patients de plus de 75 ans (n = 94), par auto-questionnaire(5 items dont 2 avec echelle de Likert).Resultats.– Au total, 47 prescripteurs, ages de 24 a 53 ans, ontrepondu (taux de reponse : 50 %) dont 62 % etaient internes.Parmi eux, 40 % rapportaient une evaluation systematique dela FR alors que 35 % la calculaient pour moins d’un patient surdeux. La majorite des prescripteurs (65 %) disaient prendre encompte la FR des patients pour adapter les posologies desmedicaments. Cependant, 75 % ne verifiaient pas les eventuel-les adaptations de posologies selon la FR pour tous les medi-caments, en se referant aux recommandations des resumes descaracteristiques du produit. Parmi les grandes classes medica-menteuses necessitant une adaptation a la FR, les antibiotiques(98 %), les anticoagulants (77 %), les anti-inflammatoires nonsteroıdiens (74 %) et les antidiabetiques oraux (68 %) etaient leplus souvent citees par les prescripteurs. Parmi les situations arisque, les prescripteurs consideraient une eventuelle adapta-tion des posologies des medicaments a partir des stades leger(13 %), modere (72 %) ou severe (15 %) d’insuffisance renale.Conclusions.– Cette etude confirme que les prescripteurs sontconscients du declin de la FR chez le sujet age mais ne verifientpas systematiquement si une adaptation des posologies estnecessaire lors de la prescription. La detection des medica-ments a risque et l’identification des patients souffrantd’insuffisance renale semblent pourtant essentielles pourune bonne adaptation des posologies et eviter l’iatrogenie.Cette demarche, au meme titre que la sensibilisation desprescripteurs aux problematiques iatrogenes chez le sujetage, represente un enjeu de sante publique pour lequel lepharmacien clinicien peut et doit avoir un role.http://dx.doi.org/10.1016/j.phclin.2014.04.104

PO13Interaction medicamenteuse complexechez le patient sideen : quelle est la placedu suivi therapeutiquepharmacologique ?A. Pierrota, S. Chanoinea,b,c, E. Bernard-Brunela,O. Epaulardd, D. Bruleyd, L. Foronia, B. Alleneta,c,e,P. Bedoucha,c,e

a Pole pharmacie, CHU de Grenoble, 38043 Grenoble, Franceb Inserm U823, equipe d’epidemiologie environnementale appliquee a lareproduction et la sante respiratoire, institut Albert-Bonniot, universiteGrenoble-Alpes, Francec Universite Grenoble-Alpes, Franced Service des maladies infectieuses et tropicales, CHU de Grenoble,38043 Grenoble, Francee TIMC-IMAG UMR CNRS 5525/ThEMAS, universite Grenoble-Alpes,38041 Grenoble, France

Introduction.– En France, environ 150 000 personnes viventavec le virus de l’immunodeficience humaine (VIH), dont 11 %sont au stade de syndrome de l’immunodeficience acquise. Aucours de l’evolution de la maladie, de nombreuses pathologiesopportunistes sont susceptibles de survenir, dont les infec-tions fongiques apparaissant generalement lorsque le taux de

lymphocytes CD4 est inferieur a 200/mm3. De nombreusesinteractions medicamenteuses (IAM) sont susceptibles desurvenir chez ce type de patients, mais peu d’etudes se sontinteressees aux IAM complexes associant a la fois des induc-teurs et des inhibiteurs enzymatiques puissants. Le cas cli-nique presente rapporte une IAM entre le voriconazole (VOR)et la nevirapine (NEV) dont il etait difficile de prevoir le sens(surdosage et/ou sous-dosage d’une ou des deux substancesactives) ainsi que les consequences cliniques.Population et methode.– Cas clinique. Resultats : un patient de41 ans (70 kg, 178 cm) a ete hospitalise dans le service desmaladies infectieuses pour prise en charge d’un abces craniena Pseudomonas aeruginosa et Aspergillus fumigatus suite aune chirurgie evacuatrice d’une tumeur du canthus interne del’œil gauche. Il presentait, comme principaux antecedents, unmeningiome opere, une infection a VIH traitee depuis 14 moispar zidovudine 300 mg/j, lamivudine 150 mg/j et nevirapineLP 400 mg/j (metabolise par les CYP 3A4 et 2B6, et inducteurpuissant des CYP 3A4, 2B6 et de la PgP). A son admission, lepatient presentait une charge virale indetectable et un tauxde CD4 a 140/mm3. Un traitement par VOR, antifongiquemetabolise par les CYP 3A4, 2C9 et 2C19, et inhibiteur puissantdes CYP 3A4, 2C9, 2C19 et 2B6, a ete mis en place a la posologie de400 mg/j (J0). A J7, la concentration residuelle plasmatique(Cres) de VOR etait de 0,2 mg/L (taux cible : 1–4 mg/L). Laposologie du VOR a alors ete augmentee a 1600 mg/j. Lecontrole a J14 a mis en evidence un surdosage important dela voriconazolemie (10,3 mg/L) et de la nevirapinemie (13,6 mg/L ; taux cible : 4–8 mg/L). Il a ete decide de suspendre le VOR deJ14 a J17 et de diminuer le rythme d’administration de NEV a400 mg tous les 2 jours. A J21, la Cres du VOR a ete mesuree a1,0 mg/L et la Cres de la NEV a 4,4 mg/L, sans modificationposologique. Les controles suivants (J28 et J35) etaient confor-mes. Aucun evenement indesirable lie a ces surdosages n’a eteobserve.Discussion.– Ce cas clinique confirme la complexite de lagestion des IAM lorsque les deux substances actives inter-agissent l’une sur l’autre. Nos resultats suggerent qu’un suivitherapeutique pharmacologique devrait etre systematique-ment realise lors de l’introduction d’un medicament suscep-tible d’interagir avec le traitement de fond des patientsatteints par le VIH. L’IAM decrite pouvant etre frequemmentrencontree dans cette population specifique, des etudes phar-macocinetiques sont necessaires afin de definir la conduite atenir sur la gestion de cette IAM.http://dx.doi.org/10.1016/j.phclin.2014.04.105

PO14Evaluation des pratiquesprofessionnelles : suivi therapeutique etadaptation posologique des glycopeptidesJ. Rolain, C. Roux, H. Poujol, J.-M. KinowskiPharmacie, CHU de Nımes, Nımes, France

Le Pharmacien Hospitalier et Clinicien 2014;49:e29-e196

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Contexte.– Les antibiotiques de la classe des glycopeptidesrequierent une adaptation posologique basee sur le suivitherapeutique des concentrations sanguines. En pratique,l’analyse pharmaceutique est generalement effectuee uni-quement lors de l’initiation de la prescription et le suivitherapeutique n’est pas controle systematiquement.Objectif.– Ce travail evalue le suivi therapeutique et l’adapta-tion posologique avant et apres mise en place d’une revuesystematique journaliere des prescriptions de vancomycinepar un pharmacien.Patients et methodes.– Cette etude est retrospective sur deuxperiodes : la premiere de decembre 2011 a janvier 2012 sansrevue systematique avec uniquement une analyse pharma-ceutique au moment de la prescription. La seconde phase, dedecembre 2012 a janvier 2013, avec revue systematique consis-tant en une recherche journaliere de tous les patients avecune prescription de vancomycine sur l’etablissement (patientdialyse exclu) avec controle du suivi therapeutique et del’adaptation posologique par intervention pharmaceutique.Le suivi therapeutique a ete evalue sur la presence d’au moinsune vancocinemie dans les 48 h apres introduction du trai-tement. L’adaptation posologique a ete evaluee sur la modi-fication du traitement en cas de valeur hors borne de lavancocinemie effectuee spontanement dans les premieres48 h.Resultats.– Respectivement, 125 et 75 patients ont eut aumoins une prescription de vancomycine avant et apres inter-vention. Dans les deux phases, 18 % (23/125 et 14/75) desprescriptions n’avaient pas de suivi de vancocinemie a 48 h.Des interventions pharmaceutiques pour effectuer un suivitherapeutique ont ete emises dans 4 % (1/23) des cas avant et93 % (14/15) des cas apres revue systematique. Le traitement aete reevalue et stoppe a 48 h dans respectivement 5 % (6/125)et 29 % (22/75) des cas. La vancocinemie effectuee spontane-ment a 48 h etait en dehors des bornes dans 46 % (44/96) descas avant et dans 51 % (20/39) des cas apres revue systema-tique. Des interventions pharmaceutiques pour adapter laposologie ont ete emises dans 11 % (5/44) et 80 % (16/20)des cas avant/apres revue systematique.Conclusion.– Cette EPP a permis de corriger de nombreuxsuivis therapeutiques et adaptations posologiques de vanco-mycine par la mise en place d’une revue systematique. Leslogiciels de prescription permettent de realiser cette revueassez rapidement pour pouvoir etre effectue quotidienne-ment. Devant ce constat, nous avons etendu la pratique etainsi le suivi ne se limite pas qu’aux seules premieres 48 hmais perdure tout au long du traitement. Un effet inattendude cette revue est la reevaluation et l’arret precoce de pre-scription qui n’avait pas fait l’objet de suivi therapeutique a48 h. La securisation du circuit pharmaceutique tout au longde la prescription, et non seulement au moment de l’initiationde la prescription, est un enjeu important pour la securite despatients.http://dx.doi.org/10.1016/j.phclin.2014.04.106

PO15La contribution de la collaborationpharmacien-clinicien dans la prise encharge du traitement d’allogreffeI. Mazouz, I. Baghriche, F.Z.N. Mekaouche,F.Z. Benabed, N. Yafour, F. Boudia, H. ToumiService de pharmacovigilance, etablissement hospitalo-universitaired’Oran, Oran, Algerie

La greffe de moelle osseuse allogenique consiste a remplacerle tissu hematopoıetique anormal d’un patient par des cel-lules souches hematopoıetiques (CSH) issues d’un donneursain ; le critere principal de choix du greffon est la compati-bilite entre les antigenes du complexe majeur d’histocompa-tibilite (CMH, ou HLA) du receveur et ceux du donneur bienqu’elle ne soit jamais complete d’ou la principale complicationclinique : reaction de greffon contre l’hote (GVH) qui estparfois fatale.L’instauration d’un traitement par la ciclosporine immuno-suppressive s’impose, qui d’une part contribue largement a lareussite de la greffe, la prevention du rejet et la GVH ; mais quid’autre part est sujette a des variations inter- et intra-indivi-duelle, interactions medicamenteuses et de nombreux effetssecondaires.La concentration de la ciclosporine doit etre suffisante pourprevenir la GVH mais sans toutefois etre trop importante etempecher l’activite des lymphocytes L sur la maladieresiduelle ; un effet benefique Greffon Versus Leukemia (GVL).Objectifs du travail.– Etant donne que la greffe de moelleosseuse est une nouvelle pratique au niveau de l’EHU, l’objec-tif de ce travail est de demontrer l’interet de la collaborationpharmacien clinicien dans suivi therapeutique de la ciclospo-rine chez les allogreffes qui permet de :– optimiser les posologies en situant le patient dans l’inter-valle therapeutique correspondant a son etat clinique, audelai post-greffe ;– stabiliser le malade sans fluctuations posologiques recur-rentes sous la seule base de valeur numerique ;– faire des adaptations posologiques efficaces par rapport auxvaleurs individuelles observees en pratique clinique a chaquechangement de la voie d’administration ou co-administra-tions qui peuvent differer des protocoles referentiels decritsen litterature ;– etablir l’incidence de la ciclosporinemie sur la GVH.Materiels et methodes.– Notre etude a porte sur sept patients,deux de sexe feminin et cinq de sexe masculin dont l’age varieentre 16 ans et 53 ans ; ayant recu une greffe de moelle pourdeux indications distinctes pendant une duree de neuf mois ;pendant laquelle on avait effectue 79 concentrations plasma-tiques residuelles de ciclosporine.Conclusion.– A travers ce travail ; les resultats laissententendre l’interet crucial de la collaboration pharmacien-clinicien dans la reussite des protocoles de traitementla greffe surtout qu’il s’agit de protocole qui peut etreindividualise en fonction de chaque patient en tenant

Congres SFPC

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