11
EVALUASI HIPERTROFI PILORUS STENOSIS OLEH DOKTER KEGAWATDARURATAN PEDIATRIK SONOGRAFI Adam B. Sivitz, MD, Cena Tejani, MD, and Stephanie G. Cohen, MD ABSTRAK Tujuan : Untuk mengevaluasi keakuratan sonografi dokter kegawat daruratan pediatri (EP) pada bayi dengan dugaan hipertofi pilorus stenosis (HPS). Metode : Metode ini dengan melakukan observasi studi di departemen kegawat daruratan pediatrik (PED). Pasien yang dipilih merupakan pasien yang diperintahkan USG oleh dokter di departemen radiologi dengan dugaan HPS. Hasil : Enam puluh tujuh pasien terdaftar dari bulan Agustus 2009 hingga april 2012. Saat mengidentifikasi pylorus, pediatrik EPs dengan benar mengidentifikasi 10 kasus positif, dengan sensitifitas hingga 100% (95% confidence interval (CI) = 62% sampai 100%) dan spesifitas 100% (95% CI= 92% sampai 100%). Tidak ada perbedaan secara statistik antara pengukuran yang dilakukan oleh EPs pediatrik dan Radiologi staff untuk lebar atau panjang otot pylorus ( Masing - masing P=0,5 dan P =0,79). Kesimpulan : EPs pediatrik terlatih dapat secara akurat menilai pylorus dalam evaluasi HPS dengan spesifitas yang baik. Bayi yang hadir ke departemen kegawat daruratan pediatrik (PED) mungkin hanya dengan gejala muntah. Meskipun sebagian besar hanya masalah kecil, penyebab muntah tetap dalam diferensial diagnosis. Hipertrofi Pylorus Stenosis (HPS) adalah penyebab paling umum muntah pada bayi dengan umur dibawah 6 tahun. Mempengaruhi dua sampai lima perseribu kelahiran hidup. Sementara itu sejarah khas tentang nonbilous proyektil progresif tidak berubah selama bertahun-tahun, pada pemeriksaan abdomen ditemukan massa pada garis tengah

Evaluasi Hipertrofi Pilorus Stenosis Oleh Dokter Kegawatdaruratan Pediatrik Sonografi

Embed Size (px)

DESCRIPTION

science

Citation preview

EVALUASI HIPERTROFI PILORUS STENOSIS OLEH DOKTER KEGAWATDARURATAN PEDIATRIK SONOGRAFI

Adam B. Sivitz, MD, Cena Tejani, MD, and Stephanie G. Cohen, MDABSTRAKTujuan : Untuk mengevaluasi keakuratan sonografi dokter kegawat daruratan pediatri (EP) pada bayi dengan dugaan hipertofi pilorus stenosis (HPS).

Metode : Metode ini dengan melakukan observasi studi di departemen kegawat daruratan pediatrik (PED). Pasien yang dipilih merupakan pasien yang diperintahkan USG oleh dokter di departemen radiologi dengan dugaan HPS.

Hasil : Enam puluh tujuh pasien terdaftar dari bulan Agustus 2009 hingga april 2012. Saat mengidentifikasi pylorus, pediatrik EPs dengan benar mengidentifikasi 10 kasus positif, dengan sensitifitas hingga 100% (95% confidence interval (CI) = 62% sampai 100%) dan spesifitas 100% (95% CI= 92% sampai 100%). Tidak ada perbedaan secara statistik antara pengukuran yang dilakukan oleh EPs pediatrik dan Radiologi staff untuk lebar atau panjang otot pylorus ( Masing - masing P=0,5 dan P =0,79).

Kesimpulan : EPs pediatrik terlatih dapat secara akurat menilai pylorus dalam evaluasi HPS dengan spesifitas yang baik.

Bayi yang hadir ke departemen kegawat daruratan pediatrik (PED) mungkin hanya dengan gejala muntah. Meskipun sebagian besar hanya masalah kecil, penyebab muntah tetap dalam diferensial diagnosis. Hipertrofi Pylorus Stenosis (HPS) adalah penyebab paling umum muntah pada bayi dengan umur dibawah 6 tahun. Mempengaruhi dua sampai lima perseribu kelahiran hidup. Sementara itu sejarah khas tentang nonbilous proyektil progresif tidak berubah selama bertahun-tahun, pada pemeriksaan abdomen ditemukan massa pada garis tengah dan pada pemeriksaan laboratorium ditemukan alkalosis metabolik.

Ahli Radiologi (US) telah menggunakan USG untuk menyelidiki HPS sejak tahun 1977, dan itu adalah referensi standard untuk mendiagnosis HPS, dokter kegawat daruratan dapat melakukan USG sepanjang waktu sedangkan jasa pelayanan departemen radiologi tidak selalu tersedia di semua jam. Ada indikasi inti dan persyaratan EPS untuk kepentingan diagnostik, prosedural, dan pemantauan.

Kemahiran dalam visualisasi dari pylorus akan menjadi tambahan yang sangat berharga untuk melakukan skrining pada saat kegawat daruratan pediatri. Bayi yang dibawa dengan permasalahan system Gastrointestinal sering sulit untuk dinilai dan mungkin akan menerima pengujian dan pencitraan untuk membantu mendiagnosis atas kurangnya tanda-tanda atau gejala pada pemeriksaan fisik. Kemampuan secara akurat untuk menilai penyebab muntah nonbilous bisa membantu pasien untuk mengurangi tindakan pengujian dan pencitraan.

METODE

Desain penelitian

Desain studi ini adalah dengan melakukan pengamatan percontohan yang disetujui oleh dewan kelembagaan. Persetujuan secara tertulis diperoleh dari orangtua atau wali masing-masing peserta.

Pengetahuan dan populasi penelitian

Penelitian ini dilakukan di PED rumah sakit perkotaan dengan program pengobatan darurat fellowship pediatrik (Kep). Radiologi diagnostik (US) buka dari 08.00 hingga 22.00 pada hari kerja. 08.00 hingga 17.00 pada akhir pekan, Sensus PED dilakukaan setiap tahun dengan kunjungan sekitar 30.000 kunjungan pertahun. Studi ini berlangsung antara agustus 2009 dan april 2012. Protokol PenelitianBayi dengan dugaan HPS akan diperiksa jika dokter yang menangani meminta kepada departemen radiologi dan PEM studi sonografi tersedia. Penyelidikan atau studi pemerikasaan lain dilakukan atas perintah dokter yang menangani.

Bayi diperbolehkan keluar jika mereka dipindahkan dari lembaga lain untuk pencitraan definitiv HPS, ada riwayat operasi abdomen sebelumnya, pasien memerlukan perawatan darurat di ED, atau jika gambar studi tidak tersedia untuk direview.

Penelitian sonography (dihadiri Enam rekan PEM, satu dokter anak EP) menerima kuliah didaktik dari studi sonography selama 45 menit untuk meninjau temuan yang relevan dan tekhnik untuk pencitraan pylorus menggunakan foto dank klip video, serta sesi latihan praktek pencitraan pilorus. Tidak ada penelitian sonogrphy yang telah menyelesaikan lebih dari 25 pemeriksaan pylorus pada awal penelitian. Rekan PEM tidak memiliki pengalaman sebelumnya sebagai sonographers selama menjadi residen. Pelatihan persekutuan PEM terdiri dari 2 minggu elektif awal selama tahun pertama, diikuti oleh pembelajaran klinis biasa yang prosedural atau yang berhubungan dengan kehamilan.

Protokol UltrasoundnografiPenelitian yang dilakukan menggunakan Sonosite MTurbo(Bothell,WA) dengan transducer linier 8 hingga 13-MHZ. Penelitian operator sonography diperintahkan untuk memulai pemeriksaan di daerah subxyphoid dengan transducer dalam orientasi melintang. Setelah mengidentifikasi Anterior dinding lambung dan tepi hati, dinding lambung ditelusuri dari lateral sisi kanan pasien dan mengidentifikasi pylorus sampai ke kaudal. Pembelajaran operator sonography didapat saat mereka memberikan larutan air gula atau roll untuk posisi dekubitus sehingga dapat memvisualisasikan pylorus. Sementara itu ada waktu tertentu yang di perlukan untuk pemeriksaan visualisasi bagian isi lambung melalui saluran pylorus. Setelah mengidentifikasi pylorus, operator sonografi mengukur diameter dinding otot pylorus dan panjang saluran pylorus. Hal ini menyatakan bahwa bayi terduga HPS yang usianya lebih tua mungkin memiliki pylorus yang lebih besar dari bayi yang usianya lebih muda, tetapi hasil pengukuran dinding pylorus yang abnormal minimal 3mm.

Berbagai literature radiologi yang menyebutkan criteria panjang saluran pylorus adalah 15-19mm. Lebar otot >3mm dan panjang > 17 mm dianggap positif HPS untuk penelitian ini, dan lebar < 3mm dan panjang < 17mm dianggap negatif. Pilihan akan diberikan untuk pengukuran lebar dalam temuan kasus campuran antara panjang dan lebar. Setiap bagian yang aktif di visualisasikan memalui dilatasi lambung, relaksasi pylorus juga dianggap sebagai hasil negatif.Laporan akhir pengukuran secara radiologi akan dipergunakan untuk dianalisis dan dipakai untuk semua penelitian tentang pylorus di departement radiologi pada pasien PED. Jika dokter yang merawat juga merupakan ahli sonografi, keputusan klinis hanya dibuat atas temuan pencitraan secara radiologi. Seorang ahli radiologi pediatric akan mengulas gambar yang berkualitas untuk diperiksa dan disimpan sebagai data pasien.

Tindakan

Tujuan utama hasil penelitian ini adalan akurasi EP sonografi utuk stenosis pylorus. Temuan para radiologi AS digunakan sebagai kriteria dasar dengan konfirmasi kasus positif dari catatan operasi bedah dengan dugaan HPS yang progresif, pasien dengan US normal tidak dianggap sebagai kasus negatif palsu.

Analisis DataData demografi pasien, riwayat yang bersangkutan, temuan pemeriksaan fisik, hasil laboratorium, dan hasil radiografi dikumpulkan pada lembar standar pengumpulan data dengan hasil penelitian yang relevan.

Data yang tercatat akan dimasukan ke Microsoft excel dan dianalisis menggunakan minitab. Statistik deskriptif dengan interval kepercayaan 95% (CI) dihitung menggunakan test pelajar untuk data kontinyu dan tes fisher untuk data nominal. Tes siswa berpasangan dan plot altman bland digunakan untuk menilai kesamaan antara pengukuran penelitian radiologi panjang otot pylorus dan lebar otot pylorus. Normalitas untuk variable kontinyu di evaluasi dengan inspeksi visual dari histogram dan probalitas normal. Ukuran Sample

Berdasarkan data histories dari lembaga kami, kami menemukan pravelensi positif yang sudah diperiksa selama masa penelitian adalah 67 pasien yang terdaftar diantaranya 60% (n=40) adalah laki-laki, dengan rata-rata usia adala 29 hari, dengan rata-rata durasi gejala 100 jam. Pasien datang dengan keluhan muntah proyektil dengan nilai 81% (n=46), Penurunan berat badan dengan nilai 41%(n=8) dan penurunan volume urine dengan nilai 23%(n=13). Hanya satu pasien yang pada saat pemeriksaan fisik palpasi abdomen ditemukan adanya olive sign. Karakteristik HPS positif dan HPS negatif dirangkum dalam table 1, tidak ada perbedaan secara statistik untuk jenis kelamin, kelainan laboratorium, usia pasien dengan dugaan HPS. Kasus yang ada memang memiliki karakteristik durasi gejala yang berarti (p=0,03), penurunan volume urine (p=0,002), dan muntah proyektil (p=0,001). Sepuluh pasien (15%) memiliki karakteristik yang sesuai dengan hasil penelitian di AS yg sudah di tentukan untuk kasus HPS. Tidak ada hasil penelitian yang menunjukan negatif palsu atau positif palsu. Sensitivitas untuk penelitian sonografi saat mengidentifikasi pylorus adalah 100% (95% CI= 66% sampai 100%), dengan spesifitas 100% (95 % CI =92% sampai 100%).

Protokol penelitian kami mengutamakan penilaian fungsional untuk pengukuran dan kumpulan data kamu termasuk kasus ilustratif yang menunjukan kemampuan dari suatu EP sonografi untuk benar benar menemukan temuan yang menyimpang. Saat pengukuran satu pasien HPS dinding otot berkisar 2,9-3,6 mm, dengan panjang saluran 19 mm, akan tetapi dengan visualisasi cairan lambung melalui kanalis yang tidak relaksasi pengukuran diameter otot awalnya berkisar 2,5-3 mm sebelum pylorus relaksasi dan menyempit menjadi 1,5 mm.

Jika dibandingkan EP pengukuran secara sonografi dengan pengukuran secara radiologi, perbedaan rata-ratanya adalah untuk lebar 0,05 mm (95% CI= -0,19 sampai 0,1 mm, p=0,5) dan untuk panjang 0,8mm (95% CI= -5,5 sampai 7,2 mm, p=0,77mm). Bland plot Altman menunjukan kesepakatan yang dapat diterima antara pengukuran pada panjang dan lebar otot pylorus.

HasilSebanyak 117 pasien dilibatkan selama proses penelitian. Tujuh puluh lima orang tua diminta untuk mendaftarkan anaknya, tiga orang tua menoloakmendaftar, dan lima tidak memiliki pencitraan perbedaan lebar otot. Ketika gambar di analisis keakuratan pengukuran sangat menentukan. Pada dua penelitian positif HPS pengukuran panjang berada diluar ambang batas. Satu penelitian memiliki massa pylorus yang cukup besar yang perbedaanya tidak signifikan secara klinis. Disisi lain, panjang bagian depan pada studi lain yang positif dipersingkat 14mm.

Ada lima pasien dimana gas pylorus yang terlalu besar tidak boleh untuk divisualisasi langsung . Dua dari lima juga juga tidak bisa divisualisasikan oleh departemen radiologi AS. Saat hal ini di bahas oleh radiolog dan sonographer senior, tambahan enam Penelitian memiliki visualisasi suboptimal. Kasus kasus ini di kategorikan HPS positif atau HPS negaif. Ahli sonografi melakukan sebagian besar penelitian (Tabel 2) dan kualitas pencitraan dari rekan-rekan berbeda bila dibandingkan dengan ahli sonografi senior. Lebih non atau suboptimal visualisasi atau sepuluh penelitian yang dilakukan rekan rekan dibandingkan dengan satu penelitian.

PembahasanPenelitian ini menunjukan bahwa EP pediatric yang terlatih dapat akurat dalam mengevaluasi HPS menggunakan Ultrasonografi. Spesifitas yang tinggu dan CI yang sempit membuatnya diterima sebagai aturan dalam test. Hasil ini penting, untuk AS karena kecurigaan klinis berdasarkan riwayat kesehatan pasien saja bukan merupakan suatu predictor yang akurat dari suatu penyakit. Lebih dari setengah (n=36,63%) dari pasien yang normal mengalami keluhan muntah proyektil. Selain itu, dengan hanya ditemukan satu pasien dengan gambaran Olive Sign menandakan temuan pemeriksaan fisik juga jarang pada HPS.

Hasil Plot Bland penelitian ini menunjukan bahwa pengukuran EP sonografi sesuai dengan apa yang di peroleh Radiologi. Sementara itu tujuan utama penelitian ini hanya menentukan kasus positif dan kasus negatif, mencari apakah terdapat perbedaan yang besar antara pengukuran secara sonografi dengan Radiologi. Pengukuran Variabilitas dapat diperkirakan pada pasien normal dimana pylorus sedang mengalami kontraksi teratur dan berelaksasi. Pengukuran panjang , yang fasih di dalam literature menjadi lebih bervariasi, hal ini juga menunjukan kesamaan yang baik antara radiologi dan EP sonografi anak. Literatur radiologi mencatat bahwa pengukuran dapat berubah selama pemeriksaan dan morfologi keseluruhan saluran yang merupakan komponen penting bagi pemeriksaan.

Dokter kegawat daruratan dan American college of physicians emergency sering menggunakan ultrasonografi untuk melakukan penelitian dan mempublikasi informasi terbaru bersama ahli bedah untuk secara akurat mendiagnosis kasus HPS .Temuan ini seharusnya tidak mengesampingkan muntah pada bayi HPS bahwa radiologi ultrasonografi merupakan manfaat pencitraan tambahan untuk mendiagnosis seperti penyakit lain. Kami tidak hanya mencoba untuk mengevakuasi malrotasi, volvulus, atau etiologi bedah lainya yang mungkin terlihat pada ultrasonografi.

Keterbatasan Penelitian

Ada beberapa keterbatasan dalam penelitian ini, pertama tentang kenyamanan pasien dengan kasus positif pada suatu lembaga. Ultrasonografi sangat tergantung pada operator dan hasil di lembaga-lembaga lain dengan pengalaman sonografi yang berbeda dan bervariasi. Keterbatasan penelitian yang lebih rendah untuk uji sensitivitas yang 62% bukan merupakan nilai statistik yang bisa diterima untuk tes skrining. Pada analisis uji sensitifitas, keterbatasan penelitian yang lebih rendah pada uji uji sensitivitas.

Kita tidak mungkin menentukan berapa banyak penelitian yang diperlukan untuk kompetensi dalam modalitas penelitian ini, karna tida ada satupun sonographers yang mau berpartisipasi untuk lebih dari 25 penelitian. Namun 2 dari 10 penelitian suboptimal terjadi selama awal dari lima penelitian tersebut. Setelah ditinjau baik visualisasi udara lambung dan pengaturan. kedalaman adalah kesulitan utama dalam proses visualisasi. Hasil dari penelitian yang konsisten dengan penelitian ultrasonografi emergency yang lain dimana lebih dari 25 penelitian yang diperlukan untuk menentukan akurasi yang memadai dalam penilaian gambar dan interpretasi. Saat menggambarkan kurva penelitian untuk evaluasi sonografi dari HPS, bahkan seorang ahli radiologi melaporkan kesalahan pengukuran di 15, 29, dan yg ke 35 kasus yang ditelitiTidak ada ukuran untuk menilai kepercayaan dari penelitian sonografi pada hasil temuannya, dan kami tidak memeriksa potensi nilai bias sebegai ahli sonografi. Tidak ada terbitan model scoring klinis untuk mengkategorikan bayi yang mengalami muntah kedalam kategori tinggi atau rendah. Kemungkinan nilai bias terbesar adalah dalam menentukan olive sign yang hanya ada pada satu pasien selama proses penelitian. Kami tidak mencatat berapa lama proses penelitian ini hingga selesai.

Hal ini tidak dianggap baik, karena banyak penelitian ultrasonografi yang juga menggunakan platform untuk memberikan informasi kepada rekan-rekan, masyarakat, dan mahasiswa kedokteran tentang anatomi dan sonografi yang relevan. Bagian dari teknik scanning juga termasuk dalam kemampuan untuk membuat bayi dalam keadaan tenang pada saat pemeriksaan abdomen dengan menggunakan gel, terkadang hal tersebut membutuhkan bantuan dot bayi dan orang tua untuk membuat bayi tenang. Pemeriksaan ini membutuhkan kesabaran untuk dapat bisa mendengarkan suara paru-paru dan suara bunyi jantung disaat bayi menangis.

Penelitian ini seharusnya tidak hanya untuk menunjukan pentingya radiologi sonografi untuk menentukan kemungkinan HPS pada bayi yang mengalami muntah, hal ini mungkin juga dapat mengambil manfaat lain untuk pencitraan tambahan. Di penelitian ini kami tidak mencoba untuk mengevaluasi malrotasi, volvulus, atau etiologi bedah lainya yang mungkin dapat terlihat secara sonografi.

Kesimpulan

Dalam penelitian percontohan ini, kami dapat menunjukan atas kelayakan identifikasi yang akurat untuk mengukur pylorus dalam mengevaluasi HPS. Perlu penelitian yang lebih jauh untuk menentukan kurva penelitian sonografi dan keakuratan tes lainya.