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ScienceDirectwww.sciencedirect.com

Transfusion Clinique et Biologique 21 (2014) 103–106

Article original

Évaluation de la stratégie de dépistage du paludisme en qualificationbiologique du don au CTSA

Assessment of malaria screening management in blood donation control in the French MilitaryBlood Institute

T. Pouget a, C. Garcia-Hejl b, S. Bouzard a, C. Roche a, A. Sailliol a, C. Martinaud b,∗a Centre de transfusion sanguine des armées, 1, rue du Lieutenant-Batany, 92140 Clamart, France

b Fédération de biologie médicale, hôpital d’instruction des armées Percy, 101, avenue Henri-Barbusse, 92140 Clamart, France

Disponible sur Internet le 16 juin 2014

ésumé

Le centre de transfusion sanguine des armées assure l’ensemble des étapes de la chaîne transfusionnelle pour permettre le soutien transfusionneles forces armées. Considérant la forte exposition de la population militaire au paludisme, la stratégie de dépistage de ce risque se doit d’être la plusfficiente possible. L’objectif principal de notre étude est d’évaluer notre stratégie de dépistage reposant uniquement sur la sérologie par rapport

une stratégie en deux étapes faisant intervenir un examen de confirmation, en termes de nombre de donneurs indument écartés et de coût auaboratoire. L’objectif secondaire est de décrire la population de donneurs séropositifs pour le paludisme. Nous avons réalisé une étude prospectiveeposant sur la réalisation systématique d’un examen d’immunofluorescence en cas de sérologie positive et le recueil des données démographiquesur notre logiciel médico-technique. Nous avons pu mettre en évidence une forte représentation des donneurs nés en zone d’endémie parmi lesérologies confirmées en immunofluorescence et estimer le nombre de donneurs abusivement éconduit du don du sang pour une durée de trois ans.ependant, compte-tenu de nos estimations, le passage à une stratégie en deux étapes ne permettrait de réaliser qu’un faible gain en volume deollecte.

2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

ots clés : Anticorps anti-palustre ; Donneurs de sang ; Sérologie ; Immunofluorescence ; Qualification biologique des dons

bstract

The French Military Blood Institute is responsible for the entire blood supply chain in the French Armed Forces. Considering, the high expositionate of military to malaria risk, blood donation screening of plasmodium infection must be as efficient as possible. The main aim of our studyas to assess our malaria testing strategy based on a single Elisa test compared with a two-step strategy implying immunofluorescence testing as

onfirmation test. The second goal was to describe characteristic of malaria Elisa positive donors. We conducted a prospective study: every malarialisa positive test was implemented by immunofluorescence testing and demographical data were recorded as usual by our medical software. Wehowed a significant risk of malaria ELISA positive tests among donor born in endemic area and we estimate the number of abusively 3-year

ejected donors. However, based on our estimations, the two-step strategy is not relevant since the number of additionally collected blood productsill be low.

2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

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eywords: Anti-malaria antibody; Blood donor; Serology; Immunofluorescenc

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : christophe.martinaud@inserm.fr (C. Martinaud).

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http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2014.05.003246-7820/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

ing; Blood donation control

. Introduction

Le centre de transfusion sanguine des armées « Jean Julliard »CTSA), créé en 1945, est le seul établissement de transfusionanguine (ETS) militaire francais. Il est avec l’établissement

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rancais du sang (EFS) un des deux opérateurs de la transfu-ion en France. La mission spécifique et prioritaire du CTSAst le soutien transfusionnel des forces, plus particulièrement auours des missions ou opérations extérieures (MEXT/OPEX).’hémorragie restant la première cause de décès évitable auombat [1,2], on concoit aisément l’importance de la qualité dea chaîne transfusionnelle à déployer pour soutenir les effectifs.our permettre un approvisionnement permanent et immédia-

ement disponible, le CTSA organise des collectes au sein desnités militaires. Les donneurs sont majoritairement (plus de0 %) des militaires en activité, dont une partie importante a déjàarticipé à une mission opérationnelle. Or ces MEXT/OPEX seéroulent pour la plupart en zone impaludée. Cette particula-ité est à l’origine d’une proportion importante de sérologiesalustres réalisées au cours de la qualification biologique desons (QBD) : près de 30 % des dons réalisés par le CTSA sontestés vis-à-vis du paludisme contre moins de 5 % pour les donsollectés par l’EFS (compte-rendu ANSM de la réunion du

janvier 2013 au sujet du « risque de transmission du paludismear les produits sanguins labiles »). Cette situation impose auTSA l’élaboration et la mise en place d’une stratégie adaptée en

egard du paludisme répondant à trois obligations : le respect dea réglementation en vigueur [3], le maintien de la sécurité trans-usionnelle en n’acceptant pas de faux négatif et l’adoption d’unlgorithme efficient ne compliquant pas inutilement la stratégie.

Le but poursuivi par notre étude était donc d’évaluer un algo-ithme reposant uniquement sur un test Elisa pour déterminere statut du donneur vis-à-vis du paludisme, à une stratégien deux étapes faisant intervenir l’immunofluorescence commeechnique de confirmation. Cette évaluation avait pour critèrese jugement, le coût, l’efficacité sur l’absence de faux négatif et’impact sur la fidélité des donneurs de sang militaires.

. Contexte et spécificités

Le département collecte du CTSA utilise comme logicielédico-technique le logiciel Hematos IIG (Med-Info) qui per-et de colliger de nombreuses informations sur l’exposition au

isque palustre au moment de l’entretien pré-don. Ainsi, pourhaque donneur, le pays de naissance est indiqué dans la par-ie administrative, permettant de distinguer les natifs de zonesmpaludées des voyageurs. Ensuite toute demande de sérologiealustre doit être accompagnée de l’un des 5 motifs suivant :

séjour > 4 mois et < 3 ans et sérologie inconnue ; antécédent de séjour chez un nouveau donneur ; dernière crise de paludisme remontant à plus de 3 ans ; donneur né en zone d’endémie ; séjour > 4 mois et < 3 ans et durée du séjour > 6 mois.

La destination du séjour ayant motivé la prescription du testt la date du retour sont également consignées. L’ensemble dees éléments permet de décrire la population de nos donneurs

estés vis-à-vis du paludisme.

Au laboratoire de QBD, la stratégie diagnostique est la sui-ante : la demande de sérologie palustre est traitée en techniqueLISA (Malariae EIA Test Kits, Bio-Rad Laboratories, France)

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ur automate ELITE (BioRad Laboratories, France). Lorsqueelle-ci est positive et répétable, chez un donneur sans anté-édent de paludisme mais ayant voyagé en zone d’endémie, il’est pas réalisé d’examens complémentaires et le donneur estcarté du don du sang pour une période de 3 ans. Un courrierui est adressé afin de lui faire connaître et lui expliquer lesaisons de son éviction. Au-delà de cette période, le don serautorisé en l’absence de symptômes et si une nouvelle sérologiest négative. Cette stratégie répond aux exigences de l’arrêté du2 janvier 2009 fixant les critères de sélection des donneurs [3].otons que cette situation n’était pas envisagée explicitementans la directive européenne 2004/33/CE du 22 mars 2004 [4].insi, avant le 12 janvier 2009, un donneur sans antécédent de

rise de paludisme, qui présentait une sérologie positive n’étaitas contre-indiqué pour une période de trois ans. Le don pouvaittre autorisé en cas de sérologie négative avant trois ans.

La stratégie de dépistage de l’EFS est différente. Ainsi,ujourd’hui, une sérologie Elisa positive réalisée avec le mêmeest Elisa que le CTSA (seul test actuellement disponible enrance) donne lieu à des examens biologiques complémentaires.eux-ci sont variables d’un laboratoire à un autre. Il peut s’agire la détection des anticorps antipaludéens par immunofluores-ence indirecte (IFI), de la recherche d’une antigénémie, ou dea présence de génome par biologie moléculaire. Si ces examensomplémentaires sont négatifs ou indéterminés, le donneur peuttre réhabilité si une nouvelle sérologie par la technique Elisast négative, et ce sans attendre un délai de 3 ans. Cette stratégieermet, a priori, de ne pas exclure inutilement des donneurs pourne durée de 3 ans, au risque de ne les voir jamais revenir, pourn résultat faussement positif en technique Elisa.

. Objectifs de l’étude

Considérant ces deux stratégies, celle du CTSA sembleonduire a priori à une exclusion plus systématique des don-eurs, puisqu’elle ne laisse pas la « chance » au donneur’obtenir le statut sérologique « indéterminé » pour le paludismet conduit donc, très probablement, à des exclusions de trois anse facon abusive. Nous avons donc voulu comparer ces deux stra-égies vis-à-vis de notre population de donneurs pour apporteres éléments de réponse aux questions suivantes :

quelle est l’estimation du nombre de donneurs militairesajournés abusivement pour 3 ans et quelles sont leurs carac-téristiques ?

Quelle proportion serait susceptible de se représenter au donen cas de statut indéterminé ?

Quelle est l’estimation du volume de produits sanguins labilescollectés en plus qu’un changement de stratégie pourraitinduire ?

Quel serait le coût d’une modification de notre stratégie dedépistage des anticorps anti-Plasmodium ?

. Matériels et méthodes

Dans un premier temps, nous avons décidé de compléterar un examen en immunofluorescence indirecte, une série de

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0 dons séropositifs pour le paludisme en Elisa au CTSA afine déterminer la proportion de faux positif dans notre popu-ation et de pouvoir calculer le pourcentage de donneurs donte statut est « indéterminé ». Ces prélèvements ont été obtenuse facon consécutive, sur des sites de collecte à la fois fixe etobiles, en Île-de-France comme en région et chez des donneurs

ssus de toutes les armes. Les prélèvements ont été adressésu laboratoire de qualification biologique des dons de l’EFSentre-Atlantique, site de Tours qui a réalisé l’analyse à l’aideu kit Falciparum-Spot IF (BioMérieux, Marcy l’Étoile, France)seuil de positivité retenu : 1/20e). Dans un deuxième temps,ous avons extrait de notre logiciel Hématos IIG, le nombre et lesaractéristiques des donneurs séropositifs parmi l’ensemble desons réalisés par le CTSA au cours de l’année 2012. À partir desésultats de notre échantillon, nous avons extrapolé le nombreonneurs à statut « indéterminé » à l’ensemble des donneurséropositifs pour le paludisme de l’année 2012 au CTSA, en cal-ulant l’intervalle de confiance (IC95 %) de ces pourcentages, à’aide des tables basées sur la loi binomiale, au risque � = 0,05.nfin, il nous a fallu évaluer la probabilité pour ces donneurs

indéterminés » pour le paludisme en 2012 de se représenteru CTSA pour donner leur sang dans les trois ans qui suivente don en question. Pour cela, nous avons réalisé des extrac-ions, sur les années 2005–2008. En effet en 2005, il n’était pasecommandé d’exclure de tout type de don suite à une sérologiealustre positive chez un simple voyageur, car la directive euro-éenne de 2004 ne le stipulait pas et l’arrêté de 2009 intervenaitn peu plus de trois ans après le 31 décembre 2005. Ainsi touses donneurs dont la sérologie était positive entre le 1er janviert le 31 décembre 2005 ont pu se représenter dans les trois ansui ont suivi sans se voir exclure. Par extrapolation, ces donnéesous ont permis d’estimer la perte de fidélité des donneurs donte statut vis-à-vis du paludisme serait « indéterminé ».

. Résultats

.1. Estimation du nombre et caractéristiques des donneursjournés abusivement pour 3 ans

L’étude a été réalisée entre septembre 2012 et décembre 2012.our les 30 prélèvements dont la sérologie Elisa était positive,

es résultats par la technique d’IFI étaient les suivants : 24 étaientégatifs, 2 étaient indéterminés et 4 étaient positifs. En suivanta stratégie de l’EFS, seulement 13 % (IC95 % = 4–31 %) de nosonneurs ayant une sérologie positive par la technique Elisa,ur cette période sont à exclure du don pour trois ans. L’analysees données démographiques de ces donneurs « Elisa positif »et en évidence que 10 d’entre eux sont nés en zone d’endémie.armi les 24 donneurs ayant un sérodiagnostic du paludismear IFI négatif, la plupart (n = 16) sont de simples voyageurs.our les 2 donneurs ayant un sérodiagnostic du paludisme parFI indéterminé : les deux sont nés en zone d’endémie et l’un’eux a voyagé ensuite dans une autre zone d’endémie. Pour

es 4 donneurs ayant un sérodiagnostic du paludisme par IFIositif : 2 sont nés en zone d’endémie et 2 sont de « simples voya-eurs ». Parmi les 6035 sérologies palustres réalisées en 2012,39 l’ont été chez des donneurs nés en zone d’endémie, mais sur

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es 132 qui se sont avérées positives, 39 ont été retrouvées chezes donneurs nés en zone d’endémie. Ainsi le fait d’être né enone d’endémie représente-t-il un risque significatif d’avoir uneérologie palustre positive (Chi2, p < 0,0001), avec un odd-ratioe 24 [16–37].

En 2012, le CTSA a collecté 21 889 dons (sang total etphérèse confondus). Sur ces 21 889 dons, il a été demandé035 sérologies palustres (28 %). Sur ces 6035 sérologiesalustres demandées lors d’un don, 132 étaient positives (2,2 %).insi sur l’ensemble de l’année 2012, 0,6 % des dons n’ont pu

tre qualifiés en raison d’une sérologie palustre positive. Enxtrapolant nos résultats faisant état de 4 à 31 % d’exclusionbusive à l’ensemble des donneurs de l’année 2012, on peut esti-er entre 5 et 41 (moyenne = 18) le nombre de donneurs exclus

u don pour 3 ans parmi les 132 donneurs séropositifs poure paludisme. Ainsi, entre 91 et 127 donneurs (moyenne = 114)ourraient se représenter à une collecte et être réhabilités avantes trois ans en cas de sérologie négative au prochain don.

Parmi les 6035 sérologies palustre réalisées en 2012 auTSA, 68 % sont motivées par un séjour en zone impaludéeatant de plus de 4 mois et de moins de 3 ans (n = 4090) ou par unntécédent de séjour chez un nouveau donneur (n = 1861, 31 %).ela explique que ces demandes concernent 6010 donneurs

chiffre très important au vu du nombre moyen de don par don-eur et par an de 1,4), car la plupart de ces donneurs n’ontas bénéficié d’une nouvelle sérologie du paludisme lors d’unventuel nouveau don au cours de cette même année 2012, larobabilité d’un nouveau séjour intercurrent étant minime.

.2. Proportion de donneurs au statut « indéterminé »usceptibles de se représenter au don

Sur l’année 2005, 6743 sérologies palustres avaient été réa-isées. Quatre-vingt sept (1,3 %) se sont révélées positives, ceui est significativement moins important que pour l’année012 (Chi2, p = 0,0001). Sur ces 87 donneurs, 13 sont revenusans les trois ans qui suivirent leur don, soit presque 15 %. Ceui permet d’extrapoler la proportion de donneurs se représen-ant après une sérologie indéterminée entre 8 et 24 %. Sur ces3 donneurs, 9 ont « négativé » leur sérologie (69 %), les autresnt conservé une sérologie positive. Si l’on extrapole ces don-ées à l’année 2012, durant laquelle 114 donneurs sur les 132 neeraient pas exclus pour 3 ans du fait d’une IFI négative oundéterminée, on peut alors estimer qu’entre 8 et 24 % de ces14 donneurs seraient susceptibles de se représenter dans lesrois ans, soit entre 9 et 27 donneurs. Parmi ces donneurs oneut estimer qu’entre 4 et 25 seraient réhabilitables, en se basantur l’estimation de 69 % [IC95 % = 39–91] de négativation de laérologie par la technique Elisa.

.3. Estimation du volume de produits sanguins labilesollectés en plus qu’un changement de stratégie pourraitnduire

Ces derniers résultats permettent d’estimer que chaque année,ntre 4 et 25 donneurs militaires seraient de nouveau convo-ables en cas d’adoption de la stratégie reposant sur une

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onfirmation de la technique Elisa. En sachant que le nombreoyen de dons par donneur et par an est de 1,4, cela pourrait

eprésenter entre 6 et 35 dons par an et donc 18 à 105 dons sures 3 ans.

.4. Coût d’une modification de notre stratégie deépistage des anticorps anti-plasmodium

D’un point de vue financier, cette nouvelle stratégie engen-rerait un surcoût du fait de la réalisation d’un examenupplémentaire (cotation de l’IFI : B40). Par exemple en 2012,vec 132 donneurs ayant une sérologie positive par la techniquelisa, le surcoût aurait été proche de 1426 D . En dehors du coûtnancier, il est important de rappeler que la technique d’IFI estelativement consommatrice de temps pour les techniciens eturtout son interprétation reste délicate.

. Discussion

Notre étude confirme que les donneurs de sang militairesont particulièrement exposés au risque palustre, notamment duait des missions extérieures. Elle a nous permis de mettre envidence le risque très supérieur de sérologie positive chez lesatifs de zones impaludées que l’on peut retrouver dans d’autrestudes [5]. Cependant, au vu de nos résultats, le changement detratégie diagnostique vis-à-vis du dépistage du paludisme enBD nous permettrait de réaliser en moyenne autour de 20 dons

upplémentaires par an. Puis trois ans après sa mise en place,e chiffre pourrait s’élever autour de 60 dons par an, pour unombre de dons annuels proche de 22 000. Au vu de ces chiffres,l ne nous a pas semblé opportun de modifier notre stratégie etotre algorithme. En effet, le bénéfice de la nouvelle stratégie nee situe pas en termes de sécurité transfusionnelle, auquel cas elle’imposerait sans discussion, elle permet uniquement de réhabi-iter plus rapidement des donneurs faussement séropositifs poure paludisme. Il faut noter que cette estimation est basée sur desonnées de 2005 avec un taux de retour à la collecte assez faible15 %) des donneurs exclus pour sérologie palustre positive. Uneeilleure information permettrait d’améliorer ce pourcentage et

insi d’augmenter de manière plus importante le nombre de don-eurs à réhabiliter. Cette donnée ne doit pas être méconnue carlle constitue un réservoir de donneur potentiel [6]. Notre étudeomporte certaines limites. Tout d’abord concernant les infor-ations des donneurs qui ont voyagé en zone d’endémie : la

ositivité de leur sérologie ne peut être uniquement attribuée auoyage renseigné sur le logiciel médico-technique car lorsqu’unonneur a fait plusieurs séjours en zone impaludée depuis sonernier don, seul le voyage le plus récent est renseigné. Il en este même pour un primo donneur ayant fait plusieurs voyages.nsuite, nous avons utilisé les résultats de l’année 2005 pourstimer le pourcentage de donneurs susceptibles de se représen-er dans les trois ans. Or en 2005, le test utilisé pour le dépistageu paludisme était différent de l’actuel. Il s’agissait du test com-

ercialisé par la société DiaMed (Elisa Malaria Antibody Test).Notre stratégie actuelle paraît donc la plus adaptée et la

lus efficiente pour le CTSA. S’il est vraisemblable que lesutres techniques pouvant être réalisées en lieu et place de l’IFI,

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otamment la recherche d’une antigénémie ou de la présence deénome par PCR, n’apportent pas plus de bénéfice, cela reste àtudier. Par ailleurs, notre stratégie doit être la source d’unevaluation de tous les instants car si seulement deux cas dealudisme post-transfusionnel avaient été rapporté en France auystème d’hémovigilance depuis 2000 [7], dont un qui a conduit

partir de 2002 au dépistage sérologique systématique du palu-isme quel que soit le délai après un retour de zone d’endémie,e nouveau cas survenu en novembre dernier est venu poserne nouvelle problématique [8] : le cas d’un donneur immuno-ilencieux, dont l’infection n’a pu être mise en évidence qu’aosteriori par la recherche de génome par PCR. Les nombreusesonnées colligées par notre logiciel Hematos IIG en rapport avece risque palustre, qui nous ont permis de caractériser notre popu-ation de donneurs testés, prennent encore plus de valeur dansette situation qui rouvre la réflexion sur les critères de sélectiones donneurs, sur les tests de dépistage du Plasmodium falcipa-um actuellement utilisés en routine en transfusion et sur lesossibilités de dépistage complémentaires pour des donneursiblés.

éclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.

emerciements

Docteur Cécile Corbi, laboratoire de qualification biologiqueu don, EFS Centre-Atlantique.

Rachel Foricher, Laurence Poirier, Mathieu Pinto et Caroleirard, techniciens sérologie donneurs, service de qualificationiologique des dons, CTSA Clamart.

Fabrice Kosiak, cadre de santé du service de qualificationiologique des dons, CTSA Clamart.

éférences

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