frais de transport), puisque ces coûts ne sont pas supportés par le MS. Ils ne comprennent pas non plus les coûts d’investissement qui ne constituent pas des coûts de fonctionnement réguliers que l’État doit payer chaque année. Dans cette analyse, nous utilisons ces coûts comme base pour estimer les coûts complémentaires des améliorations prévues ultérieurement, et le financement de ces activités, par exemple l’introduction dans le programme du vaccin contre l’hépatite B et le reno5 et 6). Ils servent aussi de base pour les scénarios de financement possibles pour l’avenir qui sont

Pour cette analyse du financement des vaccinations, nous nous plaçons essentiellement dans la perspective du MS. Celui-ci voudrait connaître: (1) la valeur des ressources mobilisées par le MS (y compris celles d’autres secteurs); (2) les besoins de financement du MS pour les vaccinations en

ts pour le MS comme intrants dans sa position de négociation avec le Ministère des Finances et d’autres partenaires pour les ressources nécessaires au fonctionnement du PNI.

2.2.4 Contraintes et limitations de l’étude

Dans la présente étude, nous avons pu estimer les coûts totaux, spécifiques au programme, récurrents, et variables (hors personnel) du PNI au Maroc, essentiellement à partir de données du niveau national. Nous avons également pu estimer le montant du financement du programme fourni par chaque source de financement, sur la base des coûts estimés, en utilisant là encore des données du niveau national. Nous avons alors été en mesure d’établir des projections relatives aux coûts futurs du programme pour les améliorations et changements prévus, et de présenvisageables pour le financement du programme—ces scénarios impliquent une réduction des coûts, l’introduction progressive des changements envisagés, une modification de la combinaison des sources de financement et la mobilisation de ressources complémentaires.

Comme pour toute autre étude, un certain nombre de contraintes et de limitations doivent être prises en compte lors de l’interprétation des résultats. Premièrement, l’équipe de l’étude envisageait

des enquêtes locales dans différences provinces pour compléter les données du niveau national avec des informations détaillées pour l’analyse des coûts sur leurs activités de


vaccination, l’utilisation et l’affectation des ressources pour les activités de vaccination et la mise en oeuvre des JNV, ainsi que sur les sources de financement. En raison de difficultés bureaucratiques et de contraintes de personnel, ces études locales n’ont pu avoir lieu durant le temps imparti. Des entretiens avec du personnel de deux préfectures de la région de Rabat ont toutefois apporté des informations utiles pour le coût et d’autres analyses. Le manque de données au niveau local a rendu difficile l’attribution au programme de vaccination de ressources et de coûts partagés avactivités de soins, notamment le personnel, les véhicules et les fournitures, et la détermination précise des coûts spécifiques des JNV. En conséquence, le spécialiste de l’établissement des coûts a posé une

tilisation et la répartition des ressources, sur la base d’informations provenant du personnel du PNI et du personnel rencontré dans les deux préfectures de la région de Rabat. En l’absence de données au niveau local, il n’a pas été possible non plus d’inclure tous les coûts des équipes sanitaires mobiles qui fournissent des vaccinations aux populations dont l’accès est

-estimation des coûts réels des services de routine, bien que, selon des personnes consultées, l’utilisation de ces équipes mobiles serait plutôt limitée et irrégulière en conséquence, la part des équipes mobiles dans le coût total des opérations de routine et du programme serait donc relativement faible.

La quantité limitée de données au niveau local a également rendu difficile l’estimation de la part des sources de financement hors MS pour les vaccinations, y compris les honoraires payés par les patients aux prestataires privés, les programmes d’assurance et les activités de recouvrement des

secteur public (comme le paiement des cartes de vaccination). En particulier, les compagnies d’assurance, tant publiques que privées, n’avaient pas d’archives sur les activités de vaccination et ne pouvaient pas fournir des renseignements sur la mesure dans laquelle les services de vaccination sont couvertes par divers programmes et taux de remboursement. Pour les projections de financement, nous avons donc fait des estimations sur la contribution potentielle de ces sources en se basant sur une information partielle qui a été validée par les personnes-ressource. Il n’a pas été possible non plus, pour cette analyse, d’estimer les apports faits directement par les donateurs aux districts et autres sous-niveaux nationaux.

Les limitations relatives aux données et le fait que des plans soient encore en cours de préparation ont fait qu’il a été impossible de fournir des projections solides pour certaines activités complémentaires et changements envisagés pour le PNI, notamment l’objectif d’un taux de couverture vaccinale d’au moins 95% dans l’ensemble du pays, la mise en route d’une campagne contre la rougeole, la décentralisation du système de santé et les implications pour le PNI. Il faudra donc des recherches supplémentaires pour estimer les coûts de ces améliorations du programme.

Une autre contrainte a été l’estimation du nombre d’enfants complètement vaccinés (ECV) à l’âge d’un an pour une année donnée, qui est nécessaire pour estimer le coût par ECV, une mesure

-efficacité des programmes de vaccination. Les estimations relatives aux ECV reposent souvent sur les conclusions d’enquêtes basées sur la population, étant donné que les taux de couverture obtenus par les rapports de routine sont souvent surévalués, comme

au Maroc. Toutefois, aucune enquête récemment effectuée dans ce pays ne comprend d’estimations du nombre d’ECV, et nous avons donc dû avoir recours à des rapports administratifs de routine fournis par le MS pour pouvoir formuler une estimation. En conséquence, il conviendrait d’interpréter avec prudence les chiffres relatifs au coût par ECV tels qu’estimés dans le présent rapport.

3. Coûts actuels du programme de vaccination du Maroc 29

3. Coûts actuels du programme de vaccination du Maroc

Dans cette section, nous estimons à la fois le total des coûts estimés du PNI pour l’exercice 1997/98 et les coûts récurrents variables hors personnel, du MS qui sont utilisés comme point de départ pour les projections relatives aux coûts et au financement ces projections sont présentées aux Sections 5.0 et 6.0.

Nous ventilons le total des coûts estimés en coûts d’investissement et coûts récurrents. Comme nous l’avons expliqué à la Section 2.2.3.1, les coûts d’investissement sont les coûts annuels des ressources dont la durée de vie est supérieure à un an. Ils comprennent: l’utilil’intérieur de bâtiments et les véhicules pour les services de vaccination, l’équipement de la chaîne du froid et autre matériel en rapport avec la vaccination et la formation à long terme. Les coûts récurrents

s, tels que les vaccins, les fournitures, la maintenance et les transports, qui sont consommés ou remplacés en une année ou moins.

Pour l’analyse du total des coûts estimés, tant les coûts variables que les coûts fixes sont pris en les changent en fonction du volume de services fournis. Ils comprennent les

coûts qui devraient changer lorsque le PNI marocain entreprendra de nouvelles stratégies pour améliorer la couverture et la qualité des services. Pour cette raison, on estime que lvarieront au fur et à mesure qu’augmentera le volume des services de vaccination et que le programme élargira la gamme des vaccins disponibles, ou introduira de nouvelles technologies. En fonction du scénario particulier, les coûts variables comprennent: les vaccins, les fournitures, le transport, le matériel de la chaîne du froid et la formation à court terme.

Les coûts fixes sont les coûts qui restent les mêmes en dépit de changements dans le programme ou dans le volume des services de vaccination fournis pendant une certaine période et jusqu’à un certain niveau de services ou d’activités. Les coûts fixes dans la présente analyse sont: les coûts de l’espace dans des établissements sanitaires utilisés pour des activités de vaccination, lepersonnel qui fournit les services de vaccination (essentiellement des infirmières de SMI et des auxiliaires de santé) et le coût des véhicules utilisés pour la livraison des vaccins et d’autres activités

vraisemblablement pas de changement dans le nombre d’employés qui assureront les services de vaccination ou dans le nombre de véhicules utilisés pour les activités en rapport avec le PNI, au fur et

nsion des services de vaccination ou d’autres changements dans le programme, jusqu’à une certaine limite et pour une certaine période.

Dans cette analyse, nous estimons aussi les coûts du programme de vaccination “de routine” et es Journées nationales de vaccination (JNV). Le programme de routine

implique la prestation de services de vaccination dans les centres de santé et autres points “fixes” sur une base régulière, ainsi que les autres activités de vaccination habituelles, teldomicile. Les coûts supplémentaires des JNV sont compris dans cette étude, étant donné que le MS souhaite savoir ce que coûtent les campagnes. Le MS veut savoir en particulier quel est le rapport

-efficacité de ces campagnes, puisqu’elles sont le principal moyen utilisé par le programme pour obtenir des taux de couverture élevés pour tous les vaccins pas seulement la polio -, surtout dans les


zones rurales. Pour estimer le total des coûts récurrents du programme de vaccination dans le cadre de cette analyse, les coûts des JNV et ceux du programme de routine sont ajoutés par la suite.

3.1 Total des coûts annuels estimés du Programme national d’immunisation du Maroc

3.1.1 Total des coûts estimés du programme de routine

Les coûts actuels du programme de routine comprennent à la fois les coûts récurrents et les coûts d’investissement. Les coûts estimés pour l’exercice 1997/98 ont servi de base pour déterminer les coûts récurrents. On trouvera à l’Annexe C des détails complémentaires sur la méthodologie et les données utilisées pour ces estimations.

3.1.1.1 Coûts récurrents

Comme expliqué plus haut, les coûts récurrents du PNI comprennent les frais de personnel, les vaccins, les frais de transport tels que le carburant et l’entretien des véhicules, les fournitures, la formation à court terme du personnel de santé en rapport avec les vaccinations, les activités de mobilisation sociale, ainsi que la maintenance et les frais généraux. On trouvera ci-dessous une brève description de la manière dont chacun de ces coûts a été estimé.

L’estimation relative aux frais de personnel (Tableau C1 figurant à l’Annexe C) repose sur des approximations du temps que le personnel sanitaire consacre à des activités de vaccination. Elle a été

eau central, les animateurs du PNI au niveau des provinces et quelques membres du personnel de santé proprement dit, lors d’interviews pour cette étude de cas. On a estimé que les médecins affectés au niveau des SSP, qui participent aux activités de vaccination consacraient 2% de la totalité de leur temps à la vaccination, essentiellement pour la supervision des infirmières. Les infirmières de SMI qui administrent effectivement les vaccinations consacrent 20%

vaccination, selon les estimations, de même que les auxiliaires de santé au niveau des SSP. Également inclus, les animateurs du PNI au niveau des provinces, qui consacrent 100% de leur temps aux activités du PNI. Le temps du personnel du niveau central, y compris le personnel du PNI et les responsables de la Division de la SMI (auquel le PNI est rattaché) est également pris en compte.

Les informations relatives aux salaires à partir de 1997 ont été obtenues auprès du Département de la planification et des ressources financières du Ministère de la santé, de même vu que les salaires payés sur le budget général de la santé. Le total des coûts estimés pour le personnel, par an, sont de l’ordre de 46 millions de dirhams, soit de 4,5 millions de dollars des États-Unis.

Les estimations relatives au coût des vaccins se basent sur le nombre effectif de doses livrées en 1997 par les filières du programme de routine, et sur les prix des vaccins pour 1997/98 obtenus par le

manutention et un volant de réserve de 10% pour les pertes et la casse (Tableau C2 de l’Annexe C). Cette méthode reflète de près le coût réel des vaccins, étant donné qu’elle représente la quantité de vaccins effectivement employés, que ce soit pour les personnes vaccinées ou en raison de pertes. Il est néanmoins important de se souvenir que cette estimation se fonde sur l’utilisation effective et non sur


les achats de vaccins9. Le total du coût estimé des vaccins pour le programme de routine en 1997/98 était de 1.287.163 dollars.

Les frais de transport récurrents comprennent le coût du carburant et de la maintenance des véhicules utilisés pour les activités de vaccination. Une information complète n’était pas disponible pour pouvoir être utilisée dans cette analyse, puisque les renseignements pertinents ne sont pas régulièrement rapportés par les diverses activités du Ministère de la santé. Pour faire une estimation,

individuelles pour l’utilisation de véhicules de l’administration au niveau provincial et des préfectures puis imputer ces réquisitions aux activités de vaccination—ce qui sortait du cadre de cette étude pour la collecte de données. Nous avons par contre pris en compte la rubrique de routine pour le carburant figurant au budget du PNI, ainsi que le coût du transport des vaccins du port à la chambre froide centrale de Casablanca, et de la chambre froide centrale aux provinces. Le total des coûts estimés du transport pour le programme de routine, obtenu par cette méthode, se monte à 26.438 dollars.

La catégorie des fournitures comprend des articles tels que les aiguilles, les seringues, le matériel d’IEC, les éléments pour la stérilisation et l’équipement de vaccination, les registres et les accumulateurs de froid. Les données ont été recueillies à partir des budgets du PNI pour 1995-97/98. Les estimations du coût annuel ont été basées sur la moyenne de

rs des trois dernières années, et sur les prix unitaires de 1997 fournis par le PNI. Le total estimé des coûts, par an, est de 91.669 dollars.

La formation à court terme inclut la remise à niveau périodique du personnel de santé en rapport avec la prestation de services de vaccination. Des entretiens avec des responsables du PNI et un examen des budgets ont montré que la formation n’a pas lieu tous les ans mais seulement lorsqu’un nouvel aspect est ajouté au programme. En pareil cas, la formation est habitufournie par une organisation des donateurs. Une estimation des coûts de la formation à court terme a reposé sur les habitudes passées et les niveaux des coûts ressortant des budgets du PNI.

La maintenance et les frais généraux comprennent la maintenance de la chaîne du froid qui est estimée à 2% des coûts annualisés de l’équipement principal de la chaîne de froid (congélateurs et

-vaccins, etc.) et une subvention de 8% des dépenses annuelles ctricité, d’eau et de communication, octroyée par le MS aux établissements de santé primaire.

Hormis les données sur la chaîne du froid, les informations sur les frais généraux ont été obtenues à partir des dépenses effectives enregistrées dans les budgets181.172 dollars par an.

3.1.1.2 Coûts d’investissement

Les coûts d’investissement du programme de vaccination sont composés du coût pour l’espace occupé dans les établissements de santé pour les services de vaccination; du cla chaîne du froid, y compris les chambres froides, les réfrigérateurs et les congélateurs; du coût des véhicules pour les activités de vaccination; et du coût de la formation à long terme. Chacune de ces

-dessous.

9 Comme expliqué à la Section 6.1.1, on achète plus de vaccins chaque année qu’on en consomme, la différence s’expliquant partiellement par des excédents de stock. En basant le coût des vaccins sur l’utilisation plutôt que la quantité des achats, on obtient donc une estimation plus précise des dépenses réelles pour les vaccins.


Le coût estimé annualisé de l’espace à l’intérieur de bâtiments affecté à des services de vaccination est calculé à partir d’un prix dérivé des dépenses effectives de 1996/97 dans le budget du MS pour la construction de tous les nouveaux établis

-à-dire les dispensaires ruraux, les centres de santé ruraux, les centres de santé urbains, les hôpitaux ruraux et locaux). Les estimations de l’espace alloué à des activités de vaccination pour chaque type d’établissement de santé ont été dérivées des superficies minimum des établissements de soins primaires recommandées par le MS, et des indications de responsables du PNI. Un taux d’escompte de 5% a été utilisé. Le coût total annualisé de la const

Les frais d’équipement comprennent les stérilisateurs pour les aiguilles et les seringues, ainsi que le matériel de la chaîne du froid. L’équipement de la chaîne du froid comprend les chambres froides centrales et du matériel tel que différents types de réfrigérateurs et de congélateurs, ainsi que des caisses isothermes et des porte-vaccins. Les estimations portent seulement sur le matériel ayant moins de cinq ans et elles utilisent le prix d’achat initial (prix UNICEF de 1991) (voir Tableaux C4 et C5 figurant dans l’Annexe C). Les données sur les types, la quantité et l’âge du matériel ont été obtenues à partir de l’inventaire 1996 de la chaîne du froid effectué par le PNI10. Le coût total actualisé pour le matériel est estimé à 289.313 dollars.

Une estimation des coûts annuels des véhicules a été faite en se basant sur une estimation du nombre et du type de véhicules utilisés par le MS, et sur une estimation du pourcentage de temps durant lequel ces véhicules servent à des activités de vaccination (voir Tableau C6). Le coût total annualisé estimé des véhicules pour le programme de vaccination est de 57.498 dollars.

L’enseignement à long terme et la formation sont considérés comme un investiterme dans le cadre du programme. À ce jour, seule une personne faisant toujours partie du personnel du PNI au niveau central a bénéficié d’une telle formation. Le coût annuel estimé de cette formation,

t de 8.510 dollars.

3.1.1.3 Total des coûts annuels du programme de routine

L’estimation du total des coûts annuels du programme de routine pour l’exercice 1997/98 est présentée au Tableau 6. Le coût du programme de routine est estimé à 7,6 millions de dollars par an. Les charges récurrentes se montent à 83% du total et les coûts d’investissement représentent 17%. Le personnel est de loin la catégorie la plus importante du coût, soit 62% du coût global du programme de routine. Les vaccinations entrent pour près de

10 Bien que les responsables du PNI aient reconnu que cet inventaire donnait des renseignements insuffisants pour une planification exhaustive et des estimations des coûts, on l’a utilisé pour ces estimations de coûts en raison du manque d’autres renseignements relatifs à la chaîne du froid. Ce manque d’informations approfondies ou précises au sujet de l’état actuel de la chaîne du froid au niveau central est dû essentiellement au fait que la plupart de l’équipement de la chaîne du froid a été fourni gratuitement par des donateurs extérieurs.


Tableau 6. Estimation du total des coûts annuels du programme de vaccination de routine (1997-98, dollars US)

Élément des coûts Coûts estimé en US$

% du total

Coûts d’investissement Espace dans bâtiments 935.646 12,2%

Véhicules 57.499 0,8%

Équipement 289.313 3,8%

Éducation/formation long terme 8.510 0,1%

Sous-total $1.290.968 16,9%

Coûts récurrents

Personnel 4.750.467 62,0%

Vaccins 1.287.163 16,8%

Fournitures 91.669 1,2%

Transports 26.438 0,35%

Formation court terme 2.896 0,04%

IEC et mobilisation sociale 17.293 0,2%

Maintenance et frais généraux 181.172 2,4%

Sous-total $6.357.198 83,1%

TOTAL COÛTS ANNUELS $7.648.166 100,0%

3.1.2 Coûts des Journées nationales de vaccination (JNV)

Comme mentionné précédemment, de nombreux secteurs différents sont associés aux JNV, notamment l’armée, les éducateurs, les ONG et d’autres. En outre, un certain nombre de donateurs internationaux, tels que le Rotary International, l’USAID et l’UNICEF, ont fouvaccins ou de l’argent au fil des années pour les JNV. Étant donné que maintes ressources viennent d’ailleurs que du Ministère de la santé, qu’elles sont fournies gratuitement et souvent sur une base ad hoc, il est difficile d’évaluer totalement le coût des JNV. Cependant, durant la planification des JNV chaque année, le PNI établit des plans d’action pour les intrants qu’il faudra afin d’atteindre les objectifs du programme, et il divise certains de ces intrants selon qu’ils proviennent de sources sanitaires (du budget du MS) ou de sources non sanitaires (provenant d’autres budgets de l’État). Sur la base de ces plans annuels pour les JNV, et des rapports de performance pour les JNV pour les deux dernières années, nous avons pu estimer les coûts complémentaires annuels des JNV.

Les méthodes, hypothèses et limitations en rapport avec la détermination des coûts des JNV comprennent les éléments suivants:

> Pour les frais de personnel, on a estimé qu’il fallait 15 jours pour la préparation des JNV qui durent 10 jours. Pendant les journées de vaccination proprement dites, certains personnels de santé, qui ne participent pas normalement à des activités de vaccination, donnent de leur temps, surtout des infirmières qui ne sont pas spécialisées dans la SMI. Selon les animateurs du PNI, les directeurs sanitaires au niveau des provinces et plusieurs infirmières de la SMI, et d’autres services de SMI continuent d’être mis à disposition durant les JNV mais dans une moindre mesure. Les fonctionnaires n’appartenant pas au secteur qui interviennent lors


des JNV sont essentiellement du personnel de soutien, par exemple des chauffeurs. En l’absence d’une étude approfondie sur la répartition du temps consacré par le personnel aux

fois de routine et des JNV, les coûts pour le personnel se fondent sur cette contribution informelle. Seule la valeur du temps que le personnel de santé consacre, en plus de ses horaires, à des activités de vaccination de routine est compris dans le calcul des coûts de main-d’oeuvre pour les JNV.

> Les coûts des vaccins ont été calculés sur la base du nombre moyen de doses administrées entre les JNV 1996-97, du prix moyen par flacon pour 1996-97 et des taux moyens de perte observés durant les JNV pour 1996 et 1997. Étant donné qu’on ne dispose pas de données sur la performance du programme sans les JNV, on a dû faire une supposition à propos des vaccins administrés durant les JNV, s’il n’y avait pas de JNV. Compte tenu des gains en termes de couverture qui sont attribués aux JNV, et de leur rôle pour atteindre des personnes que manquerait le programme de routine, surtout dans les zones rurales d’accès difficile, on suppose qu’aucun des vaccins administrés durant les JNV n’aurait été

de vaccination de routine si les JNV n’existaient pas. Cette supposition signifie que l’estimation des coûts des vaccins des JNV serait légèrement

11.

> Pour les fournitures, il n’y avait pas de données relatives à leur utilisation ou à leurs coûts pour les JNV. En conséquence, nous faisons une estimation qui se base sur la proportion du total des coûts du programme de routine qu’absorbent les fournitures (7% environ).

> Les estimations des JNV ne comprennent pas les coûts d’investissement supplémentaire. Aucune information à notre disposition n’a indiqué que du matériel complémentaire de la chaîne du froid était utilisé ou acheté pour faire des vaccinations durant les JNV. Des établissements supplémentaires sont utilisés pour administrer les vaccins lors des JNV. Toutefois, aucune information n’est disponible concernant les paramètres pour la répartition de ces frais généraux et pour les frais généraux additionnels. De ce fait, ces intrants n’ont pas été compris dans l’estimation du coût des JNV.

> L’administration de suppléments de vitamine A a commencé durant les JNV de novembre 1998 et il est vraisemblable qu’elle continuera lors des futures JNV. Les estimations des coûts se basent sur le nombre de doses utilisées et sur les prix du marché.

> Les frais de transport sont estimés à partir de la quantité de carburant qu’on prévoit d’utiliser lors des JNV. Les données sur la quantité de carburant requise sont divisées dans les plans annuels entre les budgets sanitaires et non sanitaires. On utilise les prix du marché actuels pour le carburant. En raison de l’absence de données sur la consommation actuelle de carburant, on a supposé que tout le carburant dont la consommation était prévue avait effectivement été utilisé durant les JNV.

> Le coût estimé de la mobilisation sociale pour les JNV, qui est essentielle à leur réussite, prend en compte uniquement les coûts des activités de mobilisation exécutées par le personnel de santé et la valeur des dons faits au budget santé/PNI par des organisations internationales, spécialement pour ces activités. La contribution aux activités de mobilisation sociale des secteurs autres que la santé, tels que les enseignants, les ONG et

11 Si en fait certains vaccins administrés durant les JNV auraient été utilisés pour des services de routine, en


d’autres, n’a pas pu être estimée à cause du manque de données. Les coûts véritables de la mobilisation sociale pour les JNV sont donc sous-évalués dans la présente analyse.

Gardant à l’esprit les limitations de ces données, le coût additionnel estimé des JNV pour divisé en coûts du secteur santé et hors secteur santé Tableau 7.

Le total estimé des coûts supplémentaires des JNV par an est de l’ordre de 3,5 millions de dollars. Comme pour les coûts du programme de routine, le personnel constitue l’élément le plus important

pourcentage plus important des coûts totaux des JNV (26%), par rapport au programme de routine. Pris ensemble, le personnel et les vaccins comptent pour 81% dans le total des coûts des JNV. Les frais de transport sont aussi beaucoup plus élevés pour les JNV que pour le programme de routineils se montent à 14% des coûts totaux estimés des JNV contre moins de 0,4% du total des coûts du programme de routine. Là encore, il faut se souvenir que les apports en personnel et mobilisation sociale de sources autres que sanitaires sont sous-estimés, et que les frais généraux ne sont pas inclus, autant de considérations qui ont une incidence sur le total du coût généré par chaque élément.

Tableau 7. Coûts supplémentaires annuels estimés des Journées nationales de vaccination (JNV), 1997/98, dollars US

Coûts intrants secteur sanitaire

Coûts intrants secteurs non

sanitaires

Total coûts supplémentaires

Élément des coûts

Montant ($ US)

% Montant ($ US)

% Montant ($ US)

%

% du total des coûts

supplémen-taires

Personnel 1.541.536 78,3 426.052 21,7 1.967.588 100,0 55,2 Vaccins 930.520 100,0 0 0,0 930.520 100,0 26,1 Fournitures 66.067 0,0 100,0 0,0 66.067 100,0 1,8 Vitamine A 14.736 100,0 0 0,0 14.736 100,0 0,4 Transports 111.332 21,9 396.894 78,1 508.226 100,0 14,3 Mobilisation sociale 78.000 100,0 0 0,0 78.000 100,0 2,2 TOTAL $2.742.191 76,9 $822.946 23,1 $3.565.137 100,0 100,0

Source: Administration PNI, Division de la planification et des finances, MS

En comparant les contributions du secteur de la santé et des autres secteurs, ces estimations montrent que 77% du total des coûts des JNV sont à la charge du secteur de la santé et 23% à la charge d’autres secteurs, bien que, ici aussi, les apports des secteurs non sanitaires pour la mobilisation sociale ne soient pas inclus dans cette estimation. Les secteurs autres que la santé contribuent largement en termes de personnel—ils paient au moins 22% de ces coûts. Les secteurs autres que la santé absorbent aussi la plupart des frais de transport (78%) pour les JNV. C’est une considération importante lorsque l’on envisage le financement et la durabilité des JNV comme stratégie pour améliorer et/ou pour maintenir une couverture vaccinale élevée.

3.1.3 Total des coûts estimés du Programme national d’immunisation

Le total des coûts estimés annuels du PNI coûts directs et indirects pour les activités de routine et les Journées nationales de vaccination est récapitulé au Tableau 8. Le tableau montre que le coût total estimé du programme, par an, est de l’ordre de 11 millions de dollars, soit environ 109 millions de dirhams.


Tableau 8. Total des coûts estimés du Programme national d’immunisation, 1997/98

Élément des coûts Coûts programme

routine

Coûts supplémentaires

JNV (tous secteurs)

Coûts total programme

% du total

Coûts d’investissement Espace dans bâtiments 935.646 0 935.646 8,3% Véhicules 57.499 0 57.499 0,5% Équipement 289.313 0 289.313 2,6% Éducation/formation 8.510 0 8.510 0,08% Sous-total $1.290.968 0 1.290.968 11,5% Coûts récurrents Personnel 4.750.467 1.967.588 6.718.055 59,9% Vaccins 1.287.163 930.520 2.217.683 19,8% Fournitures 91.669 66.067 157.736 1,4% Vitamine A 14.736 14.736 14.736 0,13% Transports 26.438 508.226 534.664 4,8% Formation 2.896 0 2.896 0,03% IEC/mobilisation sociale 17.293 78.000 95.293 0,85% Maintenance/frais généraux 181.172 0 181.172 1,6% Sous-total $6.357.198 3.565.137 9.922.235 88,5% TOTAL $7.648.166 $3.565.137 $11.213.203 100,0% Pourcentage total coûts 68,2% 31,8% 100,0%

Environ 1,3 million de dollars, ou 11,5% du total, représente des coûts d’investissement,

notamment l’espace dans les bâtiments et l’équipement de la chaîne du froid et autre matériel. Les charges récurrentes, telles que le personnel, les vaccins, les transports, représentent 88% du total des coûts estimés. Les composantes les plus importantes des coûts sont le personnel, qui représente 60% du total des coûts totaux, et les vaccins dont la part est d’environ 20%. La chaîne du froid et autre

% du total des coûts du programme. La ventilation en pourcentage par

Figure 4. Répartition du total des coûts du Programme d’immunisation par élément, 1997/98

Fournitures, maintenance, IEC, formation

3,9%Coûts d’investissement

11,5%

Vaccins19,8%

Transports4,8%

Personnel60,0%


Si l’on examine la proportion du total des coûts des JNV par rapport à ce qu’utilise le programme de routine, quelque 32% des coûts totaux du programme sont consacrés aux JNV, essentiellement au personnel, aux vaccins et aux transports. Comme le montre la Figure 5, près de 30% de tous les coûts de main-d’oeuvre résultent des JNV, bien que cela englobe les coûts de personnel à l’extérieur du secteur de la santé, qui représentent environ 20% du total des coûts estimés des JNV pour le personnel. Les JNV ont absorbé environ 42% du coût de tous les vaccins, ce qui n’est pas surprenant puisque plus de 50% de la totalité des doses de vaccins et 70% de la totalité des doses de VPO sont administrées durant ces campagnes (voir Tableau 5). La quasi-totalité des frais de transport estimés (95%) est également encourue durant les JNV qui impliquent des activités intensives hors institutions dans tout le pays. La plupart des coûts associés à l’IEC et à la mobilisation sociale (quelque 82%) sont aussi en rapport avec les JNV. Dans ce cas également, il faut se souvenir que certains coûts associés aux JNV, surtout ceux des secteurs non sanitaires, y compris le personnel et la mobilisation sociale, sont sous-estimés, et donc, le coût réel des JNV et leur pourcentage dans le coût total du programme de vaccination sont plus élevés que ne l’indiquent ces chiffres.

Figure 5. Répartition du total des coûts du programme par activité de vaccination de routine, par

3.1.4 Estimations du coût unitaire pour le Programme national ation

En utilisant les estimations du coût des vaccinations, nous avons obtenu des estimations pour les -efficacité utilisées pour les vaccinations, dont le coût par dose

administrée, le coût par enfant complètement vacciné, et le coût par habitant. Ces estimations sont regroupées au Tableau 9. Le coût global par dose du programme est estimé à 0,77 dollar. A titre de comparaison, une étude récente au Bangladesh a mis en évidence un coût par dose de l’ordre de 0,49

lar (Khan et Yoder, 1998). Le coût par dose administrée durant les JNV s’est avéré inférieur de plus de moitié à l’estimation pour le programme de routine (0,45 dollar contre 1,12 dollar), ce qui suggère une plus grande efficience des JNV comme stratégie de vaccination. Cette observation est contraire à l’intuition qui voudrait que le coût par ECV soit plus élevé pour les campagnes indiqué dans d’autres études. Cela pourrait être dû en partie à la sous-estimation des coûts de la mobilisation

71%

58%

5%

18%

64%

29%

42%

95%

82%

36%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Personnel Vaccins Transports IEC/ mobilisation sociale Total

Coûts JNV

Coûts routines


sociale, du point de vue des contributions sanitaires et non sanitaires, et de la sous-estimation des coûts du personnel non sanitaire. Une étude prospective des JNV en Chine (Jian, 1998) par exemple, a révélé que la “publicité” représentait 31% du total des coûts des JNV, alors que la mobilisation sociale dans cette étude ne représente que 2% seulement du total des coûts des JNV.

Tableau 9. Estimations du rapport coût-efficacité pour le Programme national d’immunisation du Maroc en 1997/98*

Mesure Résultats Ratio coût-efficacité

Nombre de doses administrées

Durant activités routines 6.822.748 $1,12 par dose

Durant JNV 7.819.647 $0,45 par dose

Total 14.642.394 $0,77 par dose

Enfants complètement vaccinés à l’âge de 12 mois (ECV) 536.692 $20,89 par ECV

Enfants complètement vaccinés à l’âge de 23 mois (ECV brut) 598.492 $18,73 par ECV brut

Coût par habitant des vaccinations 28.000.000 $0,40 par habitant * Sur la base du total du coût estimé du programme, soit 11.213.203 dollars par an. Sources: PNI; Division SMI; Santé en chiffres, 1996

Pour obtenir des estimations du coût par enfant complètement vacciné, les rapports administratifs du nombre d’enfants complètement vaccinés avant l’âge de 12 mois ont été utilisés comme approximation pour les ECV, et le nombre d’enfamois a été utilisé comme approximation des ECV bruts (ECVB) complémentaires12. Le coût par ECV obtenu était de l’ordre de 21 dollars et le coût par ECVB avoisinait les 19 dollars. Le coût global du programme par habitant a été estimé à 0,40 dollars. Ces estimations sont relativement élevées par rapport à celles obtenues dans d’autres pays. Des études menées dans les année 80 ont mis en évidence une fourchette allant de 5 à 15 dollars par ECV; des études ultérieures onune fourchette de 10 à 20 dollars (Brenzel et Claquin, 1994; Brenzel, 1991; DeRoeck et Levin, 1998). L’étude récemment effectuée au Bangladesh a estimé que le coût par ECV était inférieur à 12 dollars

dre de 9 dollars—environ la moitié des estimations obtenues au Maroc. Le coût plus faible au Bangladesh était prévisible en raison de coûts de main-d’oeuvre très bas par rapport au Maroc, et du fait que la population du Bangladesh est plus nombreuse et plus dense que celle du Maroc, ce qui crée des économies d’échelle pour les programmes de vaccination (CIDEF, 1998; DeRoeck et Levin, 1998). Toutefois, la qualité des données et les limitations des deux études étaient très différentes, d’où la nécessité d’int

3.2 Coûts récurrents et variables hors personnel

Les coûts récurrents et variables hors personnel du programme de vaccination pour 1997/98, utilisés comme point de référence pour les projections de coûts et de financements pour le programme dans l’avenir (Section 6.0), sont présentés au Tableau 10 et à la Figure 6. Ils comprennent le coût du programme de routine et des Journées nationales de vaccination, comme expliqué au début de cette section.

12 Bien que les faiblesses liées à l’utilisation de rapports administratifs pour ce type d’évaluation soient

ce de données d’enquête a nécessité leur utilisation. Pour cette raison, il convient


Tableau 10. Coûts récurrents variables hors personnel du Programme d’immunisation, 1997/98

Élément des coûts Coûts en $ US Pourcentage du total

Vaccins 2.217.684 79,0%

Fournitures 157.736 5,6%

Vitamine A 14.736 0,5%

Transports* 137.770 4,9%

Maintenance et frais généraux 181.172 6,5%

IEC/mobilisation sociale 95.293 3,4%

Formation court terme 2.896 0,1%

TOTAL $2.807.287 100,0% * Les coûts des transports comprennent seulement les coûts durant les JNV encourus par le secteur sanitaire et les coûts des transports pour les activités de vaccination de routine.

Ces données montrent que les vaccins représentent près de 80% des coûts récurrents variables hors personnel du programme. Les fournitures pour les vaccinations telles que les aiguilles et les seringues, représentent moins de 6% de ces coûts, et les frais de transport du MS sont d’environ 5%. Les coûts de la mobilisation sociale représentent 3% de plus (bien que les coûts de la mobilisation sociale des JNV soient vraisemblablement sous-estimés, comme nous l’avons déjà expliqué). Ces données font ressortir l’importance dominante des vaccins dans les coûts du programme actuel pour lesquels le MS doit trouver des financements chaque année.

Figure 6. Répartition du total des coûts du Programme d’immunisation par élément, 1997/98

Vaccins79.0%

Formation CT, vitamine A

0,6%

Transports4,9%

IEC3,4%

Fournitures5,6%

Maintenance / frai generaux

6,5%

4. Financement des vaccinations au Maroc: description et évaluation 41

4. Financement des vaccinations au Maroc: description et évaluation

4.1 Financement général de la santé au Maroc

Le secteur de la santé au Maroc est considéré comme étant sous-financé par rapport à des pays voisins et/ou comparables. Les dépenses de santé à partir de toutes les sources (l’État, les ménages, etc.) se montaient à environ 40 dollars par personne en 1997, l’équivalent de 3,8% du PIB, alors que, la même année, le chiffre était d’environ 100 dollars par habitant en Tunisie, soit environ 5% du PIB. Comme dans la plupart des pays, il y a des disparités importantes entre régions pour les dépenses de santé, surtout entre les villes et les campagnes. Dans l’ensemble, le financement des soins au Maroc est caractérisé par des budgets publics limités et relativement rigides—en raison d’un programme d’ajustement structurel et du lourd fardeau de la dette publique, d’une progression relativement modeste des dépenses de l’État au titre de la santé, de la prépondérance des dépenses pour les soins hospitaliers, et d’une couverture relativement faible de l’assurance maladie.

La Figure 7 présente la contribution estimée de diverses sources de financement aux dépenses de

Figure 7. Sources des dépenses en santé au Maroc (1995)

Donateurs extérieurs2%

Assurance19%

MDS29%

Ménages43%

Autres7%


Comme le montre cette figure, les dépenses à la charge des ménages constituent la principale source de financement des soins (43%), suivies par les crédits alloués par le gouvernement central au Ministère de la santé (29%), les programmes d’assurance publics et (7%) et les contributions des donateurs étrangers (2%). Les apports extérieurs ne comprennent pas les prêts de la Banque mondiale et de la Banque africaine de développement qui sont considérés comme

ts budgétaires du MS. Chacune de ces sources sera examinée brièvement ci-après.

4.1.1 Affectations budgétaires

Environ 92% du financement du secteur public au titre de la santé provient du budget du Ministère de la santé, le reste provenant d’autres ministères tels que les forces armées, la justice, l’éducation, etc., et les sociétés d’État. Le budget du Ministère de la santé pour 1997/98 s’est monté à 3.622.404.000 dh (quelque 38 millions de dollars), soit 4,9% du total du budget général de l’État, et

nt de moins de 1% du PIB du pays. À titre de comparaison, le budget santé de la Tunisie représente 8,5% du budget national et environ 2,5% du PIB (communication personelle, MS, 1999). Le budget s’est sensiblement accru depuis 1990, année où il était de 1.923.514.791 dh (quelque 25,6 millions de dollars à l’époque). Toutefois, en pourcentage du budget global de l’État, le budget de la santé n’a guère progressé ces trente dernières années et il est variable 6,16% du budget global de l’État en 1970, 3,6% en 1980 et 4,5% en 1999 (données du MS).

Le budget du Ministère de la santé est constitué d’un budget d’investissement, qui est en moyenne de 19% du budget global, et d’un budget de fonctionnement qui représente habituellement

t donné que ces deux budgets sont financés de manière très

4.1.1.1 Le budget d’investissement du MS et les programmes des banques de développement

Le budget d’investissement destiné à étendre et à améliorer l’infrastructucomme la construction ou la rénovation de centres de santé et d’hôpitaux ruraux, est le mécanisme utilisé pour l’acheminement des fonds des prêts des banques de développement, notamment ceux de la Banque Mondiale. Cependant, comme nous le verrons plus loin, un pourcentage important du budget d’ “investissement” couvre les consommables, notamment les médicaments, les vaccins, le carburant pour les transports, le matériel d’IEC et d’autres fournitures qui sont normalement

mme des dépenses récurrentes ou de fonctionnement. L’inclusion de ces dépenses récurrentes dans le budget d’investissement est un moyen pour l’État de protéger ces fonds, d’assurer les financements nécessaires en devises fortes et d’être en mesure de transl’année suivante (ce qui n’est pas possible avec le budget de fonctionnement).

Comme on peut le voir au Tableau 11, environ 62% du budget d’investissement 1997/98 provient de l’État marocain, 22% du prêt actuel de la Banque mondiale et 16% d’un prêt de la Banque africaine de développement (BAD). Au cours des quatre dernières années, l’État a couvert en moyenne 70% du budget d’investissement du MS, les programmes de prêt de la Banque mondiale ont

D les 12% restants. Le tableau montre également que le budget d’investissement a nettement progressé depuis 1994, surtout en 1997/98


nouveau programme de prêt de la Banque mondiale (BAJ1). Cette année, ce budget a augmenté de 56% par rapport à l’année précédente (de 320 millions de dh à 500 millions de dh)13.

Tableau 11. Budget d’investissement du Ministère de la santé, par source de financement, 1994-97/98. Décaissements en millions de dirhams marocains (% du total)

Source de financement

1994 réel 1995 réel 1996/97 réel

1997/98 budgétisé

Total quatre

ans

Part pourcent. (moyenne)

Budget État 232,9 (78%) 192,5 (75%) 232,6 (73%) 310,2 (62%) 968,2 70,5%

Banque Mondiale 52,4 (18%) 16,6 (6,5%) 58,4 (18%) 108,1 (22%) 235,5 17,2%

Banque africaine de développement

10,9 (4%) 47,3 (18,5%) 29,2 (9%) 81,7 (16%) 169,1 12,3%

Total décaissements 296,2 (100%) 256,4 (100%) 320,2 (100%) 500,0 (100,0) 1.372,8 100,0% Source: Document d’évaluation projet Banque mondiale pour un Projet de financement et de gestion de la santé, 1998

La Banque mondiale investit directement dans le système de santé du Maroc depuis 1986 par une série de trois programmes de prêts. Le premier, le Projet de développement sanitaire, était relativement modeste (28,8 millions de dollars). Il était axé sur l’amélioration des services de soins de santé dans trois provinces pilotes de 1986 à 1993, ainsi que sur l’amélioration du système de ravitaillement en médicaments. Le soutien fourni au secteur de la santé par la Banque monl’échelle nationale a commencé par le Projet d’investissement dans le secteur de la santé, ou PRISS (acronyme français), un programme de prêt de 104 millions de dollars allant de 1990 à la fin de 1998.

es de santé durables à l’échelon national, de renforcer l’administration et la gestion des services, et d’introduire certaines reformes dans le financement des soins. Le financement du PRISS a été utilisé par le MS pour appuyer ses programmes de santé maternelle et infantile, notamment son Programme national d’immunisation, le programme de lutte contre la tuberculose, les programmes contre les IRA et les maladies diarrhéiques, et d’autres programmes relatifs aux maladies infectieuses, ainsi que le programme national de planification familiale. Bien que se situant dans le budget d’investissement du MS, une part importante des crédits du PRISS a été utilisée pour des dépenses récurrentes en rapport avec ces programmes, notamment

tat, de médicaments et autres dépenses de fonctionnement, ainsi que pour des dépenses d’équipement comme les véhicules, le matériel médical et la rénovation ou la construction de centres de santé, de maternités et d’hôpitaux.

L’actuel projet de santé de la Banque mondiale est en cours d’exécution. Il a commencé durant l’exercice 1997/98 et s’inscrit dans le cadre du Programme des priorités sociales (soit BAJ1 en arabe), un programme de prêt multisectoriel destiné à améliorer l’éducation et les services de spauvres, et à créer des possibilités d’emploi pour les chômeurs. Le projet santé, financé pour quatre ans avec 68 millions de dollars, a trois objectifs: 1) améliorer l’accès aux services de soins curatifs et

les plus démunies du pays; 2) renforcer le Programme de la maternité sans risque en réduisant la mortalité maternelle dans les 13 provinces ciblées; et 3) maintenir le soutien aux programmes de santé prioritaires au niveau national. Le volet des programmes sanitaires prioritaires comprend l’appui au Programme national d’immunisation

ainsi qu’un appui à d’autres programmes de lutte contre les maladies infectieuses, notamment les IRA, les maladies sexuellement transmissibles (MST) et la tuberculose.

13 Il convient de remarquer que les chiffres de 1997/98 représentent le montant budgétisé alors que les chiffres


Le prêt finance globalement la construction et la rénovation de plus de 280 centres de santé ruraux, dispensaires et hôpitaux; du matériel comme des véhicules et des motocyclettes pour appuyer les

utions et les services de logistique; du matériel médical; des formations pour le personnel de santé et des accoucheuses traditionnelles; des activités d’IEC; et une assistance technique pour aider à la réorganisation des services. Ici encore, comme dans le cas du PRISS, le programme de prêt est utilisé pour des charges récurrentes telles que les médicaments, la totalité des vaccins achetés par l’IIV, le carburant et la maintenance des véhicules et d’autres fournitures. Le BAJ1 devrait prendre fin en 2001.

La Banque mondiale a proposé un programme de prêt de suivi (BAJ2), mais il n’est pas certain pour l’instant qu’il sera mis en oeuvre. Toutefois, la Banque et le gouvernement marocain sont actuellement en train de négocier un nouveau Projet de financement epériode de cinq ans, qui devrait commencer en 1999 et chevaucherait de trois ans l’actuel programme de prêt. Le but de ce programme est de mettre en oeuvre d’importantes réformes pour le financement et la gestion dans le secteur de la santé, notamment des reformes hospitalières pour renforcer l’autonomie des hôpitaux, améliorer le financement et la qualité des services; et des réformes en matière d’assurance maladie destinées à doubler la couverture pour les employés du secteur formel et à fournir une couverture d’assurance hospitalière pour les personnes démunies. Comme le nouveau prêt mettra l’accent, non plus sur le financement des services de santé de base mais sur le financement

est peu vraisemblable qu’il servira à couvrir la plupart des dépenses récurrentes hors personnel du PNI ainsi que d’autres programmes de soins de santé primaires de base. Dans les Sections 5.0 et 6.0, nous étudierons les implications de la cessation du financement du programme de vaccination par la Banque Mondiale, des options possibles pour le remplacement des fonds de la Banque pour le financement du PNI, et de l’incidence possible des réformes proposées dans le secteur de la santé sur le financement des vaccinations.

Depuis 1993, la Banque africaine de développement (BAD) exécute un programme de prêt de 614 millions de dh pour améliorer l’accès aux services de santé de base dans les zones rurales par la construction de centres de santé ruraux et par le renforcement des programmes de santé prioritaires. Jusqu’à présent toutefois, la moitié seulement des établissements de santé prévus ont été construits et 44% seulement du prêt a été utilisé, en raison de procédures bureaucratiques lourdes, tant du côté de la BAD que de celui du gouvernement, et d’une faible capacité d’absorption, surtout dans les zones rurales. Le programme de prêt, qui doit prendre fin en 1999, ne joue aucun rôle dans le financement du PNI.

4.1.1.2 Budget de fonctionnement du MS

Le budget de fonctionnement couvre toutes les dépenses récurrentes qui ne sont pas prises en charge par le budget d’investissement et les prêts de la Banque, notamment le personnel de santé (la catégorie la plus importante); les médicaments, surtout pour les soins hospitaliers; et autres consommables et fournitures. Le budget de fonctionnement est financé à 100% par l’État marocain. Au cours des cinq dernières années, il a représenté entre 77% et 83% de l’ensemble du budget du MS.

4.1.1.3 Budget global du MS

Si l’on ajoute le budget de fonctionnement et celui d’investissement, l’État a fourni en moyenne, selon les estimations, 96,7% du budget global du MS entre 1994 et 1997/98; les prêts de la Banque mondiale ont représenté en moyenne 2% du budget; et le prêt de la Banque africaine de développement 1,4%.


4.1.1.4 Utilisation des fonds du MS

Le Tableau 12 ci-dessous montre comment les fonds du MS ont été utilisés en 1997/98, répartis en budgets d’investissement, de fonctionnement et de personnel. De façon générale, plus de la moitié du budget total du MS (56%) est allée à des services hospitaliers, non compris les coûts du personnel des hôpitaux, alors qu’un tiers a été utilisé pour des services de soins de santé primaires. Le tableau montre aussi l’importance du budget d’investissement, notammenmondiale et de celui de la BAD, dans le financement des soins de santé primaires. Tandis que 55% du budget d’investissement est allé aux soins de santé primaires, 7% seulement du budget de fonctionnement du MS et 37% du budget du personnel ont été consacrés aux soins de santé primaires. Par contre, 80% du budget de fonctionnement et 52% du budget du personnel sont utilisés pour des soins hospitaliers. Globalement, 58% du total du budget du MS va à des dépenses de personnel.

Tableau 12. Répartition (%) du budget du MS, par utilisation de fonds, 1997/98

Utilisation des fonds Budget d’investissement

Budget de fonctionnement

Personnel

Total budget MS

Services hospitaliers 40,8 79,7 51,7 55,7

Soins de santé primaires 55,0 7,4 36,6 33,8

Administration et autres 4,2 12,9 11,7 10,5

TOTAL 100,0 100,0 100,0 100,0

% du total du budget MS 21,0 21,0 58,0 100,0 Source: Ministère de la santé, Département de la planification et des ressources financières

L’importance accordée par le budget du MS aux soins hospitaliers se traduit par un montant disproportionné des dépenses du MS qui va aux zones urbaines où se situent de nombreux hôpitaux qui bénéficient aux tranches les plus fortunées de la population. Bien que la moitié de la population marocaine vive en milieu rural, 73% des dépenses de santé de l’État entre 1990 et 1995 sont allées aux zones urbaines et seulement 27% aux zones rurales, selon le Rapport sur le développement humain 1997 (PNUD, 1997). En outre, 45% de l’ensemble des dé20% des personnes les plus nanties de la population, tandis que moins de 20% du total des dépenses est allé aux 40% des personnes les plus démunies de la population (PNUD, 1997).

4.1.2 Assurance santé

Environ 19% de la totalité des dépenses de santé a été payé par différents programmes d’assurance publics et privés qui couvrent au total environ 15% de la population marocaine. Le plus important programme est de loin la Caisse nationale des oeuvres de prévoyance sociale (CNOPS), une organisation qui chapeaute des compagnies d’assurance appelées «mutuelles» au Maroc, qui fournissent une couverture médicale et chirurgicale à environ 80% des fonctionnaires et leurs familles, soit au total 2,9 millions de bénéficiaires environ 10,5% de la population (MS, Département de la planification et des ressources financières). La CNOPS est financée par des crédits de l’État et par un prélèvement de 2,5% sur les salaires. Elle paie pour des services soit en remboursant directement les patients (selon un pourcentage fixe des dépenses médicales), soit en payant directement les prestataires. La CNOPS dispose d’une clinique et de plusieurs laboratoires, et certaines compagnies d’assurance ont des cliniques et des laboratoires. Toutefois, dans l’ensemble, la plupart des fonds fournis par la CNOPS vont à des prestataires de soins du secteur privé. Le taux effectif de remboursement des prestations est estimé à environ 50%. La CNOPS est confrontée à des problèmes de gestion, à des dépassements de coûts et à des paiements inadéquats ou tardifs de l’État.


Environ 15% des employés du secteur privé (soit 4% de la population) est couvert par une assurance maladie fournie par leur employeur par le biais de compagnies d’assurance (Banque Mondiale, 1998). Elles comprennent les mutuelles d’entreprise et la Caisse mutualiste interprofessionnelle marocaine (CMIM). Ces régimes d’assurance couvrent essentiellement les soins curatifs et nombre d’entre eux ne prennent pas en charge les soins préventifs, notamment les vaccinations. Comme nous le verrons toutefois à la Section 6.0, le rôle des programmes d’assurance dans le financement des services de vaccination au Maroc pourrait augmenter avec la mise en oeuvre des réformes prévues dans le secteur de la santé.

4.1.3 Dépenses de santé des ménages et recouvrement des coûts

Les paiements à la charge des ménages constituent la principale source de financement de la santé en général au Maroc, soit 43% du total estimé des dépenses de santé. La plupart de ces

médicaments dans des pharmacies privées (étant donné que les établissements de santé publics ne fournissent pas la plupart des médicaments), ainsi qu’à des soins dispensés dans le secteur privé et en milieu hospitalier dans le secteur public. Le recouvrement des coûts dans le secteur public est officiellement en vigueur uniquement dans les hôpitaux, et tous les services fournis au titre de consultations externes dans les centres de santé et les dispensaires, y compris les services de vaccination, sont officiellement dispensés gratuitement. Dans le secteur hospitalier public, les deux tiers des hôpitaux (hôpitaux en régie) sont totalement tributaires des crédits de l’État, et le tiers restant seulement (38 hôpitaux), désignés comme étant partiellement autonomes (hôpitaux SEGMA), pratiquent le recouvrement des coûts dans une certaine mesure. Qui plus est, selon la Banque Mondiale, les résultats du recouvrement des coûts dans ces hôpitaux sont assez médiocres en raison de barèmes anciens qui ne reflètent pas led’outils de gestion solides; un mauvais bilan pour ce qui est du remboursement par la CNOPS; et d’autres difficultés à obtenir des remboursements des programmes d’assurance. Le MS estime que le

nférieur à 15% du coût total des services fournis par les hôpitaux publics (MS, 1998).

4.1.4 Financement des donateurs internationaux

Les donateurs internationaux ont largement contribué au secteur de la santé au Maroc sous forme de matériel, de fournitures médicales et d’équipement, d’assistance technique et de financements au cours des deux dernières décennies. Bien que la contribution totale des donateurs

non compris les prêts de la Banque mondiale et de la BAD qui sont acheminés par le biais du budget de l’État—ne soit actuellement que de l’ordre de 2% du total du financement de la santé, elle a joué un rôle déterminant dans le financement de programmes cruciaux de santé maternelle et infantile, notamment du PNI. Parmi les principaux donateurs dans le secteur de la santé figurent à la fois des organismes multilatéraux tels que l’UNICEF, le PNUD, l’OMS et l’Union européenne, ainsi que des organismes bilatéraux, en particulier l’USAID, le gouvernement du Luxembourg et la Coopération française. L’assistance de ces organismes s’est montée au total à plus de 82 millions de dollars entre 1992 et aujourd’hui, essentiellement à l’appui de programmes de planification familiale et de protection de l’enfant (Banque Mondiale, 1996). Le rôle du financement des donateurs dans le PNI est étudié en détail à la Section 4.2 ci-dessous.


4.2 Financement des services de vaccination au Maroc

Dans la discussion suivante, nous examinerons les tendances du financement des vaccinations et la situation actuelle du financement au Maroc. Pour la situation présente, nous analyserons les contributions des principales sources de financement pour les programmes en général ainsi que, séparément, pour les services de vaccination de routine et les Journées nationales de vaccination

ant donné que les schémas de financement de ces deux volets du programme de vaccination

Pour chacune des trois séries d’analyses (programme de routine, JNV et programme global), nous fournirons des estimations de la contribution des sources de financement, à la fois pour le total des coûts estimés des services, et pour les coûts spécifiques au programme pour le PNI. Comme nous l’avons expliqué plus en détail à la Section 2.2.3, le total des coûts estimés englobe tous les coûts qui interviennent dans la prestation des services de vaccination, y compris les coûts fixes tels que l’espace à l’intérieur de bâtiments et le personnel de santé qui participe à d’autres activités sanitaires. Les coûts spécifiques au programme, d’un autre côté, cofournir des services de vaccination en sus des coûts partagés avec d’autres activités sanitaires. En plus des coûts récurrents variables, tels que les vaccins et les fournitures, les coûts spécifiques au programme incluent des contributions en personnel et transports pour les JNV qui sont fournies par d’autres secteurs, étant donné que ces frais représenteraient des coûts supplémentaires pour le secteur

-ci devait organiser les JNV sans le soutien d’autres secteurs. Les coûts spécifiques au programme pour le PNI prennent également en compte le coût de la chaîne du froid et autre matériel en rapport avec les vaccinations (comme les stérilisateurs).

4.2.1 Tendances du financement pour les vaccinations

4.2.1.1 Changements dans la combinaison des sources de financement

En ce qui concerne le financement des services de vaccination au Maroc, il faut distinguer deux phases. La première s’est déroulée à partir de 1970 jusqu’à la fin des années 80. Les années 70 ont étla période de campagnes de masse et les années 80 ont commencé avec la mise en oeuvre du PEV, pour s’achever avec le lancement du PNI. Durant la première étape, l’essentiel du financement des intrants directs du programme, tels que les vaccins, les fournitures pour les vaccinations et l’équipement de la chaîne du froid, a été assuré par des donateurs étrangers, en particulier l’UNICEF, l’USAID et l’OMS. Pendant la deuxième période, à compter du début des années 90, le soutien direct des donateurs au programme a diminué et a été remplacé par des fonds d’un prêt de la Banque mondiale acheminé par le biais du budget d’investissement du MS. Bien que certaines contributions en vaccins aient continué durant cette période, surtout des dons du Rotary International pour le vaccin contre la polio, l’État utilise maintenant les fonds de la Banque mondiale pour acheter pratiquement tous les vaccins. Les vaccins sont achetés dans le cadre de l’Initiative pour l’indépendance vaccinale,

t initialement alimenté par l’USAID. Ainsi, le rôle des donateurs tels que l’UNICEF et l’USAID a évolué: alors qu’initialement ils fournissaient directement les vaccins et autres intrants en rapport avec les vaccinations, ils facilitent maintenant les achats de l’État et le financement de son ravitaillement en vaccins. L’évolution dans le financement des vaccins durant la dernière décennie est illustrée par la Figure 8.


Figure 8. Tendances du financement des vaccins au Maroc, 1988 – 1998

Une troisième étape commencera vraisemblablement avec l’élaboration d’un plan quinquennal pour 1999-2003. Il comprendra de nombreuses améliorations qu’on prévoit d’apporter au PNI. Également durant cette phase, le prêt BAJ1 de la Banque mondiale arrivera à son terme. Les changements prévus dans le programme, dont l’introduction dans le calendrier vaccinal du vaccin contre l’hépatite B, des efforts pour améliorer la couverture vaccinale dans les régions où les performances sont relativement médiocres, le renouvellement du matériel de la chaîne du froid, et l’utilisation de seringues à usage unique, accroîtront tous considérablement les coûts du programme actuel. Ces coûts supplémentaires, à un moment où les financements des donateurs continuent de diminuer et où le financement de la Banque mondiale est incertain, constituent un grand défi pour le Maroc qui devra rendre le programme plus performant et assurer un financement durable. L’une des questions qui se pose est de savoir si l’État est disposé à mobiliser des ressources locales supplémentaires pour financer le PNI. Une manière d’y parvenir serait d’élargir les réformes proposées pour le financement afin d’inclure les services de vaccination et d’autres soins préventifs.

ui incluent le renforcement de la couverture par des assurances, se concentrent essentiellement sur les soins en milieu hospitalier et les soins curatifs. On trouvera à la Section 6 une discussion relative aux moyens de renforcer la durabilité des financements futurs du PNI.

4.2.1.2 Montants des financements consacrés au PNI

Le MS ne prépare que depuis quelques années début du prêt BAJ1 un budget pour le PNI distinct du budget d’ensemble du Programme de santé maternelle et infantile. En outre, le budget du

essentiellement les vaccins, les frais de transport et certains déplacements du personnel, ainsi que des indemnités journalières. D’autres dépenses comme les fournitures en rapport avec les vaccins, les frais d’IEC, etc., sont toujours assumées par le budget global de la SMI. Pour ces raisons, il est difficile de suivre avec précision l’évolution dans le temps du financement du PNI. Toutefois, les données sur les dépenses au titre des vaccins entre 1994 et 1998, qui comptent pour 80% des frais récurrents variables hors personnel, indiquent une augmentation sensible des achats de vaccins—d’un peu plus d’un million de dollars en 1994 à près de 2 millions en 1998 (voir Figure 9). La majeure partie des achats supplémentaires est allée à l’achat du vaccin polio oral pour le programme d’éradication de la polio qui a débuté en 1995.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

% fi

nanc

emen

t

1988 1992 1995 1997/98

État/Banque

Rotary/compagnies privées

USAID

UNICEF


Figure 9. Tendance des achats de vaccins par l’IIV au Maroc, 1994-98

4.2.2 Financement actuel des services de vaccination

4.2.2.1 Sources de financement des vaccinations

Toutes les sources de financement intervenant dans le financement du secteur de la santé dans son ensemble (tel qu’étudié plus haut) jouent un rôle dans le financement des services de vaccination

portance relative de ces sources de financement pour les services de vaccination par rapport aux soins de santé dans leur ensemble varie considérablement, comme nous allons le voir ci-dessous:

> Ressources publiques

L’État contribue au PNI à la fois par le budget d’investissement et par le budget de fonctionnement. Le budget d’investissement comprend de nombreux coûts récurrents spécifiques aux vaccinations, comme les vaccins et les fournitures en rapport avec les vaccinations, qui sont prises en charge dans une large mesure par le prêt de la Banque mondiale (voir ci-après). Le budget de fonctionnement, en plus de payer les frais de fonctionnement généraux du système de soins, tels que le personnel, la construction et l’entretien de bâtiments et autres charges récurrentes, a réservé environ 8 millions de dirhams par an (quelque 842.000 dollars) spécifiquement pour le PNI afin de couvrir les coûts des cartes de vaccination, des dossiers des cliniques, du carburant pour les superviseurs, etc. En plus des fonds du gouvernement central acheminés par le budget du MS, les collectivités locales et régionales contribuent au programme en fournissant un soutien sous forme de personnel, transports et IEC durant les Journées nationales de vaccination.

> Fonds du prêt de la Banque Mondiale

Les fonds provenant du programme de prêt de la Banque mondiale servent à payer nombre des charges récurrentes spécifiques à la vaccination dans le cadre du PNI, par le truchement du budget d’investissement de l’État. Tous les vaccins achetés

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1,2

1,4

1,6

1,8

2,0

1994 1995 1996 1997 1998 (incomplet)

Mon

tant

en

dolla

rs (

mill

ions

)

0

100.000

200.000

300.000

400.000

500.000

600.000

700.000

800.000

900.000

1.000.000

1.100.000

Nom

bre

de fl

acon

s po

lio


avec ces fonds, ainsi que les fournitures nécessaires à la vaccination (par exemple, les seringues), et les coûts des transports, tels que le carburant utilisé par les véhicules du MS pour le PNI et pour la distribution des vaccins sur l’ensemble du territoire.

> Financement des donateurs

Les donateurs, dont les organismes d’assistance bilatéraux comme l’USAID et la Coopération française, et les institutions multilatérales comme l’UNICEF et l’OMS ont

nt au PNI au cours des années, principalement pour des articles et activités spécifiques au PNI comme l’équipement de la chaîne du froid (en particulier l’UNICEF et l’USAID), l’achat de véhicules, les activités et le matériel de mobilisation sociale (surtout l’USAID), et la formation. L’OMS a joué un rôle important dans le financement d’améliorations apportées au laboratoire national et dans la formation de personnel de santé local afin de renforcer les capacités nationales de surveillance des maladies, surtout de la paralysie flasque aiguë (PFA) dans le cadre du programme d’éradication de la polio. Des donateurs privés ont aussi contribué au programme: le Rotary International a fait plusieurs dons de vaccin contre la polio en liaison avec la campagne d’éradication de cette maladie, et des compagnies pharmaceutiques privées ont fourni gratuitement des vaccins de temps à autres. Parmi ces compagnies, Merck, Sharp et Dohme a fourni des vaccins contre l’hépatite B en 1996 qui ont servi à vacciner le personnel de santé; puis a donné une certaine quantité de vaccin Hib en 1997 qui ont été utilisés pour vacciner des enfants de moins de cinq ans à Casablanca. On trouvera à la Section 4.2.2.5 ci-dessous d’autres détails sur le financement du PNI par les donateurs.

> Assurance

Quinze pour cent de la population marocaine est couverte par une assurance maladie qui représente 19%, selon les estimations, du financement global des soins au Maroc. Toutefois, la grande majorité des dépenses des programmes d’assurance est axée sur des services de soins curatifs. La plupart des assurances privées ne couvrent pas les soins préventifs et la CNOPS rembourse seulement une partie (environ 50%) des frais médicaux payés par les bénéficiaires, notamment pour les vaccinations. De ce fait, la plupart des gens, même ceux qui sont assurés, s’adressent à des établissements publics pour faire vacciner leurs enfants. La part de la contribution des régimes d’assurance au financement des vaccinations au Maroc est donc considérée comme négligeable probablement moins d’un demi-pour cent.

> Contributions des ménages

La contribution des paiements à la charge des patients pour les services de vaccination est également négligeable au Maroc. Selon le PNI, on estime que de deux à quatre pour cent seulement de toutes les vaccinations administrées le sont dans le secteur privé où les patients doivent payer pour la consultation et le prix des vaccins. De plus, une partie seulement des frais de vaccinations pourait étre remboursée par les organisations

Les honoraires pour la série complète de vaccinations du PEV facturée par les prestataires privés aujourd’hui au Maroc est normalement de l’ordre de 255,20 dh (27 dollars), selon des sources du

14. Si on ajoute le tarif des visites médicales chez un généraliste, le total sera d’environ

14 Les coûts estimés de la série de vaccinations pour les patients sont:


455 dh (48 dollars), alors que le prix dans le secteur public est estimé à environ 20 dollars par enfant complètement vacciné, selon des chiffres obtenus pour cette étude (Section 3.1.4).

Dans le secteur public, les parents dans plusieurs zones urbaines sont encouragés à acheter des seringues jetables avant d’aller dans des établissements de santé pour y faire vacciner leurs enfants, en raison semble-t-il d’incertitudes concernant la fiabilité du matériel de stérilisation vétuste dans les établissements de santé publics. Une clinique de Rabat par exemple a estimé que 90% des mères qui viennent faire vacciner leurs enfants apportent avec elles des seringues jetables. Une autre forme de partage des coûts dans le secteur public, qui a été signalée dans certaines zones urbaines, notamment le secteur de Tamara près de Rabat, est la facturation aux patients des cartes de vaccination. Les contributions combinées des paiements à la charge des patients aux secteurs public etservices de vaccination sont en tout cas très limitéesmoins de 2% du financement total des services de vaccination.

Dans les sections suivantes, nous diviserons le financement estimé des services de vaccination par source de financement. Puisqu’il n’est pas possible de mesurer la contribution des ménages et des programmes d’assurance, et que ces sources prises conjointement ne représentent sans doute que moins de 2,5% du financement total des vaccinations, nous estimerons uniquement la contribution relative des trois principales sources de financement—affectations budgétaires (contributions à la fois du MS central et des communautés locales), les fonds provenant du prêt de la Banque mondiale et les contributions des donateurs.

4.2.2.2 Financement des services de routine du PNI

La Figure 10 et le Tableau 13 montrent la répartition du coût estimé des services de vaccination fournis par le MS—tant le total des coûts estimés que les coûts spécifiques au programme—par source de financement pour 1997/98. Ces données montrent clairement que, en termes de total des coûts de prestation des vaccinations de routine, la principale source de financement est l’État marocain, qui couvre 75% du total des coûts totaux estimés, pour un total de 5,7 millions de dollars. L’essentiel de la contribution de l’État pour les activités de vaccination de routine va au personnel de santé qui représente 62% du total des coûts et autres coûts fixes partagés avec d’autres activités sanitaires—par exemple, l’espace à l’intérieur de bâtiments et les véhicules. Le prêt de la Banque mondiale couvre, selon les estimations, 21% des coûts du programme de routine pour un total de 1,6 million de dollars—et la majorité des achats en devises fortes, dont les vaccins, le matériel de la chaîne du froid, les fournitures et la formation. Les vaccins représentent de loin la plus importante catégorie qui est payée sur les fonds du prêt de la Banque mondialedollars en 1997/98, uniquement pour les services de routine. Des fonds de la Banque ont également été utilisés pour payer des fournitures, des frais de transport, et pour financer la construction de plusieurs nouveaux établissements de santé. Les contributions des donateurs du financement total estimé des services de vaccination de routine (environ 332.000 dollars), essentiellement pour l’équipement de la chaîne du froid et pour la mobilisation sociale.

BCG (1 dose): 47,10 dh DTC (3 doses): 63,40 dh VPO (4 doses): 83,60 dh Rougeole (1 dose) 61,60 dh TOTAL 255,20 dh


Figure 10. Financement du Programme d’immunisation de routine, par source de financement, 1997/98

Si l’on regarde uniquement les coûts spécifiques au programme pour le PNI, l’importance du prêt de la Banque mondiale dans le financement du programme est beaucoup plus grande. Les fonds de la Banque représentent 74% des coûts spécifiques au programme du fait essentiellement que le prêt finance les vaccins, qui représentent 68% de ces coûts, ainsi que d’autres charges récurrentes comme des fournitures et des transports. Les coûts spécifiquuniquement les frais de maintenance et les frais généraux, qui comptent pour moins de 10% dans le financement total. Les apports des donateurs représentent 16% des coûts spécifiques au programmeils sont consacrés essentiellement à l’équipement de la chaîne du froid et aux activités et matériel destinés à la mobilisation sociale. Les dépenses payées en devises fortes les vaccins, les fournitures, l’équipement de la chaîne du froid, etc. représentent quelque 88% des coûts spécifiques au programme et sont financés entièrement par le prêt de la Banque mondiale et par les donateurs.

Banque mondiale21,0%

État74,7%

Donateurs16,3%


État 9,6%

Donateurs4,3%

Tableau 13. Financement des activités de vaccination de routine, par source de financement, 1997/98 (dollars US)

Total coûts Coûts spécifiques au programme

Élément des coûts État Banque Mondiale

Donateurs Total % du total des coûts

État Banque Mondiale

Donateurs Total % du total des

coûts

Coûts d’investissement:

Bâtiments 749 187 0 936 12,2 — — — — —

Véhicules 29 14 14 57,5 0,8 — — — — —

Équipement (dont chaîne du froid)

0 0 289 289 3,8 0 0 289 289 15,3

Éducation/long terme formation

0 0 8,5 8,5 0,1 — — — — —

Sous-total 777 201 312 1.291 16,9 0 0 289 289 15,3

Coûts récurrents:

Personnel 4.750,5 0 0 4.750,5 62,0 — — — — —

Vaccins 0 1.287 0 1.287 16,8 0 1.287 0 1.287 67,9

Fournitures 0 92 0 92 1,2 0 92 0 92 4,8

Transports 0 26 0 26 0,4 0 26 0 26 1,4

Formation court terme 0 0 3 3 0,04 0 0 3 3 0,15

IEC/mobilisation sociale 0 0 17 17 0,2 0 0 17 17 0,9

Maintenance/frais généraux 181 0 0 181 2,4 181 0 0 181 9,6

Sous-total 4.932 1.405 20 6.357 83,1 181 1.405 20 1.607 84,7

TOTAL COÛTS 5.709 1.607 332 7.648 100,0 181 1.405 309 1.896 100,0

POURCENTAGE DU TOTAL 74,6% 21,0% 4,3% 100,0% 9,6% 74,1% 16,3% 100,0%


4.2.2.3 Financement des Journées nationales de vaccination (JNV)

financement des JNV par le MS et par d’autres secteurs de l’État.

Le financement du des JNV est semblable à celui du total des coûts du programme de routine, avec l’État qui finance la plupart des coûts (69%) sous forme de dépenses de personnel et de transport—tant par le Ministère de la santé que par d’autres secteurs de l’État. Le prêt de la Banque mondiale finance là aussi les charges récurrentes pour les vaccins et les fournitures qui représentent 28% du coût total estimé des JNV, soit environ 996.000 dollars. Les donateurs, bien qu’ils financent moins de 4% du total des coûts des JNV, contribuent de manière importante en finançant les activités cruciales de mobilisation sociale, les frais de transports, ainsi que les suppléments de vitamine A qui ont d’abord été distribués pendant les JNV de 199815. Il faut se souvenir toutefois que l’analyse des coûts sous-estime la contribution véritable des autres secteurs publics (autres que la santé) qui fournissent du personnel pour les JNV et participemobilisation sociale, lesquelles sont essentielles au succès de ces campagnes. En conséquence, la part globale de l’État dans le financement des JNV est plus importante que ne l’indiquent ces chiffres.

Figure 11. Financement des Journées nationales de vaccination, par source de financement, 1997/98

15 Les contributions des donateurs sont quelque peu sous-évaluées, étant donné que les contributions directes des donateurs au niveau local (sous-régional) ne sont pas comprises dans cette analyse, en raison d’un manque

Donateurs3,6%

Banque mondiale 27,9% %

État68,5%

Donateurs6,3%


État44,4%

La part du gouvernement pour les coûts spécifiques au programme des JNV est beaucoup plus grande que pour le programme de routine (44% contre moins de 10%). Ceci est dû au pour le temps que les fonctionnaires d’autres secteurs consacrent aux JNV, comme par exemple les instituteurs et le personnel militaire, que nous considérons comme un coût spécifique au programme,

par opposition au temps que le personnel sanitaire consacre aux JNV. Les pouvoirs publics—essentiellement les autorités du niveau local financent également la plupart des frais de transport qui sont beaucoup plus élevés que pour les activités de vaccination de routine, étant donné que les activités extensives de sensibilisation sont un élément essentiel des JNV. La plupart de ces frais de transport sont également assumés par des secteurs de l’État autres que celui

au Tableau 15, la majorité des coûts spécifiques au plus de 823.000 dollars, qui représentent 92% du

financement total, par l’État, des coûts spécifiques au programme et 41% de tous les financements ogramme—viennent de secteurs autres que la santé.

Le prêt de la Banque mondiale et les donateurs financent les 56% restants des coûts spécifiques au programme des JNV sous forme de vaccins, de fournitures, de mobilisation sociale et de certains frais de transport. Cette analyse montre donc que l’État finance une part plus importante des coûts spécifiques au programme des JNV qu’il ne le fait pour les activités de vaccination de routine, et que la plupart de ces coûts viennent d’autres secteurs publics que l

Tableau 14. Financement des Journées nationales de vaccination, par source de financement, 1997/98 (000 dollars US)




coûts



coûts

Personnel* 1.968 0 0 1.968 55,2 426 0 0 426 21,1

Vaccins 0 930 0 930 26,1 0 930 0 930 46,0

Fournitures 0 66 0 66 1,8 0 66 0 66 3,3

Vitamine A 0 0 15 15 0,4 0 0 15 15 0,7

Transports 473 0 35 508 14,3 473 0 35 508 25,1

IEC/mobil. sociale 0 0 78 78 2,2 0 0 78 78 3,8

TOTAL COÛTS 2.441 996 128 3.565 100,0 899 996 128 2.023 100,0

POURCENTAGE DU TOTAL

68,5% 27,9% 3,6% 100,0% 44,4% 49,2% 6,3% 99,9

* Les coûts de personnel spécifiques au programme comprennent seulement les coûts estimés du personnel non sanitaire. Note: Certains chiffres étant arrondis, les totaux ne sont pas toujours égaux à 100%.


Tableau 15. Répartition de la part de l’État marocain dans le financement des Journées nationales de vaccination, secteur santé et autres secteurs, 1997/98 (000 dollars US)

Contribution au total des coûts Contribution aux coûts spécifiques au programme

Élément des coûts Ministère

de la santé

Autres secteurs

Total Ministère de la santé

Autres secteurs

Total

Personnel 1.541,5 426 1.968 0 426 426

Vaccins 0 0 0 0 0 0

Fournitures 0 0 0 0 0 0

Vitamine A 0 0 0 0 0 0

Transports 76 397 473 76 397 473

IEC/mobilisation sociale 0 0* 0 0 0* 0

TOTAL CONTRIBUTION ÉTAT

1.618 823 2.441 76 823 899

POURCENTAGE DU TOTAL DE LA CONTRIBUTION DE L’ÉTAT

66,3%

33,7%

100,0%

8,5%

91,5%

100,0%

POURCENTAGE DU TOTAL DES COÛTS DES JNV

45,4% 23,1% 68,5% 3,8% 40,7% 44,4%

* Des secteurs non sanitaires contribuent aussi aux efforts de mobilisation sociale en rapport avec les JNV mais il n’a pas été possible d’éstimer leur contribution. Il est aussi vraisemblable que l’estimation relative au personnel non sanitaire est sous-estimée. La contribution véritable des secteurs publics non sanitaires et de l’État pris globalement au financement des JNV est donc sous-estimée.

4.2.2.4 Financement de l’ensemble du Programme national

Si l’on additionne les coûts du programme de routine et des JNV, le financement de l’ensemble du PNI pour 1997/98 est présenté à la Figure 11 et au Tableau 16. L’État a payé un montant estimé à 8,1 millions de dollars soit environ 73% du alors qu’on l’estime à 97% du budget global du MS couvert par les crédits de l’État, comme nous

(environ 1,1 million de dollars) des coûts spécifiques au programme. La majeure partie des ressources totales affectées spécifiquement aux activités de vaccination (72%) continue ressources extérieures, sous la forme du prêt de la Banque mondiale (61%) et de contributions de donateurs (11%), y compris les trois composantes principales du PNI: les vaccins, l’équipement de la

. Les ressources extérieures représentent aussi 68% des coûts spécifiques au programme nécessaires pour les achats en monnaies fortes. Le programme de vaccination de routine est particulièrement tributaire des ressources extérieures; le prêt de la Banque Mondiale, plus les contributions des donateurs, financent 90% de la totalité des coûts spécifiques au programme, selon les estimations (contre 56% des coûts spécifiques au programme des JNV). Tous ces faits font ressortir que le PNI est largement tributaire de financements extérieurs et qu’il est vulnérable à tout changement dans le financement du programme. Une discussion plus poussée de la viabilité du financement actuel du programme est présentée à la Section 4.2.3 ci-dessous.


Figure 12. Financement du total du Programme national d’immunisation, par source de financement, 1997/98

Banque Mondiale23,2%

Donateurs4,1%

État72,7%

Coûts totaux

État27,6%

Banque Mondiale61,3%Donateurs

11,1%

Coûts spécifiques au programme

Tableau 16. Financement du Programme national d’immunisation, par source de financement, 1997/98 (000 dollars US)




coûts



coûts Coûts d’investissement:

Bâtiments 749 187 0 936 8,3 — — — — —

Véhicules 29 14 14 57,5 0,5 — — — — —

Équipement (dont chaîne du

froid)

0 0 289 289 2,6 0 0 289 289 7,4

Éducation/formation 0 0 8,5 8,5 0,1 — — — — —

Sous-total 777 201 312 1.291 11,5 0 0 289 289 7,4

Coûts récurrents:

Personnel 6.718 0 0 6.718 59,9 426 0 0 426 10,9

Vaccins 0 2.218 0 2.218 19,8 0 2.218 0 2.218 56,6

Fournitures 0 158 0 158 1,4 0 158 0 158 4,0

Vitamine A 0 0 15 15 0,1 0 0 15 15 0,4

Transports 473 26 35 534 4,8 473 26 35 534 13,6

Formation court terme 0 0 3 3 0,03 0 0 3 3 0,07

IEC/mobil. Sociale 0 0 95 95 0,85 0 0 95 95 2,4

Maintenance/frais généraux 181 0 0 181 1,6 181 0 0 181 4,6

Sous-total 7.372 2.402 148 9.922 88,5 1.080 2.402 148 3.630 92,6

TOTAL COÛTS 8.149 2.603 460 11.213 100,0 1.080 2.402 437 3.919 100,0

POURCENTAGE DU TOTAL 72,7% 23,2% 4,1% 100,0% 27,6% 61,3% 11,1% 100,0%

* Les coûts de personnel spécifiques au PEV incluent seulement les coûts estimés du personnel non sanitaire. Note: Certains chiffres étant arrondis, les totaux ne sont pas toujours égaux à 100%.


Une répartition du total des financements des donateurs par organisme donateur pour 1997/98 est présentée au Tableau 17. Bien que les financements des donateurs pour le programme de vaccination aient diminué de manière substantielle ces dernières années, la contribution des donateurs représentait encore 11% des coûts spécifiques au programme, 24% du total des coûts d’investissement annuels, et 100% du financement pour le matériel, la mobilisation sociale, la vitamine A et la formation en 1997/98. L’UNICEF contribue toujours largement au programme. En plus depour l’achat de vaccins de qualité à un faible prix par le truchement de l’IIV, on estime que l’UNICEF a fourni 50% du total des fonds des donateurs l’an dernier environ 234.000 dollars, essentiellement sous la forme d’équipement pour la chaîne du froid dans le cadre de son programme pour les zones rurales qui cible sept provinces. L’USAID a fourni un tiers des financements des bailleurs de fonds pour le PNI en 1997/98, principalement pour des activités de mobilisation sociale et du matériel en rapport avec les JNV. Le Rotary International apporte également un appui aux JNV pour les frais de transport et de mobilisation sociale, ainsi que des dons périodiques de VPO cette organisation a par exemple donné 6,8 millions de doses de VPO en 1993 (pour une valeur de plus de 600.000 dollars).

Tableau 17. Répartition des financements des donateurs pour le Programme national d’immunisation, par donateur, 1997/98 (dollars US)

Élément des coûts UNICEF USAID Rotary UE Autres* Total dons

Fonds donateurs en

% du total des coûts du programme

(par élément)

Coûts d’investissement:

Bâtiments – – – – – 0 0,0%

Véhicules – 2.156 – 10.781 1.438 14.375 25,0%

Équipement (dont chaîne du froid)

216.985 57.863 – – 14.466 289.313 100,0%

Éducation/formation – – – 8.510 – 8.510 100,0%

Sous-total 216.985 60.019 0 19.291 15.904 312.198 24,2%

Coûts récurrents:

Personnel – – – – – 0 0,0%

Vaccins – – – – – 0 0,0%

Fournitures – – – – – 0 0,0%

Vitamine A 11.052 – – – 3.684 14.736 100,0%

Transports 5.250 12.250 10.500 – 7.000 35.000 6,5%

Formation court terme 579 1.882 – – 434 2.896 100,0%

IEC/mobil. sociale – 76.234 9.529 – 9.529 95.293 100,0%

Maintenance/frais généraux – – – – – 0 0,0%

Sous-total 16.881 90.366 20.029 0 20.647 147.925 1,5%

TOTAL $233.866 $150.386 $20.029 $19.291 $36.551 $460.123 4,1%

% Du total financement donateurs

50,8% 32,7% 4,4% 4,2% 7,9% 100,0%

ational (pour la vitamine A) et d’autres ONG.


4.2.3 Part des dépenses du MS et de l’État pour le PNI

Nous avons vu à la Section 3.1.3 que le coût total estimé du PNI en 1997/98 était légèrement supérieur à 11 millions de dollars. Pour déterminer quels sont les coûts du PNI en pourcentage de son budget total, nous devons soustraire les coûts en rapport avec les JNV pris en charge par d’autres secteur de l’État, ainsi que les coûts assumés par les donateurs (pour l’IEC, la vitamine A, certains frais de transport, etc.). Ce montant se présente comme suit:

Coût total estimé 11.213.203

Coûts en rapport avec les JNV payés par d’autres secteurs16 822.946

Apport des donateurs17 460.123

Coûts pour le MS18 9.930.134 (94.336.273 dh)

Ce montant a représenté en 1997/98 approximativement 2,6% du budget total du MS qui s’établissait à 3,6 milliards de dh. Dans la catégorie des dépenses récurrentes variables hors personnel pour le PNI, ce sont les vaccins, les fournitures, les transports et la maintenance/frais généraux qui sont payés par le MS, soit pour 1997/98 un total de 2.694.362 dollars (25.594.439 dh) équivalant à

4.2.4 Analyse des stratégies de financement: adéquation des financements, durabilité, performances du prog

Le financement global du Programme national d’immunisation du Maroc, actuellement estimé à quelques 11 millions de dollars par an, a permis à l’État d’élaborer un programme foncionnant bien qui atteint des taux de couverture globaux d’environ 89%, voire plus dans maintes régions. Le PNI a la réputation dans le pays et dans le monde d’être l’un des programmes de santé les plus solides au Maroc et l’un de ceux qui ont accompli des progrès majeurs ces dix dernières années.

Le gouvernement marocain a adopté une politique consistant à fournir des services de soins préventifs, notamment des vaccinations, à l’ensemble de la population, gratuitement. Donc, alors que, selon les estimations, 43% du total des dépenses marocaines de santé viennent directement de la poche des gens, seule une somme négligeable des dépenses pour les prestations de vaccination est payée directement par les patients. Les paiements directs sont surtout en rapport avec des vaccinations

és, en particulier pour des vaccins plus récents comme ceux contre l’hépatite B et le vaccin Hib, qui ne sont pas encore disponibles dans le secteur public. Une autre ressource interne possible pour les services de vaccination—l’assurance maladie—n’a pas été largement exploitée car 15% seulement de la population est couvert par une quelconque assurance et la plupart des régimes ne couvrent pas les services de soins préventifs. Les financements publics doivent donc assumer la grande majorité des coûts des services de vaccination.

16 Voir Tableau 15.

17 Voir Tableau 17.

18 À un taux de change de 9,5 dh pour un dollar.


4.2.4.1 Adéquation des financements et viabilité

L’analyse ci-dessus montre clairement que le PNI est tributaire des ressources extérieures y compris le prêt de la Banque mondiale et les contribution des donateursfinancement des -à-dire tous les coûts sauf les frais de personnel et autres frais “fixes” du secteur de la santé. Les activités de vaccination de routine dépendent largement de sources de financement extérieures, qui paiespécifiques au programme. Les Journées nationales de vaccination sont par contre moins tributaires de financements extérieurs puisque l’État prend en charge 44% des coûts spécifiques au programme, selon les estimations. Cependant, la plus part de ces ressources publiques viennent d’autres secteurs que la santé. Toutefois, les intrants les plus importants de tout programme de vaccination, tels que les vaccins, l’équipement de la chaîne du froid et les fournitures en rapport avec les vaccins—sont tous financés sur des ressources extérieures, soit par le prêt de la Banque Mondiale, soit par des donateurs.

Pour pouvoir disposer de financements suffisants pour le programme, le gouvernement et la Banque mondiale ont négocié un programme de prêt grâce auquel l’État peut puiser dans des ressources normalement prévues à des fins d’ “investissement” -à-dire pour apporter des améliorations à long terme au système de santé dans sa totalité. Cette stratégie consistant à utiliser des

investissement pour payer la plus grosse partie des charges récurrentes pour le PNI, ainsi que d’autres programmes de soins préventifs prioritaires, a servi à assurer des financements stables et appropriés pour le PNI au cours des neuf dernières années environ. Cela signifie aussi toutefois que l’État peut continuer d’utiliser la plupart de ses affectations budgétaires au titre de la santé pour financer les soins hospitaliers, tout en maintenant un solide programme de vaccinations.

Parallèlement à cela, des investissements réels, nécessaires pour élaborer un programme durable et fonctionnant bien dans le long terme—comme des fonds pour améliorer l’infrastructure de la chaîne du froid, la formation et d’autres investissements pour le renforcement des capacités de planification et de gestion, la surveillance des maladies, la supervision, etc.—ne sont pas faits par l’État qui continue de s’appuyer sur les donateurs. Cela met en évidence une faiblesse inhérente à

pratiquement tous les financements, y compris les fonds du prêt de la Banque mondiale—sont absorbés par les charges récurrentes, et il ne reste pas grand chose pour des investissements cruciaux au plan de l’infrastructure et des ressources humaines.

Il conviendrait donc que le gouvernement adopte une perspective à plus long terme pour le financement du Programme national d’immunisation. C’est particulièrement vrai si le prêt BAJ2 ne se matérialise pas dans deux ans. Le projet de prêt n’était pas non plus conçu dans une persplong terme puisqu’aucune diminution progressive des fonds du prêt pour le PNI, accompagnée d’une augmentation concomitante des contributions de l’État, n’est prévue dans le projet.

Les fonds du prêt de la Banque mondiale sont parfois considérés comme une ressource locale, étant donné qu’ils étoffent les ressources mobilisées par l’État pour exécuter ses programmes économiques et sociaux. Ils constituent toutefois une ressource extérieure, d’une durée limitée,

Pour bâtir un programme national de vaccination durable tant en financement qu’en capacités techniques—le gouvernement du Maroc devra mettre au point une stratégie de financement reposant largement sur les ressources locales (du pays) et prévoyant une diminution progressive des financements extérieurs. Ces ressources serviraient essentiellement à renforcer des systèmes de

en termes de ressources humaines et d’infrastructure. Des options possibles pour la formulation d’une telle stratégie sont présentées à la Section 6.3.


4.2.4.2 Performances du programme

Concernant les performances du PNI, le financement du programme par le prêt de la Banque mondiale a permis aux pouvoirs publics d’obtenir des améliorations substantielles dans la couverture vaccinale durant la décennie écoulée. La disponibilité des fonds du prêt de la Banque mondiale et leur

l’État d’accroître rapidement son budget vaccins en 1996 afin d’acheter d’importantes quantités de vaccins contre la polio pour la campagne d’éradication de cette maladie, programme qui continue depuis. Ainsi, la stratégie consistant à utiliser les fonds de la Banque mondiale pour les coûts du programme de base a été positive du point de vue des performances du programme à brève échéance. Toutefois, étant donné que les fonds de ce prêt pourraient disparaître bientôt, le défi auquel se trouvera confprochaines années sera de trouver suffisamment de crédits pour prendre la relève du prêt. Cette solution permettrait à l’État de maintenir dans la durée ses acquis en termes de couverture.

4.2.4.3 Questions relatives à l’accès, é quité et la qualité

La politique du gouvernement marocain, qui est fournir gratuitement des vaccinations dans le secteur public, veut être une stratégie déterminante de promotion de l’équité de l’accès à ces services

ons du pays et de tous les niveaux socio-économiques. Au nom de l’équité, le gouvernement central ne permet pas, ou n’encourage pas officiellement, des méthodes de recouvrement des coûts pour les services de vaccination dans les établissements de santé publics, et il n’encourage même pas les patients à apporter leurs propres seringues à usage unique, pas plus que le paiement d’une somme modique pour les cartes de vaccination. Cependant, ces deux pratiques, surtout celle de l’achat par les parents de leurs pcertaines des grandes zones urbaines.

Néanmoins, en dépit des intentions du gouvernement, le caractère limité des financements pour la santé et leur inequitable répartition régionale créent des inégalités danvaccination et la qualité des services fournis. Les inégalités les plus importantes portent sur l’accès aux services de vaccination de routine entre les zones urbaines et les zones rurales isolées. En raison

parcourir plus de 10 km pour parvenir à un établissement de santé et où 14% n’est pas couvert du tout l’accès aux services de vaccination sur une base régulière est

considérablement moindre dans la plupart des régions rurales qu’en milieu urbain. Cette situation s’est traduite par des taux de couverture vaccinale beaucoup plus faibles dans bien des provinces rurales. Le PNI utilise les Journées nationales de vaccampagnes et donc pour contribuer à réduire les inégalités dans la prestation de services de routine entre les zones urbaines et rurales. Mais, étant donné que les JNV n’ont lieu que durant les mois

et de novembre de chaque année, cette politique ne compense pas le manque d’accès aux services de vaccination dans les zones sous-desservies pendant les dix autres mois de l’année. Donc, même les enfants immunisés durant les JNV dans les zones rurales ont moins de chance de recevoir leurs vaccinations selon le calendrier prévu, et d’être complètement vaccinés avant l’âge d’un an. Il y a également des preuves anecdotiques que les agents de santé dans certaines régions rurales ont

vices de vaccination car ils estiment que les JNV sont le meilleur moment pour administrer les vaccinations.

Une autre forme d’inégalité se manifeste aussi pour ce qui est de la sécurité des injections. En raison d’un manque de confiance dans un matériel dmilieu urbain encouragent vivement les patients à acheter des seringues jetables avant de se rendre dans les établissements de santé; certains centres de santé de Rabat estiment que 90% de leurs patients apportent leurs propres seringues. Cette forme de partage des coûts est beaucoup moins


fréquente dans les campagnes, ou dans les zones urbaines pauvres, où les pharmacies privées sont moins accessibles et où les gens ont moins les moyens d’acheter leurs propres seringues. De ce fait, les risques d’injections dangereuses sont vraisemblablement plus importants dans les zones rurales et dans les zones urbaines pauvres que dans les secteurs urbains plus nantis.

4.3 Évaluation de l’Initiative pour l’indépendance vaccinale (IIV) au Maroc

4.3.1 Description et évolution de l’IIV

En 1993, le Maroc est devenu le premier pays à adhérer à l’Initiative pour l’indépendance vaccinale, un effort de l’UNICEF pour aider les pays à devenir autonomes pour le financement de leur approvisionnement en vaccins. L’IIV permet aux pays de payer les vaccins en monnaie locale et seulement lorsque la livraison est arrivée, ce qui élimine deux obstacles majeurs: le manque de

souvent les pays en développement lorsqu’ils achètent leurs vaccins sur le marché libre. Les pays participants utilisent le système d’achats de l’UNICEF qui procure des vaccins de qualité à un prix relativement bas. Pour chaque pays participant, un fonds de roulement est établi au siège de

-York. Il sert de ligne de crédit pour couvrir le temps qui s’écoule entre le moment de l’achat des vaccins par l’UNICEF et leur règlement par le pays en monnaie locale. Le programme encourage chaque pays à établir une rubrique budgétaire séparée pour les vaccins pour s’assurer que les fonds destinés aux vaccins ne seront pas détournés vers d’autres utilisations. Il exige aussi des pays qu’ils élaborent des plans annuels, avec une assistance ten vaccins pour l’année. Cette méthode aide les pays à planifier systématiquement leurs besoins en vaccins bien à l’avance, sur une base annuelle, contribuant ainsi à éviter des perturbations dans

.

Le fonds de roulement exige une capitalisation initiale. Dans le cas du Maroc, elle a été fournie par l’USAID (Rabat et Washington conjointement) pour un montant de 600.000 dollars qui a été porté par la suite à 1,1 million de dollars. Le montant de la capitalisation fixe le maximum des dépenses engagées mais non réglées que peut avoir le pays à un certain moment. Le gouvernement du

-à-dire qu’il rembourse le fonds de roulement) avec des fonds provenant du prêt de la Banque Mondiale.

Le fonctionnement général du fonds de roulement du Maroc est décrit par la Figure 12. Le processus commence chaque année avec la préparation et la signature d’un contrat entre le gouvernement marocain et l’UNICEF qui stipule le montant de vaccins que fournira l’UNICEF, le prix unitaire de chaque vaccin et la valeur totale des vaccins à acheter. Depuis 1997/98, le montant du contrat et le prix des vaccins sont stipulés à la fois en dollars et en dirhams, avec un taux de change

nnée, pour éviter des problèmes de taux de change qui se sont manifestés par le passé entre le moment de la commande des vaccins et celui de la soumission de la facture aux autorités.


Figure 13. Le cycle du fonds de roulement IIV au Maroc

Une fois que le contrat a été signé et que le calendrier de livraison est établi par l’UNICEF et le MS, l’État passe entre 3 et 6 commandes par an auprès de l’UNICEF/Rabat. La commande doit être

-York pour s’assurer qu’il y a suffisamment d’argent dans le fonds de roulement pour couvrir l’achat. La commande est ensuite transmise à la Division des achats de l’UNICEF à Copenhague, qui passe la commande auprès des fournisseurs. L’UNICEF/New-York paie les fournisseurs pour les vaccins en dollars à ce moment-là. Les fournisseurs organisent alors l’envoi direct des vaccins au Maroc. De deux à sept livraisons séparées peuvent être prévues pour une commande.

Une fois que les vaccins sont réceptionnés, l’UNICEF/Rabat facture le gouvernement marocain19. Jusqu’à cette année, l’UNICEF envoyait une seule facture pour la totalité de la commande. La facture n’était généralement soumise au gouvernement qu’après la dernière livraison. Pour accélérer le processus de facturation et de paiementl’UNICEF a commencé, à partir de 1998, à soumettre une facture à chaque livraison séparée. Le Ministère de la santé paie la facture en dirhams à l’UNICEF/Rabat, qui utilise alors les fonds pour

s de son programme local. Au moment du paiement, le fonds de roulement à New-York est majoré de l’équivalent en dollars du paiement, au taux de change fixe stipulé dans le contrat.

19 Initialement, l’UNICEF/Copenhague préparait les factures mais, depuis 1995, c’est le bureau de l’UNICEF/Rabat qui s’en charge pour accélérer le processus.

Contrat annuel signé

MDS passe commande

Livraisons envoyées à Rabat

Le gouvernement du Maroc paie la facture à l’UNICEF/Rabat en dirhams

Montant du fonds de roulement de New York augmenté de l’équivalent en dollars

UNICEF paie en dollars les fournisseurs pour la commande

L’UNICEF/NY approuve la commande et transmet à Copenhague

L’UNICEF/Rabat envoie une facture pour chaque livraison (ou groupe de livraisons) (depuis 1998)


Depuis le lancement de l’IIV en 1994, les autorités marocaines ont acheté pratiquement tous leurs vaccins par l’intermédiaire de l’IIV en utilisant des fonds provenant du prêt de la Banque Mondiale. Les seuls dons depuis 1994 ont été de petits apports du Rotary International sous forme de

Comme l’indique la Figure 8 et le Tableau D1 de l’Annexe D, les achats de vaccins ont progressé régulièrement depuis le début de l’IIV. La forte augmentation des achats de VPO après 1995 lors du démarrage des Journées nationales de vaccil’initiative mondiale pour l’éradication de la poliogénérale des achats de vaccins. Cette augmentation a été rendue possible par le doublement de la valeur des contrats IIV entre 1994 et l’exercice 1997/98, qui, à son tour, a rendu possible une augmentation de 500.000 dollars de la capitalisation du fonds de roulement, fournie par l’USAID en 199520.

Un autre changement important qui s’est produit depuis le début de l’IIV est la baisse des droits d’importation et autres taxes imposées par le gouvernement marocain. Bien qu’on ait supposé que les autorités exempteraient de droits le MS lorsque ce dernier commencerait à acheter des vaccins par le

nq ans plus tard. Le total des droits d’importation, de le Taxe sur la valeur ajoutée (TVA) et des droits de douane a même atteint à un certain moment jusqu’à 25% de la valeur des produits importés. Ces taxes n’ont pas affecté les montants des contrats IIV puisque les taxes n’étaient pas comprises dans les prix indiqués dans les contrats. Elles étaient néanmoins payées sur le budget du MS. En juillet 1997, une nouvelle loi a éliminé les droits de douane et ramené la

4.3.2 Évaluation du fonctionnement de l’IIV et du fonds de roulement au Maroc

La principale question à se poser dans l’évaluation des performances de l’IIV et de son fonds de roulement au Maroc est de savoir si le mécanisme de l’IIV, tel qu’il fonctionne actuellement, permet

ter des quantités suffisantes de vaccins sur une base régulière, et sans retards ou ruptures d’approvisionnement majeurs. Nous résumons ci-après les conclusions de notre évaluation réalisée à partir des archives de l’IIV conservées par le bureau local de ltrouvera à l’Annexe D de plus amples détails sur les conclusions.

4.3.2.1 Temps nécessaire pour boucler le cycle du fonds de roulement

La capacité de l’IIV à assurer un approvisionnement régulier en vaccins pour répondre aux besoins du pays dépend de la combinaison de deux facteurs: le taux de rotation du fonds -à-dire le temps qu’il faut pour achever un cycle complet allant des commandes de vaccins jusqu’au remboursement de l’UNICEF par les pouvoirs publics et le niveau de la capitalisation. On estime que le fonds du Maroc devrait effectuer deux cycles par an, ce qui signifie que chaque cycle, entre le moment où la commande est passée par l’UNICEF et celui où les pouvoirs publics remboursent l’UNICEF en dirhams, ne devrait pas prendre plus de six mois. Compte tenu de la capitalisation

20 L’USAID et l’UNICEF avaient estimé initialement que l’augmentation du niveau du fond de roulement servirait

-hépatite B. Le PNI souhaitait utiliser les fonds supplémentaires pour acheter du matériel pour la chaîne du froid. En fait, les fonds supplémentaires n’ont servi ni à l’un ni à l’autre mais ont permis d’accroître sensiblement les achats des antigènes traditionnels du PEV, en particulier le VPO.


actuelle qui est de 1,1 million de dollars, cela permettra à l’État d’acheter pour 2,2 millions de dollars de vaccins par an, soit suffisamment, compte tenu de ses besoins actuels (comme on le verra à la Section 6.1.1).

Une analyse du taux de rotation montre que le temps moyen nécessaire pour boucler un cycle a été, ces deux dernières années, de 5 à 5,5 mois, comme l’indique la Figure 13 et le Tableau D2 de la partie annexe, tandis qu’il avait fallu plus de huit mois pendant la première année de l’IIV en 1994. Comme on peut le voir sur cette figure, il faut en moyenne de deux mois et demi à trois mois et demi, à partir de la passation de la commande jusqu’au moment de la dernière livraison, pour que cette commande soit réceptionnée. Cette partie du cycle est restée plus ou moins inchangée depuis 1994 et il est vraisemblable qu’elle ne changera pas puisqu’elle dépend principalement des fournisseurs. Le temps nécessaire pour que les autorités reçoivent une facture, une fois que les livraisons ont eu lieu, a largement diminué, tombant de près de deux mois lorsque l’UNICEF/Copenhague préparait les factures, à sept jours en moyenne depuis que l’UNICEF/Rabat a pris en charge cette tâche en 1995. Le raccourcissement du processus de facturation, en fait, compte pour 75% dans la diminution du taux moyen de rotation depuis 1994. Pour ce qui est du temps nécessaire aux pouvoirs publics pour rembourser l’UNICEF, il a été en moyenne légèrement supérieur à deux mois (2,2) durant les deux dernières années, et il n’a pas changé de façon significative depuis 1994, année où il était en moyenne de 2,6 mois.

Figure 14. IIV au Maroc: Temps moyen nécessaire pour compléter le cycle du fonds de roulement, 1994-1998

Cette analyse montre donc que le fonds de roulement tourne plus rapidement que le taux de rotation prévu qui était de deux fois par an. Cela a permis aux pouvoirs publics d’acheter la quantité

oche—pour les contrats IIV, comme le montre le Tableau D1 qui figure dans la partie annexe.

De la facturation au paiement

De la livraison à la facturation

De la commande à la livraison

3,3 3,6

2,6 2,43,0

1,80.0

0,40,4

0.1

2.6

1.4

3.7

2.1

2.3

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1994 1995 1996 1997 1998*

Mo

is

8,2

5,7

6,8

5,05,5

* Incomplet


4.3.2.2 Expérience du fonds avec de faibles soldes

Pour évaluer les performances de l’IIV au Maroc, en plus de s’intéresser aux taux de rotation e mécanisme de l’IIV peut répondre aux besoins en vaccins du pays, il est

également important de voir si des retards à un quelconque moment du cycle ont provoqué une baisse du fonds telle qu’il n’était plus possible de commander des vaccins en temps voulu. Un ralentissement du cycle du fonds de roulement pour une raison quelle qu’elle soit des retards dans les livraisons, des retards dans la facturation ou encore des paiements tardifs—peut épuiser le solde et empêcher la passation des commandes de vaccins.

Selon les données fournies par l’UNICEF et le PNI, à plusieurs reprises il y a eu un décalage important entre le moment où les autorités ont demandé des vaccins et celui où l’UNICEF/Copenhague a passé la commande. A cinq reprises (une fois en 1994, trois fois en 1997 et une fois en 1998), l’UNICEF, après avoir reçu la requête initiale des autorités, a attendu d’un à trois mois et demi avant de passer effectivement la commande. La majorité de ces décalages étaient dus à des retards pour la signature des contrats annuels de l’IIV entre l’UNICEF et le Maroc étant donné que l’UNICEF ne peut utiliser l’argent du fonds de roulement pour faire des achats au titre d’un nouveau contrat tant que celui-ci n’a pas été pleinement approuvé. Certains retards ont aussi résud’un solde insuffisant dans le fonds de roulement pour couvrir les commandes souhaitées.

Selon à la fois le MS et l’UNICEF, une fois seulement le fonds est tombé à un niveau si bas qu’il n’a pas été possible de commander les vaccins dece qui a failli provoquer une crise. Cela était dû au fait que deux commandes étaient en cours, bloquant près de 900.000 dollars et laissant une solde insuffisant dans le fonds de roulement pour

Le ralentissement dans la passation de ces commandes était dû, dans le cas d’une commande, à un retard dans l’expédition d’une livraison, qui freinait le processus de facturation et de paiement pour l’ensemble de la commande. Dans une autre cas, le retard se situait au niveau du remboursement de l’UNICEF par le Maroc, qui a pris près de quatre mois après réception de la facture. Une perturbation dans le ravitaillement a pu être évitée lorsque l’UNICEF a passé une

Pour aider à éviter d’autres problèmes de trésorerie, l’UNICEF/Rabat a commencé en 1998 à envoyer les factures au gouvernement pour chaque livraison séparée ou pour chaque série de livraisons qui arrivaient vers la même date. Ainsi, plutôt que de préparer de deux à quatre grosses factures par an comme par le passé, cinq factures ont été soumises en 1998 avant la fin juillet, et elles avaient toutes été payées avant la fin septembre. S’il en avait été de même pour la qcommande de 1996/97, où une petite livraison avait retardé d’un mois la facturation, la plus grosse partie de la commande aurait pu être réglée plus tôt, et le problème de trésorerie aurait pu être évité.

4.3.3 Résumé et questions concernant l’avenir

En résumé, le gouvernement du Maroc a pu augmenter sensiblement ses achats de vaccins au cours des cinq dernières années en utilisant le mécanisme de l’IIV afin de mener à bien la campagne d’éradication de la polio et d’améliorer la couverture vaccinale en gde fonctionnement, notamment des retards périodiques dans les livraisons et dans les paiements, tant les pouvoirs publics que l’UNICEF conviennent que le fonctionnement du fonds de roulement s’est

ficative plus ou moins au cours des quatre dernières années. Les améliorations dans le fonctionnement du fonds de roulement résultent de la souplesse dont ont fait preuve le gouvernement marocain et l’UNICEF pour faciliter le bon déroulement du programme et pour respecter les exigences bureaucratiques des deux parties. Au nombre de ces changements, on


peut mentionner: des méthodes de facturation améliorées (l’UNICEF/Rabat assumant cette responsabilité et, depuis cette année, les factures sont soumises pour chaque livraison)—qui ont accéléré le taux de rotation du fonds et amélioré la trésorerie; l’inclusion de taux de change fixe dans les contrats annuels de l’IIV; et la baisse en vigueur depuis l’an dernier des taxes perçues par l’État

V a également grandement renforcé la capacité des pouvoirs publics à prévoir et à projeter les besoins annuels en vaccins, ce qui atténue encore le risque d’interruptions dans le ravitaillement.

L’un des principaux avantages de l’IIV pour les pays est qu’elle leur permet d’acheter les vaccins en monnaie locale. Étant donné que le marché marocain est ouvert et que ce pays n’a donc pas de difficultés à obtenir des devises fortes, et puisqu’il achète ses vaccins avec des fonds du prêt de la Banque mondiale qui sont fournis en dollars, cela soulève la question de savoir s’il est avantageux pour le Maroc d’utiliser l’IIV. Le fait est que, même si le change ne pose pas problème, le Maroc a

ur cette raison, l’utilisation de monnaie locale pour le paiement des vaccins permet au gouvernement de réorienter les précieux dollars de la Banque mondiale vers d’autres besoins d’importation. Lorsque le prêt de la Banque mondiale aura pris fin dans deux ans, l’avantage de la monnaie locale que confère l’IIV deviendra plus important, surtout quand les achats de vaccins augmenteront considérablement afin

Une autre question pour l’avenir est de savoir si le mécanisme de l’IIV continuera de servir au mieux les besoins du Maroc lorsque celui-ci étendra son programme pour y inclure le vaccin contre l’hépatite B, et peut-être d’autres nouveaux vaccins. Cela dépendra alors de la capacité de l’État à accroître suffisamment son budget pour les vaccins afin de couvrir les coûts du vaccin contre l’hépatite B, surtout une fois que les fonds du prêt de la Banque mondiale ne seront plus disponibles pour l’achat de vaccins. Et, si le Maroc décide d’acheter le vaccin contre l’hépatite B par le truchement de l’IIV, la capitalisation de son fonds tournant devra être augmentée, ce qui nécessitera une contribution d’un ou de plusieurs donateurs. Est-ce qu’il est préférable de s’adresser au marché libre pour le vaccin contre l’hépatite B ou vaut-il mieux l’acheter par l’intermédiaire du système d’achats de l’UNICEF? Ces questions seront examinées à la Section 6.1.3.

5. Projections des coûts et des financements pour le Programme national d’immunisation 71

5. Projections des coûts et des financements pour le Programme national d’immunisation

Dans cette section, nous projetterons les dépenses nécessaires et le déficit de financement pour les cinq prochaines années du Programme national d’immunisation à la fois dans l’hypothèse de la continuation du programme “tel quel” (programme “de base”) et dans celle où les améliorations et

par le MS sont mis en place. Comme nous l’avons expliqué plus haut, nous utilisons comme point de départ pour cette analyse les coûts variables récurrents hors personnel, payés par le secteur de la santé ou par les donateurs, et nous excluons les coûts en rapport avec les JNV (c’est-à-dire les transports et le personnel) qui sont pris en charge par des secteurs autres que celui de la santé.

5.1 Coûts projetés du PNI “de base”

Les coûts récurrents variables hors personnel du programme “de base”, qui comprend à la fois les activités de vaccination de routine et les Journées nationales de vaccination, sont projetés pour les cinq années à venir au Tableau 18. Nous avons commencé avec les coûts estimés du programme en

us avons ajouté un coefficient d’inflation annuel de 3% pour les années 1998/99 et pour 1999/2000. Le même coefficient d’inflation est utilisé pour les cinq prochaines années. Les coûts projetés des vaccins se basent sur le niveau actuel des achats et non sur les projections de la population cible et des taux de perte des vaccins21. Les projections supposent aussi que l’État continuera d’acheter tous ses vaccins par l’intermédiaire de l’IIV, profitant des prix

-à dire des campagnes nationales deux fois par an mettant l’accent sur l’éradication de la polio et l’amélioration de la couverture VAT pour les femmes en âge de procréer. On part de l’hypothèse que les JNV continueront de bénéficier d’un soutien considérable d’autres secteurs du gouvernement et des collectivités locales.

À supposer qu’il n’y ait pas d’autres changements, le programme coûtera au MS environ 3 millions de dollars par an—les vaccins représentant environ 80% de ces coûts.

21 Les quantités de vaccin achetés par le PNI chaque année sont considérablement plus élevées que les

nction des données démographiques, des taux de perte effectifs, et d’un multiplicateur pour le stock de sécurité. Dans cette partie, nous estimons les dépenses requis pour les vaccins durant les cinq prochaines années, en utilisant la méthode actuelle du PNI pour l’estimation des besoins en vaccins. Dans la Section 6 où nous envisageons des moyens de réduire les coûts, nous présentons nos estimations des besoins sur la base des projections démographiques et sur les taux effectifs de perte des vaccins ces estimations sont beaucoup plus réduites.


Tableau 18. Coûts récurrents variables projetés hors personnel du Programme national d’immunisation “de base”, 1999/2000 2003/04 (dollars US)

Élément des coûts 1999/2000 2000/01 2001/02 2002/03 2003/04 Total

Vaccins 2.352.741 2.423.323 2.496.023 2.570.904 2.648.031 12.491.021

Fournitures 167.342 172.362 177.533 182.859 188.345 888.442

Vitamine A 15.633 16.102 16.585 17.083 17.596 83.000

Transports 146.160 150.545 155.061 159.713 164.505 775.984

Maintenance et frais généraux

192.205 197.972 203.911 210.028 216.329 1.020.444

IEC/mobil. sociale 101.096 104.129 107.253 110.471 113.785 536.734

Formation court terme 3.072 3.165 3.259 3.357 3.458 16.312

TOTAL $2.978.251 $3.067.598 $3.159.626 $3.254.415 $3.352.047 $15.811.937

5.2 Dépenses projetées requises pour les améliorations prévues pour le PNI

5.2.1 Coûts de l’introduction du vaccin contre l’hépatite B

Le PNI voudrait commencer à vacciner tous les nouveau-nés contre l’hépatite B en 1999/2000. Il envisage aussi de reprendre les vaccinations des agents qu’il avait commencées mais n’avait pas achevées au milieu des années 90, ainsi qu’à vacciner les groupes à risque tels que les patients dialysés et transfusés, et les toxicomanes. Le programme voudrait aucontre l’hépatite B, par opposition au vaccin moins coûteux, dérivé du plasma. La série complète consiste en trois injections, que le PNI se propose d’administer aux enfants à la naissance, à deux

s que les autres vaccinations afin de limiter les coûts d’administration des vaccins. Le Tableau 19 montre les coûts projetés du vaccin HB sur la période des cinq prochaines années, à supposer que l’introduction ait lieu à l’échelle du pays dès le début, par opposition à son introduction par étapes. Ces estimations se basent sur la population projetée des nouveau-nés, sur le taux actuel de perte pour le vaccin DTC, et sur le prix donné par l’UNICEF de 6,90 dollars par flacon de 10 doses, qui comprend tous les frais d’expédition, de manutention et autres. Le coût supplémentaire du vaccin est de l’ordre de 1,6 million de dollars par an, soit en moyenne 53% du total des charges récurrentes variables hors personnel du programme.

Les coûts projetés ci-dessus comprennent seulement les coûts des vaccins et non les autres coûts possibles qui sont nécessaires pour introduire avec succès le vaccin dans le PNI, tels que les coûts complémentaires pour les seringues et autres fournitures pour les vaccins, les coûts de la formation des agents de santé pour gérer et stocker les vaccins, tout coût complémentaire pour la chaîne du froid ou les transports afin de distribuer les vaccins, et les coûts supplémentaires de l’IEC/mobilisation

os du nouveau vaccin. Il faudra aussi imprimer de nouvelles cartes de vaccination. Le coût supplémentaire d’approvisionnement, lié à l’adjonction du vaccin contre l’hépatite B, est toutefois pris en compte dans les projections de coûts pour l’introduction des seringues à usage unique (ci-dessous et à la Section 6). Le coût supplémentaire de la formation des agents de santé pour l’administration des vaccinations contre l’hépatite B est également compris dans les coûts projetés de l’amélioration de la surveilnotification (Section 5.2.4 ci-après). Les autres coûts supplémentaires possibles tels que la chaîne du froid, les transports et les frais d’IEC seront vraisemblablement minimes.


Tableau 19. Coût projeté du vaccin contre l’hépatite B (à ADN) pour introduction complète dans le calendrier vaccinal des enfants, 1999/2000 (dollars US)

Année Population cible

Coefficient perte

Flacons nécessaires (10 doses)*

Total coûts**

1999/2000 585.627 1,39 244.206 1.685.025 2000/01 584.675 1,39 243.809 1.682.285 2001/02 583.254 1,39 243.217 1.678.197 2002/03 578.693 1,39 241.315 1.665.073 2003/04 570.830 1,39 238.036 1.642.449 TOTAL $8.353.029 * Sur la base de trois injections par enfant. ** Sur la base d’un prix de 6,90 dollars le flacon.

Les coûts projetés ne comprennent pas non plus les vaccinations des agents de santé et autres groupes à risque, puisque des estimations du nombre de personnes concernées et le pourcentage des

été fournies à l’équipe chargée de l’étude. Les estimations de ces coûts devraient être ajoutées aux coûts projetés de la vaccination de tous les nouveau-nés.

5.2.2 Dépenses projetées requises pour moderniser le système de la chaîne du froid au cours des cinq pr

En raison de l’âge de la plupart des réfrigérateurs, des congélateurs et autres éléments de la chaîne du froid, ainsi que des stérilisateurs pratiquement tout ce matériel a été fourni à titre gracieux il y a plus de dix ans—le MS voudrait remplacer complètement ce matériel sur une période de plusieurs années. En outre, il y a des bienfaits du point de vue environnemental à remplacer le matériel de la chaîne du froid qui appauvrit la couche d’ozone, par du matériel nouveau ne comportant pas de CFC. Le PNI propose aussi de rénover la chambre froide centrale de Casablanca, de rendre la chambre froide de Rabat opérationnelle en construisant un système de secours, et en construisant d’autres chambres froides dans quatre régions, pour entamer la décentralisation du stockage et de la distribution des vaccins. Le MS équipera par ailleurs les nouveaux établissements de santé qu’il envisage de construire au cours des cinq prochaines années environ 75 par an—avec du matériel de chaîne du froid et de stérilisation. Le Tableau 20 montre les dépenses projetées requises pour ces améliorations durant les cinq années à venir. Ces dépenses seront de l’ordre de 832.000 à 918.000 dollars par an. Les dépenses annuelles requises pour le remplacement de tous les

igérateurs existants et autres éléments de la chaîne du froid ces cinq prochaines années constituent l’essentiel (75%) de ces coûts. Se référer à l’Annexe E pour plus de détails.


Tableau 20. Dépenses projetées nécessaires pour renouveler le système de la1999/2000–2003/04 (US$)†

Modernisation de la chaîne du froid 1999/2000 2000/01 2001/02 2002/03 2003/04 TOTAL

Remplacement de l’équipement de la chaîne du froid et d’autre matériel en rapport avec les vaccinations*

614.898 633.345 652.345 671.916 692.073 $3.264.577

Équipement pour les nouveaux établissements de santé**

125.921 129.699 133.590 137.597 141.725 $668.532

Rénovation et construction de chambres froides***

92.000 77.250 79.568 81.954 84.413 $415.185

TOTAL $832.819 $840.294 $865.503 $891.467 $918.211 $4.348.294 * Comprend les coûts annuels du remplacement complet de tous les réfrigérateurs, congélateurs, porte-vaccins et stérilisateurs dans l’ensemble du pays, sur une période de cinq ans, y compris les frais de maintenance (2%). Voir Tableau E1 dans la partie annexe pour plus de précisions. ** Sur la base de la construction de 75 nouveaux établissements par an. Voir Tableau E2 dans la partie annexe pour plus de précisions. *** Sur la base de: rénovation de la chambre froide centrale de Casablanca et construction d’une installation de secours à Rabat en 1999/2000; et construction d’une chambre froide régionale par an entre 2000/01 et 2003/04. Voir Tableau E3 dans la partie annexe pour plus de précisions. † Un facteur d’inflation de 3% par an est utilisé pour toutes les estimations.

5.2.3 Coûts supplémentaires de l’introduction de seringues autobloquantes

Pour assurer la sécurité de la vaccination, le PNI voudrait introduire les seringues à usage unique. Un type de seringue à usage unique est la seringue autobloquante qui empêche de rentrer à nouveau l’aiguille après utilisation. Le coût projeté de l’introduction des seringues autobloquantes pour tous les antigènes, y compris l’hépatite B, et y compris le coût des coffrets de sécurité pour les seringues utilisées, est récapitulé au Tableau 21. Ces chiffres se basent sur les projections de la population cible des nouveau-nés et sur le nombre de doses requises pour chaque vaccin. Ces estimations ne comprennent pas, par contre, les autres coûts requis pour se débarrasser sans risque des seringues, par exemple le prix de la mise en place d’un système d’incinération et les coûts afférents à la collecte et à l’incinération des seringues usagées (par exemple, les transports, le personnel). Il

artient pas à cette étude d’évaluer les coûts supplémentaires de l’élimination dans de bonnes conditions des seringues; toutefois, ils contribueront vraisemblablement dans une large mesure aux coûts récurrents et aux coûts de fonctionnement du programme de vaccination. Sans prendre en compte les frais supplémentaires de la mise aux ordures des seringues autobloquantes, le surcoût associé à leur utilisation pour tous les vaccins, y compris l’hépatite B, est estimé à environ 560.000 dollars par an, soit un total de 2,8 millions de dollars sur une période de cinq ans.


Tableau 21. Coûts supplémentaires projetés de l’introduction des seringues autobloquantes pour tous les antigènes, y compris l’hépatite B (US$)

Année Total nombre de seringues

nécessaires

Coût total* Coût annuel des seringues

stérilisables**

Coût supplémentaire des seringues

autobloquantes

1999/2000 7.390.096 591.208 32.761 558.447

2000/01 7.449.533 595.963 33.861 562.101

2001/02 7.501.433 600.115 34.999 565.116

2002/03 7.524.602 601.968 36.175 565.793

2003/04 7.517.731 601.418 37.391 564.028

TOTAL $ 2.990.672 $175.187 $2.815.485 * Sur la base du prix de 1998, soit 0,08 dollar pour les seringues; comprend aussi le coût des coffrets de sécurité (0,85 dollar pièce). ** Sur la base des coûts annuels de 1997. Comprend les seringues, les aiguilles, les stérilisateurs, les joints, les minuteries et la maintenance des stérilisateurs. Un facteur d’inflation de 3,36% par an est utilisé.

5.2.4 Coûts de l’amélioration de la couverture vaccinale

Comme mentionné à la Section 1.5, l’un des buts du programme de vaccination est d’obtenir un taux de couverture pour tous les vaccins administrés par le PNI de 95% des enfants de moins d’un an dans toutes les provinces et préfectures du pays. A présent, tandis que de nsurtout en zone urbaine, ont des taux de couverture égaux ou supérieurs à 95%, un nombre important, surtout dans les zones rurales isolées, ont des taux considérablement plus bas.

Ces dix dernières années, le PNI a utilisé les Journées nationales de vaccination (JNV) comme stratégie principale pour améliorer la couverture vaccinale dans les régions rurales, difficiles d’accès. Tel a été le cas étant donné que l’accès aux services de santé de base dans ces régions reste médiocre et du fait que le nombre d’infirmières itinérantes a considérablement diminué ces dix dernières années. Qui plus est, l’utilisation d’équipes sanitaires mobiles pour administrer les vaccinations et assurer d’autres services de santé de base de façon périodique vaà l’autre et dépend de la disponibilité de véhicules et au niveau local.

Etant donné que les JNV exigent beaucoup de ressources, et qu’elles sont moins efficients que les services de santé de routine et qu’elles n’ont lieu qu’en novembre et décembre de chaque année, une stratégie plus efficace et plus efficiente pour accroître la couverture dans les zones rurales et isolées demandera une approche plus locale. Une telle approche pourra comporter les volets suivants:

> La réactivation des équipes sanitaires mobiles et des infirmiers itinérants;

> L’organisation, au niveau local, de mini-campagnes et de campagnes ciblant des populations spécifiques plus adaptées aux besoins et au contexte socio- culturel de chaque région;

> L’étude des facteurs en rapport avec l’acceptation par la population et l’accès aux services de vaccination, afin d’améliorer l’efficacité et l’efficience des stratégies dans le but

Les coûts afférents à la mise en oeuvre d’une telle approche seraient essentiellement des frais de transport, des frais de déplacement pour le personnel et des frais de mobilisation sociale et IEC. Il n’a pas été possible d’estimer les coûts complémentaires de l’augmentation de la couverture pour cette


étude, surtout du fait qu’il n’existe pas actuellement de données précises, par province, concernant la couverture, puisque les comptes rendus administratifs fournis par le PNI indiquent des taux qui sont considérés comme surévalués. Il faudrait des recherches supplémentaires pour déterminer quelles seraient les meilleures approches pour accroître la couverture, et donc quels seraient les coûts supplémentaires. Améliorer la précision des rapports relatifs aux vaccinations de routine pour obtenir

précises sur la couverture, comme expliqué plus bas, serait une mesure importante

5.2.5 Coûts projetés de l’amélioration de la surveillance des maladies, du système d’information, du suivi/supervision et de la recherche

Selon le projet de plan quinquennal préparé par le Direction de la Population du MS, le MS envisage d’améliorer le système actuel de surveillance des maladies et de lutte contre celles-ci, la surveillance et la supervision des activités de vaccination, et le système de gestion de l’information utilisé pour les activités de vaccination. Le MS envisage aussi d’effectuer un certain nombre de travaux de recherche appliquée en rapport avec les vaccinations.

Pour améliorer la surveillance des maladies et la lutte contre celles-ci, les plans prévoient deux stages régionaux des formateurs, par an, pour le personnel SIAAP (niveau provincial) (le médecin-chef, le coordinateur du PNI et le coordinateur de la surveillance épidémiologique). Ce personnel

es séances de formation au niveau des provinces pour le personnel sanitaire. La formation mettra l’accent sur les matériels et méthodes nouveaux, pour la surveillance de la polio, ainsi que pour la surveillance de la rougeole, du tétanos néonatal et de l’hl’amélioration de ces systèmes comprendra la conception et la dissémination de nouvelles directives, des enquêtes périodiques, ainsi que les coûts des formations et des réunions.

L’amélioration de la surveillance et de la supervision des activités de vaccination comprendra plusieurs volets: la formation des animateurs du PNI au niveau provincial en supervision, le suivi des activités locales par les animateurs du PNI, des évaluations des JNV et des mini-campagnes et des visites et audits périodiques sur le terrain par du personnel du PNI du niveau central. Le coût serait essentiellement des frais de déplacement et des indemnités journalières pour les activités de formation et de suivi.

Pour le système de gestion de l’information, le MS voudrait améliorer la gestion et le suivi des fournitures de vaccins et de matériel, notamment l’équipement de la chaîne du froid. Cela impliquera l’amélioration du système de compte rendu des vaccinations administrées de manière routinière ou durant les JNV, étant donné que les statistiques sur les vaccinations de routine en provenance des provinces sont considérées comme très surévaluées. Le coût de l’amélioration du SIG durant les cinq prochaines années comprend le coût de l’assistance technique pour la conception de programmes informatiques, le coût de la formation du personnel du PNI et du niveau local, le coût des nouveaux formulaires de compte rendu pour les cliniques, et le coût des ordinateurs supplémentaires.

Pour affiner encore les connaissances en rapport avec les vaccinations, le MS envisage aussi d’effectuer un certain nombre d’études de recherche appliquée. Certains des sujets d’études suggérés sont: les pratiques d’injections sures, les taux de perte des vaccins et des consommables, l’impact des campagnes d’IEC sur l’augmentation de la demande de vaccinations et sur la couverture, et l’incidence de la méningite, etc.. Ce sont essentiellement des chercheurs locaux et des universitaires


Les coûts estimés de ces améliorations sont basés sur les projections faites par le personnel du PNI et elles sont ajustées le cas échéant. Les coûts estimés sont présentés au Tableau 22.

Tableau 22. Coûts estimés des améliorations du système de surveillance des maladies, du système d’information de gestion et de la supervision/évaluation, 1999/2000 2003/04 (US$)

Activité/système 1999/2000 2000/01 2001/02 2002/03 2003/04 TOTAL

SIG 61.053 62.884 64.771 66.714 68.715 $324.137

Surveillance/lutte maladies

33.684 34.695 35.736 36.808 37.912 $178.835

Supervision/évaluation 35.789 36.863 37.969 39.108 40.281 $190.010

Recherche appliquée 27.368 28.189 29.035 29.906 30.803 $145.301

TOTAL $157.895 $162.632 $167.511 $172.536 $177.712 $838.283

5.2.6 Résumé des dépenses estimées requises pour les améliorations prévues dans le PNI

Les dépenses nécessaires pour le PNI au cours des cinq prochaines années, avec les améliorations souhaitées par le Ministère de la santé, sont résumées au Tableau 23. Ces améliorations feront plus que doubler les dépenses du programme qui passeraient de 3 millions de dollars par an à plus de 6 millions de dollars. L’adjonction au programme de l’hépatite B représente 50-52% de l’augmentation, avec la modernisation du système de la chaîne du froid qui compte pour 26-28% de plus.

Tableau 23. Dépenses projetées du Programme national d’immunisation avec les améliorations 2003/04 (US$)

Amélioration/ajout 1999/2000 2000/01 2001/02 2002/03 2003/04 Total

Programme “de base” 2.978.251 3.067.598 3.159.626 3.254.415 3.352.047 $15.811.937

Vaccin hépatite B (Introduction complète)

1.685.025 1.682.285 1.678.197 1.665.073 1.642.449 $8.353.029

Amélioration du système de la chaîne du froid

832.819 840.294 865.503 891.467 918.211 $4.348.294

Coûts supplémentaire des seringues autobloquantes

558.447 562.101 565.116 565.793 564.028 $2.815.485

Amélioration système surveillance/notification

$157.895 $162.632 $167.511 $172.536 $177.712 $838.283

TOTAL $6.212.436 $6.314.910 $6.435.952 $6.549.284 $6.654.447 $32.167.029

Total en % du programme actuel

209% 206% 204% 201% 199% 203%


5.3 Budget projeté du PNI et déficit de financement pour les cinq prochaines

Dans cette section, nous analysons la capacité du système de financement actuel à absorber les ncières requises pour les cinq prochaines années, tout en projetant les financements

disponibles et l’écart entre ces financements et les débours nécessaires examinés dans la section ci-dessus.

5.3.1 Financement projeté pour le PNI

Pour estimer les financements actuels du programme de vaccination, nous utilisons les coûts variables récurrents estimés hors personnel comme point de départ, et nous avons soustrait les coûts que les donateurs ont habituellement pris en charge—IEC/mobilisation sociale, formation à court terme et suppléments de vitamine A. Nous avons utilisé les coûts comme base, par opposition au budget du PNI, étant donné que, comme nous l’avons noté à la Section 4.2.1.2, la part du PNI dans le budget d’investissement publié par le MS ne comprend que certains frais de transport, et non pas toutes les dépenses effectives encourues par le programme.

Pour projeter les financements de l’État qui seraient disponibles pour le programme de vaccination au cours des cinq prochaines années, nous présentons deux scénarios possibles (voir Tableau 24 ci-dessous). Comme mentionné plus haut, le programme actuel de prêt de la Banque mondiale (BAJ1), qui finance la plupart des charges récurrentes du programme hors personnel, doit prendre fin durant l’exercice 2000/01, et on ne sait pas encore s’il y aura un autre programme qui suivra (BAJ2). En conséquence, nous présentons un scénario qui suppose que des fonds de la Banque mondiale continueront à être à la disposition du programmniveau qu’actuellement. Le deuxième scénario suppose qu’il n’y a plus de fonds de la Banque mondiale pour le programme après cette année et que l’État doit prendre en charge ces coûts ou

nancement. Dans les deux cas, nous projetons une augmentation annuelle de 10% des financements du gouvernement pour le PNI, sur la base des augmentations annuelles de l’ensemble du budget du MS ces dix dernières années.

Tableau 24. Financements projetés de l’État pour les dépenses récurrentes variables hors personnel pour le Programme d’immunisation, 1999/2000 2003/04, selon deux scénarios (US$) *

Scénario 1999/2000 2000/01 2001/02 2002/03 2003/04 Total

Financement projeté en supposant financement continu Banque mondiale après 2000/01

$3.022.758 $3.325.034 $3.657.537 $4.023.291 $4.425.620 $18.454.240

Financement projeté en supposant qu’il n’y a plus de financement de la Banque après 2000/01

$3.022.758 $3.325.034 $ 954.225 $1.238.879 $1.557.676 $9.798.572

* Suppose une augmentation annuelle de 10% des affectations budgétaires de l’État au PNI.


Comme le montre le tableau, si les fonds du prêt de la Banque mondiale ne sont pas disponibles pour couvrir les dépenses du programme après l’exercice 2000/01, cactuels de 64% à 74% et l’État devrait, d’une manière ou d’une autre, compenser ce manque à gagner. Nous étudions ensuite l’écart projeté entre les financements publics disponibles pour les cinq

s les fonds de la Banque mondiale) et les débours exigés à la fois pour le programme actuel de vaccination et pour le programme comportant les améliorations souhaitées par le MS.

5.3.2 Écart de financement projeté

Les Figures 14 et 15 mettent en évidence respectivement la différence entre les dépenses projetées nécessaires et les financements projetés du programme “de base”, et le programme avec les améliorations envisagées. Des détails sont donnés au Tableau E4 de l’Annexe E. Si le programme est

es fonds de la Banque mondiale restent disponibles au cours des cinq prochaines années, l’analyse montre que les crédits seraient suffisants pour financer le programme. L’analyse projette en fait un excédent puisque l’on suppose une augmentation annuelle de 10% des financements de l’État, avec un taux d’inflation qui ne serait que de 3%. En realité, l’excédent serait vraisemblablement soit dirigé vers d’autres programmes de santé soit connaîtrait une sevère reduction. Si toutefois le PNI ne pouvait plus compter sur les fonds du prêt de la Banque mondiale lorsque le programme BAJ1 aura pris fin dans deux ans, l’État devra trouver environ 2 millions de dollars en financements complémentaires, par an, après cette échéance, simplement pour maintenir le programme actuel. Là encore, les financements projetés ne comprendraient pas les fonds pouvant provenir de donateurs. Cet écart de 2 millions de dollars représente 0,5% du budget du Ministère de la santé (pour 1997/98) et il est équivalent à 0,07 dollar (0,67 dh) par habitant.

Figure 15. Dépenses nécessaires par opposition aux financements publics projetés du Programme d’immunisation “de base”

0

500000

1000000

1500000

2000000

2500000

3000000

3500000

4000000

4500000

5000000

1999/2000 2000/2001 2001/2002 2002/2003 2003/2004

Dol

lars

US

Dépenses

Financement avec prêt BM

Financement sans prêt BM


Figure 16. Dépenses nécessaires par opposition aux financements publics projetés du isation avec les améliorations prévues (US$)

Des dépenses complémentaires nécessaires pour les améliorations prévues créeraient un écart de financement de l’ordre de 2,2 à 3,2 millions de dollars par an, à moins qu’il y ait une rallonge du gouvernement, ou qu’on puisse trouver des fonds supplémentaires auprès d’autres sources. Si les fonds du prêt de la Banque mondiale ne peuvent plus être utilisés par le PNI après 2000/01, cet écart passera à 5 millions de dollars ou plus par an. Manifeces changements, il aura plusieurs solutions: mobiliser de nouveaux fonds, réduire les coûts du programme, rationaliser ou introduire progressivement les changements envisagés ou, et c’est le plus vraisemblable, appliquer toutes ces solutions à la fois. Les diverses options pour le financement du programme d’une manière qui soit durable, tout en appliquant les améliorations et changements envisagés, sont étudiées en détail à la section suivante.

0

1000000

2000000

3000000

4000000

5000000

6000000

7000000

1999/2000 2000/2001 2001/2002 2002/2003 2003/2004

Dol

lars

US

Dépenses

Financement avec prêt BM

Financement sans prêt BM

6. Options pour l’établissement d’un programme de vaccination durable au Maroc 81

6. Options pour l’établissement d’un programme de vaccination durable au Maroc

Comme nous l’avons vu à la Section 5, le Programme national d’immunisation est confronté à un défit énorme pour les cinq années à venir, alors que sa principale source de financementde la Banque mondiale (BAJ1)—arrive à son terme, au moment même où le programme introduit le vaccin contre l’hépatite B et effectue d’importantes améliorations qui auront pour effet de doubler les dépenses du programme, et où il essaie d’augmenter la couverturedisparités entre régions. Comment le Ministère de la santé peut-il combler le déficit de financement projeté, qui, avec les améliorations envisagées dans le programme, passerait à plus de 5 millions de

e 2001/02?

Dans cette section, nous étudions trois stratégies pour contribuer à combler ce déficit des stratégies qui devront vraisemblablement être mise en oeuvre simultanément. Ces stratégies consistent à: (1) réduire les coûts actuels et futurs du programme sans compromettre la qualité et tout en atteignant les améliorations visées; (2) rationaliser et/ou introduire progressivement certaines améliorations dans le programme; et (3) changer la composition des stratégies de financement afin de mobiliser des ressources complémentaires pour le programme.

6.1 Moyens de réduire les coûts actuels et futurs du programme

6.1.1 Amélioration des méthodes de projection des besoins en vaccin et de gestion des stocks

Comme on l’a vu à la Section 3, les coûts des vaccins, sur la base du nombre de doses livrées par le PNI aux autorités sanitaires provinciales, se sont montés à environ 2,2 millions de dollars en 1997/98. Pour estimer les besoins en vaccins, le PNI utilise un chiffre cible de la population qui est de 650.000 pour la cohorte annuelle des naissances. Il ajoute ensuite un coefficient pour les pertes, en utilisant les taux de perte standards de l’OMS qui sont de 50% pour le BCG et de 25% pour les autres vaccins. Il utilise en sus un facteur de 25% pour le stock de précautiravitaillement en vaccin sera suffisant à tout moment.

Cette méthode pose un certain nombre de problèmes. Premièrement, la base de la population actuelle est moindre que le chiffre cible utilisé par le PNI. Le nombre estimé des nouveau-nés en 1999—qui sert de base pour le BCG—est de 629.707 et le nombre d’enfants de moins d’un an la population de base pour les autres vaccins, est d’environ 585.600 en tenant compte de la mortalité infantile. Ces chiffres diminueront aussi légèrement chaque année du fait de la baisse continue de la natalité au Maroc. Deuxièmement, les taux de perte et les coefficients pour les stocks de précaution utilisés par le PNI pour estimer les besoins sont très différents des taux réels observés pour 1997/98, lesquels sont basés sur le nombre de vaccins livrés par opposition au nombre de vaccins effectivement administrés selon les rapports du PNI. Dans certains cas, comme dans celui du BCG et de la rougeole, les taux observés sont en réalité plus élevés que les taux de perte standards de l’OMS, alors que, pour


certains de ces vaccins, ils sont plus faibles ou assez proches du taux standard. Comme on peut le voir au Tableau 25, les taux de perte observés étaient de 74% pour le BCG et de 60% pour la rougeole. Ces chiffres se traduisent par des coefficients de perte qui sont, dans certains cas, supérieurs de plus de 50% aux coefficients utilisés par le PNI qui combine les taux de perte de l’OMS et un stock de précaution de 25%. D’un autre côté, selon ces chiffres, le PNI surestime de 51% les besoins relatifs aux pertes et au stock de précaution. Du fait du nombre énorme des doses de VPO administrées dans le cadre de la campagne d’éradication de la polio, le recours à un coefficient plus précis peut

ies substantielles de VPO dans le temps. Un troisième problème vient du fait que les stocks de vaccins déjà détenus ne sont apparemment pas pris en compte lorsque le PNI détermine ses besoins en vaccins pour l’année suivante.

Tableau 25. Comparaison entre les taux observés et les taux standards de l’OMS pour les pertes de vaccins, 1997

Observés (1997) Taux utilisés par le PNI pour estimer les besoins

Vaccin

Taux de perte*

Coefficient de perte**

Taux de perte OMS

Facteur stock de

précaution

Coefficient perte et stock de précaution

Différence entre les

coefficients observés et standards

BCG 74% 3,85 50% 25% 2,50 +54%

DTC 28% 1,39 25% 25% 1,66 -19%

VPO 9% 1,10 25% 25% 1,66 -51%

Rougeole 60% 2,50 25% 25% 1,66 +51%

VAT 22% 1,28 25% 25% 1,66 -30% * Sur la base du ratio vaccins livrés aux provinces/vaccins administrés (rapports PNI). Tous les stocks de précaution sont compris dans le taux de perte. ** Coefficient de perte = 1/(1-taux de perte).

En utilisant les projections relatives à la population, sur la base des données de MS, une hypothèse de couverture de 100% et les taux de perte observés pour 1997, nous parvenons à l’estimation des besoins pour les vaccins actuels du PEV, pour 1999/2000, qui se trouve au Tableau 2622.

22 En ce qui concerne les femmes en âge de procréer, il faut envisager un programme minimum de trois ans pour obtenir une couverture VAT5. L’estimation de la population cible (lorsque l’on envisage la totalité des cinq injections) est calculée en utilisant les données d’activité des trois dernières années (37,5% du total de la population des femmes appartenant à ce groupe d’âge). Nous n’avons appliqué aucun facteur de correction qui

ls depuis 1995, prenant pour ainsi dire en compte les cohortes successives de filles couvertes par le vaccin DTC depuis 1981. Mais, pour une protection plus sure des nouveau-nés contre le tétanos, et compte tenu de la faible proportion de femmes ayant des documents de vaccination (27% d’entre elles selon l’enquête de 1994), il semblerait préférable de garder la même formule pour calculer les besoins en


Tableau 26. Besoins projetés de vaccins pour 1999/2000, en utilisant la méthode basée sur la population et les taux de perte observés, et en supposant une couverture à 100%

Vaccin Population cible

Nombre de doses dans calendrier ou par an

Facteur supplémentaire requis pour les

JNV et les campagnes de

rattrapage

Coefficient observé de

perte

Nombre de doses

requises

Nombre flacons*

Prix/ flacon (US$)

Coût total ($ US)

BCG 629.707 1 1,0128 3,85 2.455.404 122.777 1,29 158.382

DTC 585.627 3 1,049 1,39 2.562.551 256.255 0,86 220.379 VPO 585.627 4 2,195 1,10 5.656.770 565.677 0,98 554.363

Rougeole 585.627 1 1,143 2,50 1.673.850 167.385 1,38 230.991 VAT** 2.661.000 1 -- 1,28 3.406.080 340.608 0,55 187.334

TOTAL $1.351.451 Les flacons pour tous les vaccins contiennent 10 doses, sauf pour le BCG qui en contient 20. ** Environ 35% des femmes de 15-44 ans constituent la population cible pour le VAT, sur la base de données d’activités pour les 3 dernières années. Bien que la série totale au cours de la vie des femmes soit de 5 doses, on suppose qu’une dose est administrée par an.

Le coût total estimé pour les antigènes de base du PEV pour 1999/2000 se monte à 1,35 million de dollars contre un coût estimé des vaccins de 2,2 millions de dollars en 1997/98, comme on l’a vu à la Section 3.2. Ainsi, les coûts projetés des vaccins, en se servant de la méthode des besoins

méthode basée sur la population et les taux de perte observésactuel estimé des vaccins pour l’État. Quelles sont les causes de cette importante d

Il y a vraisemblablement une tendance a surestimer les stocks de sécurité pour pouvoir faire face a toute rupture de stocks ou retard de livraison. L’une des raisons des coûts plus élevés est que le PNI utilise des chiffres plus importants pour la population cible et des coefficients de perte qui sont très différents des coefficients dérivés des taux de perte effectifs au Maroc. Toutefois, il est vraisemblable que le surstockage des vaccins représente l’essentiel de la différence entre ce que dépense le MS pour les vaccins chaque année et ce que nous estimons qu’il a besoin de dépenser. Il est difficile de savoir si le surstockage se produit essentiellement au niveau central, provincial ou local. Le fait que les commandes de vaccins par le MS auprès de l’UNICEF ne semblent par prendre en compte les stocks disponibles contribue certainement à cette situation. Au niveau provincial (SIAAP), le PNI livre des vaccins tous les deux mois en fonction des rapports de chaque province sur le stock disponible et les besoins estimés. Des conversations avec du personnel du niveau provincial ont toutefois indiqué que

-évaluer les stocks dont elles disposent et à surévaluer leurs besoins pour éviter d’éventuelles ruptures d’approvisionnement, étant donné que les livraisons en provenance du niveau central ne sont pas toujours régulières.

En tout cas, si le PNI adopte la méthode basée sur la population pour estimer les besoins en vaccins et s’il l’applique les coefficients de perte effectifs et non ceux théoriques, il devrait pouvoir réduire les coûts estimés qui sont de 2,2 millions de dollars à un chiffre proche de 1,35 million de dollars, soit une économie annuelle d’environ 866.000 dollars.

Les besoins estimés en vaccins pour les cinq prochaines années, selon la méthode basée sur la population, sont présentés ci-dessous au Tableau 27.


Tableau 27. Besoins estimés pour les vaccins de base du PEV, 1999/2000 à 2003/04, en utilisant la

Année Flacons BCG nécessaires

Flacons DTC nécessaires

Flacons VPO

nécessaires

Flacons rougeole

nécessaires

Flacons VAT nécessaires

Coût total vaccins, $ US

1999/2000 122.777 256.255 565.677 167.385 340.608 $1.351.451

2000/01 122.580 255.858 565.257 167.298 349.201 $1.355.050

2001/02 122.284 255.266 564.633 166.943 357.312 $1.357.518

2002/03 121.341 253.363 562.626 165.803 364.992 $1.355.349

2003/04 119.712 250.084 559.166 163.835 372.241 $1.348.308

TOTAL $6.767.676 Prix 1998-99 par flacon: BCG 1,29 dollar; DTC 0,86 dollar; VPO 0,98 dollar; rougeole 1,38 dollar; VAT 0,55 Coefficient de perte 1998: BCG 3,85; DTC 1,39; VPO 1,1; rougeole 2,5; VAT 1,28

6.1.2 Réduire les taux de perte en vaccins

Comme nous l’avons dit à la Section 1.4.2, lorsque le Maroc a introduit la politique du flacon ouvert pour le DTC, le VAT et le VPO—les vaccins qui n’ont pas besoin d’être reconstitués les taux de perte pour ces vaccins ont diminué de manière importante pour le DTC et le VAT, et légèrement dans le cas du VPO. Les taux de perte observés pour le DTC et le VAT en 1998 (25% et 23% respectivement) sont maintenant proche du taux standard de l’OMS qui est de 25% pour ces deux antigènes. Le taux effectif de perte pour le VPO observé en 1910%—que le taux standard de 25%. Cela tient vraisemblablement en bonne partie au fait que 70% de toutes les doses du VPO administrées en un an le sont pendant les JNV. Puisque le nombre de doses

à un point de prestation donné, sera beaucoup plus élevé pendant les JNV que pendant le reste de l’année par le biais du programme de routine, cela se traduit par une plus grande efficience et donc par des pertes moindres.

Les taux de perte pour le BCG et le vaccin antirougeoleux qui se situent respectivement à 74% et 60% restent toutefois assez élevés. En réalité, dans le cas du BCG, le taux avait effectivement augmenté passant de 68% en 1994 à 74% en 1998. Alors que la politique du flacon ouvert ne peut être utilisée pour ces vaccins puisqu’ils sont reconstitués et que leur réutilisation le jour suivant peut engendrer une contamination, ces taux de perte demeurent malgré tout beaucoup plus élevés que les taux standards de l’OMS qui sont de 50 à 90% pour l1998).

Si le PNI est capable de réduire encore les taux de perte des vaccins, sans réduire les opportunités de vaccinations, cela pourrait avoir pour corollaire une économie de coût importante, comme le montrent la Figure 16 et les Tableaux F1—F3 de l’Annexe F. Si le programme est en mesure de réduire les taux de perte actuels de 10% pour chaque vaccin, le MS économiserait plus de 84.000 dollars par an, soit environ 6% des coûts annuels projetés des vaccins. Si les taux de perte peuvent être réduits de 20% pour chaque vaccin, l’économie de coût serait d’environ 148.000 dollars par an. Et, si le programme ne se concentre que sur la diminution des pertes pour le BCG et la rougeole—d’un maximum de 25% par exemple—l’économie qui en résulterait serait de l’ordre de 129.000 dollars par an, soit près de 10% des coûts annuels des vaccins.


Figure 17. Coût projeté des vaccins pour 1999/2000 avec réduction des taux de perte, US$ (000)

Toutefois, les raisons des taux de perte actuels sont mal connues (pertes au moment de l’administration ou du fait des conditions de transport et de stockage) et devraient être étudiées avant qu’on puisse déterminer si des réductions importantes des pertes en vaccin sont possibles sans faire régresser la couverture vaccinale. Celle-ci pourrait baisser par exemple si le nombre de séances de vaccination par semaine durant lesquelles le vaccin contre la rougeole et le BCG sont administrés

er les pertes. Il faudra donc des études complémentaires au sujet des politiques et pratiques actuelles concernant l’utilisation des vaccins avant de pouvoir prendre des mesures pour limiter les pertes de vaccins.

6.1.3 Utilisation de l’Initiative pour l’indépendance vaccinale par opposition à d’autres options pour l’achat du vaccin contre

Le Maroc achète actuellement la totalité de ses vaccins par l’intermédiaire de l’IIV, ce qui a permis au pays d’avoir accès à des vaccins de qualité, peu coûteux, par le biais du système d’achats de l’UNICEF et de payer les vaccins en monnaie locale, et seulement lors de leurs réceptions. Comme nous l’avons vu à la Section 4.3.4, malgré certains problèmes dans le passé à propos du taux de rotation du fonds de roulement, en raison de retards dans les expéditions ou le paiement, ce mécanisme a relativement bien fonctionné dans l’ensemble et a permis à l’État d’augmenter considérablement ses achats de vaccins ces cinq dernières années, sans même manquer un paiement. Le MS a indiqué qu’il souhaitait continuer d’utiliser l’IIV pour l’achat des vaccins du PEV de base, surtout depuis que le fonctionnement du fonds de roulement s’est amélioré ces dernières années.

La principale question à laquelle le MS et l’USAID/Rabat se trouvent actuellement confrontés à propos de l’IIV est de savoir si l’État devrait acheter le vaccin contre l’hépatite B par le truchement de ce mécanisme. Les questions qui ont été soulevées sont:

1,351

1,267

1,204

1,222

1,000

1,050

1,100

1,150

1,200

1,250

1,300

1,350

1,400

Pertes actuelles Moins de 10% chaque vaccin Moins de 20% chaque vaccin Moins de 20% BCG etrougeole seulement

Dol

lars

US

, 000


> De combien la capitalisation du fonds de roulement devra-t-elle être augmentée pour inclure

> Quelles sont les alternatives aux achats par l’IIV? Les achats de HB sur le marché ouvert sont-ils potentiellement plus économiques et, dans l’affirmative, qu’exigera cette solution?

Nous nous attaquons à ces questions ci-dessous.

6.1.3.1 Utilisation du fonds de roulement de l’IIV pour l’achat des vaccins contre l’hépatite B

Le coût estimé des vaccins pour les cinq prochaines années, si le vaccin à ADN contre l’hépatite B est introduit à l’échelle nationale à partir de 1999/2000 pour couvrir tous les nouveau-nés, est présenté au Tableau 28 ci-dessous. Ces estimations se fondent sur les prix UNICEF pour 1998/99, sur la méthode de détermination des besoins basée sur la population et sur les taux de perte effectifs au Maroc.

Tableau 28. Coût projeté des vaccins, y compris hépatite B (à ADN), 1999/2000 2003/04, sur la base d’une couverture à 100%, dollars US

Vaccin 1999/2000 2000/01 2001/02 2002/03 2003/04 Total

Hépatite B (à ADN)*

$1.685.025 $1.682.285 $1.678.197 $1.665.073 $1.642.449 $8.353.029

Tous les autres vaccins PEV**

$1.351.451 $1.355.050 $1.357.518 $1.355.349 $1.348.308 $6.767.676

TOTAL $3.036.476 $3.037.335 $3.035.715 $3.020.422 $2.990.757 $15.120.705 * Sur la base du nombre estimé de flacons nécessaires pour vacciner tous les nouveau-nés et sur la base du prix cité par l’UNICEF, soit 6,90 dollars le flacon, tous frais compris. Suppose le même taux de perte pour ces vaccins (28%) que pour le DTC au Maroc. (Voir Tableau 19) ** Sur la base des prix actuels de l’UNICEF et les taux effectifs de perte. (Voir Tableau 27).

Comme le montre ce tableau, les coûts des vaccins seront de l’ordre de 3 millions de dollars par an, et ils diminueront légèrement chaque année en raison de la baisse du taux de natalité. Le vaccin contre l’hépatite B, si le type ADN est utilisé, sont en réalité plus élevés (environ 1,7 million de dollars) par an que tous les autres vaccins pris conjointement (environ 1,3 million de dollars).

Avec la capitalisation actuelle de 1,1 million de dollars du fonds de roulement et avec deux rotations du fonds par an, le Maroc est actuellement en mesure d’acheter 2,2 millions de dollars de vaccins par an par le truchement de ce mécanisme. A supposer que le PNI adopte la méthode basée sur la population pour estimer les besoins en vaccins, et à supposer qu’il réduise son stock de précaution, l’achat du vaccin anti-hépatite B ne représentera une dépense que d’environ 830.000 dollars par an (3.030.000 dollars – 2.200.000 dollars). Quelles seront les implications de ce chiffre pour ce qui la capitalisation du fonds de roulement?

Comme l’a indiqué la Section 4.3, le total des achats susceptible d’être effectué par l’IIV est fonction à la fois du montant de la capitalisation du fonds de roulement et du taux de rotation du fonds. Si le taux de rotation pouvait passer de deux fois à trois fois par an, cela permettrait au gouvernement d’acheter pour 3,3 millions de dollars de vaccins par an (1,1 million x 3), soit suffisamment pour couvrir le coût complémentaire du vaccin àfaille accroître la capitalisation du fonds. Toutefois, selon le Ministère de la santé et l’UNICEF il est peu vraisemblable que la durée totale du cycle puisse être ramenée à quatre mois (c’est-à-dire trois cycles par an). Cela tient au fait qu’il a fallu compter ces deux dernières années un peu moins de trois


mois entre la passation de la commande par l’UNICEF et l’arrivée des vaccins, et, étant donné que cela dépend en grande partie des fournisseurs, il est peu vraisemblable que ce laps de temps puisse être compressé dans des proportions importantes. En conséquence, pour que le cycle soit de quatre mois il faudrait ramener à un mois le temps qui s’écoule entre la facturation et le paiement. Le MS a

u’il lui faut pour rembourser l’UNICEF à un peu moins de deux mois et il estime qu’il serait difficile de faire mieux, compte tenu de la bureaucratie étatique. De ce fait, le temps requis pour boucler le cycle (de la commande au paiement) est toujours de cinq mois au moins, et il ne faut pas s’attendre à ce qu’il y ait plus de deux rotations par an.

Si l’on suppose qu’il y a deux rotations par an au niveau du fonds de roulement, l’augmentation des achats annuels de vaccins d’environ 830.000 dollars pour incnécessiterait d’accroître la capitalisation du fonds de quelque 415.000 dollars. Cela porterait le montant total du fonds à 1.515.000 dollars, permettant ainsi des achats de vaccins qui seraient de 3.030.000 dollars pas an. Bien entendu, ce scénario suppose que l’État augmente suffisamment son budget pour couvrir le coût supplémentaire du vaccin anti-hépatite B, ainsi que d’autres vaccins.

Inversement, si les méthodes du PNI pour l’estimation des besoins en vaccins et la gestion du stock restent les mêmes, le montant total des achats de vaccins à effectuer par an sera d’environ 3,7 millions de dollars (2,2 millions pour les vaccins actuels et 1,7 million pour le vaccin anti-hépatite B). Avec deux rotations du fonds par an, la capitalisation requise pour ce niveau d’achat serait de 1,85 million, ce qui est supérieur de 750.000 au niveau actuel du fonds de roulement.

Une augmentation des achats annuels par le biais de l’IIV exigerait du programme de l’UNICEF sorbe cette augmentation en monnaie locale. A l’heure actuelle, l’UNICEF a un

accord de principe avec le bureau PNUD sur place qui lui permet de vendre son excédent de monnaie locale le cas échéant. Selon le représentant de l’UNICEF à Rabat, des accords similaires seraient envisageables avec le FNUAP ou d’autres organismes onusiens qui opèrent au Maroc. Ce représentant pensait que, avec une planification convenable, la question de la capacité d’absorption en monnaie locale pourrait être réglée et qu’elle ne devrait pas poser un obstacle sérieux à l’inclusion du vaccin anti-hépatite B dans l’IIV.

6.1.3.2 Alternatives à l’utilisation de l’IIV pour l’achat du vaccin contre l’hépatite B

Si le Maroc a des difficultés à obtenir les crédits nécessaires pour accroître la capitalisation du fonds de roulement, l’une des solutions possibles consisterait à acheter le vaccin contre l’hépatite B par l’intermédiaire du Système d’achats de l’UNICEF et non du mécanisme de l’IIV. Le gouvernement continuerait ainsi de profiter des prix relativement bas de l’UNICEF tout en étant sûr d’obtenir des produits de qualité. Toutefois, le Système d’achats de l’UNICEF exige le paiement en devises fortes préalablement à la livraison. Le Maroc devrait donc obtenir suffisamment de fonds en devises fortes pour payer le vaccin anti-hépatite B—environ 1,7 million de dollars par an—si ce vaccin est obtenu de cette façon.

Une autre solution envisagée par le PNI consisterait à acheter le vaccin anti-hépatite B sur le marché libre, soit par appel d’offres international, soit en traitant directement avec les fournisseurs. En fait, de nombreux pays initialement ciblés pour l’IIV, dont l’Égypte, le Pakistan, le Népal et le Zimbabwe, ont opté pour cette solution. Un prix, tous frais compris, qui nous a été cité par un fournisseur coréen pour le vaccin à ADN est de 0,98 dollar la dose, donc beaucoup plus que le tarif de 0,69 dollar la dose que propose l’UNICEF. La méthode de l’appel d’offres international, ainsi que des contrats pluriannuels, pourraient abaisser le prix considérablement, mais il semble peu vraisemblable


que le Maroc puisse obtenir un tarif plus avantageux que celui de l’UNICEF en s’approvisionnant sur le marché libre. En outre, l’achat direct, par l’intermédiaire d’un fournisseur exigerait du MS quobtienne suffisamment de devises fortes et qu’il règle les livraisons d’avance. L’achat de vaccins sur le marché libre nécessite aussi l’établissement d’un mécanisme national de contrôle des produits biologiques, comme le recommandent l’OMS et l’UNICEFpréparation d’un appel d’offres international et l’apport d’une formation au mécanisme de contrôle, et compte tenu des prix raisonnables obtenus par l’intermédiaire de l’UNICEF, le Maroc devrait

cin contre l’hépatite B par le biais de l’UNICEF en utilisant le mécanisme

6.1.4 Alternatives pour le vaccin contre l’hépatite B

Pour l’introduction du vaccin contre l’hépatite B, le PNI prévoit d’acheter le vaccin à ADN qui serait administré séparément (et non en association avec d’autres antigènes). Les estimations du coût du vaccin figurant au Tableau 19 de la Section 5.2.1 se basent sur un prix récemment donné par l’UNICEF/Rabat de 0,69 dollar la dose, toutes charges comprises. Il y a toutefois deux alternatives qu’on peut envisager à l’utilisation du vaccin monovalent à ADN.

La première est l’utilisation du vaccin dérivé du plasma, qui est tout aussi efficace, immunogénique et sûr, mais qui coûte environ 20% de moins qun prix de 5,49 dollars par flacon pour le vaccin dérivé du plasma, toutes charges comprises, contre 6,90 dollars pour le vaccin à ADN. Comme on peut le voir au Tableau 29, si le programme vaccine tous les nouveau-nés à l’échelle du pays à partir de cette année, il peut économiser, selon les estimations, 344.000 dollars en 1999/2000 en utilisant le vaccin anti-hépatite B dérivé du plasma. Sur une période de cinq ans, l’économie serait au total de 1,7 million de dollars. Ces estimations se basent sur un taux de perte pour le vaccin anti-hépatite B que l’on suppose équivalent à celui du DTC (28%)23.

Tableau 29. Comparaisons des coûts entre les types de vaccins contre l’hépatite B (HB) pour 1999/2000, US$

Type de vaccin hépatite B Nombre de flacons

nécessaires

Prix/flacon Coût totalt

ADN 244.206 $6,90 $1.685.025

Plasma 244.206 $5,49 1.340.691

Économie de coût en utilisant le vaccin dérivé du plasma $344.334

La deuxième option serait d’utiliser une association vaccinale DTC-hépatite B, comprenant la version ADN du vaccin contre l’hépatite B. Un prix estimé de cette association proposée par l’UNICEF en 1997 pour un appel d’offre semestriel était de 0,90 dollar par dose pour un flacon de 10 doses (pour Tritanrix-HB). Il en coûterait au Maroc 2,3 millions de dollars par an, soit environ 400.000 dollars de plus que si le vaccin anti-hépatite B et le DTC étaient achetés séparément aux tarifs récemment proposés par l’UNICEF. Même avec l’économie qui résulterait de l’utilisation d’un plus petit nombre de seringues—on estime que l’économie serait de l’ordre de 80.000 à 140.000 dollars—cette solution serait plus onéreuse que l’achat du DTC et du vaccin contre l’hépatite B

23 Il convient de noter que le Comité scientifique et technique a recommandé l’utilisation


séparément par l’intermédiaire de l’UNICEF, et elle ne serait donc pas avantageuse. Un autre facteur à prendre en compte est le fait que le calendrier pour le DTC et le HB sont différents.

6.1.5 Utilisation de seringues à usage unique de deux type différents

A la Section 5.2.3, nous avons estimé qu’il en coûterait environ 560.000 dollars de plus par an, soit 2,8 millions de dollars supplémentaires sur une période de cinq ans, d’utiliser des seringues autobloquantes par opposition à des seringues normales à stériliser. Une option moins onéreuse serait

à jeter normales qui coûtent 0,04 à 0,06 dollar pièce, contre 0,08 pour les seringues autobloquantes. Compte tenu des millions de seringues qu’il faudra chaque année pour toutes la série de vaccinations, dont l’hépatite B, en utilisant des seringues jetables normales par opposition à des seringues autobloquantes, on pourrait réduire de 240.000 dollars par an le coût

récapitulées au Tableau 30. Il est toutefois important de noter qu’avec les seringues jetables normales, il faut s’assurer qu’il existe un système d’ordures satisfaisant avant leur introduction. Ce point doit être prise en compte dans le débat sur les économies liées à l’utilisation de seringues jetables normales plutôt que de seringues autobloquantes.

Tableau 30. Coûts supplémentaires des seringues autobloquantes et des seringues jetables, 1999/2000–2003/04, US$

Année Nombre seringues

nécessaires*


autobloquantes (par rapport aux

seringues stérilisables)**


jetables normales***

Économie de coûts utilisation

seringues jetables par

rapport à seringues

autobloquantes

1999/2000 7.340.096 $558.447 $317.972 $240.475

2000/01 7.449.533 562.101 319.552 242.549

2001/02 7.501.433 565.116 320.741 244.375

2002/03 7.524.602 565.793 320.506 245.287

2003/04 7.517.731 564.028 318.783 254.245

TOTAL $2.815.485 $1.597.554 $1.217.931 * Tient compte des exigences pour hépatite B. ** Les coûts supplémentaires sont les coûts en plus du coût des seringues stérilisables actuellement utilisées. Prix 1998 de 0,08 dollars pour toutes les seringues comprenant des coffrets de sécurité. *** Prix 1998 pour seringues jetables normales: 0,06 dollar pour le BCG; 0,037 dollar pour les autres; 0,85 dollars pour les coffrets de sécurité.

6.1.6 Résumé des économies de coût potentielles

Le Tableau 31 résume les économies de coût potentielles pour le Programme national d’immunisation, en fonction des coûts projetés de l’expansion et de l’adoptant des mesures pour réduire les achats de vaccins et en choisissant des options moins onéreuses pour le vaccin contre l’hépatite B et les seringues à usage unique, le programme peut théoriquement

t 1,5 million de moins que projeté par an pour les cinq prochaines annéesune économie de 15% à 25% par rapport aux dépenses annuelles estimées qui seraient nécessaires. Bien qu’il soit peu vraisemblable que le PNI adopte toutes ces mesures permettant de faire des économies, surtout l’amélioration des méthodes de projection des besoins en vaccins sont


parfaitement réalisables et peuvent encore limiter de manière significative les dépenses estimées qui

Tableau 31. Résumé des réductions potentielles des dépenses requises pour le Programme national d’immunisation au cours des cinq prochaines années, dollars US

Mesure économie de coût Économie annuelle approximative:

Amélioration projections des besoins en vaccins et des méthodes de gestion des stocks

$300.000-$860.000

Baisse pertes de vaccins $84.000-$148.000

Utilisation HB dérivé du plasma par opposition au

$340.000

Utilisation de seringues jetables normales (par opposition aux seringues autobloquantes)

$240.000

Total économie possible par an $964.000-$1.588.000

Dépenses projetées annuelles moyennes requises pour le programme avec tous les changements désirés par le MS*

$6.430.000

Dépenses projetées avec réductions $4.842.000–$5.466.000

Réduction en pourcentage des dépenses 15%–25% * Voir Tableau 23 à la Section 5.2.

D’autres compressions des coûts du programme amélioré et élargi ces cinq prochaines années sont possibles en introduisant progressivement certains des changements envisagés, comme nous allons le voir maintenant.

6.2 Introduction progressive des changements envisagés

Étant donné l’ampleur des améliorations que le MS voudrait apporter au Programme national -être judicieux d’introduire progressivement certaines des dites

ions. L’introduction progressive des changements et innovations au programme, non seulement économise des ressources dans le court terme, mais permet aussi au PNI de majorer son budget progressivement plutôt que d’avoir à demander d’importantes augmentations en une seule fois. En outre, cela permet une préparation et un renforcement des capacités plus méthodiques, en particulier au niveau local, pour que les changements soient mis en oeuvre dans de bonnes conditions et permettent au programme de tirer des enseignements de ses erreurs initiales. Il serait peut-être particulièrement logique d’introduire progressivement les deux améliorations les plus ambitieuses et

l’adjonction du vaccin de contre l’hépatite B et la

6.2.1 Introduction progressive de l’adjonction du vaccin contre

Une option possible pour l’adjonction du vaccin anti-hépatite B est de la mettre en place sur une période de trois ans, à partir de la première année dans cinq régions, ajoutant cinq régions de plus la deuxième année, et le reste du total de 16 lors de la troisième année. Comme le montre le Tableau 32,


cela fera économiser au programme environ 1,5 million de dollars pendant des deux premières années24. Alors qu’on peut faire valoir que cette approche est injuste et peut conduire à des allégations de favoritisme à l’égard des régions qui ont été retenues en premier, durant cette période de deux ans,

et perfectionner son programme de formation des agents de santé sur la vaccination contre l’hépatite B, tester sur le terrain et perfectionner son matériel d’IEC en rapport avec l’hépatite B, etc. Il est également essentiel d’améliorer le suivi et la surveillance de l’hépatite B, comme expliqué à la Section 5.2.5. L’amélioration du système de surveillance assurera une programmation plus éthique de la vaccination contre l’hépatite B, en identifiant les groupes de la

-ci.

Tableau 32. Coût projeté de l’introduction progressive par opposition à l’introduction générale du

Année Introduction progressive (A)* Introduction complète (B) Différence coût

Population cible

Coût vaccins Population cible

Coût vaccins (B-A)

1999/2000 209.903 $603.954 585.627 $1.685.025 $1.081.070

2000/01 419.122 $1.205.940 584.675 $1.682.285 $476.345

2001/02 583.254 $1.678.197 583.254 $1.678.197 $0

2002/03 578.693 $1.665.073 578.693 $1.665.073 $0

2003/04 570.830 $1.642.449 570.830 $1.642.449 $0

TOTAL $6.795.613 $8.353.029 $1.557.415 * Suppose: 5 régions en 1999/2000; 10 régions d’ici à 2000/01 et ensemble des 16 régions d’ici à 2001/02. Sur la base d’un prix par flacon en 1998/1999 de 6,90 pour le vaccin à ADN.

6.2.2 Options pour la modernisation du système de la chaîne du froid

Les plans ambitieux du PNI pour la modernisation du système de la chaîne du froid au cours des en remplaçant tous les réfrigérateurs et autres matériels de la chaîne du froid

dans un délai de cinq ans, en équipant tous les nouveaux établissements de santé, en rénovant les chambres froides existantes et en construisant quatre autres chambres froides—nécessiteront, selon les estimations, 4,3 millions de dollars de dépenses additionelles, comme mentionné à la Section 5.2.2. Ce montant étant élevé, il serait peut-être plus réaliste d’introduire progressivement et de rationaliser ces améliorations sur une période plus longue. Puisque le rvétuste de la chaîne du froid implique le coût le plus élevé (75%) pour la modernisation du système dans son ensemble, les responsables du PNI estiment que remplacer 10% du matériel par an -à-dire de la moitié en cinq ans—aurait de meilleures chances d’être accepté par le MS et le Ministère des Finances. Le PNI a identifié deux options restreintes pour l’amélioration de l’infrastructure de la

l’une qui prévoit le remplacement de 10% seulement du matériel par an et l’équipement des nouvelles installations (Option A); et la deuxième qui ajoute à la première option l’expansion et la rénovation des chambres froides, comme souhaité par le PNI (Option B). Le Tableau 33 compare l’investissement nécessaire pour les plans initiaux du PNI pour ces deux options sur les cinq années à venir. Par comparaison aux 4,3 millions de dollars requis pour le plan initial du PNI, l’Option A nécessite 2,3 millions d’investissements en dollars et l’Option B 2,7 millions de dollars.

24 Ces économies devraient malgré tout être comparées au coût du traitement de ces maladies parmi les populations en dehors des zones pilotes qui ont contracté la maladie.


Pour la préparation méthodique des financements nécessaires afin de maintenir et de remplacer le matériel de la chaîne du froid sans avoir besoin de dons extérieurs, il faudrait effectuer une analyse plus approfondie de l’état actuel du système de la chaîne du froid et des besoins futurs.

Tableau 33. Comparaison de l’investissement requis pour différentes options en vue de la modernisation du système de la chaîne du froid, de 1999/2000 2003/04, US$

Option/plan 1999/2000 2000/01 2001/02 2002/03 2003/04 Total

Plan initial PNI*:

Remplacement de 20% de l’équipement de la chaîne du froid par an

614.898 633.345 652.345 671.916 692.073 3.264.477

Équipement pour les nouveaux établissements

125.921 129.699 133.590 137.597 141.725 668.532

Rénovation/construction chambres froides

92.000 77.250 79.568 81.954 84.413 415.185

Total $832.819 $840.294 $865.503 $891.467 $918.211 $4.348.294

Option A

-Remplacement de 10% de l’équipement de la chaîne du froid par an

307.449 316.672 326.173 335.958 346.036 1.632.288

Équipement pour les nouveaux établissements

125.921 129.699 133.590 137.598 141.726 668.534

Total $433.370 $446.371 $459.763 $473.556 $487.762 $2.300.822

Option B

Coût de l’option A 433.370 446.371 459.763 473.556 487.762 2.300.822

Rénovation/construction chambres froides

92.000 77.250 79.568 81.954 84.413 415.185

Total $525.370 $525.621 $539.331 $555.510 $572.175 2.716.007

Économie de coût avec l’option A

$399.449 $393.923 $405.740 $417.911 $430.449 $2.047.472

Économie de coût avec l’option B

$307.449 $314.673 $326.172 $335.947 $346.036 $1.632.287

* Voir Tableau 19 à la Section 5.2.2.

6.3 Modification de la composition des financements et mobilisation de ressources complémentaires

Dans cette section, nous étudierons des moyens possibles de modifier la composition des financements des vaccinations dans le but de mobiliser des ressources suffisantes pour couvrir les améliorations et les changements prévus par le PNI pour les cinq années à avenir et au-delà. Ces changements mettent l’accent sur la mobilisation des ressources locales et sur la diminution du rôle des financements de la Banque mondiale et des donateurs dans le financement de charges récurrentes du programme de vaccination. A la fin de cette section, nous présentons les scle financement du programme avec différentes formules de financement, sur la base des objectifs du PNI et des réformes envisagées dans le secteur sanitaire.


6.3.1 Augmentation des affectations budgétaires du gouvernement central pour le programme d’immunisation

Les dépenses de santé au Maroc, pour comparaison à celles de nombre de pays ayant le même niveau socio-économique, sont faibles, comme nous l’avons vu à la Section 4.1. Les dépenses de santé sont estimées à 40 dollars par personne et par an (toutes sources confondues, y compris les ménages). Elles sont d’environ 100 dollars par personne en Tunisie. Le pourcentage du total du budget de l’État pour la santé est également faible comparé à celui de pays semblables, ainsi que par rapport à certaines périodes précédentes. Actuellement, le budget du MS représente 4,88% du budget total de l’État, contre 8,5% en Tunisie et 7,4% au Maroc en 1996.

Comme indiqué à la Section 5, les dépenses nécessaires pour le PNI, compte tenu des nvisagées, se situeraient, selon les estimations, dans une fourchette de 6,2 à 6,6

millions de dollars par an au cours ces cinq prochaines années. Le déficit de financement est d’environ 3 millions de dollars par an pour les deux prochaines années et, à supposer que les fonds du prêt de la Banque mondiale ne soient plus disponibles pour le programme après 2000/01, le déficit passerait à environ 5 millions par an pour les trois années suivantes. Le déficit de financement de 5

e qu’une minuscule augmentation dans le budget global de l’État qui était de 7,8 milliards de dollars en 1997/98 (74.219.181.000 dirhams) et seulement 1,3% du budget global du MS. Combler l’écart de 5 millions de dollars n’exigerait seulement qu’une majoration de la part du budget de l’État allant au MS de son niveau actuel de 4,88% à 4,94%.

Les scénarios de financement présentés à la Section 6.3.6 supposent que l’État prenne en charge le financement de nombreux coûts récurrents du programme, sur ses propreprogramme véritablement durable pour l’avenir. Le MS a récemment proposé de payer tous les vaccins, y compris celui contre l’hépatite B, avec des fonds de l’État (et non de la Banque Mondiale),

ndé les crédits nécessaires. Le budget du MS doit encore être approuvé par le Ministère des Finances et d’autres entités du gouvernement. Son augmentation est donc incertaine.

6.3.2 Changements dans le rôle des financements de la Banque mondiale à l’appui du PNI

Comme nous l’avons vu dans cette étude, la plupart des dépenses récurrentes variables hors personnel du Programme national d’immunisation sont payées avec des fonds de la Banque mondiale acheminés par le budget d’investissement du MS. L’utilisation de cescouvrir les charges récurrentes du programme a constitué une stratégie efficace à court terme pour protéger le financement du programme mais elle n’est pas durable dans le long terme. Cela est

uel de la Banque mondiale (BAJ1) prend fin dans deux ans et qu’un

Un rôle plus approprié pour les crédits de la Banque mondiale ces cinq prochaines années serait formateurs pour soutenir les améliorations aux systèmes

critiques nécessaires pour un solide programme de vaccination, comme la surveillance des maladies, le suivi et la supervision des programmes, et l’établissement de rapports réguliers. La Banque aiderait aussi à la planification et à la formation nécessaires pour la décentralisation de la vaccination et

l’une des principales réformes du secteur de la santé que la Banque appuierait dans le cadre du prochain Projet de financement et de gestion de la santé (voir Section 4.1.1.1).


Dans les scénarios présentés ci-dessous, nous supposons que les fonds du prêt de la Banque mondiale pour les vaccins et autres charges récurrentes du programme cesseraient dans deux ans,

e le BAJI. Dans un scénario, l’État assumerait le coût des vaccins, y compris celui contre l’hépatite B, immédiatement (exercice 1999/2000)scénario, le PNI serait progressivement privé des fonds du prêt de la Banque mondiale sur une période de deux ans, ce qui donnerait davantage de temps au MS pour chercher à obtenir du gouvernement un complément de crédits budgétaires et de crédits en monnaies fortes. Le coût associé

nous proposons l’apport par la Banque mondiale n’est

6.3.3 Amélioration de la couverture par les assurances des vaccinations et renforcement du rôle du secteur privé dans la fourniture de services de vaccination

Ces dernières années, l’État a préparé un programme d’Assurance maladie obligatoire pour tous les employés du secteur public et du secteur privé formel. Le but de ce mécanisme d’Assurance maladie obligatoire ou AMO—est d’étendre la couverture de l’assurance maladie de son niveau actuel de 15% de la population à 30%. Ce plan, qui incorporera la CNOPS pour les fonctionnaires, sera financé par des prélèvements sur salaires et une participation équivalente des employeurs. L’un des buts principaux de l’AMO est d’alléger le fardeapermettant par la suite de réorienter des ressources allant maintenant au secteur hospitalier vers des services de base et préventifs. L’État a récemment intensifié ses préparatifs et ses consultations concernant ce programme dont la mise en oeuvre commencerait dans deux ans.

Les plans continuent être mis au point et de nombreuses questions et problèmes restent à régler. Alors que l’AMO s’est concentrée jusqu’à présent sur les soins curatifs et en milieu hospitalier, on n’a pas encore décidé si les services préventifs, tels que les vaccinations, seront couverts. Une loi a récemment été proposée qui exigerait que les services de santé prioritaires, notamment les vaccinations et la planification familiale, soient compris dans la couverture de l’AMO. On ne sait pas encore toutefois si cette loi sera adoptée ou quand elle le sera.

Dans les scénarios présentés ci-après, nous supposons que la plupart des bénéficiaires de l’AMO s’adresseront à des établissements sanitaires publics pour obtenir des vaccinations et que l’AMO contribuera chaque année au budget du MS pour couvrir les coûts de ces services, ou qu’elle remboursera le MS directement pour ces coûts. Nous supposons aussi que le taux de remboursement à

la série complète de vaccination sera de 100% des coûts estimés de l’immunisation complète d’un enfant dans le secteur public, tel que prévu dans les plans. Avec l’adjonction du vaccin contre l’hépatite B et d’autres nouvelles techniques, le coût estimé padollars25.Nous supposons ensuite qu’une part des 25 dollars reviendra au PNI, équivalante à la proportion des coûts que le PNI prend en charge. Cela se monte à 37%, soit environ 9,25 dollars par ECV. Le MS garderait le reste du remboursement (15,75 dollars) pour couvrir d’autres coûts.

L’un des buts du MS est de renforcer le rôle du secteur privé dans la prestation de services de vaccination. La part du secteur privé qui est actuellement de 2-4% de toutes les vaccinations fournies serait portée à 10%. Dans cette perspective, nous supposons que certains des bénéficiaires de l’AMO

25 Ces estimations se basent sur le total du coût estimé du programme actuel qui est d’environ 11 millions de dollars par an, plus 2 millions de dollars pour le HB et des seringues jetables, soit un total de 13 millions de dollars. Ce total, divisé par le nombre estimé d’enfants complètement vaccinés par an (Tableau 9) se monte à 24 dollars par ECV.


s’adresseront au secteur privé pour des services de vaccinations, et que l’AMO les remboursera pour ces services. Nous supposons que le taux de remboursement serait le même que dans le secteur public (24 dollars pour la série complète), soit environ la moitié du tarif actuellement facturé par les prestataires du privé. Ce taux de remboursement de 50% est équivalent au taux estimé actuel que la CNOPS rembourse à ses bénéficiaires pour les services de santé obtenus dans le secteur privé.

Alors que l’État envisage aussi d’établir un fonds de solidarité Fond National d’Assistance Medicale (FNAM) pour couvrir les coûts des soins aux indigents, ce mécanisme jusqu’àcouvre seulement les soins hospitaliers et il n’est pas encore bien défini. Les scénarios proposés donc supposent que les services de vaccination pour les indigents continueraient à être pris en charge par le

6.3.4 Renforcement du rôle des collectivités locales dans le financement des services de vaccination

A l’heure actuelle, les collectivités locales contribuent au financement des services de vaccination essentiellement sous forme de transport et de frais de personnel encourus lors des JNV. L’essentiel de cette participation vient de secteurs autres que celui de la santé, comme nous l’avons déjà mentionné. La moitié pratiquement de tous les financements du secteur de la santé au titre du PNI continuent de venir du gouvernement central.

Compte tenu des projets de décentralisation du secteur de la santé dans les années à venir (voir Section 1.5), il est vraisemblable que les 16 régions proposées assumeront un plus grand rôle dans la fourniture et le financement de vaccinations et d’autres services de soins préventifs. Le PNI a, en réalité, déjà entamé une série de réunions pour discuter des implications de la décentralisation du programme et des besoins potentiels en matière de formation et d’infrastructuprogramme décentralisé fonctionnant bien. Alors qu’il est vraisemblable que le gouvernement central continuera à être responsable de l’achat des vaccins, des fournitures et du matériel; des comptes rendus et de la surveillance des activités de vaccination; de la fixation des objectifs généraux du programme; et d’autres fonctions critiques qui sont mieux exécutées par le niveau central, les régions devraient assumer une plus grande responsabilité dans un certain nombre d’activités, notamment:

> La programmation, la mise en oeuvre et le financement des Journées nationales de vaccination au niveau régional et des mini-campagnes (qui prendraient la relève des JNV);

> L’augmentation de la fréquence et de la régularité des visites des équipes sanitaires mobiles dans les régions rurales isolées;

> Le stockage et la distribution des vaccins et des fournitures ultérieurement par l’établissement de chambres froides régionales. Les régions seraient aussi chargées de la distribution des vaccins aux provinces lorsque les chambres froides régionales auront été construites. Cette distribution est actuellement assurée par le PNI.

Selon des documents de l’État, le financement au niveau local viendrait d’impôts et de prélèvements locaux, du partage des recettes et de dons du gouvernement central.

Dans les scénarios présentés à la Section 6.3.6, ce sont les régions qui assument les coûts de la construction et de l’entretien des quatre chambres froides régionales qui sont proposées, à partir de

s aussi qu’elles prennent en charge progressivement les coûts du remplacement du matériel de la chaîne du froid au rythme de 10% par an.


6.3.5 Le rôle des donateurs dans le soutien au programme

Un certain nombre de donateurs ont réduit leur soutien financier direct au PNI et envisagent de l’éliminer totalement, petit à petit. Entre autres, l’USAID envisage de retirer son soutien au secteur sanitaire au cours des prochaines années dans le cadre de son plan de transition. Comme nous l’avons

les donateurs financent actuellement environ 4% du total estimé des coûts du programme de vaccination et 11% des coûts spécifiques au programme. Ce concours est essentiellement axé sur l’équipement de la chaîne du froid, les activités et matériel d’IEC, les suppléments de vitamine A, et certains frais de transport.

Alors que plusieurs des donateurs actuels ont réduit leurs soutiens, certains autres fourniront vraisemblablement une nouvelle assistance au programme dans l’avenir, notamment les gouvernements du Canada, du Japon, de la Suisse et du Luxembourg, ainsi que l’Union européenne par le truchement de son Projet MEDA26. Compte tenu de cela, les scénarios de financement futurs supposent à peu près le même niveau de financement qu’actuellement pour les coûts variables récurrents, comme c’est actuellement le cas27. Les financements des donateurs dans ces scénarios continueront de couvrir les coûts de l’IEC et de la formation à court terme pour les cinq prochaines

En outre, les donateurs fourniraient vraisemblablement une assistance technique et une formation pour améliorer les systèmes de soutien critiques, notamment la surveillance des maladies, le suivi et les systèmes de notification, ainsi que l’infrastructure de la chaîne du froid. Cela comprend le financement d’une étude du système actuel de la chaîne du froid pour déterminer les besoins futurs et pour concevoir un plan détaillé pour la modernisation du système. Ces coûts pour l’assistance technique et la formation fournis par les donateurs sont en plus des coûts estimés dans le cadre de cette analyse pour améliorer ces systèmes et ils n’ont donc pas été inclus dans les s -dessous.

6.3.6 Scénarios possibles pour le financement durable à long terme du Programme national d’immunisation

Nous présentons ci-après divers scénarios possibles concernant des changements dans la composition des sources de financement pour les vaccinations au Maroc, en particulier la mobilisation de nouvelles ressources par le biais de mécanismes élargis et modifiés d’assurance et par les collectivités locales, dans le cadre du processus de régionalisation. Ces scénarios sont présentés

ontrer les possibilités de changements dans la composition des financements et de recours à de nouvelles sources de financements. Ils ont uniquement une valeur d’illustration, et ils reposent sur des hypothèses qui seraient susceptibles d’être affinées sur la base de renseignements et d’analyses plus exhaustifs. Les résultats devraient donc être interprétés avec prudence.

Les scénarios ont pour point de départ les charges récurrentes variables hors personnel (voir Section 5.1) et les dépenses complémentaires que nécessiteraient la mise en oeuvre des améliorations

26 Ce projet a pour but de contribuer à l’établissement d’une zone de libre-échange entre les pays méditerranéens. 27 Les dons pour l’équipement de la chaîne du froid ne sont pas inclus, puisque l’on suppose que les pouvoirs publics (niveaux central et régional) prendront à leur charge le coût de la modernisation du système de la chaîne du froid.


et des changements envisagés, dont l’introduction du vaccin contre l’hépatite B, la modernisation du système de la chaîne du froid et d’autres améliorations examinées à la Section 5.2. On suppose que ces améliorations se feraient durant les cinq prochaines années. Toutefois, nous supposons aussi, pour les scénarios, que le PNI introduira progressivement plusieurs des améliorations souhaitées, retiendra

our les nouvelles technologies, et réduira les coûts en introduisant certaines des mesures d’économie de coûts examinées à la Section 6.1. Les scénarios supposeront en particulier:

> L’introduction complète du vaccin contre l’hépatite B à partir de l’exercice 1999/2000;

> L’introduction des seringues jetables normales à partir de l’exercice 2000/01 pour donner le temps au PNI de convaincre le MS d’adopter cette nouvelle méthode et de demander les crédits complémentaires nécessaires;

> La modernisation du système de la chaîne du froid, en choisissant l’Option B qui implique la rénovation des chambres froides centrales existantes à Casablanca et à Rabat, le remplacement des réfrigérateurs et autres matériels de la chaîne du froid au rythme de 10% par an sur les cinq prochaines années, l’équipement des nouveaux établissements sanitaires en matériel de la chaîne du froid et la construction d’une nouvelle chambre froide régionale par an à partir de l’exercice 2000/01 jusqu’en 2003/04, pour un total de quatre chambres froides régionales;

> La continuation des JNV telles qu’elles se déroulent actuellement et la supposition que d’autres branches du secteur public continueront de fournir du personnel, des transports et de prendre en charge d’autres frais;

> La réalisation d’économies de coût de l’ordre de 350.000 dollars durant la première année, qui augmenteraient de 10% chaque année par la suite, en réduisant les stocks de précaution, en changeant à la méthode basée sur la population pour déterminer les besoins en vaccins, sur la base des taux de perte actuels, et peut-être en réduisant les pertes en vaccins;

> L’utilisation de la moitié seulement des dépenses requises pour l’amélioration des dispositifs de surveillance, de suivi et de notification la première année, étant donné qfaudra du temps pour élaborer un plan solide avec la Direction de l’épidémiologie. Après cela, on suppose que tous les coûts nécessaires seront couverts.

D’autres économies de coûts sont possibles, comme l’indique la Section 6.1 et la Section 6.2, si les autorités choisissent le vaccin contre l’hépatite B dérivé du plasma et/ou introduisent progressivement le vaccin par région. Toutefois, le MS et le Comité scientifique et technique des vaccinations a fait part de son intérêt pour le vaccin à ADN et pour son introduction en une seule fois à l’échelle du pays pour éviter de créer des inégalités entre régions.

Le financement requis pour les cinq années à venir, sur la base de ces hypothèses, est présenté au Tableau 34.


Tableau 34. Besoins de financement supposés pour les scénarios de financement, 1999/2000–2003/04, US$

Amélioration/ajout 1999/2000 2000/01 2001/02 2002/03 2003/04 Total

Programme “de base” 2.978.251 3.067.598 3.159.626 3.254.415 3.352.047 $15.811.937

Vaccin hépatite B (introduction complète)

1.685.025 1.682.285 1.678.197 1.665.073 1.642.449 $8.353.029

Améliorations système chaîne du froid: option B (voir Tableau 33)

525.370 523.621 539.331 555.510 572.175 $2.716.007

Coût supplémentaire des aiguilles jetables

0 319.552 320.741 320.506 318.783 $1.279.582

Améliorations système surveillance/notification

$82.895 $162.632 $167.511 $172.536 $177.712 $763.286

TOTAL $5.271.541 $5.755.688 $5.865.406 $5.968.040 $6.063.166 $28.923.841

Économie de coûts potentielle

350.000 385.000 423.500 465.850 512.435 $2.136.785

TOTAL COÛTS AJUSTÉS $4.921.541 $5.370.688 $5.441.906 $5.502.190 $5.550.731 $26.787.056

Déficit de financement restant

$1.898.783 $2.045.654 $4.487.681 $4.263.311 $3.993.055 $16.988.484

Pour ce qui est du financement, les scénarios supposent aussi que:

> Le financement de la Banque mondiale pour les charges récurrentes variables prendra fin dans deux ans (2000/01) avec l’achèvement du BAJ1. La Banque mondiale peut fournit une assistance technique et une formation pour l’amélioration dplus haut, mais ces coûts ne sont pas inclus dans les scénarios;

> Les financements des donateurs se maintiennent au même niveau qu’actuellement, sauf pour le matériel que l’État (niveau central et régional) commencera à prendre en charge. Les donateurs continueront de financer l’IEC et les frais de la formation à court terme pour les cinq prochaines années, ainsi que les suppléments de vitamine A pour les deux prochaines années. On suppose que l’État prendra en charge les coûts desappliquons un coefficient d’inflation de 3% par an pour les contributions des donateurs.

> Les collectivités régionales assumeront progressivement les frais d’amélioration de la chaîne du froid à partir de l’exercice 2000/01, notamment les chambres froides régionales, le remplacement de 10% des réfrigérateurs et autre matériel, et l’équipement des nouvelles installations. Tous ces scénarios supposent que les régions paieront un tiers de ces coûts en

ivante et 100% après cela. L’État central se chargera des coûts de la rénovation des anciennes chambres froides centrales, ainsi que du restant des coûts qui ne seront pas pris en charge par les collectivités régionales.

Les résultats de ces scénarios sont récapitulés aux Tableaux F4 F6 (Annexe F) ainsi qu’à la Figure 17 pour l’exercice 2003-2004.


Figure 18. Composition du financement du Programme national d’immunisation en 2003/04 selon

6.3.6.1 Scénario 1: Prise en charge immédiate par l’État de la plupart des dépenses récurrentes et mobilisation limitée de nouvelles ressources

Dans ce scénario, l’État central commence à assumer toutes les dépenses actuellement couvertes par le prêt de la Banque mondiale les vaccins, les fournitures, une partie des frais de transport, etc.—par une augmentation des crédits budgétaires. Les donateurs continuent de payer les dépenses qu’ils couvrent actuellement, comme mentionné, sauf pour la modernisation du système de la chaîne du froid qui est prise en charge en totalité par l’État central la première année, tandis que les collectivités régionales apportent une contribution progressivement à partir de l’exercice 2000/01. Dans ce scénario, on part de l’hypothèse que le nouveau pr

Donateurs 14,0%

Banque mondiale 76,7%

Gouvernement central 9,3%

Donateurs 2,1%

Situation actuelle (1997/98)

Régions 10,3%

Donateurs 2,1%

Assurance9,5%

Gouvernementcentral 78,1%

Donateurs2,1%

Régions10,3%

Assurance19%


*Couverture assurance à 20% des enfants d’ici 2003/2004

Scénarios 2*

*Couverture assurance à 10% des enfants d’ici 2003/2004


Régions 10,3%

*L’État prend en charge immédiatement la plupart descoûts; pas de contribution des assurances


Comme le montre le Tableau F4, dans ce scénario, l’État déboursera environ 4,8 millions par an pour couvrir les dépenses du programme. D’ici à 2003/04, les crédits de l’Étattotal des dépenses du programme, comme le montre la Figure 17. Actuellement, comme on peut le voir sur la même figure, le prêt de la Banque mondiale finance 77% de ces coûts et l’État environ 9% seulement.

6.3.6.2 Scénario 2: Désengagement plus progressif du financement de la Banque mondiale et couverture de 10% des enfants par l’assurance d’ici à 2003/04

Ce scénario suppose que les financements de la Banque mondiale continueront de couvrir les mêmes coûts qu’actuellement, y compris les vaccins et les fournitures pour les deux premières années. Pour l’introduction du vaccin contre l’hépatite B, on suppose que le prêt couvrira la totalité des coûts en 1999/2000 et la moitié l’année suivante, tandis que la deuxième moitié sera couverte par des crédits budgétaires. Le prêt de la Banque couvrira aussi le coût des seringues jetables durant la

Le programme d’assurance modifié et élargi AMO—est également pris en compte dans ce scénario, à partir de 2001/02. On se base sur l’hypothèse que le programme d’assurance paiera le MS pour la vaccination de 5% des enfants de moins d’un an, et de 10% des enfants l’année suivante, selon un taux de remboursement de 9,25 dollars par enfant, sur la base du coût estimé/ECV et de la prise en charge d’une partie de ces frais supportés par le PNI.

Dans ce scénario, l’augmentation des crédits budgétaires se fait lentement au départ 568.000 dollars en 1999/2000 (contre 4,8 millions dans le premier scénario)suivante, pour atteindre 4,8 millions en 2001/02 lorsque le prêt de la Banque mondiale (BAJ1) aura pris fin. Toutefois, le programme d’assurance commence à assumer une partie des coûts du programme cette même année, pour un montant d’environ 270.couverture de 5% des enfants ciblés, et aux alentours de 500.000 dollars lorsque la couverture passe à 10% des enfants. D’ici à l’exercice 2003/04, l’assurance couvrirait près de 10% du total des financements requis et les fonds publics représenteraient 78% contre 88% dans le premier scénario.

6.3.6.3 Scénario 3: Rôle plus important de l’assurance dans la couverture des coûts du programme

Ce scénario reprend les hypothèses du scénario 2, notamment le rôle continu du financement de la Banque mondiale pour les deux premières années, mais il accorde une part plus importante à l’assurance dans le financement du programme à partir de 2002/03. On part du principe que l’assurance paierait les coûts de la vaccination de 10% des enfants de15% des enfants l’année suivante et de 20% des enfants après cela. Si on y parvient, la part estimée des coûts du programme payée par l’assurance augmentera de plus d’un million de dollars d’ici à 2003/04, soit 19% des financements nécessaires d’ici à 2003/04, comme le montre la Figure 17. La part couverte par les affections budgétaires diminuera pour se situer à environ 68% cette année-là.

7. Principales recommandations 101

7. Principales conclusions et recommandations

7.1 Principales conclusions

> L’estimation du coût total annuel du Programme national d’immunisation (PNI) du Maroc est de l’ordre de 11,2 millions de dollars, ce qui équivaut à 0,77 dollar par dose, 21 dollars par enfant de moins d’un an complètement vacciné (ECV) et 0,40 dollar par habitant. 60% de ces coûts annuels—soit environ 6,7 millions de dollars—sont des coûts de main-d’oeuvre, essentiellement la valeur du temps que les agents de santé consacrent à la fourniture et à la gestion de services de vaccination. Les vaccins représentent 20% du total des coûts, les coûts d’investissement (locaux, matériel, véhicules, etc.) 11,5% et les frais de transport 5% environ.

> Les Journées nationales de vaccination (JNV) comptent pour presque un tiers (32%) du total environ 3,5 millions de dollars par an.

> Les améliorations que le MS prévoit d’apporter au programme durant les cinq prochaines années feront plus que doubler le montant des financements que le MS doit trouver tous les ans pour le programme—d’environ 3 millions de dollars, on passerait à plus de 6 millions par an. Ces améliorations comprennent: l’introduction à l’échelon national du vaccin contre l’hépatite B, le remplacement de la chaîne du froid, les systèmes d’information de gestion (SIG), les systèmes de supervision et de statistiques.

Financement:

> Pour ce qui est du budget global du Ministère de la santé, le total des coûts du PNI représentait environ 2,6% du budget global du MS en 1997/98. Les coûts récurrents variables hors personnel du programme d’immunisation reprd’investissement du MS sur lequel la plupart de ces coûts sont financés.

> Le PNI est essentiellement tributaire des financements extérieurs et, en cela, il est vulnérable à toute modification dans le financement du programme. Par exemple, le gouvernement a payé, selon les estimations, 8,1 millions de dollars, soit environ 73% du

de la totalité du programme pour 1997/1998. La plus grosse partie du total des ressources affectées spécifiquement aux activités de financée par des ressources extérieures, par le biais du prêt de la Banque mondiale (61%) et de contributions des donateurs (11%), notamment pour ce qui est des trois éléments principaux du PNI: les vaccins, l’équipement de la chaîne du froid et les fournitures. Les ressources extérieures représentent également 68% des coûts spécifiques au programme qui exigent des achats en devises fortes. Le programme de vaccination de routine est particulièrement tributaire des ressources extérieures (l’estimation est de 90%).


> En raison de la participation du Maroc à l’Initiative pour l’indépendance vaccinale (IIV), le gouvernement a pu acheter des vaccins de qualité, pour un prix relativement bas, depuis 1994. Si le PNI améliore la façon dont il détermine les besoins en vaccins et gère le stock, la capitalisation actuelle de 1,1 million de dollars est plus que suffisante pour satisfaire les besoins actuels estimés à 1,3 million de dollars par an pour les antigènes traditionnels du

de vaccination (PEV). Toutefois, l’introduction du vaccin contre l’hépatite B dans le calendrier de vaccination des enfants exigerait une augmentation de la capitalisation du fonds de roulement.

Financement des vaccinations dans l’avenir:

> Le financement du PNI devra augmenter de manière significative à partir de l’an 2000 pour que l’État puisse mettre en oeuvre les changements et les améliorations prévus. L’écart entre les financements nécessaires et les financements projetés qui seraient disponibles par le biais de l’État sera d’environ 3 millions de dollars pour les deux prochaines années (exercice 1999/2000 et 2000/01). Si l’on suppose que les fonds obtenus par le prêt de la Banque mondiale ne seront plus disponibles une fois que le prêt actuel aura pris fin durant l’exercice 2000/01, l’écart passera à 4 millions de dollars ou plus par an.

> Trois scénarios pour le financement du programme de vaccination, et notamment des montants supplémentaires nécessaires pour les améliorations envisagées au cours des cinq prochaines années, sont présentés dans ce rapport. Les scénarios montrent les possibilités de mobilisation de nouvelles ressources internes provenant des collectivités locales ou provinciales, ainsi que de l’Assurance maladie obligatoire (AMO), si le projet de loi exigeant que les vaccinations et d’autres services de soins préventifs soient couverts est

7.2 Importants progrès du PNI au Maroc

Le gouvernement marocain a obtenu des progrès impressionnants en matière de couverture vaccinale ces dix dernières années, grâce à l’utilisation du prêt de la Banque mondiale pour payer la plupart des coûts récurrents variables du programme ce qui a aidé le MS à protéger les financements en faveur des services de vaccination—et grâce au recours aux Journées nationales de vaccination (JNV) comme stratégie majeure pour accroître rapidement la couverture vaccinale. Les progrès specifiques incluent les suivants:

> Le taux de couverture de la population est passé à plus de 85 % en moyenne,

> Les taux d’incidence et de prévalence des maladies évitables par les vaccinations ont fortement déclinés.

> La lutte contre la polio est en très bonne voie pour l’éradication totale dans les toutes

> Le PNI est un des programmes prioritaires du Ministère de la santé et du gouvernement. Il reçoit à ce titre un traitement privilégié en termes d’allocation de ressources et de mobilisation sociale.

> Grace aux mécanismes de l’IIV et aux prêts de la Banque Mondiale, l’approvisionnement en vaccins est régulier, à prix raisonnable et financé sans rupture et sans difficulté majeure.


Cependant ces progrès sont tempérés par des limites qu’il convient de mentionner et de dépasser:

> Les disparités villes-campagnes et entre catégories socio-economiques sont importantes

> La gamme de vaccins et la qualité des prestations accessibles restent différenciées selon le niveau de revenu et non selon les besoins et les priorités de santé publique

> Les Journées nationales de vaccination jouent encore un rôle capital notament dans les zones rurales dans le niveau de couverture vaccinale et en particulier pour la lutte contre la polio et le tetanos

> Le financement des vaccinations est largement dépendant des apports externes: prêts de la Banque mondiale pour les vaccins et autres consommables, dons pour la chaîne du froid et autre équipements

> Le réseau de surveillance épidémiologique et le système d’information semble peu fiable et nécessite un renforcement conséquent

> Le programme national des vaccinations semble subir les évolutions et les changements en cours dans la réforme du système de santé et de protection sociale

> Les perspectives du programme restent à clarifier en termes de besoins à satisfaire, de priorités, de ressources à mobiliser, de critères d’évaluation et de mécanismes de gestion

En conclusion: malgré de nombreux et impressionnants progrès, le programme des vaccinations au Maroc reste fragile. Un PNI aura besoin de suivant:

> Un plan pluriannuel avec une cohérence entre les besoins, les objectifs, les ressources et les moyens de mise en œuvre et d’évaluation.

> Une forte coordination inter-agences.

> Un niveau de couverture vaccinale en progression constante et avec une reduction des disparités régionales et sociales.

> Un financement fondé sur une mobilisation importante des ressources locales; les ressources externes ayant un rôle d’appoint et de soutien ponctuel et dégressif.

> Un système de surveillance épidémiologique complet et efficace.

7.3 Recommandations générales

7.3.1 Elaboration d’un plan national stratégique de vaccination pour la

Trois raisons au moins motivent ce besoin :


> Le renouvellement de la chaîne du froid est à l’ordre du jour. C’est un investissement assez lourd qui nécessite des choix stratégiques sur les lieux d’implantation des chambres froides,

s capacités à réaliser, les ressources à mobiliser pour les coûts en capital et pour les coûts de fonctionnement.

> L’adoption, l’introduction et la généralisation des nouveaux vaccins dans le PNI. Dans les 10 prochaines années, de nombreux vaccins seront mis sur le marché en tant que produits combinés, améliorés ou produits nouveaux. La question de comment proceeder ces nouveaux vaccins est dejà posée pour les vaccins contre l’HB et HIB; elle se posera rapidement pour les vaccins combinés, rotavirus, etc. Cette question des nouveaux vaccins vient souvent avec les nouvelles technologies de vaccinations et les questions de sécurité des injections.

> Le changement profond de l’environnement institutionnel et financier. Il prendra différentes formes et aura des effets considérables au cours des prochaines années: décentralisation et régionalisation, mise en place de l’assurance maladie pour les salariés et du fond d’assistance médicale pour les indigents, croissance du secteur privé y compris dans les zones rurales et semi-urbaines, intégration des services de santé, nouveau rôle des administrations centrales.

7.3.2 Poursuite de l’effort d’internalisation du financement des vaccinations

En moins de 10 ans, le Maroc est passé d’un système de financement des vaccinations fonles donations des organisations caritatives, de coopération bilatérale et multilatérale à un financement mixte impliquant très fortement l’Etat. Le financement public représente plus de 80 % du total du financement des vaccinations. Le Maroc est sorti de la dépendance fondée sur les dons et les apports externes sans contrepartie directe. Il assume le financement des vaccinations avec ses ressources publiques et en mobilisant les prêts des banques de développement et en donnant sa garantie pour le remboursement. C’est une étape importante vers le financement durable qui doit être programmé maintenant pour le début de la prochaine décennie.

Trois conditions pour cela :

> Prise en charge par l’Etat, seul ou avec les organismes d’assurance maladie, et dans le cadre du budget de fonctionnement de la facture des vaccins, consommables et autres frais récurrents des vaccinations dans le secteur public,

> Maintien des mécanismes d’approvisionnement en vaccins et en consommables fondé sur d’offre international et la recherche du meilleur rapport coût-qualité.

> Utilisation des apports financiers externes comme des appoints et des compléments à l’effort public national pour réaliser des investissements, entamer un nouveau programme ou investir dans les ressources humaines.


7.3.3 Changer le système d’évaluation des besoins, de gestion des ressources et des activités et de recueil d’information

Le Programme national d’immunisation fonctionne largement encore comme un programme information, les ressources et les évaluations. Cela mérite d’être reconsidérer

> aux évolutions des besoins des différents groupes de populations (enfants, femmes, groupes

> aux objectifs nationaux (réduire les disparités régionales et sociales d’accès aux vaccinations),

> aux tendances à l’intégration des services, des activités et des programmes de santé,

> à la décentralisation des responsabilités, des ressources et d’évaluation des résultats.

Le PNI en tant que programme centralisé était justifié jusqu’à présent et a permis d’accomplir des progrès considérables. Ceux sont ses progrès et les nouveaux objectifs quantitatifs et qualitatifs de couverture vaccinale qui exigent une nouvelle organisation du programme de vaccination.

Dans cette nouvelle organisation, la gestion courante des activités et des ressources seraient très largement dévoluée aux régions et aux provinces. Les Journées nationales de vaccination seraient par exemple plus des mini-campagnes locales et très ciblées que des activités se déroulant partout pendant la même période sur le même modèle d’intervention.

Une unité centrale chargée des vaccinations seraient maintenue. Elle aurait de nouvelles plus centrées sur:

> la définition d’objectifs stratégiques et la conception d’approches nouvelles,

> l’élaboration d’outils d’information, de gestion et d’évaluation,

> le dialogue avec les autres unités de prévention, de santé de base, d’épidémiologie,

> la planification des approvisionnements en vaccins et en consommables,

> la réflexion sur les questions de financement et de coordination,

> la collecte, le traitement de l’information et le feed back aux régions et provinces,

> l’évaluation des objectifs, des moyens et des performances.

La dotation du PNI en ressources, compétences et moyens adaptés à ses nouvelles fonctions est de ce fait capitale et conditionne en partie les changements attendus.


7.4 Recommandations spécifiques

7.4.1 En termes de recherches et d’études appliquées:

> En liaison étroite avec les provinces, faire l’inventaire des équipements et engager une étude sur la chaîne du froid en actualisant sérieusement les études déjà faites. Trois questions sont prioritaires: quel est l’état réel de fonctionnement de la chaîne du froid? Quels sont les besoins pour les 10 prochaines années ? Comment mettre en place un système de suivi et de gestion qui permet de suivre régulièrement et de prendre les décisions

?

> Performances dans la couverture vaccinale et différences régionales et sociales: Le Maroc a atteint un taux élevé de couverture si l’on considère le taux national. Cependant il subsiste des différences importantes entre les provinces et les groupes de population. Une étude approfondie des facteurs explicatifs serait d’un apport certain pour orienter leà réduire les inégalités de couverture constatées.

> Eradication de la rougeole: cet objectif est ambitieux mais il mérite une attention dés maintenant pour préparer les conditions d’une action soutenue visant l’éradication dans les prochaines années. Une études coût-efficacité sur la charge de morbidité est envisagé pour déterminer les priorités et derminer les actions à haut rendement en termes de santé publique. Un plan stratégique est à élaborer en coordination avec les organes concernés.

> Implication du secteur médical privé dans les vaccinations: identifier les obstacles actuels, les conditions pour l’intégration, la législation à prévoir, les mesures incitatives à promouvoir, les objectifs et les étapes réalistes pour impliquer les différents segments du secteur privé dans le strict respect des recommandations nationales.

> Sécurité des injections: étude régulière des méthodes actuelles d’injection utilisées dans différents services de santé (privé/public, urbain/rural, vaccins PEV/NonPEV) et identifier les pratiques, normes et produits à généraliser.

> Faire une étude sur le recouvrement des coûts et sur les effets du paiement partiel par les usagers et les familles de la carte de vaccination, des séringues et autres produits ou services

tuels dans le secteur public. Une meilleure connaissance des recettes générées, de leur utilisation et des effets sur l’accés et la qualité des services serait utile pour prendre les

7.4.2 Planification, coordination et évaluation

Le service PNI de la Direction de la Population est souvent absorbé par des tâches routinières de gestion pratique des activités du programme. Cela au détriment des fonctions et activités de planification, de coordination et d’évaluation. Trois recommandations pratiques:

> Renforcer le principe de l’élaboration d’un plan annuel de vaccinations comportant des objectifs quantitatifs précis, les ressources à mobiliser par province, les performances à atteindre et les financements mobilisables.


> Aider les provinces à établir des prévisions sur la base de méthodes rigoureuses et non fondées seulement sur les données historiques. Prendre en considération de manière systématique les stratégies adaptés aux taux de pertes et des stocks effectifs et non des normes fictives ou standards.

> Organiser des séances de travail régulières avec les Directions de l’épidémiologie, de la planification et des ressources financières et de Division de l’approvisionnement du Ministère de la santé pour établir les bilans et programmes de

7.4.3 Approvisionnement

Le PNI assure une partie des fonctions d’approvisionnement et d’achat des vaccins et des consommables. Il s’occupe de la réception et de la distribution des vaccins et autres produits utiles

d’une part profiter de l’expérience accumulée par l’UNICEF/Rabat en matière de passation et de suivi des marchés et pour permettre à la Division des approvisionnements et de la distribution d’assurer l’essentielmaintenant par le PNI.

En pratique cela peut signifier :

> Mettre en place un organe national chargé de veiller sur la qualité les produits biologiques et des vaccins pour s’assurer du respect des normes internationales et locales de

> Renforcer les capacités du Ministère de la santé en matière d’approvisionnement sur le marché international et local des vaccins et consommables,

> Bénéficier de l’expérience acquise par l’UNICEF à travers la pratique de l’IIV,

> Améliorer et revoir les méthodes de calcul des besoins, en tenant compte des nombreux facteurs concernés (population cible, taux de perte réels par antigène, niveau effectif des stocks,)

> Transférer progressivement les fonctions d’approvisionnement et de distribution à la Division des approvisionnements du Ministère de la santé sur la base d’un plan de travail et de procédures efficaces et acceptées de tous;

> L’échéance de l’an 2001 serait raisonnable si un plan de transfert est établi à la fin de

7.4.4 Analyse des coûts et prise de décision

Le PNI est à la croisée des chemins et de nombreuses décisions sont à prendre pour gérer son évolution et son renforcement (renouvellement de la chaîne du froid, renforcement des JNVs au niveau local, introduction et généralisation des seringues jetables, finalisation de l’éradication de la polio, plan d’éradication de la rougeole, stratégies pour réduire les disparités régionales de couverture). Toutes ces décisions ont un coût important comme le montre cette étude. Il serait utile d’introduire systématiquement la dimension du coût dans l’appréciation du problème et dans la prise


Il serait utile dans ce cadre et en tenant compte du processus de décentralisation :

> De compléter cette étude par une analyse des coûts au niveau des provinces représentatives de situations différentes dans le royaume du Maroc (cf le protocole proposé par PHR pour

> De collecter systèmatiquement des données sur les coûts dans les fiches d’information et lors des enquêtes de couverture ou d’évaluation,

> De former des cadres du PNI à l’analyse des coûts et à la gestion des activités de vaccination,

> De tenir systématiquement compte des données de coûts et d’efficacité dans le choix des priorités et l’allocation des ressources.

7.4.5 Financement

L’objectif est d’améliorer le niveau du financement sur ressources locales et de faire le meilleur

> Respecter la séparation entre budget de fonctionnement et budget d’investissement: faire basculer en 2000-2001 les composantes du PNI dans le budget ou dans le compte spécial. Préserver les avantages dont bénéficie le PNI du fait de son caractère prioritaire.

> Inscrire des montants significatifs en ressources locales dans le budget du Ministère de la santé pour les dépenses actuellement non couvertes ou bien largement couvertes par les dons étrangers (IEC, formation, châine du froid, surveillance).

> Prévoir un financement local total pour l’ensemble des vaccins du PNI et matériel d’injection pour l’année budgétaire 2001/02, y compris l’hépatite B dés l’année 2000-2001.

> Valoriser la ligne budgetaire vaccins et la renforcer pour tenir compte de l’introduction des nouveaux vaccins (tel l’hépatite B,) et maintenir l’achat par le biais de l’UNICEF au cours des premières années tout en explorant les possibilités du marché international.

> Créer un fond d’aide au PNI qui regroupera toutes les contributions et dons extérieurs destinés aux vaccinations. Ce fond dont le type de gestion doit être défini aura pour mission d’affecter de manière concerté les ressources mises à sa disposition en fonction de priorités définies par les autorités sanitaires marocaines. Il évitera les affectations conjoncturelles et sans lendemain et se présentera toujours comme un simplocal.

> Aider les systèmes d’assurance maladie à se mettre en place et à prendre en charge les vaccinations sur une base contractuelle pour le secteur public et selon des tarifs réglementés dans le secteur privé. Le plan de couverture progressive de la population par l’assurance maladie devra s’accompagner par la prise en charge d’une part croissante du financement des vaccinations.


> Inciter le secteur privé à offrir des prestations de vaccination de qualité: instaurer plusieurs mécanismes incitatifs pour augmenter l’offre notamment dans les zones défavorisées. Un encadrement clair et souple est à penser en coordination avec les partenaires concernés.

> Avec les progrès de la décentralisation, impliquer les collectivités locales (régions, provinces) dans la planification et dans le financement des services et des activités de vaccinations: pris en charge des indigents, financement des JNVs, et financement des investissements dans la chaîne du froid.

Annexe A. Données le cas signalés des maladies ciblées par le PEV au Maroc, 1987–1997 111

Annexe A. Données sur les cas signalés des maladies ciblées par le PEV au Maroc, 19871997

Tableau A1. Nombre et incidence sur 100.000 personnes des cas signalés des maladies ciblées par le PEV, 1987–1997*

Maladie 1987 1990 1992 1993 1994 1995 1996 1997

Rougeole 26.621 1.577

(6,2)

6.008

(23,5)

8.431

(32,3)

3.512

(13,5)

2.505

(9,4)

1.324

(4,8)

2.574

(9,4)

Tetanos (total) 189 81

(0,4)

73

(0,3)

49

(0,15)

27

(0,08)

35

(0,13)

29

(0,11)

24

(0,09)

Tetanos néonatal

147 28 23 9 9 14 14 4

Coqueluche 1.078

83

(0,3)

45

(0,14)

73

(0,28)

132

(0,51)

37

(0,14)

50

(0,18)

49

(0,18)

Diphthérie 7 0 1

(0,004)

0 0 0 0 0

Polio 9 0 0 0 0 0 0 0

Tuberculose 27.159 26.010

(103,0)

27.409

(107,2)

27.606

(105,8)

30.316

(116,2)

29.829

(111,7)

31.771

(116,1)

30.227

(110,7) * Les nombres des cas signalés sont ceux qui ont été fournis par la Direction de l’epidémiologie. Les taux d’incidence sur 100.000 personnes ont été calculés. Source: Direction de l’epidémiologie, MS

Annexe B. Calendrier national des vaccinations au Maroc 113

Annexe B. Calendrier national des vaccinations au Maroc

Tableau B1. Calendrier national des vaccinations pour les secteurs public et privé*

Age de l’enfant Vaccins

À la naissance BCG + VPO (zero) + HB1

2 mois DTC1 + VPO 1 + HB2 + Hib1

3 mois DTC 2 + VPO 2 + Hib2

4 mois DTC 3 + VPO 3 + Hib3

12 mois Rougeole + HB3

18 mois DTC 4 + VPO 4

5 ans ROR + DTC 5

Chaque 10 ans DT + VPO

* non-appliqué par le secteur public

Tableau B2. Calendrier des vaccinations pour les enfants de moins d’un an (secteur public)

Age de l’enfant Vaccins

À la naissance BCG, VPO 0

6 semaines DTC 1, VPO 1



9 mois Rougeole

Tableau B3. Calendrier de la vaccination anti-tetanos pour les femmes en âge de procréer

Dose Dates de vaccinations et intervals

VAT 1 Dès que ça soit possible pour les femmes en âge de procréer ou aussitôt que possible pendant la grossesse.

VAT 2 Au moins 4 semaines après le VAT1

VAT 3 Au moins 6 semaines après le VAT2

VAT 4 Au moins 4 semaines après le VAT3 ou tôt pendant la prochaine grossesse

VAT 5 Au moins I an après le VAT4 ou tôt pendant la prochaine grossesse

Annexe C. Méthodologie détaillée pour l’estimation du total des coûts annuels du PEV 115

Annexe C. Méthodologie détaillée pour l’estimation du total des coûts annuels du Programme élargi vaccination

Les coûts actuels du programme de routine comprennent à la fois les coûts récurrents et les coûts d’investissement. Les coûts estimés pour l’exercice 1997/98 ont servi de base pour déterminer les

Coûts récurrents

Les coûts récurrents du PNI comprennent les frais de personnel, vaccins, transport tels que (le carburant et l’entretien des véhicules), fournitures, formation à court terme du personnel de santé en rapport avec les vaccinations, activités de mobilisation sociale, ainsi que la maintenance et les frais

-dessous une brève description de la manière dont chacun de ces coûts a été

L’estimation relative aux coûts de personnel (Tableau C1) repose sur des approximations du temps que le personnel sanitaire consacre à des activités de vaccination. Elle a été formulée par les cadres du PNI au niveau central, les animateurs du PNI au niveau des provinces et quelques membres du personnel de santé proprement dit, lors d’interviews pour cette étude de cas. On a estimé que les médecins affectés au niveau des SSP, qui participent aux activités de vaccination, consacraient 2% de la totalité de leur temps aux vaccinations, essentiellement pour la supervision des infirmières. Les infirmières de SMI qui administrent effectivement les vaccinations consacrent 20% de la totalité de leur temps à des activités de vaccination, selon les estimations, de même que les auxiliaires de santé au niveau des SSP. Également inclus, les animateurs du PNI au niveau des provinces, qui consacrent 100% de leur temps aux activités du PNI. Le temps du personnel du niveau central, y compris le personnel du PNI et les responsables de la Direction de la SMI (à laquelle le PNI est rattaché) est également pris en compte. Les informations relatives aux salaires à partir de 1997 ont été obtenues

e la planification et des ressources financières du Ministère de la santé, étant donné que les salaires sont payés sur le budget général de la santé. Les salaires des fonctionnaires seraient restés inchangés ces trois dernières années (depuis 1994), et auc

-d’oeuvre comprennent à la fois les salaires réguliers et les indemnisations additionelles pour les déplacements en rapport avec les vaccinations, les affectations rurales, etc., qui sont inférieurs à 0,01% du total des frais de personnel. Le total des coûts estimés pour le personnel, par an, est de l’ordre de 46 millions de dirhams, soit de 4,5 millions de dollars US.


Tableau C1. Estimations des coûts de personnel pour le programme de routine, 1997/98

Type de personnel Nombre d’employés

% temps consacré aux vaccinations

Salaire mensuel (dirhams)

Salaire annuel (dirhams)

Médecins 366 2 11.784 1.035.122

Infirmières SMI 2.220 20 3.869 20.611.794

Auxiliaires de santé 3.149 20 2.578 19.483.266

Animateurs PNI 72 100 5.149 4.448.710

Administrateur Direction SMI 1 15 13.768 24.783

Administrateur PEV 1 100 13.768 165.217

Administrateur PEV 1 100 10.047 120.560

Comptable Direction SMI 1 15 10.047 18.048

Comptable PNI 1 100 10.047 120.560

Secrétaires PNI 2 100 2.143 51.434

TOTAL (dirhams) 46.079.530

TOTAL (dollars US) $4.750.467 Source: Personnel du PNI, Département de la planification et des ressources financières, MS

Les estimations relatives au coût des vaccins se basent sur le nombre effectif de doses livrées en 1997 par les filières du programme de routine. Les prix des vaccins pour 1997/98 ont été obtenus par le biais de l’Initiative pour l’indépendance vaccinale (IIV), qui comprennent l’expédition, la manutention et un volant de réserve de 10% pour les pertes et la casse (Tableau C2). Cette méthode reflète de près le coût réel des vaccins, étant donné qu’elle représente la quantité de vaccins effectivement consommés, que ce soit pour les personnes vaccinées ou en raison de pertes. Il est néanmoins important de se souvenir que cette estimation se fonde sur l’utilisation effective et non sur les achats de vaccins28. Le total du coût estimé des vaccins pour le programme de routine en 1997/98

Tableau C2. Estimation du coût annuel des vaccins, programme de routine, 1997/98, dollars US

Vaccin Doses routines

administrées

Doses par

flacon

Coefficient perte

Flacons utilisés

Prix flacon 1997-98, $

US

Coût total, $ US

BCG 505.790 20 3.85 97.365 1.63 158.704

DTC 1.398.183 10 1.39 205.533 1.03 200.178

VPO 2.271.511 10 1.1 254.409 1.12 279.850

Rougeole 1.288.936 10 2.5 329.968 1.64 528.464

VAT 1.358.328 10 1.28 175.224 0.69 119.968

TOTAL $1.287.164 Source: Personnel PNI

28 Comme expliqué à la Section 6.1.1, on achète plus de vaccins chaque année qu’on n’en consomme, la

par des excédents de stock. En basant le coût des vaccins sur l’utilisation plutôt que la quantité des achats, on obtient donc une estimation plus précise des dépenses réelles pour les vaccins.


Les frais de transport récurrents comprennent le coût du carburant et de la maintenance des véhicules utilisés pour les activités de vaccination. Une information complète n’était pas disponible pour pouvoir être utilisée dans cette analyse, puisque les renseignements pertinents ne sont pas régulièrement rapportés par les diverses activités du Ministère de la santé. Pour faire une estimation, il faudrait traiter à la main les réquisitions individuelles pour l’utilisation de véhicules de l’administration au niveau provincial et des préfectures, puis imputer ces réquisitions aux activités de vaccination—ce qui sortait du cadre de cette étude en matière de collecte de données. Nous avons par contre pris en compte la ligne budgétaire de routine pour le carburant figurant au budget du PNI, ainsi que le coût du transport des vaccins du port à la chambre froide centrale de Casablanca, et de la chambre froide centrale aux provinces. Le total des coûts estimés du transport pour le programme de routine, obtenu par cette méthode, se monte à 26.438 dollars.

La catégorie des fournitures comprend des articles tels que les aiguilles, les seringues, le matériel d’IEC, les éléments pour la stérilisation et l’équipement de la chaîne du froid, les cartes de vaccination, les registres et les accumulateurs de froid. Les données ont été recueillies à partir des budgets du PNI pour 1995-97/98. Les estimations du coût annuel ont été basées sur la moyenne de achats effectués au cours des trois dernières années, et sur les prix unitaires de 1997 fournis par le PNI. Le total estimé des coûts, par an, est de 91.669 dollars.

La formation à court terme inclut la remise à niveau périodique du personnel de santé en rapport avec la prestation de services de vaccination. Des entretiens avec des responsables du PNI et un examen des budgets ont montré que la formation n’a pas eu lieu tous les ans mais seulement lorsqu’un nouvel aspect est ajouté au programme. En pareil cas, la formation est habituellement organisée et fournie par une organisation des donateurs. L’estimation des coûcourt terme s’est fondée sur les habitudes passées et les niveaux des coûts ressortant des budgets du PNI.

La maintenance et les frais généraux comprennent la maintenance de la chaîne du froid qui est estimée à 2% des coûts annualisés du gros matériel de la chaîne de froid (congélateurs et réfrigérateurs seulement, pas les porte-vaccins, etc.) et une subvention de 8% des dépenses annuelles d’électricité, d’eau et de communication, octroyée par le MS aux établissements de santé primaire. Hormis les données sur la chaîne du froid, les informations sur les frais généraux ont été obtenues à partir des dépenses effectives enregistrées dans les budgets du MS. Le coût total estimé se monte à 181.172 dollars par an.

Coûts d’investissement

Les coûts d’investissement du programme de vaccination sont composés du coût pour l’espace occupé dans les établissements de santé pour les services de vaccination; du coût de l’équipement de la chaîne du froid, y compris les chambres froides, les réfrigérateursvéhicules pour les activités de vaccination; et du coût de la formation à long terme. Chacune de ces

-dessous.

Le Tableau C3 montre le coût estimé annualisé de la construction de locaux affectés aux services de vaccination. Ces coûts se basent sur un prix dérivé des dépenses effectives de 1996/97 dans le budget du MS pour la construction de tous les nouveaux établissements où se déroulent des activités

-à-dire les dispensaires ruraux, les centres de santé ruraux, les centres de santé urbains, les hôpitaux ruraux et locaux). Les dimensions minimumes recommandées (en m2) pour les établissements de SSP, par site, proviennent du Répertoire de l’offre de soins du MS pour 1997. Elles ont été utilisées pour calculer le prix approximatif au mètre carré. Les renseignements fournis par les


responsables du PNI ont été utilisées pour calculer les paramètres relatifs à l’affectation de locaux du type d’établissement. Un taux d’escompte de 5% a

été utilisé. Le coût total annualisé de la construction de locaux pour les vaccinations est estimé à 935.647 dollars.

Tableau C3. Coût annualisé des locaux affectés aux services de vaccination, 1997/98

Type d’établissement Dispensaire rural

Centre santé, sans maternité

Centre santé, avec maternité

Hôpital rural

Hôpital local

Centre santé urbain

Nombre unités 614 664 132 6 34 530

Superficie moy., m2 500 1.000 1.200 5.000 5.000 1.000

% superficie services vaccination

20 15 10 2 1 15

Total superficie vaccin., m2

61.400 99.600 15.840 600 1.700 79.500

Prix m2, dirhams 380 380 380 800 1.000 550

Prix m2, $ US 39.18 39.18 39.18 82.47 103.09 56.70

Coût superficie services vaccin. ($ US)

2.405.361 3.901.856 620.536 49.485 175.257 4.507.732

Vie utile 20 20 20 20 20 20

Coût annuel, $ US $193.012 $313.095 $49.793 $3.971 $14.063 $361.712

TOTAL $935.647 Source: Direction de la planification et des ressources financières

Les frais d’équipement comprennent les stérilisateurs pour les aiguilles et les seringues, ainsi que le matériel de la chaîne du froid. L’équipement de la chaîne du froid comprend les chambres froides centrales et le gros matériel tel que différents types de réfrigérateurs et de congélateurs, et du petit matériel tel que les caisses isothermes et les porte-vaccins.

L’estimation des coûts annualisés de la chaîne du froid a posé certaines difficultés. Étant donné que la plupart du matériel a plus de dix ans, l’utilisation de la valeur actuellematériel aurait largement surestimé le coût annuel de la chaîne du froid. Pour éviter cet écueil, l’estimation n’a porté que sur le matériel ayant moins de cinq ans et elle utilise le prix d’achat initial

s sur les types, la quantité et l’âge du matériel ont été obtenues à partir de l’inventaire 1996 de la chaîne du froid effectué par le PNI. Cet inventaire a noté que, selon le type de matériel, de 25% à 65% de la totalité des éléments avait plus de 10 ans,à 50% avait entre 5 et 10 ans. En particulier, un pourcentage élevé des réfrigérateurs mixtes gaz/électricité avait plus de 10 ans. Bien que les responsables du PNI aient reconnu que cet inventaire donnait des renseignements inexacts pour une planification exhaustive et des estimations relatives aux coûts, il a été utilisé pour ces estimations car il n’existait pas d’autres données sur la chaîne du froid29.

29 Certains dons récents de matériel pour la chaîne du froid ont été enregistrés par le PNI. En 1996, l’UNICEF a donné des réfrigérateurs pour une valeur de 20.000 dollars, et entre 1997 et 1998. Le Luxembourg a donné environ 250 réfrigérateurs et congélateurs. Ces nouveaux apports toutefois n’ont pas été pris en compte dans les rapports annuels relatifs à la chaîne du froid qui sont préparés par les provinces et soumis au PNI à Rabat. On ne sait pas exactement si ce matériel est en service dans le cadre du programme ou s’il est encore stocké;

n’ont pas été compris dans cette estimation annuelle des coûts en rapport avec la


Ce manque d’informations approfondies ou exactes sur l’état actuel de la chaîne du froid au niveau central est dû pour l’essentiel au fait que la plupart du matériel de la chaîne du froid a été fourni gratuitement par des donateurs extérieurs. Les estimations relatives au gros matériel de la chaîne du

au C4 et celles relatives au matériel de stérilisation et au petit matériel de la chaîne du froid sont présentées au Tableau C5. Le coût total annualisé du matériel, tant pour le gros que pour le petit matériel, est estimé à 289.313 dollars (101.744 dollars + 187.569 dollars).

Tableau C4. Estimations du coût annualisé du gros matériel de la chaîne du froid pour 1997-98, dollars US

Type de matériel Nombre < 5 ans

Prix d’achat ($ US)

Valeur totale

Vie utile, années

Coût annualisé, $ US*

Armoires frigorifiques 21 1.429 30.009 5 $6.931

Congélateurs 69 1.199 82.731 5 $19.109

Réfrigérateurs électriques 428 495 211.860 5 $48.934

Réfrigérateurs mixes 60 1.105 60.900 5 $14.066

Chambre froide** 1 55.000 55.000 5 $12.704

TOTAL $101.744 *Avec taux escompte 5%.

**Valeur actuelle de l’investissement fait en 1972. Sources: PNI; UNICEF

Tableau C5. Estimations du coût annualisé du petit matériel de la chaîne du froid et du matériel de -98, dollars US

Type de matériel Nombre Prix unité (dirhams)

Valeur totale

(dirhams)

Vie utile,

années

Valeur annualisée par unité (dirhams)

Coût total annualisé (dirham)*

Caisses isothermes 523 3,408 1,782,384 5 787.16 411,685.78

Porte-vaccins grand modèle 1,956 321 627,876 5 74.14 145,023.53

Porte-vaccins petit modèle 3,911 185 723,535 5 42.73 167,118.35

Stérilisateurs grand modèle 3,078 1,070 3,293,460 5 247.14 760,702.26

Stérilisateurs petit modèle 1,455 950 1,382,250 5 219.43 319,264.91

TOTAL (dirham) 1,803,698.84

TOTAL (US$) $187,569 *Avec taux escompte 5%.

Une estimation des coûts annuels des véhicules a été faite en se basant sur une estimation du

nombre et du type de véhicules utilisés par le MS, et sur une estimation du pourcentage de temps tivités de vaccination (voir Tableau C6). Le coût total

annualisé des véhicules pour le programme de vaccination est estimé à 57.498 dollars.

L’enseignement à long terme et la formation sont considérés comme un investissement dans le ce jour, seule une personne faisant toujours partie du personnel du PNI au

niveau central a bénéficié d’une telle formation. Le coût annuel estimé de cette formation, amorti sur


Tableau C6. Estimation des coûts des véhicules pour les activités de vaccination

Type de véhicule

Nombre Prix unité (dirhams)

Coût total (dirhams)

% pour vaccinations

Coût total (dirhams)

Durée de vie

(années)

Coût annualisé (dirhams)

Camionnette frigorifique

2 400.000 800.000 33% 264.000 15 25.434

Camionnettes 62 250.000 15.500.000 10% 1.550.000 10 200.732

Petits véhicules 320 80.000 25.600.000 10% 2.560.000 10 331.532

TOTAL en DH 557.698

TOTAL EN US$ $ 57.499 *Avec taux escompte 5%

Annexe D. Évaluation du fonctionnement de l’IIV et du fonds de roulement au Maroc 121

Annexe D. Évaluation du fonctionnement de et du fonds de roulement au Maroc

La question principale qu’il convient de se poser pour évaluer la performance de l’IIV et de son fonds de roulement au Maroc est de savoir si le mécanisme de l’IIV tel qu’il fonctionne actuellement

acheter des quantités suffisantes de vaccins sur une base régulière, et sans retards majeurs ou ruptures dans l’approvisionnement. Nous examinerons cette question ci-dessous, sur la base d’une analyse des archives de l’IIV que conservent le bureau local de

Temps nécessaire pour boucler le cycle du fonds de roulement

La capacité de l’IIV à fournir un approvisionnement régulier en vaccins pour répondre aux besoins du pays dépend de la combinaison de deux facteurs: le taux de rotation du fonds—c’est-à-dire le temps qu’il faut pour boucler un cycle, entre le moment où les commandes sont passées et le remboursement de l’UNICEF par le gouvernement -, et le montant de la capitalisation. Le fonds avait été initialement conçu apparemment pour avoir quatre cycles par an (Woodle, 1994), ce qui aurait exigé que le bouclage du cycle ne prenne pas plus de trois mois. Lorsqu’on s’est rendu compte que ce ne serait pas possible, le plan a été ramené à deux cycles par an (c’est-à-dire six mois pour achever un cycle). Avec la capitalisation initiale de 600.000 dollars, cela permettrait du Maroc d’acheter des vaccins pour une valeur de 1,2 million de dollars par an.

La Figure 13 montre le temps moyen de chacune des principales étapes du cycle et pour le bouclage du cycle complet en rapport avec chaque commande passée entre 1994 et le milieu de 1998. (Des détails pour chaque commande sont présentés au Tableau D2.) Ces étapes comprennent: 1) le temps qui s’écoule entre le moment où la commande est passé par l’UNICEF—le point auquel les fonds sont engagés sur le fonds de roulement et la dernière livraison en rapport avec la commande pour laquelle une facture est établie (étant donné qu’il y a souvent plusieurs livraisons pour une même

ture est soumise); 2) le temps qu’il faut à l’UNICEF pour soumettre une facture au gouvernement marocain une fois que la dernière livraison couverte par la facture est reçue, et 3) le temps qu’il faut pour que le gouvernement marocain règle l’UNICEF une fois la facture reçue30.

30 Lorsque les commandes étaient divisées et apparaissaient sur des factures différentes, les commandes partielles ont été traitées séparément sur le tableau.


Figure D1. L’IIV au Maroc: Moyenne de temps requise pour boucler le cycle du fonds de roulement, 1994-1998

Comme on le voit sur la figure, il a fallu en moyenne plus de huit mois pour boucler un cycle en 1994 et jusqu’à 13 mois pour certaines commandes. Avec un taux de rotation de huit mois et une capitalisation de 600.000 dollars, et compte tenu des achats effectués par le passé qui sont récapitulés

Figure 8 et au Tableau D1, le montant des achats annuels aurait été limité à 900.000 dollars, ce qui n’aurait pas été suffisant pour couvrir les besoins du pays. Le temps nécessaire à l’arrivée de toutes les livraisons une fois la commande passée était en moyenne de plus de trois mois, et il atteignait parfois jusqu’à six mois. Après cela, il fallait 1,8 mois en moyenne pour que l’UNICEF/Copenhague envoie la facture, et il fallait en moyenne 2,6 mois, et parfois jusqu’à 4,8 mois pour que le Maroc rembourse l’UNICEF à la réception de la facture. Étant donné que l’Iun mécanisme nouveau tant pour le Maroc que pour l’UNICEF, de tels délais ne sont pas surprenants, puisqu’il fallait mettre au point, des deux côtés, des méthodes pour assurer le bon fonctionnement de

La Figure 13 montre comment le cycle du fonds de roulement a été raccourci depuis 1994 pour être ramené au cours des deux dernières années (1997 à 1998) dans une fourchette de 5 à 5,5 mois en moyenne, ce qui correspond à l’objectif de deux rotations par an. Soixante-quinze pour cent du raccourcissement du cycle total depuis 1994 vient de ce que l’UNICEF/Rabat assure depuis 1995 la préparation et la soumission des factures au gouvernement marocainprécédemment à l’UNICEF/Copenhague. Cette méthode a réduit le temps envoyer la facture—alors qu’il fallait près de deux mois en 1994, le délai n’est qui de sept jours ces deux dernières années. Comme le montre le Tableau D2, la facture arrive maintenant avant que toutes les commandes figurant sur la facture soient livrées.

Lorsque l’on regarde les autres étapes du cycle, le temps moyen qu’il faut du dépôt de la commande par l’UNICEF à l’arrivée de la dernière livraison de la commande, correspondant à une facture31, était de l’ordre de 2,4 à 3,6 mois entre 1994 et 1998. Le décalage entre la commande et la

31 Pour calculer la durée moyenne des différentes étapes du cycle, nous avons utilisé la facture comme unité de

De la facturation au paiement

De la livraison à la facturation

De la commande à la livraison

3,3 3,6

2,6 2,43,0

1,80.0

0,40,4

0.1

2.6

1.4

3.7

2.1

2.3

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1994 1995 1996 1997 1998*

Mo

is

8,2

5,7

6,8

5,05,5

* Incomplet


livraison pour les deux dernières années allait d’un minimum de 1,1 mois à un maximum de cinq mois. Le temps nécessaire pour la première étape du processus n’a pas été réduit de manière significative au fil des années et, étant donné que cette étape dépend des fournisseurs de vaccins, l’UNICEF/Rabat ne pense pas que cela puisse changer.

Pour ce qui est du temps qu’il faut au Maroc pour rembourser l’UNICEF lorsqu’il reçoit une ntre 1,4 mois seulement en 1995 et près de quatre mois en 1996. Pour les

deux dernières années, la moyenne a été d’un peu plus de deux mois (2,2). Bien que le gouvernement marocain et l’UNICEF aient le sentiment qu’il en est autrement, le délai nécessaire pour le remboursement de l’UNICEF par le Maroc n’a guère changé depuis 1994, lorsque la moyenne était de 2,6 mois.

Comme mentionné plus haut, les fonds ajoutés par l’USAID en 1995 ont porté la capitalisation du fonds de roulement du Maroc à 1,1 million de dollars. Au rythme de deux rotations complètes par

-à-dire six mois pour boucler un cycle), le Maroc est maintenant en mesure d’acheter pour 2,2 millions de vaccins par an par l’intermédiaire de l’IIV. En fait, lorsque les 500.000 dollars ont été ajoutés au fonds fin 1995, la valeur des contrats annuels a fortement progresséen 1995, elle est passée à près de 2 millions pour l’exercice 1996/97 et à 2,1 millions pour 1998/99.

La quantité de vaccins que le Maroc peut commander annuellement par le biais de l’IIV pourrait aussi être limitée par la capacité du bureau local de l’UNICEF à absorber de la monnaie locale pour ses dépenses de fonctionnement. Cette éventualité a été mentionnée comme problème potentiel durant

e l’IIV effectuée par l’UNICEF et l’USAID à la mi-1994 (Woodle, 1994; Polsky, 1994). Toutefois, la capacité d’absorption limitée ne semble pas avoir été un problème au Maroc jusqu’à récemment, en partie du fait que le bureau local de l’UNICEF a un accord lui permettant de vendre, si nécessaire, de la monnaie locale au bureau local du PNUD. Le problème pourrait être plus sérieux par la suite si de nouveaux vaccins relativement coûteux, comme celui contre l’hépatite B, sont achetés

Depuis que le Maroc s’est joint à l’IIV en 1994, il a pu acheter tous les ans davantage de vaccins qu’initialement envisagé dans chaque contrat. Cela tient au fait que les prix payés par le

e l’année du contrat en fonction des estimations de prix fournies par l’UNICEF au moment de l’établissement du contrat. Chaque année entre 1994 et 1998, les prix effectifs des vaccins ont été inférieurs aux estimations, en raison de la baisse continue des prix des vaccins sur le marché mondial. Le gouvernement du Maroc paie toutefois les prix plus élevés stipulés dans le contrat et l’UNICEF/Copenhague suit les différences entre ce que paie le gouvernement et ce

plus les différentiels de change entre le moment où Copenhague achète les vaccins aux fournisseurs et le moment où le Maroc paie les vaccins en monnaie locale, s’est traduit chaque année par un reliquat que le gouvernement a souvent utilisé pour acheter des vaccins dont il a besoin lorsque le solde du fonds est bas. A la fin de l’année du contrat 1996/97, ce reliquat a servi à l’achat de seringues, de stérilisateurs et d’autres consommables pour les vaccinations, ainsi qu’à l’achat de 50.000 flacons de BCG.

base. En conséquence, il y a eu plusieurs livraisons pour une même facture et plus d’une facture a été soumise

tablit généralement une facture pour plusieurs livraisons qui arrivent environ en même temps), le temps nécessaire pour compléter les différentes étapes du cycle a été calculé séparément pour chaque facture. Il arrive souvent qu’une petite livraison de vaccins prenne beaucoup plus longtemps que le reste de la commande et qu’elle soit facturée séparément à une date ultérieure. En utilisant la date d’arrivée de la toute dernière livraison de la commande globale, on obtiendrait un résultat trompeur du temps qu


Problèmes antérieurs du fonds de roulement

Un fonds de roulement doit avoir un solde adéquat avant qu’on puisse placer de nouvelles commandes. Comme nous l’avons vu plus haut, pour avoir suffisamment d’argent dans un fond de

ue la capitalisation du fonds soit appropriée et que le fonds se reconstitue de manière souple et rapide. Pour ce faire, il faut que les livraisons interviennent promptement, que les factures soient envoyées rapidement au gouvernement et que le gouvernement rembourse l’UNICEF dans des délais convenables. Un ralentissement du cycle du fonds de roulement pour n’importe quelle raison que ce soit un retard dans les livraisons, un retard dans la facturation ou des paiements tardifs—peut vider le fonds et empêcher la passation de commandes de vaccins dont on a besoin.

Selon les données fournies par l’UNICEF et le PNI, il y a eu plusieurs fois un décalage important entre le moment où le gouvernement a fait une demande pour obtenir des vaccins et le moment où la facture a été passée par l’UNICEF/Copenhague. A cinq reprises (une fois en 1994, trois fois en 1997 et une fois en 1998), l’UNICEF a attendu d’un à trois mois et demi après la requête initiale du Maroc pour faire une commande. La plupart de ces décalages étaicontrats IIV annuels entre l’UNICEF et le Maroc, étant donné que l’UNICEF ne peut utiliser l’argent du fonds de roulement pour faire des achats dans le cadre d’un nouveau contrat que si le contrat en

té approuvé en bonne et due forme. Certains retards ont été imputables aussi à un solde insuffisant dans le fonds de roulement pour couvrir les commandes demandées.

Selon à la fois le MS et l’UNICEF, une fois seulement le fonds était tombé à un niveau si bas qu’il n’était pas possible de commander des vaccins nécessaires, ce qui a failli provoquer une crise. Le PNI avait initialement fait une demande pour des vaccins anti-polio et autres en prévision de JNV. Cependant, lorsque la commande a été faite, les factures pour les deux dernières commandes n’avaient pas été réglées et se montaient, selon les estimations, à 885.086 dollars, ne laissant que 215.000 dollars dans le fonds de roulement. Une analyse du taux de rotation pour ces deux dernières commandes a révélé que, alors que la troisième commande au titre du contrat 1996/97—faite le 30 avril 1997 et d’un montant estimé de 451.383 dollarsdélais convenables (environ deux mois), il avait fallu près de quatre mois au Maroc pour rembourser le fonds—ce qu’il avait fait à la fin octobre 1997.

Ce problème était accentué par le fait qu’une autre commande la quatrième au titre du contrat 1996/97, se montant à 433.703 dollars, selon les estimations -, avait été faite environ une semaine après la troisième (7 mai). Tandis que la plupart des livraisons sur cette commande étaient arrivées en trois mois (avant la fin juillet), une petite livraison de 50.000 flacons de DTC n’était livrée qu’à la fin

e quatre mois entre le moment de la commande et l’arrivée de la dernière livraison. L’UNICEF a soumis deux factures pour cette commandeau début septembre. Le problème était devenu évident, et le MS a pu régler la facture un mois a

Pour éviter une pénurie de VPO lors des prochaines Journées nationales de vaccination, le gouvernement a fait une plus petite commande de VPO le 5 septembre en utilisant le solde de 215.000 dollars qui restait dans le fonds. Cinq jours plus tard, l’UNICEF a fait une commande plus importante de VPO, ainsi que d’une certaine quantité de vaccins contre la rougeole pour avoir une avance. Comme nous l’avons mentionné, le gouvernement a payé très rapidement la quatrième commande le 30 septembre, puis a réglé la troisième commande à la fin octobre, reconstituant ainsi le fonds.


Pour contribuer à éviter de nouveaux problèmes de liquidité, l’UNICEF/Rabat a commencé en 1998 à adresser les factures au gouvernement pour chaque livraison ou chaque groupe de livraisons séparées qui arrivent vers la même date. Ainsi, plutôt que de n’avoir que de deux à quatre grosses factures préparées par an, comme par le passé, cinq factures, en 1998, ont été soumises à la fin juillet et toutes avaient été payées à la fin septembre. S’il en avait été de même pour la quatrième commande de 1996/97, où une petite livraison avait retardé d’un mois la facturation, la plupart de la commande aurait pu être payée plus tôt, et le problème de trésorerie aura

Tableau D1. Quantité de vaccins commandés par l’IIV au Maroc: 1994 1998

Année calendrier Antigène Nombre doses reçues

Total montant en dollars

Montant contrat VII

1994 BCG DTC Rougeole Polio (oral) VAT

1.800.000 1.750.000 1.700.000 3.400.000 1.000.000

Total 9.650.000 $1.037.998 $1.023.276* 1995 BCG

DTC Rougeole Polio (oral) VAT

1.000.000 3.000.000 2.000.000 3.000.000 5.700.000

Total 14.700.000 $1.289.399 $1.293.988** 1996 BCG


1.800.000 1.900.000 1.000.000 7.900.000 2.000.000

Total 14.600.000 $1.445.390 $345.500 (1er semestre de 1996

seulement) 1997 BCG


2.700.000 2.300.000 1.730.000 8.900.000 3.000.000

Total 18.630.000 $1.857.124 $1.976.150 (exercice 1996/97) 1998 (jusqu’aux commandes d’avril – besoins pour restant de l’année)

BCG DTC Rougeole Polio (oral) VAT

2.600.000 3.500.000 1.470.000 10.100.000 2.500.000

Total 20.170.000 $1.832.880 (incomplet) $2.019.500 (exercice 1997/98)

Source: UNICEF/Rabat * Contrat exprimé en dirhams; il s’agit d’une estimation basée sur un taux de change de 8,927 dh/dollar US. **Basé sur un taux de change de 8,5 dh/dollar US.


Tableau D2. Temps nécessaire pour boucler le cycle et étapes du cycle du fonds de roulement du Maroc: 1994—1998 (en mois)

Année calendrier Date enregistrement commande par

l’UNICEF/ Copenhague

Temps entre commande et

dernière livraison (pour

facture)

Temps entre dernière

livraison et réception de la

facture

Temps entre date facture et paiement

Durée totale du

cycle

1994 Moyenne:

7/3/94 7/3/94 31/5/94 31/5/94 31/8/94 31/8/94

01/12/94

2,2 6,2 4,4 4,4 2,8 0,9 2,5

4,5

2,5 1,4 0,4 3,5 2,1 0,8 ??

1,8

1,2 1,6 1,6 4,8 4,8 1,6 ??

2,6

5,9 9,2 6,3

12,7 9,6 3,3

10,7

8,2 1995 Moyenne:

15/1/95 4/5/95 31/7/95

17/10/95

2,9 5,1 2,2 4,4

3,6

?? (0,4) 1,0

(2,7)

(0,7)

?? 1,3 1,3 1,6

1,4

9,2 6,0 4,4 3,3

5,7

1996 Moyenne:

27/2/96 3/9/96 3/9/96

30/10/96

3,3 1,4 2,2 3,7

2,6

0,1 0,2 1,1 0,2

0,4

2,0 4,8 4,6 3,5

3,7

5,4 6,4 7,9 7,4

6,8

1997 Moyenne:

30/4/97 7/5/97 7/5/97 5/9/97 10/9/97 3/12/97 3/12/97

2,1 2,8 3,8 1,1 2,6 1,8 2,8

2,4

0,5 0,8 0,1 0,2 1,4 0,0 0,0

0,4

3,4 1,2 1,0 4,5 1,6 1,6 1,6

2,1

6,0 4,9 4,9 5,8 5,7 3,5 4,4

5,0

1998 (incomplet) Moyenne:

2/2/98 2/2/98 3/23/98 3/23/98 4/28/98 9/15/98

11/14/98 11/14/98 11/14/98

2,9 5,0 3,3 4,0 2,6 1,4 2,3 2,7 3,1 3,0

0,2 0,5

(0,5) (0,1) 0,1 0,1 0,2

Pas encore de facture,

pas encore livré 0,1

1,2 2,5 3,6 2,5 2,5 1,6

2,3

4,3 8,0 6,4 6,4 5,2 3,1

5,5

Moyenne 1997–1998

2,8 ,25 (7,5 jours) 2,2 5,3

Annexe E. Tableaux supplémentaires pour la Section 5 (Projections des coûts et des financements) 127

Annexe E. Tableaux supplémentaires pour la Section 5 (Projections des coûts et des financements)

Tableau E1. Coûts estimés sur le remplacement de la chaîne du froid et d’autres équipements de vaccination sur un delai de cinq ans

Equipement Nombre Prix unitaire (dirhams)

Total (dirhams)

Armoires frigorifiques 73 15.000 1.095.000

Congélateurs 212 5.000 1.060.000

Réfrigérateurs électriques 1.284 5.000 6.420.000

Réfrigérateurs mixtes 1.080 11.343 12.250.440

Caisses isothermes 523 3.408 1.782.384

Porte-vaccins (grand modèle) 1.956 321 627.876

Porte-vaccins (petit modèle) 3.911 185 723.535

Stérilisateurs (grand modèle) 3.078 1.070 3.293.460

Stérilisateurs (petit modèle) 1.455 950 1.382.250

TOTAL (dirhams) DH 28.634.945

TOTAL ($ US*) $ 3.014.205

Maintenance (2 pour cent/an) $ 60.284

TOTAL EN DOLLARS US $3.074.489

TOTAL PAR AN (sur 5 ans) $614.898 * Taux de change: dh 9,5 = $US1.


Tableau E2. Coût d’équipement des nouveaux établissements de santé en chaîne de froid pour les cinq prochaines années *

Type d’establissement

Nombre moyen

d’établisse-ments

nouveaux par an

No. congé-lateurs

par établisse-

ment

No. réfrigé-rateurs

par établisse-

ment

No. caisses isothermes

par établisse-

ment

No. porte-vaccins (grand

modèle) par

établisse-ment

No. porte-vaccins

(petit modèle)

par établisse-

ment

Coût total (US$)

Centre de santé urbain

30 1 1 2 2 2 $61.536

Centre de santé rural avec maternité

6 1 1 2 2 2 12.307

Centre de santé rural sans maternité

8 1 1 2 2 2 16.410

Dispensaire rural 31 0 1 1 1 1 35.669

TOTAL 75 3 4 7 7 7 $125.921 * 75 nouveaux établissements seront construits chaque année entre 1999/2000 et 2003/04.

Tableau E3. Coûts estimés de la rénovation et construction des chambres froides (US$)

Composant Coût (US$)

Rénovation de la chambre froide centrale à Casablanca (1999/2000)

70.000

Addition de chambre froide à Rabat (1999/2000) 22.000

Construction d’une chambre froide régionale par an (de 2000/01 à 2003/04):

> Prix unitaire de base > Maintenance > Total/unité

76.000

1.250

$77.250

Tableau E4. Déficit de financement projeté pour le programme d’immunisation “de base” et pour le programme avec les améliorations 2003/04 (US$)*

1999/2000 2000/01 2001/02 2002/03 2003/04 Total

Financement projeté avec fonds de la Banque mondiale après 2000/01

$3.022.758 $3.325.034 $3.657.537 $4.023.291 $4.425.620 $18.454.240

Financement projeté sans fonds de la Banque mondiale après 2000/01

3.022.758 3.325.034 954.225 1.238.879 1.557.676 9.798.572

Coût du programme de base 2.978.251 3.067.598 3.159.626 3.254.415 3.352.047 15.811.937

Déficit/excédent avec fonds de la Banque mondiale

44.507 257.436 497.911 768.876 1.073.573 2.642.303

Déficit/excédent sans fonds de la Banque mondiale

44.507 257.436 (2.205.401) (2.015.536) (1.794.371) (6.013.365)

Dépenses du programme réquises avec améliorations prévues

6.212.436 6.314.910 6.435.952 6.549.284 6.654.447 32.167.029

Déficit avec fonds de la Banque mondiale

(3.189.678) (2.989.876) (2.778.415) (2.525.993) (2.228.827) (13.712.789)

Déficit sans fonds de la Banque mondiale

(3.189.678) (2.989.876) (5.481.727) (5.310.405) (5.096.771) (22.368.457)

* Les projections supposent une augmentation annuelle du budget gouvernemental à l’ordre de 10% et un taux d’inflation annuel de 3%.

131

Annexe F. Tableaux supplémentaires pour la Section 6

de 10% sur tous les antigènes

Vaccin No. flacons (y compris JNV, etc.)

Taux de perte actuel

10% de perte

Perte < 10%

Nouveau coefficient

de perte

Nombre total de flacons requis

Prix (US$)

Coûts totals (US$)

BCG 31.890 0,74 0,07 0,67 2,99 95.479 $1.29 123.168

DTC 184.356 0,28 0,03 0,25 1,34 246.465 $0.86 211.960

VPO 514.251 0,09 0,01 0,08 1,09 559.577 $0.98 548.385

Rougeole 67.014 0,60 0,06 0,54 2,17 145.683 $1.38 201.042

VAT 266.100 0,22 0,02 0,20 1,25 331.796 $0.55 182.488

TOTAL $1.267.043

Coût avec perte actuelle $1.351.451

Economies possibles $84.408

% Economies possibles 6,25%

Tableau F2. Estimation des économies sur les coûts avec une réduction de la perte des vaccins de 20% sur tous les antigènes



20% de perte

Perte < 20%

Nouveau coefficient

de perte

Nombre total de flacons requis

Prix (US$)

Coûts totals (US$)

BCG 31.890 0,74 0,15 0,59 2,45 78.162 $1.29 100.829

DTC 184.356 0,28 0,06 0,22 1,29 237.572 $0.86 204.312

VPO 514.251 0,09 0,02 0,07 1,08 554.150 $0.98 543.067

Rougeole 67.014 0,60 0,12 0,48 1,92 128.873 $1.38 177.845

VAT 266.100 0,22 0,04 0,18 1,21 322.937 $0.55 177.615

TOTAL $1.203.668



% Economies possibles 10,94%


Tableau F3. Estimation des économies sur les coûts avec une réduction de la perte des vaccins de 25% sur le BCG et rougeole seulement



25% de perte pour

BCG et rougeole

Perte < 25%

Nouveau coefficient

de perte

Total de flacons requis

Prix (US$)

Coûts totals (US$)

BCG 31.890 0,74 0,19 0,56 2,25 71.663 $1.29 92.445

DTC 184.356 0,28 0,00 0,28 1,39 256.050 $0.86 220.203

VPO 514.251 0,09 0,00 0,09 1,10 565.111 $0.98 553.809

Rougeole 67.014 0,60 0,15 0,45 1,82 121.844 $1.38 168.144

VAT 266.100 0,22 0,00 0,22 1,28 341.154 $0.55 187.635

TOTAL $1.222.236



% Economies possibles 9.56%

Tableau F4. Combinaison de financement sous le scénario 1* (US$)

Source 1999/2000 2000/01 2001/02 2002/03 2003/04 Total % du Total

2003/04

Banque mondiale (assistance technique)

Donateurs:

IEC 101.096 104.129 107.253 110.471 113.785 536.734

Vitamine A 15.633 16.102 0 0 0 31.735

Formation à court terme

3.072 3.165 3.259 3.357 3.458 16.311

Sous-total donateurs 119.801 123.396 110.512 113.828 117.243 584.780 2,1%

Régions 0 172.795 237.158 555.510 572.175 1.537.638 10,3%

Budget du gouvernement central (restant)

4.801.740 5.074.497 5.094.236 4.832.852 4.861.313 24.664.638 87,6%

TOTAL $4.921.541 $5.370.688 $5.441.906 $5.502.190 $5.550.731 $26.787.056 100,0% • On suppose que les fonds des prêts de la Banque mondiale s’achèveront en 1999/2000 et que le gouvernement se chargera de ces coûts

toute de suite. Pas de rôle d’assurance dans le financement des immunisations

Annexe F. Tableaux supplémentaires pour la Section 6 133


Source 1999/2000 2000/01 2001/02 2002/03 2003/04 Total % du Total

2003/04

Banque mondiale Vaccins PEV 2.352.741 2.423.323 HB 1.685.025 841.143 Consommables 167.342 491.914 Transport 28.048 28.890 Sous-total Banque mondiale

4.233.156 3.785.269 0 0 0 8.018,425 0.0%

Donateurs: IEC 101.096 104.129 107.253 110.471 113.785 536.734 Vitamine A 15.633 16.102 0 0 0 31.735 Formation à court terme

3.072 3.165 3.259 3.357 3.458 16.311

Sous-total (Donateurs) 119.801 123.396 110.512 113.828 117.243 584.780 2,1% Régions 0 172.795 237.158 555.510 572.175 1.537.638 10,3% Assurance (jusqu’à 10%) 0 0 269.755 535.291 528.018 1.333.064 9,5% Budget gouvernement central (restant)

568.584 1.289.228 4.824.481 4.297.561 4.333.295 15.313.149 78,1%

TOTAL $4.921.541 $5.370.688 $5.441.906 $5.502.190 $5.550.731 $26.787.056 100,0% * On suppose un retrait plus progressif des fonds de la Banque mondiale pour les coûts récurrents et une couverture d’assurance maladie de 10% pour tous les enfants moins d’un an d’ici l’an 2002/03.


Source 1999/2000 2000/01 2001/02 2002/03 2003/04 Total % du Total 2003/04

Banque mondiale Vaccins PEV 2.352.741 2.423.323 HB 1.685.025 841.143 Consommables 167.342 491.914 Transport 28.048 28.890 Sous-total Banque mondiale

4.233.156 3.785.269 0 0 0 8.018.425 0,0%

Donateurs: IEC 101.096 104.129 107.253 110.471 113.785 536.734 Vitamine A 15.633 16.102 0 0 0 31.735 Formation à courte terme

3.072 3.165 3.259 3.357 3.458 16.311

Sous-total Donateurs 119.801 123.396 110.512 113.828 117.243 584.780 2,1% Régions 0 172.795 237.158 555.510 572.175 1.537.638 10,3% Assurance (jusqu’à 20%) 0 0 539.510 802.937 1.056.036 2.398.482 19,0% Budget gouvernement central (restant)

568.584 1.289.228 3.694.426 2.749.557 2.121.329 10.423.124 68,6%

TOTAL $4.921.541 $5.370.688 $5.441.906 $5.502.190 $5.550.731 $26.787.056 100,0% * On suppose un retrait plus progressif des fonds de la Banque mondiale pour les coûts récurrents et une couverture d’assurance maladie de 20% pour tous les enfants moins d’un an d’ici l’an 2002/03.

Annexe G. Taux de couverture vaccinale par région 135

Annexe G. Taux de couverture vaccinale par région

Tableau G1. Taux de couverture vaccinale des enfants de moins d’un an, par région et par antigène, au Maroc, 1997: Résultats globaux

Région Population BCG DTC/Polio3 Rougeole

Tanger Tetouan 51638 93% 84% 80%

Taza-Al Hoceima-Taounate 41767 95% 84% 82%

Fes-Boulmane 29802 100% 90% 85%

Meknes-Tafilalet 42784 95% 88% 86%

Tadla Azizal 31143 104% 90% 92%

Rabat Salé Zemmour-Zair 42447 91% 94% 93%

Doukkala Abda 41643 106% 98% 94%

Grand Casablanca 59606 78% 79% 78%

Orientale 36949 106% 95% 92%

Marrakech-Tensift- El Haouz 66856 101% 92% 88%

Chaouia-Ourdhiga 32721 107% 103% 99%

El Gharb-Gharda-Bni Hssen 38205 89% 80% 79%

Souss-Massa-Draa 67867 90% 84% 81%

Guelmin-Smara 9649 91% 86% 88%

Laayoune-Boujdour-Saki 4407 101% 104% 96%

Oued Eddahab-Lagouira 893 139% 136% 129%

Total 598377 95% 89% 86%

Annex H. Bibliography 137

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Documents

Étude de cas sur les coûts et le financement des … · santé et le Ministère de la santé, a effectué une étude approfondie des vaccination au Maroc, dont ce rapport est l’aboutissement