EVALUAREA BOLNAVULUI EVALUAREA BOLNAVULUI CHIRURGICALCHIRURGICAL

Şef lucrŞef lucrări doctorări doctor

GICA RUMINA CHEBACGICA RUMINA CHEBAC

CHIRUGIA DE URGENCHIRUGIA DE URGENŢŢĂĂ CHIRURGIA „LA RECE”CHIRURGIA „LA RECE” PREGĂTIREA PREOPERATORIEPREGĂTIREA PREOPERATORIE RISCUL OPERATORRISCUL OPERATOR ANESTEZIA ANESTEZIA ŞI RISCUL ANESTEZICŞI RISCUL ANESTEZIC ÎNGRIJIRI POSTOPERATORIIÎNGRIJIRI POSTOPERATORII DISPENSARIZAREA ŞI REINSERŢIA DISPENSARIZAREA ŞI REINSERŢIA

SOCIALSOCIALĂ A BOLNAVULUI Ă A BOLNAVULUI CHIRURGICALCHIRURGICAL

CHIRUGIA DE URGENCHIRUGIA DE URGENŢŢĂĂ se adresează bolnavilor ale căror funcţii vitale se adresează bolnavilor ale căror funcţii vitale

se degradează rapid, progresiv, cu risc major se degradează rapid, progresiv, cu risc major vital şi a căror evoluţie poate fi oprită doar vital şi a căror evoluţie poate fi oprită doar printr-o intervenţie chirurgicală;printr-o intervenţie chirurgicală;

cele mai frecvente cauze care constituie cele mai frecvente cauze care constituie urgenţe chirurgicale:urgenţe chirurgicale:

1. 1. hemoragiile : hemoragiile : - interne;- interne; - interne exteriorizate;- interne exteriorizate;

- externe.- externe.

2. 2. sepsa:sepsa: - celulite;- celulite; - abcese;- abcese; - flegmoane;- flegmoane;

- supuraţii în cavităţi seroase (pleură, - supuraţii în cavităţi seroase (pleură, peritoneu, articulaţii etc.).peritoneu, articulaţii etc.).

3. 3. obstrucţiile acute:obstrucţiile acute:- ocluzii ale tubului digestiv, - ocluzii ale tubului digestiv, - vasculare, - vasculare, - ale arborelui respirator.- ale arborelui respirator.

4. 4. creşterea presiunii intracraniene:creşterea presiunii intracraniene:

- traumatică;- traumatică;

- tumorală.- tumorală.

5. 5. traumatismele termice:traumatismele termice:

- arsurile;- arsurile;

- degerăturile.- degerăturile.

6. 6. afecţiuni chirurgicale şocogene:afecţiuni chirurgicale şocogene:

- sindroame de strivire;- sindroame de strivire;

- pancreatite acute.- pancreatite acute.

Urgenţele pot fiUrgenţele pot fi

supraacutesupraacute - necesită trimiterea bolnavului - necesită trimiterea bolnavului direct în sala de operaţie; direct în sala de operaţie;

acute acute - permit o scurtă pregătire preoperatorie;- permit o scurtă pregătire preoperatorie;

urgenţe amânateurgenţe amânate - permit o pregătire - permit o pregătire preoperatorie mai lungă (câteva zile);preoperatorie mai lungă (câteva zile);

PREGĂTIREA PREOPERATORIEPREGĂTIREA PREOPERATORIE

Înainte de orice intervenţie chirurgicală, Înainte de orice intervenţie chirurgicală, indiferent de vârsta pacientului, de afecţiune, indiferent de vârsta pacientului, de afecţiune, de durata actului operator, bolnavul trebuie de durata actului operator, bolnavul trebuie pregătit psihic, biologic şi chirurgical.pregătit psihic, biologic şi chirurgical.

Pregătirea preoperatorie se realizează Pregătirea preoperatorie se realizează diferenţiat, în funcţie de terenul bolnavului, de diferenţiat, în funcţie de terenul bolnavului, de gravitatea bolii pentru care se va interveni gravitatea bolii pentru care se va interveni chirurgical şi de complexitatea intervenţiei chirurgical şi de complexitatea intervenţiei chirurgicale care va fi practicată.chirurgicale care va fi practicată.

Pregătirea psihicăPregătirea psihică ppregătirea psihică este o etapă deosebită în cadrul regătirea psihică este o etapă deosebită în cadrul

pregătirii preoperatorii care începe din momentul pregătirii preoperatorii care începe din momentul internării şi are drept scop:internării şi are drept scop:

adaptarea bolnavului la noile condiţii de viaţă:adaptarea bolnavului la noile condiţii de viaţă:- se realizează prin asigurarea confortului în salonul în - se realizează prin asigurarea confortului în salonul în

care este internat;care este internat;- asigurarea condiţiilor igenice pentru servirea mesei într-- asigurarea condiţiilor igenice pentru servirea mesei într-

o sală specială sau la pat, pe măsuţe special construite o sală specială sau la pat, pe măsuţe special construite care se pot adapta la pat;care se pot adapta la pat;

- regimul fiecărui bolnav trebuie să respecte indicaţiile - regimul fiecărui bolnav trebuie să respecte indicaţiile dietetice stabilite;dietetice stabilite;

- vizitarea bolnavilor trebuie să fie organizată astfel să nu - vizitarea bolnavilor trebuie să fie organizată astfel să nu dăuneze desfăşurărea programului medical, să menţină dăuneze desfăşurărea programului medical, să menţină igiena spitalului.igiena spitalului.

obţinerea încrederii în personalul medical:obţinerea încrederii în personalul medical:- se realizează printr-o comportare corespunzătoare a - se realizează printr-o comportare corespunzătoare a

personalului medico-sanitar;personalului medico-sanitar;- în discuţii se vor folosi termeni pe înţelesul - în discuţii se vor folosi termeni pe înţelesul

bolnavului, evitând cuvintele care ar produce teamă;bolnavului, evitând cuvintele care ar produce teamă;- bolnavul trebuie calmat de fobia bolilor maligne şi de - bolnavul trebuie calmat de fobia bolilor maligne şi de

teama intervenţiei chirurgicale;teama intervenţiei chirurgicale; restabilirea echilibrului psihic al bolnavului restabilirea echilibrului psihic al bolnavului

(tulburat de grija de boală şi frica pentru intervenţia (tulburat de grija de boală şi frica pentru intervenţia chirurgicală):chirurgicală):

- administrarea unor sedative uşoare şi a analgeticelor - administrarea unor sedative uşoare şi a analgeticelor pentru calmarea durerii.pentru calmarea durerii.

realizarea unei punţi de încredere şi respect realizarea unei punţi de încredere şi respect reciproc între chirurg şi bolnav, între bolnav şi reciproc între chirurg şi bolnav, între bolnav şi întreaga echipă ce participă alături de chirurg întreaga echipă ce participă alături de chirurg la actul medical, este un punct nodal în la actul medical, este un punct nodal în evoluţia ulterioară a bolnavului;evoluţia ulterioară a bolnavului;

menţinerea ridicată a moralului bolnavului - menţinerea ridicată a moralului bolnavului - factor important în evoluţia bună posto-factor important în evoluţia bună posto-peratorie;peratorie;

facilitarea contactului bolnavului cu familia;facilitarea contactului bolnavului cu familia;

bolnavul trebuie să fie înconjurat cu caldură şi respect bolnavul trebuie să fie înconjurat cu caldură şi respect de întreg personalul şi persoanele cu care vine în de întreg personalul şi persoanele cu care vine în contact în perioada perioperatorie, astfel încât să nu i contact în perioada perioperatorie, astfel încât să nu i se creeze senzaţia de abandonat dar nici o insistenţă se creeze senzaţia de abandonat dar nici o insistenţă care să îl obosească;care să îl obosească;

bolnavului trebuie să i se explice în amănunt şi pe bolnavului trebuie să i se explice în amănunt şi pe înţelesul lui boala pe care o are, necesitatea înţelesul lui boala pe care o are, necesitatea intervenţiei chirurgicale, riscurile la care se supune în intervenţiei chirurgicale, riscurile la care se supune în situaţia neefectuării intervenţiei chirurgicale cât şi situaţia neefectuării intervenţiei chirurgicale cât şi riscurile pe care le implică actul anestezico-riscurile pe care le implică actul anestezico-chirurgical;chirurgical;

nici o intervenţie chirurgicală şi în nici o intervenţie chirurgicală şi în general nici o intervenţie medicală, general nici o intervenţie medicală, inclusiv anamneza, nu se pot efectua fără inclusiv anamneza, nu se pot efectua fără acordul verbal/scris al bolnavului;acordul verbal/scris al bolnavului;

realizarea confortului fizic şi al unui realizarea confortului fizic şi al unui somn normal pe perioada spitalizii şi mai somn normal pe perioada spitalizii şi mai cu seamă în noaptea anterioară cu seamă în noaptea anterioară intervenţiei chirurgicale.intervenţiei chirurgicale.

Pregătirea biologicăPregătirea biologică

pregătirea biologică a unui bolnav care pregătirea biologică a unui bolnav care urmează să suporte o intervenţie chirurgicală urmează să suporte o intervenţie chirurgicală vizează cercetarea constantelor homeostazice vizează cercetarea constantelor homeostazice şi tratamentul unor tare biologice care pot şi tratamentul unor tare biologice care pot îngreuna desfăşurarea intervenţiei sau evoluţia îngreuna desfăşurarea intervenţiei sau evoluţia postoperatorie; postoperatorie; cunoaşterea acestora permite cunoaşterea acestora permite aprecierea riscului operator şi anestezic al aprecierea riscului operator şi anestezic al bolnavului şi adoptarea unei atitudini bolnavului şi adoptarea unei atitudini terapeutice corespunzătoare.terapeutice corespunzătoare.

ÎÎn clinică întâlnim mai multe situaţii:n clinică întâlnim mai multe situaţii: bolnavi tineri sau vârstnici, cu afecţiuni uşoare, bolnavi tineri sau vârstnici, cu afecţiuni uşoare,

echilibraţi umoral şi psihic care vor fi supuşi unor echilibraţi umoral şi psihic care vor fi supuşi unor intervenţii de scurtă durată:intervenţii de scurtă durată:

- nu necesită decât o pregătire de scurtă durată şi simplă;- nu necesită decât o pregătire de scurtă durată şi simplă;- necesar: hemograma, timpul de sângerare şi de - necesar: hemograma, timpul de sângerare şi de

coagulare, examenul sumar de urină, ureea sanguină coagulare, examenul sumar de urină, ureea sanguină şi măsurarea tensiunii arteriale;şi măsurarea tensiunii arteriale;

- ritmul de viaţă şi alimentaţia până în seara care - ritmul de viaţă şi alimentaţia până în seara care precede operaţia vor fi normale;precede operaţia vor fi normale;

- la bolnavii cu vârste între 30-35 ani se adaugă: testele - la bolnavii cu vârste între 30-35 ani se adaugă: testele de disproteinemie, glicemia, ionograma, de disproteinemie, glicemia, ionograma, transaminazele, bilirubinemia, proteinemia, transaminazele, bilirubinemia, proteinemia, electroforeza.electroforeza.

bolnavi în vârstă, cu o stare generală bolnavi în vârstă, cu o stare generală bună, care vor suporta o intervenţie bună, care vor suporta o intervenţie mică sau mijlocie:mică sau mijlocie:

- nu necesită decât o pregătire de scurtă - nu necesită decât o pregătire de scurtă durată şi simplă;durată şi simplă;

- se va studia funcţia renală (ureea, creati-- se va studia funcţia renală (ureea, creati-nemia), funcţia ficatului (electroforeza), nemia), funcţia ficatului (electroforeza), funcţia aparatului respirator (capacitate funcţia aparatului respirator (capacitate vitală, VEMS), funcţia cordului (probe de vitală, VEMS), funcţia cordului (probe de efort, ECG).efort, ECG).

bolnavi vârstnici, cu boli grave sau cu diverse tare bolnavi vârstnici, cu boli grave sau cu diverse tare organice, care necesită intervenţii laborioase şi de organice, care necesită intervenţii laborioase şi de durată şi la care echilibrul umoral şi psihic este durată şi la care echilibrul umoral şi psihic este alterat (incluşi şi bolnavii tineri, cu boli grave, la alterat (incluşi şi bolnavii tineri, cu boli grave, la care se vor efectua intervenţii de lungă durată):care se vor efectua intervenţii de lungă durată):

- necesită o pregătire specială, minuţioasă, mai - necesită o pregătire specială, minuţioasă, mai îndelungată şi diferenţiată pentru fiecare categorie;îndelungată şi diferenţiată pentru fiecare categorie;

- la bolnavii denutriţi se corectează hipoproteinemia;- la bolnavii denutriţi se corectează hipoproteinemia;

- la bolnavii anemici se impune cunoaşterea cauzelor - la bolnavii anemici se impune cunoaşterea cauzelor anemiei şi aprecierea gravităţii ei cu refacerea anemiei şi aprecierea gravităţii ei cu refacerea rapidă a cantităţii de sânge şi de hematii pierdute;rapidă a cantităţii de sânge şi de hematii pierdute;

- la bolnavii cu tulburări de coagulare trebuie precizat - la bolnavii cu tulburări de coagulare trebuie precizat caracterul tulburării respective prin cercetarea caracterul tulburării respective prin cercetarea probelor de coagulare (timpul de sângerare, timpul de probelor de coagulare (timpul de sângerare, timpul de coagulare, timpul Howell, consumul de protrombină, coagulare, timpul Howell, consumul de protrombină, fibrinogenemia, factorii de coagulare, trobelasto-fibrinogenemia, factorii de coagulare, trobelasto-grama) şi se impune corectarea specifică fiecărei grama) şi se impune corectarea specifică fiecărei cauze (transfuzii de sânge, masă trombocitară, cauze (transfuzii de sânge, masă trombocitară, administrarea factorului care lipseşte în hemofilie, de administrarea factorului care lipseşte în hemofilie, de vitamina K sau sulfat de protamină);vitamina K sau sulfat de protamină);

- la bolnavii pulmonari la care se va efectua o - la bolnavii pulmonari la care se va efectua o intervenţie pe plămân se va urmări corectarea intervenţie pe plămân se va urmări corectarea constantelor homeostazice şi a echilibrului acido-constantelor homeostazice şi a echilibrului acido-bazic (sânge, plasmă, soluţii hidroelectrolitice, bazic (sânge, plasmă, soluţii hidroelectrolitice, medicaţie adecvată), tonifierea miocardului medicaţie adecvată), tonifierea miocardului (digitalizare, aport de glucide, vitamine B, C), (digitalizare, aport de glucide, vitamine B, C), reducrea secreţiilor (aspiraţie bronşică, atropinizare);reducrea secreţiilor (aspiraţie bronşică, atropinizare);

-- la bolnavii pulmonari la care se va efectua la bolnavii pulmonari la care se va efectua o intervenţie chirurgicală se va cerceta o intervenţie chirurgicală se va cerceta funcţia respiratorie (capacitatea vitală, funcţia respiratorie (capacitatea vitală, VEMS), se va stabili tipul de insuficienţă VEMS), se va stabili tipul de insuficienţă respiratorie (restrictivă, obstructivă, respiratorie (restrictivă, obstructivă, mixtă), se vor opri sau diminua accesele mixtă), se vor opri sau diminua accesele de tuse şi se vor corecta deficienţele de tuse şi se vor corecta deficienţele respiratorii;respiratorii;

- bolnavii cu afecţiuni pulmonare acute sunt - bolnavii cu afecţiuni pulmonare acute sunt operaţi numai în cazurile de urgenţă;operaţi numai în cazurile de urgenţă;

- la bolnavii cardiaci se vor efectua investigaţii - la bolnavii cardiaci se vor efectua investigaţii suplimentare (EKG, radioscopia pulmonară şi suplimentare (EKG, radioscopia pulmonară şi cardiacă) şi cei compensaţi nu necesită o pregătire cardiacă) şi cei compensaţi nu necesită o pregătire prea îndelungată; insuficienţa cardiacă decom-prea îndelungată; insuficienţa cardiacă decom-pensată necesită pregătire preoperatorie de durată; pensată necesită pregătire preoperatorie de durată; în urgenţele chirurgicale când singura şansă de în urgenţele chirurgicale când singura şansă de supravieţuire a bolnavului este intervenţia supravieţuire a bolnavului este intervenţia chirurgicală aceasta se impune indiferent de starea chirurgicală aceasta se impune indiferent de starea aparatului cardio-vascular urmărind îmbunătăţirea aparatului cardio-vascular urmărind îmbunătăţirea condiţiilor hemodinamice, tonifierea rapidă a condiţiilor hemodinamice, tonifierea rapidă a miocardului şi ameliorarea tulburărilor de ritm;miocardului şi ameliorarea tulburărilor de ritm;

- - la bolnavii digestivi se impune reechilibrarea la bolnavii digestivi se impune reechilibrarea nutritivă şi hidroelectrolitică însoţită de pregătirea nutritivă şi hidroelectrolitică însoţită de pregătirea tubului digestiv (regim alimentar cu puţine reziduri, tubului digestiv (regim alimentar cu puţine reziduri, clisme evacuatoare, golirea conţinutului gastric, clisme evacuatoare, golirea conţinutului gastric, antibiotice); antibiotice);

- la bolnavii hepatici cu deficit al funcţiei hepatice se - la bolnavii hepatici cu deficit al funcţiei hepatice se va urmări creşterea rezervei necesare de glicogen al va urmări creşterea rezervei necesare de glicogen al ficatului, stimularea celulei hepatice în reglarea ficatului, stimularea celulei hepatice în reglarea metabolismelor, vitaminoterapie, completarea metabolismelor, vitaminoterapie, completarea necesarului de proteine al organismului, asigurarea necesarului de proteine al organismului, asigurarea unei raţii calorice de 2500-3000 calorii pe zi, bogat unei raţii calorice de 2500-3000 calorii pe zi, bogat în hidraţi de carbon şi proteine şi sărac în lipide;în hidraţi de carbon şi proteine şi sărac în lipide;

- la bolnavii renali este necesară cunoaşterea capacităţii - la bolnavii renali este necesară cunoaşterea capacităţii funcţionale renale (ureea, acidul uric, creatinemia, funcţionale renale (ureea, acidul uric, creatinemia, ionograma, rezerva alcalină); la bolnavii cu insu-ionograma, rezerva alcalină); la bolnavii cu insu-ficienţă renală acută se urmăreşte combaterea ficienţă renală acută se urmăreşte combaterea sindromului infecţios, hemodializa cu rinichiul sindromului infecţios, hemodializa cu rinichiul artificial, reechilibrarea hidro-electrolitică, anabo-artificial, reechilibrarea hidro-electrolitică, anabo-lizante şi vitamine din grupul B;lizante şi vitamine din grupul B;

- la bolnavii diabetici regimul alimentar va fi echilibrat - la bolnavii diabetici regimul alimentar va fi echilibrat calitativ şi cantitativ, 2000-2500 calorii pe zi, se va calitativ şi cantitativ, 2000-2500 calorii pe zi, se va corecta dezechilibrul hidroelectrolitic şi se va corecta dezechilibrul hidroelectrolitic şi se va monitoriza glicemia şi glicozuria care vor permite monitoriza glicemia şi glicozuria care vor permite administrarea tratamentul hipoglicemiant (insulina administrarea tratamentul hipoglicemiant (insulina sau sulfamidele hipoglicemiante);sau sulfamidele hipoglicemiante);

- la bolnavii obezi se va ţine seamă de tulburările - la bolnavii obezi se va ţine seamă de tulburările metabolice date de dereglarea neurohormonală metabolice date de dereglarea neurohormonală precum şi de răsunetul obezităţii asupra precum şi de răsunetul obezităţii asupra funcţiei altor aparate şi sisteme (scăderea funcţiei altor aparate şi sisteme (scăderea capacităţii vitale, tulburări cardio-vasculare, capacităţii vitale, tulburări cardio-vasculare, hipertensiune arterială, dezechilibre hipertensiune arterială, dezechilibre hidroelectrolitice); hidroelectrolitice);

- la femeia gravidă se va preciza dacă sarcina - la femeia gravidă se va preciza dacă sarcina evoluează normal sau patologic şi se va ţine evoluează normal sau patologic şi se va ţine seama de transformările endocrine care se seama de transformările endocrine care se produc în organism, în raport cu vproduc în organism, în raport cu vâârsta rsta sarcinii, de urgenţă şi amploarea operaţiei.sarcinii, de urgenţă şi amploarea operaţiei.

Pregătirea chirurgicalăPregătirea chirurgicală pregătirea chirurgicală constă în aplicarea unor pregătirea chirurgicală constă în aplicarea unor

măsuri care să asigure desfăşurarea actului operator în măsuri care să asigure desfăşurarea actului operator în condiţii optime.condiţii optime.

Igiena bolnavului:Igiena bolnavului: - începe de la internare cu baia obligatorie (dacă urgenţa - începe de la internare cu baia obligatorie (dacă urgenţa

cazului nu permite, trebuie spălată la camera de gardă cazului nu permite, trebuie spălată la camera de gardă porţiunea care va fi operată);porţiunea care va fi operată);

- baia generală cu o seară înainte de operaţie; - baia generală cu o seară înainte de operaţie; schimbarea lenjeriei;schimbarea lenjeriei;

- dezinfecţia regiunii care va fi operată;- dezinfecţia regiunii care va fi operată;- curăţirea cavităţii bucale şi tratarea focarelor de - curăţirea cavităţii bucale şi tratarea focarelor de

infecţie buco-faringiene.infecţie buco-faringiene.

Clisma:Clisma:- efectuată cu seară înaintea operaţiei.- efectuată cu seară înaintea operaţiei.

Pregătirea aparatului şi organului pe care se Pregătirea aparatului şi organului pe care se intervine:intervine:

- specific pentru fiecare în parte.- specific pentru fiecare în parte. pentru tubul digestivpentru tubul digestiv: : în funcţie în funcţie de segmentul pe care de segmentul pe care

urmeză să se intervină: esofag, stomac, duoden, urmeză să se intervină: esofag, stomac, duoden, intestin subţire, intestin gros etc. intestin subţire, intestin gros etc.

●● regimul dietetic perioperator:regimul dietetic perioperator:- clasic bolnavul normal nutrit nu are voie să aibă o - clasic bolnavul normal nutrit nu are voie să aibă o ingestă cu minimum 12 ore înaintea intervenţiei (risc ingestă cu minimum 12 ore înaintea intervenţiei (risc anestezic major - sindrom Mendelson);anestezic major - sindrom Mendelson);

- denutriţia este întâlnită la 20-50% din - denutriţia este întâlnită la 20-50% din bolnavii chirurgicali;bolnavii chirurgicali;

- este obligatorie identificarea preoperatorie a - este obligatorie identificarea preoperatorie a stării de nutriţie;stării de nutriţie;

- nutriţia artificială este inutilă la bolnavii cu - nutriţia artificială este inutilă la bolnavii cu pierdere ponderală <10%;pierdere ponderală <10%;

- nutriţia artificială este indicată preoperator la - nutriţia artificială este indicată preoperator la bolnavii sever denutriţi cu pierdere ponderală bolnavii sever denutriţi cu pierdere ponderală >20%.>20%.

pregătirea mecanică a colonului:pregătirea mecanică a colonului:●● clismă evacuatorie cu Betadinclismă evacuatorie cu Betadinăă diluată 5%; diluată 5%;

● ● laxative:laxative: - osmotice (polietilen-glicol = fortrans);- osmotice (polietilen-glicol = fortrans);

- stimulante (picofosfat de sodiu);- stimulante (picofosfat de sodiu); ● ● purgative antracenice (senosie B, X-Prep);purgative antracenice (senosie B, X-Prep); ● ● solusoluţţii diferite:ii diferite: - manitol sol 10%;- manitol sol 10%; - solu- soluţţie Ringer lactat;ie Ringer lactat;

- se consideră că pregătirea clasică a - se consideră că pregătirea clasică a intestinului are efecte dăunătoare asupra:intestinului are efecte dăunătoare asupra:

- factorului β1 de creştere;- factorului β1 de creştere;

- a procolagenului de tip 1 cu rol în - a procolagenului de tip 1 cu rol în vindecarea intestinală;vindecarea intestinală;

- scăderea mecanică a numărului de micro-- scăderea mecanică a numărului de micro-organisme prin pregătirea cu laxative organisme prin pregătirea cu laxative majore de tipul manitolului şi majore de tipul manitolului şi fortransului;fortransului;

- pregătirea antimicrobiană - pregătirea antimicrobiană este pe cale de a fi este pe cale de a fi abandonatabandonatăă: administrarea per os de chimioterapice : administrarea per os de chimioterapice (sulfamide) sau/şi antibiotice cu acţiune locală de (sulfamide) sau/şi antibiotice cu acţiune locală de tipul streptomicină, tetracicline, neomicină;tipul streptomicină, tetracicline, neomicină;

- se consider- se considerăă c căă flora intestinal flora intestinalăă este util este utilăă pentru: pentru:

- secre- secreţţiile intestinale; iile intestinale;

- eliberarea nutrien- eliberarea nutrienţţilor; ilor;

- prevenirea infec- prevenirea infecţţiilor; iilor;

- cicatrizarea suturilor; - cicatrizarea suturilor;

- controlul aderen- controlul aderenţeţelor.lor.

pregătirea pentru intervenţii pe aparatul respirator:pregătirea pentru intervenţii pe aparatul respirator:

- scăderea secreţiilor bronşice cu bronholitice şi - scăderea secreţiilor bronşice cu bronholitice şi expectorante; expectorante;

- antibioterapie;- antibioterapie;

- gimnastică respiratorie în funcţie de valorile - gimnastică respiratorie în funcţie de valorile probelor ventilatorii;probelor ventilatorii;

pregătirea cardiovasculară: pregătirea cardiovasculară:

- se face în funcţie de indicaţiile medicului cardiolog;- se face în funcţie de indicaţiile medicului cardiolog;

- prevenirea trombozelor venoase fie mecanic prin - prevenirea trombozelor venoase fie mecanic prin bandaj elastic al gambelor sau masaj, fie cu bandaj elastic al gambelor sau masaj, fie cu anticoagulante administrate cu 5-12 ore preoperator;anticoagulante administrate cu 5-12 ore preoperator;

- este de preferat ca femeile care îşi administrează - este de preferat ca femeile care îşi administrează contraceptive orale să întrerupă acest tratament cu 4-6 contraceptive orale să întrerupă acest tratament cu 4-6 săptămâni, anterior unei intervenţii chirurgicale săptămâni, anterior unei intervenţii chirurgicale programate;programate;

- pregătirea antimicrobiană presupune antibioterapie - pregătirea antimicrobiană presupune antibioterapie curativă şi/sau profilactică;curativă şi/sau profilactică;

intervenţii pe sfera genitală:intervenţii pe sfera genitală:- recoltarea secreţiei vaginale;- recoltarea secreţiei vaginale;- toaletă vaginală cu betadină de tip genital sau soluţie - toaletă vaginală cu betadină de tip genital sau soluţie

iodată simplă;iodată simplă;- alegerea momentului operator într-o perioadă mai - alegerea momentului operator într-o perioadă mai

depărtată de cea a menstruaţiei şi ovulaţiei;depărtată de cea a menstruaţiei şi ovulaţiei;

pregătirea din dimineaţa intervenţiei:pregătirea din dimineaţa intervenţiei:

- se întrerupe alimentaţia;- se întrerupe alimentaţia;

- bolnavul nu manâncă cel puţin 12 ore înaintea - bolnavul nu manâncă cel puţin 12 ore înaintea intervenţiei chirurgicale;intervenţiei chirurgicale;

- îmbrăcarea se face cu camaşă de noapte (pentru - îmbrăcarea se face cu camaşă de noapte (pentru femei) sau pijama (pentru barbaţi) şi şosete în femei) sau pijama (pentru barbaţi) şi şosete în picioare;picioare;

- protezele dentare mobile vor fi scoase, învelite - protezele dentare mobile vor fi scoase, învelite într-o bucată de tifon şi puse în noptiera într-o bucată de tifon şi puse în noptiera bolnavului;bolnavului;

- bijuteriile vor fi predate familiei sau administraţiei - bijuteriile vor fi predate familiei sau administraţiei spitalului;spitalului;

- îndepărtarea lacului de pe unghii ca şi a rujului - îndepărtarea lacului de pe unghii ca şi a rujului de pe buze (prezenţa lor face dificilă de pe buze (prezenţa lor face dificilă depistarea semnelor clinice de anoxie tisulardepistarea semnelor clinice de anoxie tisulară ă manifestate prin cianoza la nivelul manifestate prin cianoza la nivelul extremităţilor);extremităţilor);

- golirea vezicii urinare; bolnavul va avea o - golirea vezicii urinare; bolnavul va avea o micţiune voluntară sau se efectuează sondaj micţiune voluntară sau se efectuează sondaj vezical;vezical;

Anestezia:Anestezia:- se alege de comun acord cu medicul anestezist, - se alege de comun acord cu medicul anestezist,

în funcţie de starea biologică a bolnavului şi să în funcţie de starea biologică a bolnavului şi să nu întreacă gravitatea actului operator;nu întreacă gravitatea actului operator;

- riscul anestezic (apreciat după mai multe - riscul anestezic (apreciat după mai multe scheme) se stabileşte în funcţie de o serie de scheme) se stabileşte în funcţie de o serie de factori:factori:

- reacţia organismului la agresiune;- reacţia organismului la agresiune;- amploarea actului operator;- amploarea actului operator;- existenţa altor afecţiuni cu cea - existenţa altor afecţiuni cu cea

chirurgicală.chirurgicală.

Stabilirea tacticii operatorii:Stabilirea tacticii operatorii:

- se face în raport de riscul operator al - se face în raport de riscul operator al bolnavului;bolnavului;

- pentru stabilirea lui (apreciat după mai multe - pentru stabilirea lui (apreciat după mai multe scheme) se iau în discuţie o serie de factori:scheme) se iau în discuţie o serie de factori:

- vârsta;- vârsta;

- tarele organice;- tarele organice;

- complexitatea actului operator;- complexitatea actului operator;

- urgenţa cu care se intervine.- urgenţa cu care se intervine.

Pregătirea preoperatorie în Pregătirea preoperatorie în chirurgia de urgenţăchirurgia de urgenţă

chirurgia de urgenţă presupune existenţa chirurgia de urgenţă presupune existenţa şi funcţionarea unei echipe alcătuite din:şi funcţionarea unei echipe alcătuite din:

- chirurg;- chirurg;

- anestezist; - anestezist;

- medic exploraţionist; - medic exploraţionist;

- medic de laborator. - medic de laborator.

CHIRURGULCHIRURGUL

- consultă:- consultă:

- face planul de investigaţii;- face planul de investigaţii;

- face planul de consulturi interclinice; - face planul de consulturi interclinice;

- pune indicaţia chirurgicală;- pune indicaţia chirurgicală;

- operează şi urmăreşte bolnavul post-- operează şi urmăreşte bolnavul post-operator din punct de vedere chirurgical.operator din punct de vedere chirurgical.

ANESTEZISTULANESTEZISTUL- monitorizeaz- monitorizeazăă funcţiile vitale: funcţiile vitale:

- calea venoasă; - calea venoasă; - reechilibrează bolnavul:- reechilibrează bolnavul:

- hidroelectrolitic; - hidroelectrolitic; - volemic; - volemic; - hematic;- hematic;

- tratează medicamentos şocul; - tratează medicamentos şocul; - asigură anestezia intraoperatorie; - asigură anestezia intraoperatorie; - asigură perioada postoperatorie imediată.- asigură perioada postoperatorie imediată.

EXPLORAEXPLORAŢIONISTULŢIONISTUL

- realizează investigaţiile imagistice de urgenţă sau/şi intervenţii sub ecran.

MEDICUL DE LABORATORMEDICUL DE LABORATOR

- este cel care dă datele biologice care stabileşte - este cel care dă datele biologice care stabileşte bilanţul preoperator şi evoluţia constantelor bilanţul preoperator şi evoluţia constantelor biologice în dinamică.biologice în dinamică.

Durata pregătirii preoperatoriiDurata pregătirii preoperatorii

variabilă ca timp în funcţie de tipul de urgenţă, dar variabilă ca timp în funcţie de tipul de urgenţă, dar secvenţele rămân în principiu aceleaşi; diferă doar secvenţele rămân în principiu aceleaşi; diferă doar viteza şi ordinea lor de execuţie;viteza şi ordinea lor de execuţie;

în urgenţele în urgenţele „„supraacute”, toate aceste secvenţe se supraacute”, toate aceste secvenţe se desfăşoară concomitent cu intervenţia chirurgicală;desfăşoară concomitent cu intervenţia chirurgicală;

pe măsură ce gradul de urgenţă este mai mic, viteza şi pe măsură ce gradul de urgenţă este mai mic, viteza şi ritmul de derulare al acestor secvenţe scad;ritmul de derulare al acestor secvenţe scad;

chirurgia chirurgia „„la rece” se adresează bolnavilor cu la rece” se adresează bolnavilor cu suferinţă cronică determinată de o leziune, aşa zis suferinţă cronică determinată de o leziune, aşa zis chirurgicală, dar care nu pune în pericol imediat viaţa chirurgicală, dar care nu pune în pericol imediat viaţa bolnavului;bolnavului;

presupune o internare, cel mai adesea cu minim 24-48 presupune o internare, cel mai adesea cu minim 24-48 ore înaintea intervenţiei, în lipsa unei dispensarizări ore înaintea intervenţiei, în lipsa unei dispensarizări corespunzătoare;corespunzătoare;

este obligatorie asigurarea unui interval de timp care este obligatorie asigurarea unui interval de timp care să permită o evaluare completă, globală şi punctuală, să permită o evaluare completă, globală şi punctuală, care să asigure bolnavului şanse maxime de evoluţie care să asigure bolnavului şanse maxime de evoluţie favorabilă postoperatorie;favorabilă postoperatorie;

- - intervenţia chirurgicală se poate practica intervenţia chirurgicală se poate practica în aceeaşi zi cu internarea; în aceeaşi zi cu internarea;

- externarea se poate efectua la câteva ore - externarea se poate efectua la câteva ore postoperator când condiţiile o permit:postoperator când condiţiile o permit:

▪ ▪ leziune minimă; leziune minimă; ▪ ▪ risc anestezico-chirurgical minim; risc anestezico-chirurgical minim; ▪ ▪ bolnav bine explorat ambulator; bolnav bine explorat ambulator; ▪ ▪ supraveghere postoperatorie supraveghere postoperatorie

ambulatorie eficientă.ambulatorie eficientă.

Pregătirea preoperatorie a bolnavului Pregătirea preoperatorie a bolnavului croniccronic

presupune explorarea corectă, chiar exhaustivă a: presupune explorarea corectă, chiar exhaustivă a:

- leziunii care urmează să fie tratată chirurgical; - leziunii care urmează să fie tratată chirurgical;

- explorarea tarelor asociate; - explorarea tarelor asociate;

- tratarea sau compensarea disfuncţiilor care pot - tratarea sau compensarea disfuncţiilor care pot determina un risc operator sau anestezic; determina un risc operator sau anestezic;

- pregătirea fízic- pregătirea fízicăă şi psihică a bolnavului ce urmează şi psihică a bolnavului ce urmează să fie operat.să fie operat.

EXPLORAREA LEZIUNIIEXPLORAREA LEZIUNII- anamneza;- anamneza;- examenul clinic; - examenul clinic; - examenul radiologic; - examenul radiologic; - examenul ecografic; - examenul ecografic; - examenul tomografic; - examenul tomografic; - examenul radioizotopic etc. - examenul radioizotopic etc. *** pentru a stabili:*** pentru a stabili:- leziunea; - leziunea; - tipul ei; - tipul ei; - gradul de evoluţie;- gradul de evoluţie;- complicaţiile posibile locale şi generale;- complicaţiile posibile locale şi generale;- tratarea prealabila a complicaţiilor.- tratarea prealabila a complicaţiilor.

EXPLORAREA TARELOR ASOCIATEEXPLORAREA TARELOR ASOCIATE

investigaţia aparatului cardiovascular (EKG, investigaţia aparatului cardiovascular (EKG, ecografie, oscilometrie, consult cardiologic); ecografie, oscilometrie, consult cardiologic);

investigaţia aparatului respirator (radiografie investigaţia aparatului respirator (radiografie pulmonarpulmonarăă, tomografie pulmonar, tomografie pulmonarăă, probe , probe ventilatorii); ventilatorii);

screeningul uzual biologic, în vederea depistării unor screeningul uzual biologic, în vederea depistării unor afecţiuni hematologice (anemie, proliferări afecţiuni hematologice (anemie, proliferări leucocitare, tulburări de coagulare e.t.c.); leucocitare, tulburări de coagulare e.t.c.);

tulburările funcţiilor hepatice, renale, tulburările tulburările funcţiilor hepatice, renale, tulburările hidroelectrolitice e.t.c. hidroelectrolitice e.t.c.

RISCUL ANESTEZICO-RISCUL ANESTEZICO-CHIRURGICALCHIRURGICAL

ca orice tratament medical şi tratamentul ca orice tratament medical şi tratamentul chirurgical (mai ales acest tratament), chirurgical (mai ales acest tratament), comportă nişte riscuri, care se referă la comportă nişte riscuri, care se referă la prognosticul vital şi funcţional al prognosticul vital şi funcţional al bolnavului, risc influenţat multifactorial.bolnavului, risc influenţat multifactorial.

calcularea riscului anestezico-chirurgical are calcularea riscului anestezico-chirurgical are la bază metode statistice permiţând calculul la bază metode statistice permiţând calculul matematic ce ia în discuţie parametrii cum ar matematic ce ia în discuţie parametrii cum ar fi: fi:

- starea generală a bolnavului; - starea generală a bolnavului;

- gravitatea diagnosticului; - gravitatea diagnosticului;

- vârsta; - vârsta;

- amploarea actului operator; - amploarea actului operator;

- urgenţa e.t.c.- urgenţa e.t.c.

evaluarea preoperatorie a riscului chirurgical evaluarea preoperatorie a riscului chirurgical poate impune limitarea intervenţiei poate impune limitarea intervenţiei chirurgicale sau chiar contraindicarea acesteia;chirurgicale sau chiar contraindicarea acesteia;

există mai multe scări clinice de calcul al există mai multe scări clinice de calcul al riscului anestezico-chirurgical:riscului anestezico-chirurgical:

- scala cu 7 grupe- scala cu 7 grupe de risc a anestezi de risc a anestezişştilor tilor din SUA (din SUA (risc 1risc 1 - - bolnav fără tare organo-bolnav fără tare organo-funcţionalefuncţionale până la până la risc 7risc 7 - - bolnav muribund bolnav muribund cu intervenţie chirurgicală efectuată în regim cu intervenţie chirurgicală efectuată în regim de urgenţăde urgenţă););

- AAS (scorul Societăţii americane de Anestezie):- AAS (scorul Societăţii americane de Anestezie):1.1. pacient sănătos; pacient sănătos; 2.2. pacient cu boală uşoară; pacient cu boală uşoară; 3.3. pacient cu boală severă care pacient cu boală severă care îi limiteazîi limitează activitatea; ă activitatea; 4.4. pacient cu boală severă care periclitează viaţa; pacient cu boală severă care periclitează viaţa; 5.5. pacient muribund care nu este de aşteptat să pacient muribund care nu este de aşteptat să

supravieţuiască fără operaţie; supravieţuiască fără operaţie; 6.6. pacientpacient declarat mort ale căror organe sunt în curs de declarat mort ale căror organe sunt în curs de

îndepărtare pentru scopuri de donator; îndepărtare pentru scopuri de donator; îîn cazul în care este o intervenţie chirurgicală de n cazul în care este o intervenţie chirurgicală de

urgenţă, clasificarea stării fizice este urmată de urgenţă, clasificarea stării fizice este urmată de „„EE”” (de exemplu (de exemplu „„3E3E”)”). .

pornind pornind numai de la patología bolnavului numai de la patología bolnavului aceeaşi scară a fost simplificată la cinci grupe aceeaşi scară a fost simplificată la cinci grupe ((risc 1risc 1 - - bolnav cu stare de sănătate normală bolnav cu stare de sănătate normală până lapână la risc 5risc 5 - - bolnav muribundbolnav muribund););

- Spitalul de Urgenţă Bucureşti- Spitalul de Urgenţă Bucureşti propune o scală de propune o scală de 10 puncte10 puncte acordate după acordate după starea generală, amploarea intervenţiei, vârstă starea generală, amploarea intervenţiei, vârstă şi urgenţă;şi urgenţă;

nici una din aceste scări însă nu au o eficiente nici una din aceste scări însă nu au o eficiente de 100% ca utilizare;de 100% ca utilizare;

SCALA GLASGOWSCALA GLASGOW

evaluarea neurologică a comelor;evaluarea neurologică a comelor;

deschide ochii:deschide ochii:

4.4. - spontan; - spontan;

3.3. - comandă vocală; - comandă vocală;

2.2. - stimul dureros; - stimul dureros;

1.1. - de loc; - de loc;

răspunde verbal:răspunde verbal:

5.5. - orientat; - orientat;

4.4. - confuz; - confuz;

3.3. - cuvinte neadecvate; - cuvinte neadecvate;

2.2. - sunete; - sunete;

1.1. - nimic; - nimic;

răspunde motor:răspunde motor:

6.6. - execută comenzi; - execută comenzi;

5.5. - localizează durerea; - localizează durerea;

4.4. - retrage la durere; - retrage la durere;

3.3. - flexie la durere; - flexie la durere;

2.2. - extensie la durere; - extensie la durere;

1.1. - nimic; - nimic;

ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORIIÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII aaceastă perioadă presupune o atenţie deosebită din ceastă perioadă presupune o atenţie deosebită din

partea întregului personal pentru urmărirea operatului partea întregului personal pentru urmărirea operatului şi tratarea la timp şi corect a eventualelor complicaţii şi tratarea la timp şi corect a eventualelor complicaţii care pot aparecare pot apare;;

aaceastă perioadă este caracterizată printr-o serie de ceastă perioadă este caracterizată printr-o serie de reacţii ale organismului asemănătoare şocului reacţii ale organismului asemănătoare şocului traumatic şi pe care Leriche a denumit-o traumatic şi pe care Leriche a denumit-o „boală „boală postoperatorie”postoperatorie”. Aceste reacţii, indiferent de . Aceste reacţii, indiferent de intensitatea lor (mai atenuate sau mai accentuate) intensitatea lor (mai atenuate sau mai accentuate) reprezintă reacţii de adaptare areprezintă reacţii de adaptare alele organismului la organismului la noile condiţii şi au la bază excitarea sistemului nervos noile condiţii şi au la bază excitarea sistemului nervos vegetativ şi a axului hipofizo-suprarenalianvegetativ şi a axului hipofizo-suprarenalian;;

perioada postoperatorie evoluează în perioada postoperatorie evoluează în două faze:două faze:

- - catabolizantăcatabolizantă care durează 3-4 zile care durează 3-4 zile şi dominată de sistemul nervos simpatic, şi dominată de sistemul nervos simpatic, de secreţia de adrenalină şi de cortizon;de secreţia de adrenalină şi de cortizon;

- - anabolizantăanabolizantă care se care se caracterizează prin dominaţie vagală, prin caracterizează prin dominaţie vagală, prin secreţie de mineralocorticoizi şi secreţie de mineralocorticoizi şi androgeni şi prin evoluţia spre vindecare;androgeni şi prin evoluţia spre vindecare;

îîngrijirile postoperatorii se adresează ngrijirile postoperatorii se adresează condiţiilor materiale, menţinerii condiţiilor materiale, menţinerii constantelor fiziologice în limite normale constantelor fiziologice în limite normale şi prevenirii sau tratării eventualelor şi prevenirii sau tratării eventualelor complicaţii apărute;complicaţii apărute;

perioada postoperatorie poate evolua perioada postoperatorie poate evolua simplu sau poate necesita îngrijiri simplu sau poate necesita îngrijiri deosebite datorită tarelor existente, deosebite datorită tarelor existente, complexităţii actului operator sau apariţiei complexităţii actului operator sau apariţiei unor complicaţii;unor complicaţii;

îîncep imediat după intervenţia chirurgicală şi durează ncep imediat după intervenţia chirurgicală şi durează până la vindecarea completă a bolnavului; până la vindecarea completă a bolnavului; îîngrijirile ngrijirile postoperatorii se acordă pentru restabilirea funcţiilor postoperatorii se acordă pentru restabilirea funcţiilor organismului, asigurarea cicatrizării normale a plăgii organismului, asigurarea cicatrizării normale a plăgii şi prevenirea complicaţiilor; şi prevenirea complicaţiilor;

bolnavul operat sub anestezie generală, trebuie bolnavul operat sub anestezie generală, trebuie supravegheat cu toată atenţia până la apariţia supravegheat cu toată atenţia până la apariţia reflexelor (de deglutiţie, tuse, faringian şi cornean), reflexelor (de deglutiţie, tuse, faringian şi cornean), până la revenirea completă a stării de conştienţă cât şi până la revenirea completă a stării de conştienţă cât şi în orele care urmează, de altfel transportul din sala de în orele care urmează, de altfel transportul din sala de operaţie se execută după revenirea acestor reflexeoperaţie se execută după revenirea acestor reflexe..

Perioada postoperatorie imediată:Perioada postoperatorie imediată: transportul se face cu brancardul sau patul transportul se face cu brancardul sau patul

indiferent de tipul operaţiei, indiferent de tipul indiferent de tipul operaţiei, indiferent de tipul anesteziei; bolnavul acoperit; se evită anesteziei; bolnavul acoperit; se evită lipotimiile sau alte complicaţii;lipotimiile sau alte complicaţii;

patul va fi curat şi încălzit;patul va fi curat şi încălzit; instalarea în pat se va face cu blândeţe, evitând instalarea în pat se va face cu blândeţe, evitând

manevrele bruşte şi traumatizarea regiunii manevrele bruşte şi traumatizarea regiunii operate;operate;

poziţia în pat trebuie să permită mişcările poziţia în pat trebuie să permită mişcările respiratorii şi eliminarea secreţiilor;respiratorii şi eliminarea secreţiilor;

se urmăreşte trezirea bolnavului cu ajutorul se urmăreşte trezirea bolnavului cu ajutorul monitoarelor sau a personalului pentru a monitoarelor sau a personalului pentru a aprecia elementele clinice capabile să aprecia elementele clinice capabile să evidenţieze în timp util instalarea unor evidenţieze în timp util instalarea unor tulburări în funcţia organismului (trezirea tulburări în funcţia organismului (trezirea poate fi însoţită de agitaţie sau de apariţia unor poate fi însoţită de agitaţie sau de apariţia unor incidente sau accidente anestezice); incidente sau accidente anestezice);

în această perioadă se combat greţurile şi în această perioadă se combat greţurile şi durerea.durerea.

COMPLICACOMPLICAŢIIŢII

hipotensiunea arterială;hipotensiunea arterială; recurarizarea;recurarizarea; stopul cardio-respirator;stopul cardio-respirator; aspiraţia unei vome;aspiraţia unei vome;

semenele clinice relevante pentru aceste semenele clinice relevante pentru aceste complicaţii:complicaţii:

paloarea feţei;paloarea feţei; respiraţie superficială;respiraţie superficială; puls accelerat şi slab;puls accelerat şi slab; sudori reci;sudori reci; hipotensiune arterială;hipotensiune arterială; cianoză;cianoză;

se monitorizează următorii parametrii:se monitorizează următorii parametrii: faciesul;faciesul; aspectul şi culoarea limbii;aspectul şi culoarea limbii; temperatura;temperatura; respiraţia;respiraţia; pulsul;pulsul; tensiunea arterială;tensiunea arterială; presiunea venoasă centrală;presiunea venoasă centrală; diureza;diureza; electrocardiograma;electrocardiograma;

pentru o evoluţie postoperatorie normală, în zilele pentru o evoluţie postoperatorie normală, în zilele următoare se urmăreşte:următoare se urmăreşte:

mobilizarea precoce a bolnavului;mobilizarea precoce a bolnavului; reluarea alimentaţiei;reluarea alimentaţiei; restabilirea tranzitului intestinal;restabilirea tranzitului intestinal; profilaxia infecţiilor postoperatorii;profilaxia infecţiilor postoperatorii; menţinerea asepsiei plăgii operatorii;menţinerea asepsiei plăgii operatorii; îîn anumite cazuri evoluţia postoperatorie poate n anumite cazuri evoluţia postoperatorie poate

ridica probleme deosebite, în funcţie de diversele tare ridica probleme deosebite, în funcţie de diversele tare organice, de complexitatea actului operator sau de organice, de complexitatea actului operator sau de apariţia unor complcaţii.apariţia unor complcaţii.

Complicaţiile din perioada postoperatorieComplicaţiile din perioada postoperatorie

apar imediat (în primele 24 ore), precoce (până apar imediat (în primele 24 ore), precoce (până la 14 zile) sau tardiv şi sunt condiţionate de la 14 zile) sau tardiv şi sunt condiţionate de anestezie, actul operator, tare organice;anestezie, actul operator, tare organice;

asfixia prin căderea mandibulei, bazei limbii asfixia prin căderea mandibulei, bazei limbii sau prin aspirarea vărsăturii;sau prin aspirarea vărsăturii;

sincopa cardiorespiratorie;sincopa cardiorespiratorie; hemoragiile postoperatorii imediate sau hemoragiile postoperatorii imediate sau

tardive;tardive; parezele digestive: ileusul paralitic intestinal, parezele digestive: ileusul paralitic intestinal,

dilataţia acută gastrică;dilataţia acută gastrică;

complicaţiile pulmonare: pneumotoraxul, complicaţiile pulmonare: pneumotoraxul, atelectaziile, pneumoniile, bronhopneumoniile, atelectaziile, pneumoniile, bronhopneumoniile, revărsatele pleurale; revărsatele pleurale;

complicaţiile cardiace: insuficienţa cardiacă, complicaţiile cardiace: insuficienţa cardiacă, edemul pulmonar acut;edemul pulmonar acut;

trombozele vasculare, emboliile arteriale, trombozele vasculare, emboliile arteriale, infarctul mezenteric;infarctul mezenteric;

ocluziile intestinale mecanice prin volvulus ocluziile intestinale mecanice prin volvulus sau aderenţe;sau aderenţe;

perforaţia sau sângerarea unui ulcer gastric şi perforaţia sau sângerarea unui ulcer gastric şi anterior existent preoperator;anterior existent preoperator;

colecistita acută postoperatorie;colecistita acută postoperatorie;

infecţiile plăgii sau la distanţă (digestive, pulmonare, infecţiile plăgii sau la distanţă (digestive, pulmonare, septicemii);septicemii);

evisceraţiile, eventraţiile;evisceraţiile, eventraţiile; retenţiile acute de urină, oliguriile, anuriile reflexe retenţiile acute de urină, oliguriile, anuriile reflexe

sau datorită insuficienţei renale acute postoperatorii; sau datorită insuficienţei renale acute postoperatorii;

comele diferite (diabetică, hepatică);comele diferite (diabetică, hepatică); escarele de decubit;escarele de decubit; fistulele digestive sau purunlente la nivelul plăgii fistulele digestive sau purunlente la nivelul plăgii

operatorii;operatorii; reacţiile alergice la diverse medicamente, antiseptice, reacţiile alergice la diverse medicamente, antiseptice,

material de sutură;material de sutură; paralizii diverse.paralizii diverse.

DISPENSARIZAREADISPENSARIZAREA metoda medicalmetoda medicalăă activ activăă curativo-profilactic curativo-profilacticăă

individualizatindividualizatăă, prin care se supravegheaz, prin care se supravegheazăă, din , din iniţiativa medicului, categorii de persoane siniţiativa medicului, categorii de persoane săănnăătoase toase (expuse unor factori de risc) sau categorii de persoane (expuse unor factori de risc) sau categorii de persoane bolnave suferind de anumite afecţiuni;bolnave suferind de anumite afecţiuni;

acestora li se aplicacestora li se aplicăă un complex de m un complex de măăsuri medico-suri medico-sociale sociale îîn vederea menţinerii sn vederea menţinerii săănnăătaţii, prevenirii taţii, prevenirii îîmbolnmbolnăăvirilor, a vindecvirilor, a vindecăării bolii, evitrii bolii, evităării agravrii agravăării rii sau apariţiei complicaţiilor, a recupersau apariţiei complicaţiilor, a recuperăării precum şi a rii precum şi a reducerii numreducerii număărului de decese evitabile;rului de decese evitabile;

printr-o dispensarizare corectprintr-o dispensarizare corectăă se pot da „ani vieţii” se pot da „ani vieţii” (prin sc(prin scăăderea numderea număărului de decese premature şi rului de decese premature şi creşterea duratei medii de viaţcreşterea duratei medii de viaţăă), „viaţ), „viaţăă anilor” (prin anilor” (prin mmăsăsuri de control ale morbidituri de control ale morbidităăţii şi incapacitţii şi incapacităăţii) şi ţii) şi „s„săănnăătate vieţii” (prin promovarea state vieţii” (prin promovarea săănnăăttăăţii);ţii);

este o metodeste o metodăă ce cuprinde simultan toate aspectele ce cuprinde simultan toate aspectele profilaxiei:profilaxiei:• • primarprimarăă,, adres adresâându-se oamenilor sndu-se oamenilor săănnăătoşi toşi îîn dorinţa n dorinţa de a rde a răămmââne sne săănnăătoşi, evitarea apariţiei bolii, sctoşi, evitarea apariţiei bolii, scăăderea derea incidenţei bolii la nivel populaţional prin schimbarea incidenţei bolii la nivel populaţional prin schimbarea factorilor de risc;factorilor de risc;• • secundarsecundarăă, prin, prin depistarea precoce a bolii (deci se depistarea precoce a bolii (deci se adreseazadreseazăă eşecurilor profilaxiei primare) pentru a eşecurilor profilaxiei primare) pentru a evita consecinţele bolii (durata incapacitevita consecinţele bolii (durata incapacităăţii) şi a ţii) şi a controla evoluţia bolii;controla evoluţia bolii;

• • terţiarterţiarăă,, prin m prin măăsuri pentru evitarea handicapului:suri pentru evitarea handicapului:- recuperarea medical- recuperarea medicalăă, profesional, profesionalăă, social, socială;ă;- evitarea incapacităţii totale prin stabilizare - evitarea incapacităţii totale prin stabilizare morfofuncţionalmorfofuncţionalăă, ca urmare a aplic, ca urmare a aplicăării mrii măăsurilor surilor terapeutice; terapeutice;

dupdupăă unii autori exist unii autori existăă şi o profilaxie primordial şi o profilaxie primordialăă, , care are drept scop precare are drept scop preîîntâmpinarea apariţiei şi ntâmpinarea apariţiei şi consolidconsolidăării rii îîn populaţie a unor aspecte sociale, n populaţie a unor aspecte sociale, economice, culturale, ale modului de viaţeconomice, culturale, ale modului de viaţăă, care pot , care pot antrena creşterea riscului de antrena creşterea riscului de îîmbolnmbolnăăvire; ea se vire; ea se adreseazadreseazăă factorilor epidemiologici secundari factorilor epidemiologici secundari (condiţiile de mediu);(condiţiile de mediu);

dispensarizarea reprezintdispensarizarea reprezintăă concretizarea fenomenului concretizarea fenomenului de supraveghere medicalde supraveghere medicalăă activ activăă a populaţiei; ea nu a populaţiei; ea nu este identiceste identicăă cu profilaxia activ cu profilaxia activăă de mas de masă;ă;

scopurile dispensarizscopurile dispensarizăării sunt urmrii sunt urmăătoarele:toarele:- menţinerea s- menţinerea săănnăăttăăţii şi prevenirea bolii;ţii şi prevenirea bolii;- depistarea precoce a bolilor;- depistarea precoce a bolilor;- redobândirea s- redobândirea săănnăăttăăţii;ţii;- evitarea complicaţiilor;- evitarea complicaţiilor;- reducerea consecinţelor bolii;- reducerea consecinţelor bolii;- creşterea num- creşterea număărului de ani potenţiali de viaţrului de ani potenţiali de viaţăă

câştigaţi;câştigaţi;- scăderea numărului de decese premature;- scăderea numărului de decese premature;

dispensarizarea este de fapt o monitorizare a stării dispensarizarea este de fapt o monitorizare a stării de sănătate a individului (sănătos sau bolnav) de sănătate a individului (sănătos sau bolnav) îîn n care un rol esenţial revine complianţei bolnavului;care un rol esenţial revine complianţei bolnavului;

prin complianţă se prin complianţă se îînţelege dorinţa individului de nţelege dorinţa individului de a se implica activ a se implica activ îîn apărarea propriei sănătăţi şi n apărarea propriei sănătăţi şi acceptarea cooperacceptarea cooperăării cu serviciul medical rii cu serviciul medical specializat (personalul medical); specializat (personalul medical);

evident pentru a creşte complianţa bolnavului este evident pentru a creşte complianţa bolnavului este esenţialesenţialăă creşterea nivelului de educaţie pentru creşterea nivelului de educaţie pentru ssăănnăătate a populaţiei dar şi creşterea calittate a populaţiei dar şi creşterea calităăţii ţii actului medical;actului medical;

îîntocmirea planului de dispensarizare - ntocmirea planului de dispensarizare - recuperare este de fapt atitudinea programatrecuperare este de fapt atitudinea programatăă a a medicului medicului îîn faţa bolnavului;n faţa bolnavului;

planul se planul se îîntocmeşte de către medicul de familie ntocmeşte de către medicul de familie şi medicul specialist şi este modificat ori de câte şi medicul specialist şi este modificat ori de câte ori este nevoie;ori este nevoie;

se stabilesc mse stabilesc măăsuri strict adaptate la caz privind:suri strict adaptate la caz privind:- ritmul de viaţ- ritmul de viaţăă, ritmul somn-veghe, ritmul , ritmul somn-veghe, ritmul optim de muncoptim de muncăă-odihn-odihnăă;;- regimul igieno-dietetic (alimentaţie echilibrat- regimul igieno-dietetic (alimentaţie echilibratăă caloric şi structural);caloric şi structural);- eliminarea din alimentaţie a drogurilor, - eliminarea din alimentaţie a drogurilor, toxicelor, excitantelor, condimentelor;toxicelor, excitantelor, condimentelor;

- respectarea orelor de mas- respectarea orelor de masă;ă;- eliminarea factorilor stresanţi;- eliminarea factorilor stresanţi;- combaterea sedentarismului;- combaterea sedentarismului;- balneo-fizioterapie (- balneo-fizioterapie (îîn vederea recuperării n vederea recuperării restantului funcţional);restantului funcţional);- proceduri fizioterapice;- proceduri fizioterapice;- gimnastică de recuperare şi - gimnastică de recuperare şi îîntreţinere; ntreţinere; - medicamente (specificând ritmicitatea - medicamente (specificând ritmicitatea administradministrăării, doza/dozrii, doza/dozăă, doza/zi, durata , doza/zi, durata tratamentului, modul de tratamentului, modul de îîntrerupere, asocieri ntrerupere, asocieri posibile sau posibile sau îînlocuiri posibile de medicamente);nlocuiri posibile de medicamente);- familiale (psihoterapie familial- familiale (psihoterapie familialăă cu asanarea cu asanarea deficienţelor şi prevenirea fenomenului de „rejet deficienţelor şi prevenirea fenomenului de „rejet familial”);familial”);

- socio-profesionale (pentru a realiza reinserţia - socio-profesionale (pentru a realiza reinserţia socio-profesională şi pentru a crea pacientului socio-profesională şi pentru a crea pacientului senzaţia csenzaţia căă este util social); pentru aceasta se ia este util social); pentru aceasta se ia legatura cu locul de munclegatura cu locul de muncăă pentru a crea un pentru a crea un confort psiho-socio-profesional propice confort psiho-socio-profesional propice recuperrecuperăării; eventual se poate face schimbarea rii; eventual se poate face schimbarea locului de munclocului de muncăă temporar sau definitiv; temporar sau definitiv;- stabilirea examin- stabilirea examinăărilor paraclinice şi a datelor rilor paraclinice şi a datelor când acestea se vor efectua;când acestea se vor efectua;- eventuale spitaliz- eventuale spitalizăări programate (acolo unde ri programate (acolo unde existexistăă riscul de decompens riscul de decompensăări frecvente sau ca ri frecvente sau ca examene de bilanţ ale dipensarizexamene de bilanţ ale dipensarizăării);rii);

- m- măăsuri de educaţie pentru ssuri de educaţie pentru săănnăătate (prin care se tate (prin care se spersperăă la la îînsnsăănnăătoşire, aplicabile atât toşire, aplicabile atât îîn familie n familie cât şi la locul de munccât şi la locul de muncă)ă), pentru eliminarea , pentru eliminarea factorilor de risc şi prevenirea factorilor de risc şi prevenirea decompensdecompensăărilor;rilor;- complianţa pacientului;- complianţa pacientului;

- participare normal- participare normalăă = complianţ = complianţă;ă;

- participare exagerat- participare exageratăă = = hipercomplianţhipercomplianţă;ă;

- refuzul particip- refuzul participăării = noncomplianţrii = noncomplianţă.ă.

EXTERNAREA BOLNAVULUI EXTERNAREA BOLNAVULUI ŞI ŞI INDICAŢIILE LA EXTERNAREINDICAŢIILE LA EXTERNARE

momentul externmomentul externării ării ţine de operaţie, boalţine de operaţie, boală ă şi şi tarele asociate;tarele asociate;

operaţieoperaţie: vindecare per primam sau prezint: vindecare per primam sau prezintă ă probleme care vor fi rezolvate ambulator sau probleme care vor fi rezolvate ambulator sau printr-o nouă internare;printr-o nouă internare;

*** pl*** plăgi supurate;ăgi supurate;*** drenuri cavitare;*** drenuri cavitare;*** protezare transanastomotic*** protezare transanastomoticăă ; ;*** reintervenţii programate;*** reintervenţii programate;

boalboalăă: externare c: externare când dezechilibrele au fost ând dezechilibrele au fost corectate, nu mai sunt ameninţcorectate, nu mai sunt ameninţătoare pentru ătoare pentru viaviaţţă ă şşi evoluţia este constant buni evoluţia este constant bună;ă;

tarele asociatetarele asociate: se poate pune problema : se poate pune problema transferului transferului în alt serviciu;în alt serviciu;

externarea la cererea pacientului sau a familiei externarea la cererea pacientului sau a familiei - aten- atenţie deosebitţie deosebită mai ales la bolnavii foarte ă mai ales la bolnavii foarte gravi sau muribunzi;gravi sau muribunzi;

epicriza la externare;epicriza la externare; biletul de iebiletul de ieşşire din spital;ire din spital;

EPICRIZAEPICRIZA elementele diagnostice (clinice elementele diagnostice (clinice şşi paraclinice) din FO;i paraclinice) din FO; indicaţiile operatorii;indicaţiile operatorii; constatconstatările operatorii;ările operatorii; menmenţionat procedeul operator;ţionat procedeul operator; recomandrecomandări:ări:

- regimul de viaţ- regimul de viaţă: ă:

*** alimenta*** alimentaţia, efortul fizic, reluarea activitţia, efortul fizic, reluarea activităăţii ţii profesionale, concediul medical, program redus de profesionale, concediul medical, program redus de muncmuncă, pensionare temporară sau definitivă;ă, pensionare temporară sau definitivă;

- tratamentul:- tratamentul:

*** legat de boal*** legat de boală = ce nu a rezolvat operaă = ce nu a rezolvat operaţia;ţia;

*** legat de operaţie = posibil*** legat de operaţie = posibilă suferină suferinţţă ă

iatrogenă;iatrogenă;

*** legat de teren = afec*** legat de teren = afecţiuni asociate;ţiuni asociate;

*** tratamentul anticoagulant;*** tratamentul anticoagulant;

*** tratamentul de substituţie (dup*** tratamentul de substituţie (după tiroidectomii,ă tiroidectomii,

pancreatectomii);pancreatectomii);

*** tratamentul antidiabetic;*** tratamentul antidiabetic;

- - îngrijirile specifice în cazurile speciale;îngrijirile specifice în cazurile speciale;

*** neoplaziile;*** neoplaziile;

*** TBC;*** TBC;

*** diabet;*** diabet;

- controlul postoperator;- controlul postoperator;

- dispensarizarea;- dispensarizarea;

- reinternarea - reinternarea în acelaîn acelaşi serviciu sau şi serviciu sau în altîn alt

serviciu.serviciu.

BILETUL DE IEBILETUL DE IEŞIREŞIRE

SCRISOAREA MEDICALSCRISOAREA MEDICALĂĂ