Eugen Bratucu - Manual de Chirurgie Pentru Studenti Vol. 1

sub redacia Eugen Brtucu

editura universitar carol davilabucureti, 2009

ISBN: 978-973-708-377-7

ISBN: 978-973-708-421-7

MANUAL DE CHIRURGIEPENTRU STUDENI

VO

LUM

UL

I

sub

reda

cia

Eug

en B

rtu

cu

M

AN

UA

L

DE

C

HIR

UR

GIE

PE

NT

RU

ST

UD

EN

I

VO

LUM

UL

I

sub redacia

Eugen Brtucu _____________________________________________________________________

MANUAL DE CHIRURGIE PENTRU STUDENI

VOLUMUL 1

EDITURA UNIVERSITAR CAROL DAVILA

BUCURETI, 2009

ISBN: 978 973 708 377 - 7 ISBN: 978 973 708 421 - 7

Editura Universitar Carol Davila Bucureti a U.M.F. Carol Davila Bucureti este acreditat de Consiliul

Naional al Cercetrii tiinifice din nvmntul superior (CNCSIS), cu avizul nr. 11/23. 06. 2004

n conformitate cu prevederile Deciziei Nr. 2/2009 a Consiliului Naional al Colegiului Medicilor din Romnia, privind stabilirea sistemului de credite de educaie

medical continu, pe baza cruia se evalueaz activitatea de perfecionare profesional a medicilor, a criteriilor i normelor de acreditare a educaiei medicale continue, precum i a criteriilor i normelor de acreditare a furnizorilor de educaie

medical continu, Colegiului Medicilor din Romnia acrediteaz (recunoate) EDITURA UNIVERSITAR CAROL DAVILA BUCURETI

ca furnizor de EMC.

Cuprins Cap. 1. Istoricul chirurgiei - S. Constantinoiu.......................................................................................1 Cap. 2. Traumatisme: contuzii, plgi, politraumatisme M. Beuran ..............................................25

- Trauma abordare global - M. Beuran, C. Turcule, S. Motreanu - Traumatismele pancreasului - M. Beuran, B. Gaspar, G. Jinescu - Traumatismele splinei M. Beuran, F.M. Iordache - Traumatismele hepatice - M. Beuran, G. Jinescu, B. Gaspar

Cap. 3. Arsuri, degerturi C. avlovschi ..........................................................................................95 - Arsuri C. avlovschi, D. erban, R. Borcan - Degerturi - C. avlovschi, D. erban, R. Borcan

Cap. 4. Infecia chirurgical . Gavrilescu, E. Brtucu .................................................................119 - Generaliti - . Gavrilescu, V. Grigorian - Infeciile localizate - . Gavrilescu, V. Grigorian - Infeciile difuze - - . Gavrilescu, V. Grigorian - Infeciile degetelor i minii - E. Brtucu, V. Prunoiu

Cap. 5. Afeciuni vsculare t. Neagu, S. Simion .............................................................................153

- Patologia arterelor - S. Simion, B. Mastalier, C. Popa, T.D. Poteca - Boli venoase t. Neagu, R. Costea

Cap. 6. Bolile peretelui abdominal M. Ciurea ...............................................................................207 - Herniile abdominale - M. Ciurea - Eventraiile Daniel Ion - Evisceraiile G. Parizo

Cap. 7. Patologie chirurgical toracic Fl. Popa, M. Beuran........................................................231 - Traumatismele toracelui - M. Beuran, Oana Rou - Pleureziile purulente Fl. Popa, S. Stoian - Chistul hidatic pulmonar - Fl. Popa, Radu Petru Adrian

Cap. 8. Patologia chirurgical a snului Tr. Burco, t. Voiculescu .............................................275 Cap. 9. Tireopatiile chirurgicale t. Neagu....................................................................................295

- Gua difuz nodular - Hipertiroidiile - Cancerul tiroidian

Cap. 10. Patologia chirurgical a esofagului S. Constantinoiu .....................................................309 - Anatomia i fiziologia esofagului D. Predescu - Evaluarea preoperatorie a pacientului - D. Predescu - Traumatismele esofagului - S. Constantinoiu, A. Mocanu - Deficite primitive de motilitate I.N. Mate, A. Constantin - Stenozele esofagiene postcaustice - S. Constantinoiu, D. Predescu - Boala de reflux gastroesofagian Rodica Brl, P. A. Hoar - Esofagitele de reflux postoperator - S. Constantinoiu, Cristina Gndea - Herniile hiatale - S. Constantinoiu, Cristina Gndea - Tumorile esofagiene benigne Daniela Dinu, I..N. Mate - Carcinomul scuamos esofagian - I..N. Mate - Cancere esofagiene rare - Daniela Dinu, I..N. Mate - Adenocarcinomul de jonciune esogastric - Rodica Brl

Cap. 11. Patologia chirurgical a stomacului i duodenului E. Brtucu, D. Straja.....................409 - Ulcerul gastro-duodenal E. Brtucu, D. Straja - Leziuni ulceroase sau ulcerative gastro-duodenale particulare C. Cirimbei - Tumorile gastrice benigne - E. Brtucu, D. Straja - Cancerul gastric - E. Brtucu, D. Straja - Patologia stomacului operat M. Marinca

ISTORICUL CHIRURGIEI S. Constantinoiu

- Manual de chirurgie pentru studeni -

3

Istoricul Chirurgiei Silviu Constantinoiu

Istoricul chirurgiei mondiale Chirurgia este o ramur important a medicinei n care vindecarea sau ameliorarea bolilor este consecina unui act operator. Termenul provine din greaca veche (keiron = mn; ergos = lucru; kheirourgia = activitatea efectuat cu mna). Desigur c, ntocmai ca i ntreaga medicin i tiin n general, istoricul chirurgiei se mpletete cu istoria apariiei i dezvoltrii omului. Unii autori mpart istoricul chirurgiei n dou perioade distincte: cea de pn la introducerea metodelor de asepsie-antisepsie i cea ulterioar; alii au drept punct de reper anii n care au aprut tehnicile de anestezie sau cei n care s-au descoperit antibioticele.

Exist date i dovezi care ne arat, fr putin de tgad, c nc din antichitate sau chiar din preistoria comunei primitive oamenii au fost preocupai de studiul medicinei i, n particular, de cel al chirurgiei. Cercettorii care se ocup de paleopatologie au gsit mrturii despre fracturi consolidate corect, trepanaii craniene care prezentau esut de granulaie pe marginea orificiului de trepanare (deci cu supravieuirea victimelor) nc din comuna primitiv, cu zeci de mii de ani n urm. n Europa s-au gsit peste 1000 de dovezi de trepanaii preistorice, remarcndu-se pe lng diversitatea lor i precizia efecturii, cu evitarea sinusurilor durei-mater importante, a cror lezare ar fi indus hemoragii cu decesul victimei. n ceea ce privete scopul pentru care au fost executate, acesta este doar bnuit, putnd fi magic, terapeutic, estetic sau poate punitiv. Din perioada comunei primitive am mai putea meniona mutilrile sau automutilrile executate preventiv sau curativ. Chirurgia din antichitate neputndu-se baza pe date anatomice foarte solide se limita la pansamente, circumcizii, castrri, tratamentul plgilor i abceselor. Exist date i dovezi care ne arat cu claritate c oamenii acelor timpuri au fost preocupai de studiul i progresul medicinei i, n particular, de cel al chirurgiei. Papirusuri egiptene datnd din anii 1600 .Hr. (cum este papirusul Edwin Smith, probabil copiat dup o versiune mai veche) dau relaii privitoare la ngrijirea i tratarea plgilor. Medicina egiptean cuprindea elemente raional-empirice care coexistau cu cele magic-religioase. Cu toate c procedura de mumificare care includea evisceraia cadavrului era fcut de oamenii din clasa de jos care nu erau interesai de studiul medicinei; mblsmarea cadavrelor obliga la o bun cunoatere a anatomiei corpului uman. n India antic exista o bogat legislaie medical, ignorat adesea n scrierile din vest. Susruta descria mai mult de 100 de instrumente medicale: scalpele, bisturie, ace, etc. Indienii aveau cunotine avansate de chirurgie plastic, mai ales de chirurgie a piramidei nazale i a pavilionului urechii; aceste operaii practicndu-se cu cteva sute de ani .Hr. n Mesopotamia funciona codul de legi al lui Hamurabi care cuprindea, printre altele, i o legislaie medical; existau recompense, dar i pedepse, n funcie de reuita sau eecul operaiei de cataract (!) i acestea n funcie de rangul social al pacientului. n Grecia antic, cu 400 de ani .Hr., Hippocrat din Kos (fig. 1), considerat "printele medicinei" trata plgile, imobiliza fracturile, reducea luxaiile (a rmas pn astzi utilizat procedeul care-i poart numele de reducere a luxaiei scapulo-humerale).

Fig. 1 Hippocrat din Kos (circa 460-375 . Hr.)

- sub redacia Eugen Brtucu -

4

De asemenea, jurmntul lui Hippocrat cuprinde aspecte deontologice de o uimitoare actualitate. Una din scrierile sale cele mai interesante intitulat "Despre chirurgie", cuprinde largi relatri despre bandaje. Romanii au preluat cunotinele medicale din Grecia cucerit i le-au dezvoltat, mai ales n domeniul chirurgiei de campanie. Aulus Cornelius Celsus, medic roman enciclopedist vestit al primului secol d.Hr. a scris un tratat ("De medicina") n mai multe volume, n care descrie i semnele inflamaiei, descriere rmas valabil pn astzi (motiv pentru care se cheam semnele celsiene ale inflamaiei). Enciclopedia lui Cornelius Celsus cuprinde i calitile pe care trebuie s le ndeplineasc un chirurg: "s fie tnr sau aproape tnr, cu o mn puternic i sigur, care niciodat nu trebuie s tremure; el trebuie s aib mintea ascuit i clar." S recunoatem ct sunt ele de actuale i astzi i s ne ntrebm i ci chirurgi beneficiaz de calitile recomandate de Celsus cu 2000 de ani n urm. Celsus a remarcat marea diversitate a tumorilor, att ca localizare i aspect ct i ca evoluie i prognostic, cu i fr intervenie chirurgical. El opera buza de iepure, calculii vezicali, varicocelul (pe care nu-l confunda cu hernia, care nu se aborda chirurgical pe vremea aceea), fimoza, etc. Se vehiculeaz ideea c i autorul "Iliadei" i "Odisseei", vestitul Homer ar fi fost medic. De fapt, n antichitate oamenii nvai studiau medicina n mod obinuit, aa cum n Evul Mediu nvau manierele elegante sau astzi nva s conduc autoturismul sau s lucreze pe calculator. n antichitate mica chirurgie era utilizat n mod obinuit, plgile, infeciile, luxaiile i fracturile fiind tratate de ctre persoane cu o anumit pregtire. Diseciile pe cadavre umane efectuate cu 3 secole nainte de Hristos n Egiptul antic de ctre reprezentanii colii din Alexandria (Herophil, Erasistrate) au permis aprofundarea cunotinelor anatomice. Aceste studii au permis cunoaterea unor detalii asupra anatomiei viscerelor i a sistemului nervos central i aplicarea ligaturilor vasculare. Medicina din Evul Mediu a fcut puine progrese i a fost dominat de doctrinele lui Galen din Pergam (131-201) inspirate din medicina hipocratic. Acesta a scris o enciclopedie medical n 100 de volume care cuprindea exhaustiv toate noiunile medicale acumulate pn la el. Opera sa a fost perpetuat n Evul Mediu sub numele de medicin galenic (chiar dac el n-a reuit s neleag circulaia sngelui, creznd c vasele sanguine sunt pline cu aer i c sngele trece prin septul interventricular, concepie nsuit i de marele savant al Renaterii, Leonardo da Vinci, n ciuda faptului c a neles foarte bine nchiderea i deschiderea valvelor cardiace). Totui, coala chirurgical bizantin a nregistrat anumite progrese, demn de amintit fiind Oribasius cu a sa Enciclopedie medical n 72 de volume. Totui personalitile chirurgicale cele mai cunoscute rmn Aetius din Amida care se ocup de boala canceroas i Pavel din Egina care, pe lng studiile legate de cancer, descrie tehnici originale de cur a herniilor i hidrocelului. Din secolul al VIII-lea pn la Renatere un loc aparte l ocup medicina arab. Astfel, Rhases, medic din califatul arab de Rsrit critic teoria galenic despre hernii, Ali-Abbas descrie crepitaia osoas ca semn important de fractur, iar Abulcasis, chirurg celebru al epocii dedic ultima carte chirurgiei din a sa Enciclopedie medical n 30 de cri. n ceea ce privete medicina occidental am aminti din perioada prerenascentist Tratatul de chirurgie scris de Guglielmo da Saliceto n 1275 (de la coala din Bologna) i care este primul tratat de chirurgie care cuprinde i un capitol de anatomie i mai ales vestita Chirurgia Magna din 1363 a lui Guy de Chauliac. Dup anii 1500 medicina era constituit din medicina academic predat n faculti odat cu teologia, greaca i latina i chirurgie, practicat de brbieri. Cei care erau considerai adevraii medici purtau haine lungi (robe - longue), iar chirurgii brbieri haine scurte (robe - courte). n secolul al XVI-lea brbierii chirurgi din Frana formeaz "La confrerie de Saint-Cme". Moliere a ridiculizat pe medicii diplomai care recitau versuri bolnavului sau declamau citate din greac i latin i administrau purgative n timp ce chirurgii brbieri ctigau prestigiu prin operarea unor personaje importante (s-au schimbat oare lucrurile prea mult pn n zilele noastre?). Felix l-a operat pe Regele Soare, Ludovic al XIV-lea, de o fisur anal ridicnd prestigiul ntregii confrerii. Dintre brbierii chirurgi cel mai renumit a fost Ambroise Par (1510-1590) care a urmat cursuri de anatomie la Htel - Dieu i a nsoit 4 regi n campanie. Acesta a preconizat msurile de antisepsie folosind uleiul fiert n tratarea plgilor de rzboi.


5

La 19 ani Ambroise Par (fig. 2) devine brbier la spitalul Htel-Dieu din Paris. A scris dou cri despre chirurgia de rzboi i obstetric i despre cium n limba francez, ntr-o perioad n care limba savant folosit n Europa era latina. n 1536 primete titlul de maestru brbier chirurg i este luat de generalul Ren de Montejan n campania din Italia. El a redescoperit ligatura vascular i pansamentul cu un lichid cicatrizant format din glbenu de ou, ulei de trandafir i de terebentin, umaniznd chirurgia de campanie. n 1554 obine la Colegiul Saint-Cme din Paris titlul de maestru dup susinerea examenului de limba latin.

Fig. 2 Pagina de titlu a primei ediii englezeti a lucrrilor lui Ambroise Pare (Londra 1634 )

n Italia, printre marii chirurgi ai vremii se numr celebrii anatomiti Gabriello Fallopio, Leonardo Botal, Guido Guidi i Fabritio d'Acquapendente, cel ce a descoperit valvele semilunare ale venelor. n secolul al XVII-lea se distinge n Italia chirurgul Marco Aurelio Severino care a reuit s ridice coala de chirurgie din Neapole deasupra celei din Padova. La Padova s-au efectuat primele disecii publice, iar marii artiti ai Renaterii (Verrochio, Leonardo da Vinci, Michelangelo) au studiat pe ascuns anatomia. Andreas Vesalius (1514-1564) s-a nscut ntr-o familie de medici la Louvain, Belgia, a fost educat la Bruxelles i Paris, dup care i-a terminat studiile medicale la Padova. El a fost printre primii care a atacat sistemul anatomic i fiziologic al medicinei galenice. n ediia a doua a celebrei sale anatomii "De humani corporis fabrica" aprut la Basel n 1543 ("Despre alctuirea corpului omenesc") susine cu certitudine c sngele nu poate trece prin septul interventricular deoarece este foarte gros (n cartea sa apar primele plane anatomice executate dup disecii). De fapt istoricul descoperirilor care au permis nelegerea circulaiei sngelui n organism este foarte interesant. Sistemul vascular i circulaia sngelui au fost incorect cunoscute n antichitate de ctre egipteni, chinezi i indieni. n vestitul papirus egiptean descoperit de ctre G. Ebers (acelai care l-a ajutat pe Champolion s neleag scrierea egiptean) datat din 1550 .Hr. se susine c n corp ar fi 92 de vase care i dau spiritele pe care le rspndesc apoi n tot organismul. Vechea medicin chinez (ca i actuala medicin tradiional chinez) punea mare accent pe studiul pulsului, Yang (fora masculin activ) putnd s-l accelereze, iar Yin (fora feminin pasiv) s-l ncetineasc. n "Canonul medicinii", scriere chinez din timpul dinastiei Han (202 .Hr.) se considera inima ca principiul care stpnete corpul, iar sngele, lichidul care curge n circuit nchis i nu se oprete niciodat. Hippocrate din Kos, reprezentantul cel mai de seam al vechii medicine greceti credea c n inim se afl aer care circul n tot corpul prin artere (traheea i bronhiile fiind "arterele", iar vasele sanguine venele). Arterele erau considerate tot conducte cu aer, datorit faptului c la cadavru nu se gsea snge n artere. Dac Herofil din Alexandria considera c vasele sunt pline cu snge, Erasistrate credea c sngele provine din digestia alimentelor, c se adun n inim i de aici se rspndete n tot corpul. n Evul Mediu Fabritio d' Aquapendente Girolamo (1537-1619), profesor de anatomie i chirurg la Padova, a descris corect mica circulaie. William Harvey (1578-1657), fost elev la Padova al lui Colombo i Fabritio d'Aquapendente, preedintele colegiului medicilor din Londra, a descris circulaia sngelui prin studii cu garouri pe care


6

le-a adunat n lucrarea publicat n 1628 la Frankfurt pe Main "Exercitatio anatomica de motu cordis et sanguinis in animalibus" (Cercetarea anatomic despre micarea inimii i a sngelui la animale). De la scrierea papirusului Ebers pn la scrierea acestei lucrri trecuser nu mai puin de 3 milenii. Cnd Harvey a murit i s-a ridicat o statuie cu urmtoarea inscripie: "Lui William Harvey nemuritorul - pentru nfptuirile geniului su. Colegiul medicilor din Londra i-a ridicat acest monument pentru c el este acela care a dat sngelui micare i a fcut animalele s se nasc. S rmn pentru venicie preedintele societii, aa cum a meritat-o". Marcelo Malpighi (1628-1694) a observat n 1661 la microscop (descoperit de lefuitorul de lentile olandez Anthony van Leeuwenhoeck) circulaia prin vasele capilare. Unul din marii anatomiti i clinicieni ai vremii a fost Giovanni Battista Morgagni, profesor de anatomie la Padova. n lucrarea sa "De sedibus et causus marborum per anatomen indogatis" aprut n 1761, el insist ca observaiile clinice s fie corelate cu constatrile necroptice. A fost prima carte de anatomie patologic datorat unui profesor de anatomie care a profesat la Pisa i Padova timp de 60 de ani. n secolul al XVIII-lea se aeaz pe baze logice cunotinele de anatomie, fiziologie, fiziopatologie, anatomie patologic, chirurgia trgndu-i seva din aceste descoperiri. Este perioada cnd Valsalva constat c o leziune ntr-o emisfer cerebral determin paralizia prii controlaterale a corpului; ncepe s se dezvolte chirurgia oncologic, extirparea unor tumori canceroase este nsoit i de limfadenectomie regional. Litotomia vezical se practic prin talie perineal prin metoda roman a lui Celsus, dar i prin metoda lui Franois Calot de la Htel-Dieu, sau prin talia lateral a lui Foubert sau cea lateralizat a chirurgului clugr Jacques de Baulieu. Metoda a fost perfecionat prin talia bilateral a lui Dupuytren sau prin talia hipogastric perfecionat de Douglas. La nceputul secolului al XIX-lea coala englez de chirurgie ia un mare avnt prin discipolii si proemineni precum John Bell, Astley Cooper, Charles Aston Key, William Fergusson, cea francez prin Guillaume Dupuytren i italian prin Andrea Berlingheri i ortopedul Francesco Rizzoli. Bazndu-se pe studiile experimentale ale lui Harvey, scoianul John Hunter a reuit transplantarea pintenului de coco pe creast, fiind considerat printele chirurgiei experimentale (tot el a descris i canalul adductorilor care-i poart numele). William Hunter (1718-1783) a descris anevrismul arterio-venos i a introdus ligatura arterial deasupra anevrismului. Elevul su cel mai strlucit a fost Astley Patson Cooper (a descris ligamentul pectineal) i pentru o bun cunoatere a anatomiei invita chirurgii n sala de disecii. Chirurgii din secolul al XIX-lea erau bine pregtii din punct de vedere anatomic, dar adevratul progres al chirurgiei ntrzia s se arate din cauza lipsei anesteziei i asepsiei. La nceputul secolului XIX se afirm cu pregnan i reprezentanii celor dou mari puteri, americanii Philippe Syng Physick, John Warren, Nathan Smith i ruii I.F.Bu, G.A.Albrecht, I.V.Buialski i mai ales vestitul chirurg de campanie N.I.Pirogov (distins n rzboiul Crimeei). Descoperirea anesteziei Operaiile din Evul Mediu aveau un aspect de adevrat tortur din cauza lipsei anesteziei, chiar dac Paracelsus cunotea efectele anestezice ale tincturii de opiu (Laudanum) i ale eterului. Un tnr medic american din statul Georgia, Crawford Long a aplicat n 1842 anestezia local cu eter pentru a extirpa mici formaiuni tumorale fr durere. Prima narcoz cu protoxid de azot a ncercat-o Horace Wells n 1844, dar demonstraia a fost nereuit. William Thomas Green Morton (fig. 3), dentist fiind a efectuat la 30 septembrie 1846 prima extracie dentar sub narcoz cu eter.

Fig. 3 William T.G. Morton ((1819-1868)


7

Dei Morton n-a realizat dect o extracie dentar sub anestezie prin narcoz (o lun mai trziu John Collins Warren efectund prima intervenie chirurgical sub acest tip de anestezie) pe inscripia de pe monumentul ridicat lui Morton la Boston se poate citi: "William Morton, inventatorul i descoperitorul anesteziei prin inhalaie. Prin el durerea n chirurgie a fost stpnit i desfiinat. De la el nainte, tiina stpnete durerea". n acelai timp obstetricianul englez James Young Simpson a introdus cloroformul ca anestezic general. Descoperirea asepsiei i antisepsiei Netiina despre existena microbilor i a combaterii lor fcea ca mortalitatea operatorie prin infecii s fie mai mare de 60%. n Budapesta anului 1847, doctorul Igns Flp Semmelweis, fost student la Viena, care lucra ntr-o maternitate, a fcut o observaie interesant: naterile din seciile unde intrau studenii care fceau disecii pe cadavre erau nsoite de infecii puerperale ntr-o msur mult mai mare dect n seciile nefrecventate de studeni. El a propus ca moaele s se spele pe mini cu o soluie de clorur de calciu (credea c neutralizeaz o otrav care intoxic mortal organismul lehuzei), mortalitatea scznd vertiginos. Ceea ce este i mai meritoriu este c el a fcut aceast observaie nainte ca Pasteur s fi descoperit microbii sau Lister metoda antiseptic. Comunicarea sa fcut la societatea de chirurgie a fost primit cu mult nencredere, el fiind destituit ca incapabil. n 1861 i apare cartea "Die Aetiologie der Begriff und die Prophylaxie des Kindbettfiebers" (Etiologia, conceptul i profilaxia febrei puerperale) care i aduce oprobiul public, murind nebun 4 ani mai trziu. Joseph Lister (fig.4) s-a nscut n Essex n 1827 i a lucrat la Royal Infirmary din Edinburgh i Glasgow. n 1865, n Frana, Louis Pasteur dezvolt teoria existenei germenilor, nefiind foarte clar cum lucrrile lui Pasteur au ajuns n posesia lui Lister.

Fig. 4 Joseph Lister (1827-1912) promotorul antisepsiei

De fapt, n ultima parte a anului 1864 (anul precedent fa de care Lister a nceput s foloseasc acidul carbolic n plgi), T.Spencer Wells, eminent chirurg, a publicat o lucrare n "British Medical Journal" numit "Cteva cauze ale mortalitii excesive dup operaiile chirurgicale" n care suspicioneaz existena germenilor n mediul apropiat plgii, cauznd supuraia plgii i septicemia care omora bolnavul. Joseph Lister a preconizat msurile de antisepsie recomandnd utilizarea fenolului (1867 - "The Lancet") i mai apoi a acidului fenic pentru splarea minilor chirurgului, dezinfecia mesei de operaie, a instrumentarului chirurgical i a plgilor. Louis Pasteur (fig. 5) (1822-1895) este considerat descoperitorul microbilor. Pasteur numea microbii fermeni, termenul de microb (de la "micros", care nseamn mic i "bios", via) fiind introdus de Charles Emmanuel Sdillot. Tot Pasteur a preconizat i metode de distrugere a germenilor (fierbere, autoclavare) i a recomandat chirurgilor s-i spele minile cu ap steril i s foloseasc materiale sterilizate cu aer cald la 130-1500C. n 1859 Chassaignac introduce drenajul plgilor cu tub de cauciuc, iar Halsted, n 1889, folosete n timpul actului operator mnui de cauciuc sterile. O dat cu lucrrile lui Joseph Lister metodele antiseptice se rspndesc rapid n toate centrele chirurgicale


8

importante dar ctig teren i asepsia, datorit lui Felix Terries care folosete pentru sterilizare pupinelul i autoclavul (aprnd aadar metodele de profilaxie a infeciei chirurgicale).

Fig. 5 Louis Pasteur (1822-1895) promotorul metodei asepsiei

n anul 1884 Halsted i Reclus au executat primele operaii sub anestezie local, iar n 1899 Bier realizeaz prima rahianestezie (metod preluat i rspndit de eminentul anatomist i chirurg romn Thoma Ionescu). Dintre fiziologii care au contribuit foarte mult la progresul chirurgiei amintim pe celebrul Claude Bernard n Frana i Nikolai Vladimirovici Eck n Rusia (care a studiat anastomoza porto-cav pe animal). Ar mai fi de amintit n Germania Rudolf Peter Heidenheim (1834-1897) care a folosit punga gastric pentru studiul secreiei gastrice, el fiind precedat de William Beaumont (fig. 6) (1785-1853) care a studiat secreia gastric la un bolnav cu o fistul gastric dup o plag prin mpucare produs n 1822 i care a supravieuit nc 3 ani.

Fig. 6 William Beaumont (1785-1853) studiul fiziologiei secreiei gastrice la un bolnav cu fistul gastric

Progresele chirurgiei n perioada de dup descoperirea anesteziei i a msurilor de asepsieantisepsie

n perioada de dup introducerea tehnicilor anestezice i a adaptrii msurilor de asepsie-antisepsie ia un mare avnt chirurgia tubului digestiv i a glandelor anexe. Rudolf Matas (fig. 7) (1860-1957), elev al lui Lister, a fost cel care a introdus antisepsia n America, apoi i n Germania. Rudolf Matas a fost cel care a preconizat cu succes endoanevrismorafia n fistulele arterio-venoase. Jean Pan, cel care executase n 1863 prima splenectomie, opereaz n 1878 prima rezecie antro-piloric la om, pentru un cancer antro-piloric stenozant, cu anastomoz gastro-duodenal, dar bolnavul a exitat a patra zi postoperator prin dehiscena suturii digestive i peritonit generalizat. Prima rezecie antro-piloric practicat cu succes la om a fost raportat de Billroth, la o pacient de 42 de ani.


9

Fig. 7 Rudolph Matas (1860-1957) promotorul antisepsiei i chirurgiei vasculare n SUA

L. Rydigier, n noiembrie 1881, a executat cu succes prima rezecie de stomac tip Billroth I pentru un ulcer antro-piloric stenozant i l-a publicat n februarie 1882 n "Berliner Medizinische Wochenschrift"; editorul responsabil a comentat laconic, dar i ironic: "sperm s fie i ultimul". N-a fost s fie aa i nu mai departe de 4 ani, n 1885, va propune rezecia antro-piloric urmat de anastomoz gastro-jejunal acelai Billroth (Varianta Billroth II). Deja Wlfler executase prima gastro-enteroanastomoz (fr rezecie) aa c apruser cteva tipuri de intervenii care desfiinau sau scurtcircuitau bariera piloric. n Germania chirurgia s-a dezvoltat prin aportul marelui chirurg Bernard Konrad von Langenbeck (fig. 8) (1810-1887) care a nfiinat secundariatul n chirurgie i a efectuat prima colecistectomie anterograd n 1882. El a avut doi discipoli strlucii: Theodor Kocher (fig. 9) i Theodor Billroth (fig. 10). Kocher, care a lucrat n Elveia, la Berna, a fost primul chirurg care a luat n 1909 premiul Nobel pentru tratamentul chirurgical al guii.

Fig. 8 Bernard von Langenbeck (1810 - 1887) Fig. 9 Theodor Kocher (1841-1917) - elev al lui von Langenbeck promotorul secundariatului n chirurghie primul chirurg laureat al Premiului Nobel (1909) pentru chirurgia tiroidei

Fig. 10 Theodor Billroth (1829-189) promotorul chirurgiei gastrice moderne


10

n Statele Unite chirurgia a luat avnt datorit lui William Halsted (fig. 11) (1852-1922), elev al lui Billroth i Kocher, care a introdus secundariatul dup model german, nfiinnd la Baltimore "Johns Hopkins School", instituie medical celebr. Halsted a avut 17 secundari i 50 de asisteni care s-au rspndit n toat America. El a introdus folosirea mnuilor de cauciuc sterile n timpul actului chirurgical i a fost unul din precursorii chirurgiei oncologice moderne, operaia sa de mamectomie cu limfadenectomie n cancerul de sn fiind de actualitate i astzi. Neurochirurgia a nceput i s-a dezvoltat n S.U.A. o dat cu lucrrile lui Harvey William Cushing (1869-1939) (elevul lui Halsted) instruit iniial n chirurgia general.

Fig. 11 William Halsted (1852-1922) creatorul chirurgiei oncologice moderne

ntreaga dezvoltare a chirurgiei a fost decisiv influenat i de activitatea tiinific foarte bogat a marelui patologist Ludwig Karl Virchow (1821-1902). Nume de notoritate n chirurgia din S.U.A. au fost i cele ale frailor Charles i William Mayo care au nfiinat vestita Mayo Clinic n Rochester, statul Minnesota. n 1943, bazndu-se pe datele recente de fiziologie gastric, Lester Dragstedt a introdus vagotomia n tratamentul ulcerului duodenal. n ceea ce privete chirurgia cardiac, cea experimental are o vechime de mai bine de 100 de ani, M.H.Block, chirurg german, publicnd un raport despre plgile cordului n 1882 i descriind, cu succes, suturi de inim la iepure. Rezistena fa de abordul chirurgical al cordului a fost foarte mare, chiar marele Billroth exprimndu-se c: "un chirurg care va ncerca astfel de operaii va fi lipsit de respectul colegilor si". n 1928 Elliot Cutler i Claude Beck contabilizeaz numai 12 cazuri de chirurgie valvular, cu rezultate descurajante, mortalitatea fiind de 83%. Unul din marii chirurgi toracici ai vremii a fost Ferdinand Sauerbruch, care lucra n clinica profesorului su Mikulicz din Breslau.

Metodele de hipotermie controlat i circulaie extracorporeal, prin lucrri ncepute nc nainte de al II-lea rzboi mondial au fost puse la punct de John H.Gibbon (fig. 12) n S.U.A., chirurgia cardiac lund un avnt deosebit prin C.Walton Lillehei, Clarence Dennis, George Crile i Alfred Blalock (fig. 13). Acesta din urm a studiat cauzele i tratamentul ocului la Vanderbilt University. Dup venirea sa la Johns Hopkins la nceputul anului 1940, cooperarea cu departamentul de pediatrie (cu Edward A.Park i Helen Taussig) a dus la punerea la punct a unor metode chirurgicale de tratament n tetralogia Fallot ("boala albastr").

Fig. 12 John H. Gibbon (1903-1973) SUA Fig. 13 Alfred Blalock (1889-1964) SUA promotorul hipotermiei controlate i a circulaiei extracorporeale creatorul chirurgiei cardiace pediatrice moderne


11

Desigur c vorbind de chirurgia cardio-vascular nu putem s nu amintim pe celebrul Michael De Bakey (fig. 14) din Houston. n 1934 el a descris primul pompa cu care se va pune la punct circulaia extracorporeal. A efectuat cercetri foarte valoroase privind tratamentul anevrismelor toracice i abdominale, (incluznd complicata rezecie a arcului aortic) precum i asupra protezelor vasculare. El a efectuat i prima endarterectomie de carotid cu succes n 1953 i primul by-pass cu safen pentru ocluzia arterelor coronare n 1964.

Fig. 14 Michael De Bakey SUA pionier al chirurgiei cardiovasculare

Chirurgia din a doua parte a secolului XX va deveni n centrele universitare semiologie chirurgical ca disciplin de nvmnt i chirurgie abdominal, ca practic. Chirurgia primei jumti a secolului XX a fost profund marcat de opera a doi chirurgi francezi, amndoi fcnd cinste colii de medicin i chirurgie din Lyon: Ren Leriche i Alexis Carrel. Despre cel de-al doilea o s vorbim cu prilejul chirurgiei de transplant datorit impactului cercetrilor sale asupra acestui domeniu al chirurgiei. Ren Leriche s-a nscut la Roanne la 12 oct.1879 ntr-o familie de medici. Dei a studiat retorica, apoi s-a nscris la coala de ofieri de la Saint-Cyr, disciplina militar neplcndu-i se orienteaz ctre filozofia religiei. Adevrata vocaie i-a gsit-o desigur studiind medicina fiind extern provizoriu n serviciul de chirurgie al lui Poncet unde l-a ntlnit pe Alexis Carrel ca intern. mpreun cu Paul Cavaillon a nfiinat n 1909 revista "Lyon chirurgical" care fiineaz i astzi. n timpul primului rzboi mondial a studiat ndeosebi fracturile, mpreun cu Paul Lecene i Albert Policard, fiind interesat de procesul de osteogenez. Abia n 1919 (la 39 de ani!) a devenit chirurg al spitalelor, din 1920 lucrnd benevol n clinica lui Emile Wertheimer, descriind n 1923 sindromul de obliterare a bifurcaiei aortice care-i poart numele i a fcut prima simpatectomie pericarotidian intern i neurectomie sinocarotidian. n noiembrie 1924 a fost numit profesor de clinic chirurgical la Strasbourg. n 1913 a fcut o cltorie n S.U.A. i l-a vizitat pe Halsted la Baltimore, fiind impresionat de tehnica desvrit i rezultatele acestuia. n 1932 a revenit la Lyon ca ef de clinic chirurgical. n 1945, la propunerea lui Gustave Roussy (1874-1948) a fost ales membru al Academiei Franceze. Leriche apreciaz cu clarviziune att virtuile chirurgiei (1) chirurgia este uman pentru c trateaz la fel pe bogai i sraci; 2) chirurgia este contiincioas: ea caut interesul bolnavului i nu precupeete munca chirurgului; 3) chirurgia este n progres continuu) ct i defectele chirurgiei (1) este prea manual; va trebui s se aprofundeze patologia; 2) nu este destul de biologic; trebuie s se aprofundeze viaa esuturilor; 3) este prea compartimentat, pe state, pe orae. Leriche a militat pentru schimbul de preri i de observaii operatorii, fcnd peste 70 de cltorii n interes profesional n rile Europei, Americii de Nord i de Sud, fiind impresionat de modestia celebrului chirurg cardio-vascular Alfred Blalock pe care l-a vizitat n 1929 la Nashville i care i-a ters ghetele pe care Leriche le-a lsat la ua biroului din clinic. El era de prere c un bun chirurg trebuie s aib pe lng solide cunotine de anatomie i noiuni de fiziologie i, mai ales, de fiziopatologie (termen creat de el nsui). Opera lui Ren Leriche este foarte vast, el ocupndu-se cu mari merite de o diversitate de domenii: formarea calusului, de osteoliz, de rolul ligamentelor i al inervaiei lor, de suprimarea reflexelor nociceptive prin blocaj novocainic, a studiat nevroamele, hipertensiunea arterial, ulcerul


12

peptic postoperator, arteriopatiile, flebitele, a descris "boala postoperatorie" i necesitatea ca bolnavii gravi s fie ngrijii n saloane special dotate, numite sli de reanimare. Desigur c lista personalitilor chirurgicale prezentate pn acum este incomplet i poate nedreapt. Fiind greu ca ntr-un spaiu limitat tipografic s nu uii fiecare contribuie valoroas, selectm din "istoria medicinii universale" o seam de mari chirurgi ai secolului XX: din Frana: J.Lucas Championiere, E.A.Qunu, F.Legeu, E.Forgue, L.Ombrdanne, P.A.Mathieu, A.Gosset, B.J.Cuno, H.J.Mondor; din Germania: V.Bruns, R.von Volkmann, W.Roser, K.Thiersch, F.von Esmarch, A.Th.von Middeldorph, J.N. von Nussbaum; din Austria: V.Czerny, R.Gersung, F.Trendelenburg, W.Krte, H.Kehr, E.Lexner; din Marea Britanie: J.E. Ericksen, W.Mc Cormac, F.Treves, A.Lane; din Ungaria: I.Polya; din Polonia: I.Mikulicz; din Italia: L.Appia, R.Gritto, G.Corradi, E.Bassini, A d'Antona, G.F.Novaro, V.Putti; din Spania: A.San Martin, J.Ribera; din Elveia: L.G.Courvoisier, J.L.Reverdin, F.de Quervain; din Belgia: A.Mathysen, J.P.van de Loo, A.Lembotte; din Rusia: N.V.Sklifosovschi, N.A.Veliaminov; A.A.Bobrov, P.I.Diakonov, V.P.Filatov, A.V.Vnevschi, A.A. Vnevschi, S.S.Iudin, I.I.Djanelidze; din Canada: Norman Bethune; din S.U.A.: W.W.Keen, Ch.Mc Burney, R.Abbe, Charles i William Mayo (care au nfiinat celebra Clinic Mayo din Rochester, Minnesota), Wangensteen (fig. 15) (evident c i aceast niruire este incomplet).

Fig. 15 Owen H. Wangensteen SUA senator de drept al chirurgilor americani Universitatea din Minnesota

Istoricul chirurgiei de transplant nc din epoca bronzului au fost gsite cranii trepanate la care lipsa de substan osoas a fost acoperit cu fragmente de alt os. n Egiptul antic, Roma antic i n America civilizaiei precolumbiene s-au descoperit cranii cu dini implantai. n India antic, n jurul anului 700 .Hr. se efectuau transplantri de pavilion de ureche i nas cu piele recoltat de pe fese. n Evul Mediu, papa Inoceniu al VII-lea a murit dup ce i s-a fcut transfuzie de snge de la doi copii. n secolul al XVIII-lea, scoianul John Hunter a reuit transplantri de dini, iar spre sfritul secolului al XIX-lea, Ollier, n Frana, i Tiersch, n Germania, au publicat rezultate favorabile ale grefelor epidermice. n secolul al XVI-lea chirurgul italian Gasparo Tagliocozzi folosea metode de rinoplastie din timpul Renaterii pentru repararea leziunilor provocate de lepr, sifilis sau de tratamentul cu mercur. Un domeniu n care medicina i biologia au progresat mpreun a fost cel al culturilor de celule i esuturi la nceputul secolului XX, Ross G.Harrison nscut n Germantown lng Philadelphia n 1870, a fost unul din studenii strlucii de la Johns Hopkins University dup care n 1907 a venit la Yale, an n care public studiile care sunt considerate germenele culturilor tisulare moderne, cercetri continuate de Burrows la Rockefeller Institute. nc din anul 1910 Alexis Carrel (fig. 16) a observat c autotransplantele de rinichi reuesc, dar homotransplantele nu. Alexis Carrel (1873-1944) plecat din Lyon unde a fost coleg cu Ren Leriche, a ajuns n S.U.A., iar cercetrile sale au fost ncununate n 1912 cu primul premiu Nobel pentru America. Alexis Carrel s-a nscut la Saint-Fois-les Lyon, un sat n apropiere de Lyon, la 28 iunie 1873. Tatl lui Alexis moare tnr i mama sa rmne vduv la 25


13

de ani, cu 3 copii crora le-a asigurat o educaie desvrit. n 1890 reuete la Facultatea de Medicin din Lyon, devenind extern prin concurs (unde a lucrat, printre alii, n serviciul lui Launois) i intern prin concurs n serviciul profesorului Poncet (unde s-a ntlnit cu Ren Leriche, care era extern).

Fig. 16 Alexis Carrel (1873- 1944) chirurg

francez, primul Premiu Nobel pentru SUA (1912) A lucrat ca preparator de anatomie al celebrului Jean Testut, din 1899 devenind prosector. Alexis Carrel avea un talent chirurgical ieit din comun, fiind discipolul lui Louis Farabeuf i a cunoscut tehnica suturilor de la Mathieu Jaboulay i Brian. Plecarea sa din Frana n America este legat de mai multe evenimente: unul dintre ele a fost eecul la concursul de ocupare a unui post de ef de clinic; altul a fost plecarea tinerilor iezuii n Canada care l-au rugat s le in cursuri; a doua oar a picat la concursul de ef de clinic la Lyon; al patrulea motiv a fost publicarea n pres a unui caz de peritonit TBC vindecat la Lourdes, care a reuit s deranjeze att clerul ct i casta chirurgilor. Ajuns iniial la Montreal, plec la Chicago cteva luni, dup care ajunge la "Johns Hopkins University" din Baltimore unde l va cunoate pe marele neurochirurg Harwey Cushing. Din 1906 l gsim la institutul Rockefeller dup ce Flexner citise n revista "Science" un articol al lui Carrel privitor la transplantarea rinichiului pe carotid i jugular, ureterul vrsndu-se n esofag. Aici a pus la punct suturile vasculare, a transplantat intestinul mpreun cu mezenterul, a transplantat n mas cordul i pulmonul unei pisici de o sptmn la gtul unei pisici adulte, a transplantat la pisic ambii rinichi mpreun cu aorta i cava. Spunea despre el nsui: "sunt creator de tehnici care vor fi folosite mai trziu la om". n 1910 a nceput la Rockefeller Institute culturile de esuturi (Ross Harrison ncercase naintea lui, dar n-a reuit s in n via culturile). Carrel a introdus n vase speciale ca mediu nutritiv, celulele provenite din inima unui embrion extras din ou, toate manevrele fiind sterile. Culturile din inima embrionului fcute de el n 1912 erau n via dup 40 de ani! n 1912 i s-a decernat premiul Nobel pentru medicin. Nerenunnd la cetenia francez, n 1914 a primit ordin de mobilizare, plecnd n Frana, a fost impresionat de numrul mare de rnii mori din cauza gangrenei gazoase. Aici, la spitalul de la Compiegne, finanat de Rockefeller, mpreun cu chimistul Henry Dackin a iniiat irigarea plgilor cu soluie de hipoclorit, plgile de rzboi devenind curate, perminnd chiar i suturi secundare (de unde numele soluiei antiseptice clorurate, Dackin). Rugat fiind de unul din rarii lui prieteni adevrai (avocatul de origine francez dr.Frederic Courdet) s scrie o carte despre om, a scris celebra "L'Homme, cet inconu" (Omul, fiin necunoscut); cartea aprut n 1936 a fost tradus n 18 limbi. Lucrrile lui Alexis Carrel au fost fundamentale pentru dezvoltarea chirurgiei cardio-vascular i, mai ales, a celei de transplant. Studii eseniale pentru nelegerea incompatibilitii tisulare a efectuat celebrul imunolog i serolog austriac Karl Landsteiner care a descris sistemul antigenic ABO al hematiilor (1905).


14

Transplantul renal Prima homogref cu rinichi de la cadavru a fost executat n 1936 de Voronov, la un bolnav cu intoxicaie acut cu mercur, dar grefa n-a reuit. Cel care a executat prima gref renal reuit a fost Murray, n 1954, ntre gemeni monozigoi. n anul 1961 s-a folosit la om ca imunosupresor azatioprina, iar din 1967 Thomas Starzl a utilizat serul antilimfocitar. n anii 1960-1972 s-a votat n S.U.A. legea donatorilor de organe "Anatomical Gift Act" care permitea transplantarea n 50 de state. Pentru realizrile sale n domeniul transplantului renal Murray a primit Premiul Nobel pentru medicin. Transplantul cardiac Istoricul transplantului cardiac cuprinde 3 perioade distincte. Prima etap (1905-1951) se caracterizeaz prin executarea transplantelor cardiace heterotopice (se transplanta inima unui cel pe carotidele i jugularea unui cine adult). Supravieuirea n aceste cazuri era minim, de numai 2 ore. A doua perioad se ntinde pe perioada 1951-1960 n care transplantul experimental se executa ortotopic la animal. Ultima perioad ncepe cu anul 1960 cnd Lower i Shumway au reuit primul transplant ortotopic la cine folosind circulaia extracorporeal. Primul transplant cardiac la om a fost fcut de Haedy n 1964, implantnd inima unui cimpanzeu la un bolnav de 68 de ani, cu oc cardiogen, inima funcionnd doar o or (cordul era prea mic pentru a face fa circulaiei la om). O zi de referin n istoria chirurgiei este cea de 3 decembrie 1967, cnd eful seciei de chirurgie de la Spitalul "Groote Schur" din Cape Town, Africa de Sud, Christian Barnard, a transplant inima unei femei de 24 de ani, decedat ntr-un accident de circulaie n pieptul unui bolnav de 54 de ani, (Phillipe Blaiberg) care suferea de miocardoscleroz i ateroscleroz coronarian, cu insuficien cardiac sever. Cu toate c bolnavul a murit la 18 zile postoperator n urma unei duble pneumonii, Barnard a repetat operaia la 2 ianuarie 1968 la un bolnav de 59 de ani care va supravieui timp de 2 ani de la transplant. De atunci s-au executat foarte multe transplanturi cardiace n lume, cu supravieuiri considerabile, un loc aparte ocupnd i implantarea unei inimi artificiale create de biologul Jarvis de ctre profesorul William de Vries, eful catedrei de chirurgie toracic de la universitatea din Salt Lake City din Utah. Transplantul hepatic A dat rezultate foarte bune, cu supravieuiri ndelungate. Pionierul transplantului hepatic este chirurgul american Thomas Starzl, iar transplantrile ortotopice dau cele mai bune rezultate. Thomas Starzl a fost i unul din pionierii transplantului de rinichi, iar eforturile sale i ale echipei sale n ceea ce privete tehnica transplantului de ficat i a reaciei de respingere a grefei de ctre gazd au fost rspltite prin faptul c Pittsburgh a devenit un centru de referin al transplantrii hepatice. Cartea sa autobiografic "The Puzzle People - Memories of a transplant surgeon" - ("Oamenii mozaic - memoriile unui chirurg de transplant") aprut n 1992 i tradus n 1996 i la noi este o fresc excepional a vieii tiinifice medicale i n special, chirurgicale, din S.U.A. Transplantul pulmonar Primele homotransplante pulmonare s-au fcut experimental pe cine, de ctre Demihov, nainte de 1940. Prima homogref pulmonar uman reuit a fost executat de ctre James Hardy n 1963. Transplantul pancreatic Primele ncercri de transplant pancreatic au fost fcute nc din 1892 de ctre rusul Oscar Minkowski. Prima transplantare pancreatic i renal la om a efectuat-o Kelly n 1967, dup transplantare folosind imunosupresoarele. Este de remarcat c n ultima vreme chirurgia transplantului de organe implic pe lng virtuozitate tehnic, cunotine de imunologie, condiii tehnice i organizatorice deosebite i o dimensiune etic. Chirurgia de transplant a luat un mare avnt o dat cu perfecionarea mecanismelor de combatere a rejetului grefei, dezvoltarea ei avnd loc n era ciclosporinei A. Probabil ns c viitorul aparine organelor artificiale miniaturale, n condiiile n care apar tehnici de intervenii chirurgicale perinatale i ia fiin medicina eminamente profilactic, ingineria genetic.


15

Trebuie s inem seama c n aceast dezvoltare formidabil a chirurgiei, actul chirurgical i pstreaz o dimensiune etic i deontologic aparte. Istoricul chirurgiei endoscopice De la prima colecistectomie laparoscopic (realizat de Mouret n 1987) n-au trecut dect 12 ani i aceast nou tehnologie a revoluionat chirurgia sfritului de mileniu. De la aceast intervenie chirurgical (care realizeaz acelai scop dar cu alte mijloace i care a devenit procedeul de elecie al colecistectomiei n rile avansate) gama operatorie miniinvaziv s-a extins ctre abordul laparoscopic sau endoscopic al cii biliare principale, ctre apendicectomia laparoscopic, herniorafia laparoscopic, splenectomia laparoscopic, rezeciile de intestin sau colon, chirurgia ginecologic, chirurgia toracoscopic, etc. Desigur c acest salt calitativ s-a putut efectua prin acumulri i achiziii de-a lungul vremii i este fascinant s citeti manuscrisele pionierilor endoscopiei i chirurgiei endoscopice. Dei medicii din timpuri strvechi au utilizat examinarea endoscopic, ea poate fi luat propriu-zis n consideraie abia dup anul 1800.

n evoluia examinrii endoscopice din ultima sut de ani, sunt 3 momente care au marcat-o decisiv: - descoperirea becului cu lumin incandescent de ctre Thomas Edison i dezvoltarea sistemului de lentile n anii 1870-1880; - anii 1950-1960 sunt importani pentru descoperirea sistemului de cablu de lentile (Hopkins) i pentru inventarea transmisiei luminii reci prin fibre optice; - introducerea computer chip video camera. Istoria timpurie a endoscopiei (400 .Hr.-1805 d.Hr.) O metod endoscopic a fost descris pentru prima dat de "printele medicinei", Hippocrate, n Grecia antic (460-375 .Hr.), care descrie i folosete speculul rectal. Primul specul ginecologic dateaz din aceeai perioad. Principalele probleme cu care se confruntau "endoscopitii" acelor vremuri erau lumina inadecvat i o penetraie insuficient n cavitile de examinat (probleme cu care, de fapt, endoscopia se va confrunta mai bine de 2000 de ani!). Medicina roman a produs instrumente cu care se examinau cavitile naturale: n timpul excavaiilor oraului antic Pompei distrus de o explozie vulcanic n anul 70 d.Hr. s-a descoperit un foarte eficient specul vaginal trivalv. Archigenes, un medic sirian care a practicat medicina la Roma ntre anii 95-117 d.Hr. inventeaz un specul vaginal original i descrie poziia pacientei i a medicului pentru examinare. Soranus, un efezian care a practicat obstetrica la Roma n acelai timp folosea alt tip de specul vaginal. n Talmudul babilonian, compendiul scrierilor rabinice completat n jurul anilor 500 d.Hr. menioneaz procedeul numit "siphopherot" prin care inseria n vagin a speculului era mai puin dureroas i se putea examina direct colul uterin. Avicenna (980-1037), reprezentant de seam al medicinei arabe, medic ef la spitalul din Bagdad folosea lumina reflectat de o oglind pentru examinarea cu speculul vaginal, metod introdus probabil de medicul arab Abulkasim (936-1013) n jurul anului 1000. Surse mai sofisticate de lumin au fost imaginate n timpul Evului Mediu trziu i al Renaterii. n 1587 Giulio Caesare Aranz a aplicat pentru prima dat examinarea medical n camera obscur. n anul 1600 Peter Borell din Castres, n Frana, a imaginat o oglind concav pentru a focaliza lumina asupra obiectivului de examinat. n secolul urmtor ginecologul Arnaud adapteaz un fel de mic lantern folosit de hoi i sprgtori pentru a lumina colul uterin n timpul examinrii cu speculul vaginal, descriind inovaia sa n "Mmoires Gyncologiques" n 1768. Epoca modern a endoscopiei (din 1805 pn n prezent) Philipp Bozzini (1773-1809) este cel de care se leag naterea endoscopiei moderne, marea problem a iluminrii inadecvate fiind rezolvat prin descoperirea "Lichtleiter" sau a conductorului de lumin. Bozzini a folosit un endoscop n care razele de lumin sunt direcionate ctre cavitile naturale ale organismului i redirecionate ctre ochiul examinatorului. Rivalii profesionali i politici din Viena ai lui Bozzini au urmrit compromiterea acestei ingenioase invenii. Faptul nu este de mirare, reacia acestora nefiind prea departe de cea a multor medici din zilele noastre care au primit cu mult


16

scepticism i nencredere chirurgia laparoscopic. n America, John D.Fisher (1798-1850) din Boston descrie un instrument cu care examina vagina, ulterior chiar uretra i vezica urinar, inspirat dup endoscopul lui Bozzini i Segalas (Pierre Solomon Segalas - 1792-1875, inventatorul unui speculum uretro-cistic). n 1853 Antonin Desormeaux (1815-1881) introduce un nou tip de endoscop prezentat la Academia de tiine pe 29 noiembrie 1855, i la care razele de lumin erau reflectate n interiorul endoscopului printr-un sistem de oglinzi. Investigaiile clinice ale lui Desormeaux s-au putut efectua doar dup numirea sa ca chirurg la spitalul Necker din Paris, n 1862; aici el diagnosticheaz i trateaz boli urologice la numeroi pacieni cu ajutorul endoscopului su, rodul muncii sale fiind monografia "De l'endoscopie" publicat n 1865. Cercetrile pentru o surs de lumin mai intens au continuat i, n 1867, Julius Bruck, un dentist din Breslau, inventeaz prima surs intern de lumin pentru aparatul su de "stomatoscopie", folosind o ans de platin adus la incandescen de ctre curentul electric (aceasta prezenta un risc ridicat de arsuri ale esuturilor examinate, de aceea a folosit un jet de ap pentru rcire, dar cu o cretere considerabil a preului aparatului su). Progresele ulterioare s-au bazat pe sistemul de ncorporare a lentilelor n endoscop i pe descoperirea becului incandescent. Maximilian Nitze (1846-1906) este inventatorul cistoscopului cu o serie de lentile, endoscop ale crei caracteristici le public n 1879 n "Wiener Medizinische Wochenschrift"; principala ameliorare a aparatului era o surs de lumin intern, fr umbre. El a colaborat cu Reinecke, un optician berlinez, perfecionnd un sistem de lentile compus din 3 elemente: 1) lentila obiectiv; 2) lentila de inversiune a imaginii; 3) lentila ocular. Problema iluminrii a rezolvat-o folosind o ans de platin adus la incandescen (asemntor lui Bruck) care era rcit printr-un curent de ap. Cu ajutorul lui Josef Leiter, un creator de instrumente din Viena, a realizat un cistoscop de uz clinic, model gsit n catalogul medical vienez publicat n 1880. Un impact deosebit asupra dezvoltrii endoscopiei l-a avut descoperirea becului incandescent de ctre Thomas Edison n octombrie 1879. Numai 4 ani mai trziu, Newman din Glasgow descrie o versiune miniaturizat a becului incandescent pe care a folosit-o la un cistoscop, becul fiind plasat n canula care era introdus n vezica urinar. Josef Leiter a luat prima dat contact cu o lamp electric n 1883 la Expoziia Internaional Electric de la Viena. El a miniaturizat becul i l-a ncorporat n captul distal al endoscopului, introducnd acest sistem n 1886, eliminnd ansa de platin i sistemul de rcire cu jet de ap. Independent de Leiter, Nitze n 1887, a folosit cistoscopul su cu bec incandescent miniatural. Istoricul chirurgiei miniinvazive Georg Kelling, chirurg din Dresda, este cel care a fcut prima laparoscopie experimental introducnd un cistoscop n abdomenul unui cine viu, naintea celui de-al 73-lea Congres al naturalitilor i medicilor germani de la Hamburg, din 23 septembrie 1901. El a numit procedeul celioscopic i l-a descris n raportul publicat n "Mnchener Medizinische Wochenschrift" n ianuarie 1902. Kelling a anesteziat o mic zon din peretele abdominal i a introdus acul de puncie Fiedler, prin care a pompat aer filtrat prin comprese sterile pentru a produce pneumoperitoneul. n acel loc a introdus cistoscopul lui Nitze, putnd vedea viscerele din cavitatea peritoneal i a luat probe bioptice printr-un al doilea trocar. El considera aderenele intraabdominale o contraindicaie pentru acest procedeu. n anul 1910 Hans Christian Jacobaeus (1879-1937), profesor de medicin la Institutul Carolina din Stockholm, Suedia, a raportat prima laparoscopie i toracoscopie la om. El descrie mai multe cazuri de laparoscopie i dou cazuri de toracoscopie n octombrie 1910 n articolul "n ceea ce privete posibilitatea utilizrii cistoscopului n examinarea cavitilor seroase" publicat n "Mnchener Medizinische Wochenschrift". Kelling i rspunde dou luni mai trziu n aceeai revist, disputndu-i ntietatea cu Jacobaeus i afirmnd c a fcut celioscopie la 2 oameni ntre 1901-1910 (dar el a fcut greeala s nu publice aceste cazuri). O alt confuzie apare tocmai din Sankt-Petersburg, de la ginecologul rus Dimitri Oscarovici Ott, care este creditat de unii ca fcnd prima laparoscopie cu ajutorul unei mici incizii n peretele abdominal anterior, prin care a introdus un specul i a inspectat cavitatea peritoneal cu un tub prevzut cu un sistem de oglinzi i un bec incandescent. n 1911 Jacobaeus a raportat experiena sa pe 115 laparoscopii i toracoscopii la 72 de pacieni, 45 dintre ei cu probleme abdominale i 27 cu boli pleurale (numai un pacient din cei 72 a prezentat o complicaie hemoragic). Mai trziu, el a utilizat toracoscopia pentru evaluarea i tratamentul tuberculozei, liznd aderenele pleurale pentru a produce pneumotoraxul artificial i a


17

pune n repaus plmnul bolnav (metoda a cunoscut o rspndire extraordinar, n sanatoriile TBC bolnavii utiliznd termenul "Jacobaeus" n sens substantival, definind adezioliza i pneumotoraxul artificial). n 1913 medicul francez Rosenthal, comentnd opera lui Jacobaeus, aprecia valoarea laparoscopiei dar gndea c toracoscopia are o importan mai mare, deschiznd un nou cmp de atac, n timp ce laparoscopia este n competiie cu tradiionala laparotomie exploratorie. H.C.Jacobaeus a fost un cercettor contiincios, neobosit i corect, la moartea sa, Sven Ingvar a spus: "Jacobaeus a posedat o mare capacitate de munc, o planificare minuioas n execuie, independen i originalitate n interpretarea observaiilor fcute". n S.U.A. prima laparoscopie a fost realizat n 1911 de ctre Bertram M.Bernheim, chirurg la Johns Hopkins School (independent de lucrrile lui Kelling i Jacobaeus). Dezvoltarea laparoscopiei i toracoscopiei n urmtoarele decenii a cuprins 3 specialiti: gastroenterologia, ginecologia i bolile toracice. B.H.Orndoff, internist din Chicago, raporteaz prima serie mare de peritoneoscopii n S.U.A., folosind un trocar piramidal ascuit i utiliznd fluoroscopia cu care a sczut evident riscul lezrii viscerelor abdominale cu trocarele sau instrumentele. Muli cercettori au realizat c utilizarea pneumoperitoneului era crucial n succesul examinrii laparoscopice. La nceput, acele folosite induceau dureri mari la locul de inserie i nu exista un consens n a folosi aer filtrat, oxigen sau alt tip de gaz. Odat realizat, pneumoperitoneul era dificil de meninut, producndu-se o pierdere de gaz ntre canul i laparoscop. n anul 1938 Janos Verres, n Ungaria, introduce n clinic acul care-i poart numele pentru drenarea ascitei i a aerului din torace. Cel care a recomandat bioxidul de carbon pentru insuflarea gazoas a cavitii peritoneale a fost Richard Zollikofer, din Elveia, ntr-un articol publicat n 1924. Laparoscopia terapeutic C.Fervers, chirurg general din Germania, este primul care raporteaz adezioliza intraabdominal laparoscopic n anul 1933. n America, Ruddock, colabornd cu American Cystoscope Manufacturers Inc. (ACMI) a utilizat sistemul oblic de vedere propus de Kalk. El a imaginat acul de pneumoperitoneu, canula i trocarul, aspiratorul i instrumentele de biopsie. Dup al II-lea rzboi mondial laparoscopia ia o dezvoltare impetuoas datorit ginecologilor europeni. Raoul Palmer, la Paris, a utilizat culdoscopia pentru studiul infertilitii. H.Frangenheim din Konstanz, Germania, nc din anii 1950 a descris i folosit mai multe instrumente de laparoscopie i introduce prototipul modern al insuflatorului de bioxid de carbon. n 1954 profesorul Harold Hopkins i studentul su N.S.Kapany realizeaz fibroscopul care transmite imaginea prin fibre de sticl printr-un tub flexibil (comunicare fcut n revista "Nature"). Basil Hirschowitz i viziteaz pe Hopkins i Kapany la Colegiul Imperial din Londra i n 1956 construiete fibrogastroscopul flexibil pe care-l comunic la American Gastroscopic Society n luna mai a anului 1957. Chirurgia miniinvaziv endoscopic a jonciunii coledoco-oddiene ncepe o dat cu anii 1968-1970, cnd Oi, Takagi i McCune realizeaz colangiopancreatografia endoscopic retrograd (ERCP), urmtorul pas fiind sfincterotomia endoscopic retrograd (Kawai, Classen, 1974-1975) i abordul miniinvaziv retrograd al cii biliare principale. Un salt important s-a produs n 1985 prin producerea primului computer chip video camera de ctre Circon Corporation, cu proiectarea imaginii color pe un monitor color. n 1985 Charles Filipi i Fred Mall realizeaz prima colecistectomie laparoscopic la cine. Dup introducerea microcamerei siliconate, Phillippe Mouret n 1987, la Lyon, realizeaz prima colecistectomie laparoscopic la om. Ali chirurgi curajoi, Petelin i Phillips, abordeaz explorarea laparoscopic a cii biliare principale. Dekok a realizat prima apendicectomie laparoscopic asistat n 1977; el a disecat apendicele utiliznd laparoscopul i a extras apendicele din abdomen utiliznd o minilaparotomie. Semm a raportat prima apendicectomie exclusiv laparoscopic cu ligatura mezoapendicelui cu nod extracorporeal i ligatura bazei apendicelui cu un nod Roeder. Cel care a realizat prima apendicectomie laparoscopic pentru apendicit acut a fost Patrick O'Regan, chirurg general la Vancouver, British Columbia, la University Hospital, Shaughnessy Site. De la cura operatorie a herniei inghinale a lui Bassini din 1884, numeroi chirurgi au inventat diferite procedee de ligatur nalt a sacului herniar i de ntrire a peretelui abdominal. n 1982 Ger raporteaz prima hernie inghinal operat laparoscopic folosind un stapler. El a utilizat calea deschis de abord i a utilizat laparoscopul pentru a ghida aplicarea clipurilor de oel. Shultz i Corbitt n 1990


18

folosesc tehnica "mesh plug" insernd proteza n spaiul properitoneal. Edward Phillips i Jean Dulucq au aplicat calea laparoscopic properitoneal utiliznd insuflarea bioxidului de carbon n spaiul properitoneal. O dat cu creterea calitii aparaturii i a tehnicitii chirurgicale, chirurgia miniinvaziv cunoate o dezvoltare exploziv. Katkhouda realizeaz n 1991 seromiotomia cu seciunea ramurilor gastrice ale nervului vag pentru boala ulceroas, cu scderea secreiei gastrice acide i rezultate endoscopice stabile. Bailey i Zucker, n S.U.A., tot n anul 1991 au reuit vagotomie selectiv anterioar cu vagotomie posterioar troncular pentru ca Bernard Dallemagne din Liege, Belgia s realizeze vagotomia nalt selectiv anterioar i posterioar pentru ulcer i fundoplicatura Nissen laparoscopic pentru boala de reflux gastroesofagian. Chirurgia toracoscopic O dat cu introducerea primelor tuberculostatice (streptomicina, n 1945) rolul terapeutic al toracoscopiei scade, rmnndu-i un modest rol diagnostic. n epoca modern, prin dezvoltarea impetuoas a instrumentarului toracoscopic (foarfecele toracoscopic curb, stapler-ul linear de 30 mm, etc.) s-au putut realiza lobectomii asistate toracoscopic, s-au putut localiza echografic intraoperator nodulii pulmonari tumorali profunzi. Chirurgia cardiac, valvular s-a putut realiza toracoscopic cu posibilitatea instalrii circulaiei extracorporeale i a implantrii de valve cardiace pe cale toracoscopic! Prin introducerea unor mixere laparoscopice s-au putut extirpa prin microincizii organe parenchimatoase (splenectomia, nefrectomia, histerectomia). O direcie, n care proba timpului va decide, este chirurgia oncologic miniinvaziv, putndu-se practica esofagectomie total cu gastrectomie polar superioar prin toracoscopie i laparoscopie, gastrectomie total pentru cancer, hemicolectomie dreapt i stng pentru cancer colic, rezecii sau amputaie de rect pentru cancere de rect, cu limfadenectomie pelvin, etc. Chirurgia endocrin laparoscopic a luat i ea un avnt deosebit, suprarenalectomia pe aceast cale fiind deosebit de spectaculoas (chirurgia endocrin cervicoscopic a tiroidei, dar mai ales a glandelor paratiroide este la nceput, experiena pe plan mondial fiind redus). Pentru a se putea pregti n aceast nou i fascinant direcie a chirurgiei moderne au aprut centre de training care reunesc experi i cursani din toat lumea cum este EITS (European Institut of Telesurgery) din cadrul IRCAD, la Strasbourg, sub conducerea profesorului Jacques Marescaux, i la care muli chirurgi romni au primit burse i au participat la cursuri de iniiere sau de avansai n chirurgia laparoscopic i toracoscopic. O nou provocare este apariia chirurgiei laparoscopice fr cicatrice, prin care trocarele optice i de lucru se introduc n cavitatea peritoneal prin orificii naturale, cum ar fi vagina sau rectul (NOTES).

Chirurgia robotic, bazat pe tehnologie NASA foarte avansat, folosete braele articulare ale unui robot care manipuleaz instrumentarul introdus prin trocare ghidat de un chirurg care st comod la o telegondol i posed pe ecran o imagine tridimensional (Zeus, da Vinci). Se lucreaz ntr-un spaiu limitat (loja prostatei, cord, dar i chirurgia general), avantajul fiind c se elimin tremurul fiziologic al minii chirurgului. Chirurgul operator poate fi plasat i n alt loc dect sala de operaie (chirurgie transoceanic). Istoricul chirurgiei romneti S.Constantinoiu Desigur c i locuitorii anticei Dacii posedau anumite cunotine medicale pe care le utilizau pentru a trata plgile de rzboi sau diverse afeciuni pe timp de pace, toate rmase sub semnul anonimatului. Pe columna lui Traian, pe lng scenele de lupt ale rzboaielor daco-romane, este nfiat i un post de prim-ajutor al armatei romane, unde, n afar de chirurg, se pot vedea i ajutoarele sale. n perioada comunei primitive, a antichitii i a Evului Mediu cei ce se ocupau de tratarea bolilor erau vracii, aflai la mare pre, i care mbinau aplicarea cunotinelor medicale cu practicile religioase, incantaiile nsoind ntotdeauna actul medical. De-abia la Braov, n secolul al-XV-lea, avem date c ncep s apar primii brbieri care se rspndesc n cele trei provincii. Din secolul al XVII-lea apar i chirurgii propriu-zii care aveau i diplome obinute la universiti strine. Brbierii chirurgi tiau i rdeau prul, luau snge prin puncie venoas sau lipitori, tratau rnile, puneau ventuze scarificate i erau organizai ntr-o frie condus de


19

un vtaf. Dorina de navuire a adus n cele trei provincii romneti i o serie de arlatani cu diplome contrafcute. Abia n 1830, la Craiova, ia natere prima coal de felceri militari care se mut n acelai an la Spitalul de la Mihai Vod, devenind coala de felceri i subfarmaciti militari. n 1842 ia fiin la Colea coala de Chirurgie cea mic, condus de Nicolae Kretzulescu, primul romn care-i ia doctoratul n medicin la Paris. Cu toate c dup plecarea directorului aceast coal se desfiineaz, a fost absolvit de dou serii de felceri militari i civili i de ajutori de dentiti. n 1850, La Spitalul Otirii din Bucureti, se nfiineaz coala Militar de mic chirurgie, iar n 1853 se redeschide coala de la Colea, de ast dat la Spitalul Filantropia, sub conducerea doctorului Gheorghe Polizu. Unindu-se cele dou coli, Carol Davila (fig. 17) nfiineaz la Spitalul Otirii de la Mihai Vod o nou coal de mic chirurgie, care devine imediat coala de Chirurgie cu o durat de 4 ani. Aceasta, la rndul ei se transform n 1857 n coala Naional de Medicin i Farmacie cu o durat de 8 ani (cinci ani de studiu i trei ani de practic).

Fig. 17 Carol Davila ntemeietorul Facultii de Medicin din Bucureti

Primul profesor de chirurgie la coala Naional de Medicin i Farmacie de la Bucureti este doctorul Nicolae Turnescu (fig. 18), care a fost i primul decan al facultii i primul titular al Serviciului de Chirurgie de la Spitalul Colea (fig. 19). O figur marcant a nceputurilor nvmntului chirurgical romnesc a fost Ghorge Assaky (fig. 20) (1855-1899) care i-a susinut teza de doctorat n Frana, la Facultatea de Medicin din Lille (unde a fost numit i profesor agregat de anatomie) cu tema Despre sutura nervilor la distan. Cu toate c n-a trit dect 44 de ani, a efectuat interesante studii de anatomie i fiziologie experimental, fiind i un foarte talentat i ingenios chirurg. El a renunat la o carier didactic n Frana fiind numit la Bucureti profesor de chirurgie i director al institutului de chirurgie i ginecologie, calitate n care a aplicat primul la noi n ar regulile asepsiei n chirurgie.

Fig. 18 Nicolae Turnescu (1812-1890) Fig. 19 - Spitalul Colea aspect actual primul decan al Facultii de Medicin din Bucureti


20

Fig. 20 Gheorghe Assaki (1855-1899)-profesor de chirurgie i ginecologie

n 1874 doctorul Grigore Romniceanu a fost numit primul titular al Serviciului de Chirurgie infantil, avnd merite deosebite n domeniul ortopediei. Constantin Dimitrescu Severeanu (fig. 21) (1840-1930) a fost unul din promotorii noului n chirurgia romneasc, militnd pentru aplicarea regulilor asepsiei i antisepsiei; la cteva luni dup ce Wilhelm Conrad Roentgen descoperise razele X, n 1896, a nfiinat prima instalaie radiologic la Spitalul Colea (oare cte descoperiri mai ptrund astzi cu atta rapiditate n ara noastr?). El a folosit cateterismul arterial n vederea repermeabilizrii vaselor trombozate, a preconizat un procedeu operator original pentru buza de iepure i altul pentru rezecia maxilarului superior, a utilizat nchiderea peretelui abdominal n straturi anatomice.

Fig. 21 Constantin Dimitrescu Severeanu (1840-1930)

Thoma Ionescu (fig. 22) (1860-1926), a fost profesor-lector de anatomie al Facultii de medicin din Paris (clasat primul la toate concursurile), este cea mai important personalitate a chirurgiei romneti la grania celor dou veacuri. n tratatul de anatomie elaborat n 1894 sub ndrumarea celebrului anatomist francez Paul Julien Poirier, Thoma Ionescu a scris partea de anatomie a tubului digestiv. De numele su se leag descrierea aponevrozelor faringelui, a topografiei pilorului, a rapoartelor duodenului i a fosetelor duodenale, a structurii lanului simpatic cervico-toracic.

Fig.22 Thoma Ionescu (1860 - 1926) creatorul colii romneti moderne de anatomie i chirurgie


21

Din 1894 ncepe a doua perioad a activitii sale, fiind numit ef al catedrei de anatomie topografic i de clinic chirurgical a Facultii de medicin din Bucureti. Beneficiind de o pregtire teoretic i practic de excepie ca i de un uria talent chirurgical, a imaginat i executat (ajutat fiind de valoroii si discipoli) intervenii chirurgicale complexe pentru acea vreme. Astfel, mpreun cu Victor Gomoiu a executat ablaia simpaticului cervical n angina de piept; cura chirurgical radical n cancerul de col uterin se practic i astzi dup procedeul Wertheim-Thoma Ionescu; a imaginat procedee originale de craniotomie, splenectomie, nefrectomie, de cur chirurgical a herniei inghinale i femurale. De numele su se leag i rspndirea rahianesteziei preconizat de Bier (el a utilizat mai nti un amestec de stovain i stricnin, apoi de stovain i cofein). Thoma Ionescu a fost nu numai un mare anatomist i chirurg al epocii, dar i un mare ef de coal, dintre elevii si cei mai strlucii citndu-i pe Ernest Juvara, Amza Jianu, Iacob Iacobovici, Victor Gomoiu, Traian Nasta. Ernest Juvara (fig. 23) (1870-1933) a ocupat la Iai n perioada 1900-1913 postul de ef al catedrei de chirurgie i anatomie, elabornd Manualul de anatomie chirurgical aprut n 1929.

Fig. 23 Ernest Juvara (1870-1933)

Amza Jianu (1881-1962) a fost titularul postului de profesor la Clinica de Chirurgie a Spitalului Sf.Spiridon din Iai, pn n 1920 cnd s-a transferat n Bucureti. Lucrarea sa de baz Despre plastiile esofagiene publicat n 1914 n Deutsche Zeitschrift fr Chirurgie este i astzi citat n tratatele de chirurgie esofagian. Iancu Jianu (1880-1972) profesor agregat, a fost un neobosit promotor al chirurgiei experimentale, imaginnd i procedeul de esofago-plastie cu lambou cutanat. Iacob Iacobovici (1879-1959) a fost din 1919 profesor de Clinic Chirurgical la Facultatea de medicin din Cluj (fiind elev al lui Thoma Ionescu). Fusese instruit la Bucureti timp de 5 ani la catedra de anatomie descriptiv, apoi a lucrat ca secundar i medic primar al serviciului de consultaii al spitalului Colea. La Cluj a fost decan i rector al universitii remarcndu-se prin promtitudinea cu care a introdus cele mai noi achiziii: rezecia gastric n tratamentul ulcerului duodenal, tratamentul chirurgical al tuberculozei pulmonare (preconiznd frenotomia asociat cu rezecia primelor coaste). A efectuat studii interesante privind diverticulii duodenali i intestinali, formele hipertoxice de apendicit acut (cu precizarea indicaiilor operatorii n apendicita acut), arteriografia chirurgical, fiziologia paratiroidelor. n 1933 a urmat lui Ernest Juvara la conducerea clinicii de chirurgie a Spitalului Brncovenesc, iar n 1939 a iniiat primul tratat romnesc de clinic i terapeutic chirurgical, scriind personal volumul de patologie chirurgical i pe acela de tehnic operatorie. Academicianul Nicolae Hortolomei (fig. 24) (1885-1961) a fost un mare clinician i chirurg. Din anul 1920 (cnd profesorul Amza Jianu se mut la Bucureti) devine pentru 10 ani eful clinicii a doua de chirurgie din Iai.A studiat dinamica cilor urinare (mpreun cu Th.Burghele fig. 25) factorii predispozani ai atelectaziei pulmonare, tuberculoza renal, grefele de esuturi conservate, fiziopatologia anastomozei porto-cave (mpreun cu I.Juvara), drenajul pleureziilor purulente pe sond Pezzer. N.Hortolomei a fost i un mare dascl, formnd 7 profesori de chirurgie de mare suprafa care au devenit la rndul lor efi de coal: la Iai, profesorii Oscar Franke, Vladimir Buureanu i Gh. Chipail, iar la Bucureti profesorii Th.Burghele, Gh.Olnescu, I.Juvara, Dan Setlacec. Pe msur ce naintm n timp o serie de personaliti marcante ncep s dea credibilitate unor noi specialiti desprinse din trupul mare al chirurgiei.


22

Fig. 24 Acad. Nicolae Hortolomei (1885-1961) Fig. 25 Acad. Theodor Burghele (1905-1977) Astfel, chirurgia infantil, se dezvolt prin contribuia lui I.Blcescu i Alexandru Coscescu (acesta a imaginat procedee originale de rahisintez cu fragmente costale multiple n morbul lui Pott, osteosinteza cu transplant n consol n morbul lui Pott suboccipital). Ortopedia ia natere ca disciplin de sine stttoare datorit academicianului Alexandru Rdulescu care a studiat problema grefelor i a transplantului osos la om, a tratamentului ortopedico-chirurgical al poliomielitei, a imaginat multe procedee operatorii. Neurochirurgia a fost dezvoltat tiinific n Romnia de ctre Dimitrie Bagdasar, elev direct al lui Cushing care a trasat coordonatele neurochirurgiei ca specialitate pe plan mondial. Elevul su cel mai prodigios a fost profesorul Constantin Arseni care, beneficiind i de un sprijin material deosebit a condus cel mai mare spital de neurochirurgie din lume (cu un total de 650 de paturi!). Urologia romneasc, pe deplin recunoscut pe plan mondial, a beneficiat de aportul unor mari personaliti, elevi ai academicianului N.Hortolomei: Th.Burghele, Gh.Olnescu, V.Neagu, E.Proca. Chirurgia cardio-vascular, conceput ca disciplin n ara noastr tot sub directa implicare a lui N.Hortolomei, dezvoltat ulterior de Dan Setlacec, este adus la standardele internaionale datorit profesorului Pop D.Popa Ioan i a colii create de el. Chirurgia toracic beneficiaz i ea de mari figuri, cum a fost profesorul C.Crpinian i continuat de profesorul E.Zitti i C.Coman. Chirurgia plastic i reparatorie a devenit la noi n ar disciplin de sine stttoare datorit profesorului Agrippa Ionescu, elevii si astzi executnd delicate intervenii de suturi nervoase sub microscop sau reimplantri de membre.


23

RECOMANDRI BIBLIOGRAFICE y .Angelescu N., Constantinoiu S., - Scurt istoric al chirurgiei Chirurgia Mondial- n

Tratat de patologie chirurgical sub redacia N. Angelescu, Ed. Medical, 2001 y .Angelescu N., Trcoveanu E. - Scurt istoric al chirurgiei Chirurgia Romneasc -

n Tratat de patologie chirurgical sub redacia N. Angelescu, Ed. Medical, 2001 y Constantinoiu S. Patologie chirurgical, vol. I, curs pentru anul I chirurgie- Ed.

Universitar Carol Davila, Bucureti, 2000 y Davis Cristopher Text book of Surgery W.B. Sunders Company Philladelphia

London Toronto 1977. y Dragomirescu C Chirurgia laparoscopic- actualiti i perspective- Ed. Tehnic,

Bucureti, 1996. y Pricu Al. Chirurgia- vol. I, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1992. y Setlacec D. Medicina romneasc- medicina european 1918-1940,

Ed.Humanitas, Bucureti, 1998.


24

TRAUMATISME: CONTUZII, PLGI, POLITRAUMATISME

M. Beuran


27

TRAUMA ABORDARE GLOBAL Prof. Dr. Mircea Beuran, Conf. Dr. Claudiu Turcule, Dr. Silviu Morteanu

Introducere Trauma reprezint principala cauz de deces la populaia sub 44 ani, fiind depit doar de cancer i patologia aterosclerotic raportat la toate grupele de vrst, politraumatismul reprezentnd 20-25% din totalul traumelor. Un studiu efectuat in 1994 de Asociaia American pentru Chirurgia Traumatismelor relev c 41% din totalul anilor poteniali de via pierdui s-au datorat morii ca urmare a traumelor. n 1995 acestea au determinat n SUA 135000 decese i cheltuirea a 430 miliarde de dolari. Mortalitatea i morbiditatea traumelor implic un cost social enorm; este de amintit faptul c n 1995 decesele i rniii provenii din accidente rutiere au costat Statul Romn 464,1 milioane de dolari, ceea ce echivaleaz cu jumatate din bugetul sntii. Dezvoltarea sistemelor de ngrijire a traumelor a fost mai rapid n timpul rzboaielor, dar ele i-au dovedit utilitatea i pe timp de pace. Numrul n cretere exponenial al accidentelor (mai ales rutiere) i agresiunilor i apariia periodic a unor minicatastrofe justific pe deplin afirmaia de mai sus. De la primele dou accidente mortale de circulaie, ce au avut loc n Anglia n 1896, vehiculele cu motor au fcut milioane de victime i au costat sute de miliarde de dolari. Anual, n SUA se produc 60 milioane de traumatisme, dintre care 50% necesit ngrijire medical, iar 12 % necesit spitalizare; traumatismele determin 150000 decese, 300000 invaliditi permanente i 8,7 milioane invaliditi temporare. Accidentele aeriene ca i cele feroviare sau maritime tind s devin i ele mai frecvente din cauza densificrii traficului pe aceste ci, dar i a actelor teroriste; atentatul terorist cu avioane de cltori din 11 septembrie 2001 din SUA s-a soldat cu peste 5000 mori. Seismele sunt mai rare, dar produc deseori un numr impresionant de victime; cteva din marile cutremure cu care s-a confruntat omenirea au avut loc n: China, 1556: 830000 mori, Tokio, 1923: 143000 mori, San Francisco, 1904: 50000 mori, Turcia, 1939: 23000 mori, Peru, 1970: 67000 mori. Cutremurul din 4 martie 1977 a determinat n Bucureti pierderea a 1570 viei omeneti. Primul sistem de traume a fost conceput de vechii greci, care i ngrijeau rniii n adposturi special destinate denumite klisiai. n secolele I-II .H. romanii construiau pentru rniii de rzboi valetudinaria, cldiri deservite de un personal medical special antrenat. Dominique Larrey, chirurg francez al lui Napoleon, a organizat la nceputul secolului al XIX-lea un nou sistem militar de traume bazat pe organizarea a ase divizii zburtoare, fiecare din ele compus din opt chirurgi, care funcionau dup regulamente precise i erau zilnic antrenate n arta operaiilor i a bandajelor. n primul rzboi mondial sunt utilizate pentru prima dat ambulanele, iar n cel de-al doilea se nfiineaz echipe chirurgicale speciale. n rzboiul din Coreea principalele inovaii sunt unitile MASH (Mobile Army Surgical Hospital) i utilizarea elicopterelor n transportul rniilor. La noi, Spitalul de Urgen din Bucureti a fost nfiinat la 5 mai 1934 de profesorii Nicolae Minovici i Iacob Iacobovici; acesta a fost gndit ca un punct cheie n cadrul unui sistem de medicin de urgen i a fost al treilea spital de acest fel din lume dup cele din Moscova i Buenos Aires. A funcionat la nceput ntr-un imobil de pe Cheiul Damboviei, apoi pe strada Arhitect Mincu; din 1960 el se afl n Calea Floreasca nr.8 ntr-o cladire creia i s-a adugat un corp anex n 1970 i un altul n 1998. De-a lungul timpului n acest spital s-au perindat reprezentani de faim ai Medicinei i Chirurgiei din Romnia precum: Nasta, urai, Papahagi, Mandache, Gerota, Popescu-Urlueni, Simici, Petrescu, Carp, Ciurel .a. Ultimele decenii sunt marcate de o finanare i dezvoltare tot mai important a sistemelor civile de traum, devenite necesare din cauza amplorii accidentelor de trafic. n rile cu economie dezvoltat se constat: creterea posibilitilor de acces la sistem (dezvoltarea sistemelor de comunicaii, inclusiv prin satelit), introducerea unor tehnologii nalte de diagnostic rapid i complet (tomografia computerizat spiral, rezonana magnetic), dezvoltarea unitilor de terapie intensiv a cror activitate (intubaia orotraheal, reechilibrarea etc.) se extinde spre camera de gard i chiar spre locul accidentului, supertehnologizarea interveniilor chirurgicale (chirurgia miniinvaziv, telechirurgia). Prin analogie cu bolile infecioase unii autori descriu un aa-zis triunghi epidemiologic al traumei, compus din: agentul traumatic, mediul nconjurtor n momentul traumei i gazda (victima). Leziunea traumatic reprezint rezultatul schimbului de energie ntre victim i mediul nconjurtor, care depete rezistena organismului. Din punct de vedere istoric, cei trei factori au suferit modificri


28

calitative ce au crescut gravitatea impactului. Pe de o parte, omul zilelor noastre (gazda) este mai puin robust dect odinioar, iar pe de alta, agenii traumatici au cptat, n era tehnologiei, noi valene distructive. n plus, mediul ambiant are n componen o serie de pericole poteniale (rafinrii, centrale nucleare etc.) ce pot amplifica accidentul iniial, pn la producerea unor dezastre. De reinut

- trauma reprezint principala cauz de deces la populaia sub 44 ani. - mortalitatea i morbiditatea traumelor implic un cost social enorm. - sistemele civile de traum: absolut necesare n contextul creterii frecvenei traumelor, n

special prin accidente de trafic. - triunghi epidemiologic al traumei: agentul traumatic, mediul nconjurtor n momentul

traumei i victima. Sisteme de ngrijire a traumelor, triaj, transport Problema traumelor este multifactorial necesitnd eforturi conjugate pe de o parte din partea sistemului medical (acces optim al pacientului la sistem, transport, ngrijire, reabilitare) i pe de alta din partea societaii. Un sistem de ngrijire a traumelor se axeaz pe elementele cuprinse schematic n figura de mai jos. El are ca scopuri: scderea incidenei producerii traumatismelor, asigurea unei ngrijiri optime pentru toate victimele, prevenirea - n limitele posibilului - deceselor i sechelelor, acoperirea costurilor i asigurarea calitii la nivelul tuturor verigilor de activitate ale sistemului.

prevenire pregtire a cadrelor cercetare, evaluare

PRESPITAL

acces la sistemul medical de urgen / comunicaii expedierea unei echipe medicale de urgen triaj control medical evacuare, transport adecvat

CENTRU DE TRAUME ALTE SPITALE REABILITARE LEGISLAIE / SUPORT FINANCIAR / DEZVOLTAREA SISTEMULUI Fig 1. Organizarea unui sistem de traume


29

Prevenirea traumelor Prevenirea traumelor poate fi:

1) Prevenire primar, care const n evitarea incidentului cauzator al traumei, fie el accident rutier, cdere de la nlime, prin:

a. diverse modaliti educative, de atenionare a populaiei (emisiuni TV, radio, afie etc.) asupra factorilor de risc n producerea accidentelor rutiere (viteza excesiv, depirea neregulamentar, consumul de alcool, droguri, vremea nefavorabil etc.), crimelor etc.;

b. existena unui cadru legislativ (codul rutier, legea privind regimul armelor i muniiilor etc.);

c. semnele de circulaie speciale ce atrag atenia asupra unor zone de osea cu risc special (carosabil glisant, apropierea unei coli etc.);

d. construirea unor pasarele pentru traversarea strzilor cu trafic intens, instalaii speciale pentru localizarea i stingerea precoce a incendiilor etc.;

e. msuri normative precum cursuri de protecie a muncii, obligativitatea reviziei tehnice periodice a vehiculelor i vizita medical a oferilor.

2) Prevenire secundar, ce urmrete reducerea la maximum a efectelor agentului traumatic asupra victimelor, n situaia n care prevenirea primar nu a funcionat (detalii de construcie a vehiculelor, centuri de siguran, air-bag-uri, pijamale ignifuge pentru copii etc.);

3) Prevenire teriar, ce ine de ct de bine este organizat sistemul de ngrijire a traumelor. n situaia n care 1) i 2) nu au funcionat i accidentul s-a produs, pacientul traumatizat este preluat de un sistem medical de a crui eficien depind supravieuirea i absena ulterioar a unor infirmiti.

Pregtirea personalului Este necesar s existe personal pregtit s acorde asisten medical pacienilor traumatizai att n prespital ct i n spital. Pentru segmentul prespital trebuie s existe personal medical antrenat (medici, asistente, paramedici etc.) n acordarea primelor msuri terapeutice att la locul accidentului ct i pe timpul transportului. n Centrele de Traum traumatizatul trebuie s fie primit de o echip complex condus de un chirurg generalist cu competen n traume. n SUA, n aceast poziie poate ajunge orice specialist chirurg care urmeaz o specializare n domeniu timp de un an. Pentru a acorda o asisten medical de calitate, personalul trebuie s treac prin urmtoarele etape: formare, specializare, perfecionare, supraspecializare, formaie continu, acreditare, eventual de ctre o comisie naional. Activitatea de cercetare Este efectuat pe de o parte la nivelul spitalelor mari (centrele de traum de nivel I) i pe de alta la nivelul unor centre i organizaii create la nivel naional cu acest scop. Direciile de cercetare sunt multiple ncepnd de la modaliti de prevenire a traumelor sau elemente specifice de tratament pre i intraspitalicesc, pn la implicaiile financiare ale tehnologiei de meninere n via artificial din serviciile de terapie intensiv sau dilemele morale i legale cu care se confrunt ngrijirea traumelor. Tot aici se inser i activitatea de evaluare a rezultatelor activitii sistemului i posibilitile lui de dezvoltare. Accesul general la sistemul de urgen/comunicare O comunicare eficient este un element esenial al unui sistem integrat de traume. Comunicaiile sunt necesare pentru: accesul la sistem, activarea echipei de traum din pre/spital, comunicarea permanent ntre echipa aflat n presital i spital, comunicarea ntre unitile spitaliceti, comunicare n interiorul spitalelor. Comunicarea se face n funcie de diverse variabile (cea mai important distana) prin: radio, telefon, pagere etc. Sistemul de comunicare trebuie s aib operatori (dispeceri) bine pregtii i programe de operare adecvate. n SUA exist numrul de telefon 911 extrem de bine cunoscut i


30

accesibil pentru ntreaga populaie; prin acest numr exist acces comun i posibil simultan la Salvare, Pompieri i Poliie. n funcie de abilitatea telecomunicaiilor de a primi i evalua informaii se decide competena echipajului trimis la locul accidentului ca i eventualul echipament sofisticat necesar pentru extragerea victimelor. n Romnia numrul unic alocat situaiilor de urgen este 112. Orice traum necesitnd extrageri n condiii grele sau care s-a petrecut n urma unui accident de tip recreaional (munte sau ap) necesit de obicei echipe cu calificare special. De asemenea, n traume ce survin n context criminal sau legat de droguri este necesar ca forele poliieneti s verifice iniial sigurana scenei att pentru victime ct i pentru salvatori. Triajul Triajul se refer mai ales la situaiile cu mai multe victime, dar este utilizat i pentru un singur traumatizat. Reprezint arta de a determina severitatea leziunilor i de a transporta n funcie de acestea victima (victimele) la cel mai potrivit spital. Este important a nu se subestima leziunile, pentru a nu duce bolnavul la un spital nepregtit, dar nici a nu se supraestima, pentru a nu aglomera inutil un centru de traume. Pentru a putea determina severitatea leziunii i necesitatea transportrii bolnavului la un Centru de Traume sunt necesare trei criterii decizionale: localizarea anatomic a traumei, parametrii fiziologici ai pacientului i mecanismul lezional. Pe baza primelor dou criterii se pot calcula scoruri de evaluare a severitii cazului. Pentru segmentul prespital cele mai indicate sunt scorul traumatic (trauma score, TS), scorul traumatic revizuit (revised trauma score, RTS) i scorul CRAMS. Cu toate limitele lor n trierea perfect sau prognosticul traumatismelor, scorurile menionate sunt uor de calculat i pot constitui un element solid de informaie n comunicaia (radio sau telefonic) dintre cei ce au luat primul contact cu bolnavul i spitalul unde urmeaz a fi transportat. Controlul medical Are trei faze:

1) o faz prospectiv care const n dezvoltarea de protocoale terapeutice, instruirea i antrenarea personalului care acord asisten medical n prespital, stabilirea de reele de comunicaie, transfer i transport, precizarea modalitilor concrete de colectare i nregistrare de date; ngrijirea pacienilor traumatizai dup protocoale unice naionale constituie un pas esenial pentru creterea calitii actului medical.

2) o faz imediat (n desfurare) care const n meninerea unor legturi directe permanente cu cei ce asigur ntr-un anumit moment ngrijirea prespitaliceasc.

3) o faz retrospectiv ce const n studii asupra activitii efectuate att n prespital ct i n departamentele de urgen, n ncercarea de a depista (i corecta) erori individuale sau n protocoalele terapeutice.

Transportul pacienilor Are ca scop aducerea pacientului traumatizat n siguran i ct mai rapid la cel mai apropiat i potrivit (leziunilor sale) spital. Transportul se poate face cu ambulana, cu mijloace navale sau aeriene. Acestea din urm sunt foarte eficiente dac este vorba de distane mari. Avionul sau elicopterul trebuie s dispun de dotri medicale corespunztoare i de un personal medical antrenat. De asemenea sunt mai dependente dect alte mijloace de condiiile meteorologice. n orae este necesar o plasare optim a parcurilor de ambulane pentru un acces ct mai rapid la locul accidentului indiferent n ce zon s-ar produce. Pentru ara noastr, unde majoritatea traumelor sunt transportate la spitale cu alte mijloace de transport dect cele medicale este necesar remedierea acestui aspect prin mari eforturi financiare, dar i organizatorice i educaionale. Centrele de traum Noiunea de centre de traum a aprut n SUA din ideea de a trata urgenele traumatice separat de cele netraumatice. Aici spitalele care trateaz traume sunt de trei nivele: nivelul III (chirurgul de traume este imediat disponibil, dar nu exist neurochirurg i nici echip chirurgical de gard), nivelul II (chirurgul de traume se afl n departamentul de urgen n momentul n care sosete pacientul,


31

neurochirurgul este imediat disponibil i exist echip operatorie de gard), nivelul I (au aproximativ aceleai faciliti ca i nivelul II, n plus efectueaz activitate universitar i de cercetare). n principiu centrele de traum de nivel III sunt principalele spitale n zone rurale sau slab populate. Finanarea sistemului Se face n cea mai mare parte de la buget. Sistemele de traum sunt extrem de costisitoare i constituie o sarcin financiar grea chiar pentru state dezvoltate. n SUA costul anual pentru pacienii traumatizai (incluznd i salariile personalului medical) este de aproximativ 10 miliarde de dolari, cu o medie de 12000 dolari/internare. Statului i este din ce n ce mai greu s aloce sumele necesare, astfel nct s-a recurs deseori la aplicarea de suprataxe pentru populaie. n unele state

Documents

Eugen Bratucu - Manual de Chirurgie Pentru Studenti Vol. 1