Évaluation des réactions tissulaires locales à l’implantation de matériel d’ostéosynthèse résorbable en chirurgie maxillo-faciale

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    05-Jan-2017

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<ul><li><p>Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac., 2005; 106, 5, 316-320 Masson, Paris, 2005.</p><p>316</p><p>PERSPECTIVES</p><p>valuation des ractions tissulaires locales limplantation de matriel dostosynthse rsorbable en chirurgie maxillo-facialeEssai prospectif randomis de stratgie thrapeutique</p><p>P. Bouletreau (1), P. Jurdic (2), M. Mazzorana (2), P. Breton (1), M. Freidel (1)</p><p>(1) Service de Stomatologie, Chirurgie Maxillo-Faciale et Plastique de la Face, Centre Hospitalier Lyon-Sud - Hospices Civils de Lyon, 165, chemin du Grand Revoyet, 69495 Pierre-Bnite.(2) cole Normale Suprieure de Lyon, Unit CNRS - UMR 5161.Tirs part : P. Bouletreau, ladresse ci-dessus.E-mail : pierre.bouletreau@chu-lyon.fr</p><p>Ce projet dtude concernant lvaluation des ractions tissulaires locales limplantation de matriel dostosynthse rsorbable en chirurgie maxillo-faciale estcomplmentaire dun second essai prospectif randomis dvelopp dans le cadre du Projet Hospitalier de Recherche Clinique (PHRC) national 2004.Ce PHRC multicentrique (Lyon, Toulouse, Clermont-Ferrand) portant sur plus de 300 patients a pour ambition dvaluer la qualit de contention, lergonomie etla tolrance clinique du matriel rsorbable dans le cadre dinterventions de traumatologie maxillo-faciale ou de chirurgie orthognathique.Le projet dessai clinique prsent ici permettra dapporter un clairage biologique , trs peu valu dans la littrature au vu de son importance, dans le cadrede lutilisation des matriaux dostosynthse rsorbable en chirurgie maxillo-faciale.Ce projet a t financ en majorit par lassociation Les Gueules Casses lors de lappel projets annuel 2004. Un complment de budget a t obtenugrce au Prix Antonin Poncet 2004. Cette tude a dbut en dcembre 2004 et durera environ 24 mois.</p><p>INTRODUCTION</p><p>Le traitement des fractures du massif repose principale-ment sur lostosynthse par plaques miniaturises vis-ses en titane (PMVT). Bien que ce point soitextrmement discut dans la littrature, de nombreuxchirurgiens procdent lablation systmatique du mat-riel dostosynthse en titane, environ un an aprs sapose, que ces PMVT soient symptomatiques ou pas. Dansloptique de rduire la morbidit lie aux rinterventionspour ablation du matriel dostosynthse titane, losto-synthse rsorbable sest progressivement dveloppedepuis une vingtaine dannes en chirurgie orthopdiquepuis cranio-maxillo-faciale. Le matriau actuellement uti-lis et qui semble faire lunanimit parmi les fabricants estun copolymre dacide L-polylactique (PLLA) et dacidepolyglycolique (PGA). Le PLLA est un polymre hydro-phobe se dgradant lentement et apportant donc unecertaine tenue mcanique au matriau. Le PGA est plushydrophile et se rsorbe plus rapidement. En fonction descontraintes biomcaniques du site dostosynthse, lesfabricants font varier les proportions de PLLA et PGAdans le copolymre, apportant ainsi plus ou moins dersistance au matriel dostosynthse. La rsorption deces copolymres se fait par un double mcanismedhydrolyse et de rsorption macrophagique. Le dlai dersorption complte varie selon les produits disponiblessur le march entre 9 mois et 3 ans. Tous les produits</p><p>offrent une tenue mcanique optimale dau moins8 semaines, ce qui assure une contention suffisante dansle cadre de la consolidation des fractures du massif facial.De nombreuses tudes exprimentales et cliniques ontvalid lutilisation des copolymres PLLA/PGA tant enEurope quaux tats-Unis.</p><p>Bien que quelques articles rcents rapportent des rsul-tats satisfaisants dans le cadre de la chirurgie orthognathi-que et de la traumatologie [1-4], les ractions biologiquestissulaires au contact de ces matriaux dostosynthsersorbable ont t trs peu tudies chez lhomme [5]. Ilnous semble donc important de sassurer de manireobjective que la dgradation des matriaux rsorbables necompromet pas les conditions du micro-environnementfracturaire (variations du pH, trouble de la no-angioge-nse, ractions inflammatoires explosives ?) dans lamesure o cette technique reprsente une thrapeutiquedavenir dans notre spcialit [6].</p><p>OBJECTIFS DE LTUDE ET MTHODOLOGIE</p><p>Lobjectif principal de cette tude est dvaluer les rac-tions tissulaires locales lies la contention des fracturesou ostotomies du massif facial moyen ostosynthsespar du matriel rsorbable PLLA/PGA ; et dans unsecond temps, dvaluer la tolrance clinique du matrielrsorbable.</p></li><li><p>Vol. 106, no 5, 2005 valuation des ractions tissulaires locales limplantation de matriel dostosynthse rsorbable </p><p>317</p><p>Matriel</p><p>Le matriel dostosynthse rsorbable utilis pourlostosynthse du massif facial moyen sera :</p><p> Le systme Lactosorb : commercialis par lasocit Walter Lorenz et distribu par la socit AllegreChirurgie. Il sagit de copolymres dacide poly-L-lacti-que (82 %) et dacide polyglycolique (18 %) ayant obtenulagrment FDA et le marquage CE pour leur utilisation enchirurgie cranio-faciale en 1996.</p><p> Le systme Delta : Commercialis et distribupar la socit Stryker-Leibinger. Il sagit de copolymresdacides poly-L lactide (85 %), poly-D lactide (5 %) et gly-colide (10 %) ayant obtenu lagrment FDA et le mar-quage CE pour leur utilisation en chirurgie crniofaciale.</p><p>Le matriel dostosynthse en titane utilis sera le sys-tme commercialis par la socit Walter Lorenz etdistribu par la socit Allegre Chirurgie (plaquestitane 1.0 mm accompagnes de la visserie titane 5.0 et7.0 mm). Ce systme est utilis depuis plusieurs annesdans notre unit.</p><p>Mthodologie</p><p>Les patients prsentant une fracture du massif facialmoyen ou une ostotomie de type Lefort I dans lecadre de la chirurgie orthognathique ncessitent losto-synthse des quatre piliers principaux du massif facial :une plaque dostosynthse sur chaque pilier canin (droitet gauche), et une plaque sur chaque pilier molaire, soit4 plaques dostosynthse.</p><p>Chez chaque patient, lostosynthse se fera grce 2 plaques titane et 2 plaques rsorbables. De manirerandomise, les plaques rsorbables seront poses soitau niveau des piliers canins (fig. 1 Groupe I), soit auniveau des piliers molaires (fig. 2 Groupe II).</p><p>Les patients seront r-oprs systmatiquement un anpostopratoire pour aller retirer le matriel titane. cetteoccasion, et par la mme voie dabord, des biopsies serontprleves au niveau des tissus ractionnels recouvrant lesplaques dostosynthse titane et rsorbable.</p><p>Critre de jugement principal</p><p>Lvaluation des ractions tissulaires locales lies la con-tention des fractures ou ostotomies du massif facial moyensera ralise partir de biopsies tissulaires prlevesau contact du matriel dostosynthse titane et rsor-bable.</p><p>Critre de jugement secondaire : tolrance clinique du matriel</p><p>Des fiches standardises recueilleront les lments sui-vants chaque consultation de contrle : la douleur,linflammation locale, la cicatrisation des voies dabord,linfection, la palpation sous-cutane ou sous-muqueusedes plaques. Les consultations de contrle serontralises systmatiquement J1, J21, J45, 6 mois et 1 anpostopratoire.</p><p>Critres dinclusion et dexclusion</p><p>Cinquante patients seront choisis pour tre inclus danscette tude selon les critres suivants :</p><p> Critres dinclusion Patient inform verbalement et par crit de la mthodo-</p><p>logie et des objectifs de ltude, et acceptant dy participer. Consentement clair sign. Patient g de 18 50 ans. Patient prsentant une fracture du massif facial</p><p>moyen de type Lefort I ou devant bnficier dune proc-dure de chirurgie orthognathique maxillaire (ostotomie</p><p>Figure 1 : Groupe I. Lostosynthse est ralisepar 2 plaques rsorbables aux piliers canins et2 plaques titane aux piliers molaires.</p><p>Figure 2 : Groupe II. Lostosynthse est ralisepar 2 plaques titane aux piliers canins et 2 plaquesrsorbables aux piliers molaires.</p><p>1 2</p></li><li><p>P. Bouletreau et coll. Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac.</p><p>318</p><p>de Lefort I) requrant une contention chirurgicale par4 plaques dostosynthse.</p><p> Critres dexclusion Patient ayant dj subi une intervention chirurgicale</p><p>sur le mme site opratoire. Patient souffrant dune affection chronique interfrant</p><p>avec la consolidation osseuse. Patient prenant un traitement corticostrode, immu-</p><p>nosuppresseur, anticonvulsivant ou antibiotique au longcours.</p><p> Patiente enceinte ou allaitant. Patient inconscient. Patient risquant de ne pas se prsenter aux consulta-</p><p>tions de contrle postopratoire.Une fois inclus dans ltude, les patients seront assigns</p><p> un des deux groupes thrapeutiques suivants, demanire randomise, le jour de lintervention :</p><p> Groupe exprimental I : ostosynthse par matrielrsorbable PLLA/PGA au niveau des piliers canins et parmatriel titane au niveau des piliers molaires.</p><p> Groupe exprimental II : ostosynthse par matrieltitane au niveau des piliers canins et par matriel rsorba-ble PLLA/PGA au niveau des piliers molaires.</p><p> Groupe contrle : Les patients tant leur propre con-trle, cette tude ne ncessite pas de groupe contrlespcifique.</p><p>Le blocage maxillomandibulaire (BMM) reprsentant unmoyen de contention externe des foyers dostotomie oude fracture, sa dure sera standardise :</p><p> Ostotomies ou fractures isoles du massif facialmoyen : BMM mtallique de 2 jours suivi dun BMM las-tique intermittent (dblocage uniquement au momentdes repas principaux) pendant 3 semaines.</p><p> Ostotomies ou fractures du massif facial bimaxillai-res : BMM mtallique de 4 jours suivi dun BMM lastiqueintermittent (dblocage uniquement au moment desrepas principaux) pendant 3 semaines.</p><p>Les suites opratoires seront les mmes pour tous lespatients, quel que soit le type de chirurgie : antalgiquessimples (classe I) la demande, bains de bouche (de typeEludril) aprs chaque repas pendant 15 jours, alimenta-tion liquide pendant 4 jours, puis mixe pendant6 semaines.</p><p>valuation des rsultats</p><p>valuation de lobjectif principal</p><p>Lvaluation des effets tissulaires induits par la rsorptiondu matriel sera ralise dans le laboratoire de biologieosseuse, lcole Normale Suprieure de Lyon : Labora-toire de Biologie Molculaire de la Cellule, DpartementdEndocrinologie Molculaire et Diffrenciation Hmato-potique et Osseuse, Dr Jurdic - CNRS UMR 5161, cole</p><p>Normale Suprieure de Lyon, 46, Alle dItalie, 69364LYON Cedex 07.</p><p> tude pralable in vitroLa capacit des 2 matriels (titane et copolymres</p><p>rsorbables) servir de support aux cellules osseuses,ostoblastes et ostoclastes mais aussi macrophages,sera analyse. Des fragments de ces matriels serontdposs au fond de puits de boites de culture en pr-sence de milieu de culture. Seront ensuite dpossdessus :</p><p> Des ostoblastes en prsence de bta-glycerophos-phate et acide ascorbique pour favoriser la minralisation.Nous valuerons et comparerons ladhrence des osto-blastes sur les biomatriaux et leur capacit se diffren-cier et minraliser.</p><p> Des monocytes humains (prlvements obtenus parltablissement de Transfusion du Sang (ETS) de Lyonselon lagrment en cours entre lETS et lquipe Jurdic) enprsence des cytokines M-CSF et RANK, ncessaires ladiffrenciation ostoclastique. Nous valuerons, par destests colorimtriques, la capacit des monocytes se dif-frencier dabord en macrophages puis en ostoclastessur les supports. Pour tester leur ventuelle capacit rsorber nous utiliserons la ligne ostoclastique murineRAW exprimant le gne de lactine fusionn la GFP(Green Fluorescent Protein) et visualiserons au microscopeconfocal invers la formation, ou non, des anneauxdactine caractristiques des ostoclastes rsorbants.</p><p> Analyse histologique des biopsiesPour valuer la qualit de la reformation osseuse par-</p><p>tir des biomatriaux et pour ne pas avoir effectuer debiopsies osseuses sur les patients, nous ferons une ana-lyse cytologique des tissus mous prsents autour des pla-ques. Les biopsies seront fixes, coupes puis colorespour dtecter la prsence de cellules inflammatoiresventuelles mais surtout dostoblastes (rvlation par laphosphatase alcaline, ALKP) et dostoclastes (rvlspar la phosphatase acide rsistante au tartrate, TRAP).Une bonne reformation osseuse devrait tre accompa-gne dune vascularisation importante et la prsence devaisseaux sanguins sera recherche.</p><p>valuation de lobjectif secondaire</p><p>La tolrance du matriel rsorbable sera value clinique-ment lors des consultations de contrle programmes.Linterrogatoire recherchera des douleurs diffuses ou loca-lises et lexamen clinique des signes inflammatoires ouinfectieux locaux. La cicatrisation muqueuse et/ou cutanedes diffrentes voies dabord sera value cliniquement etdventuels signes de dsunion cicatricielle seront recher-chs. Enfin la palpation sous-cutane ou sous-muqueusedes plaques dostosynthse sera apprcie. Les donnesseront consignes sur une fiche pr-imprime.</p></li><li><p>Vol. 106, no 5, 2005 valuation des ractions tissulaires locales limplantation de matriel dostosynthse rsorbable </p><p>319</p><p>FAISABILIT DE LTUDE ET PROGRAMME DE TRAVAIL (tableau I)</p><p>Le matriel dostosynthse rsorbable base de copoly-mres PLLA/PGA est utilis en pratique courante depuisplusieurs annes en chirurgie orthopdique et depuisquelques annes en chirurgie maxillo-faciale. Son inno-cuit semble avre en clinique humaine, comme entmoignent les agrments obtenus auprs de la FDA am-ricaine et des instances de contrle europennes (mar-quage CE). Lutilisation de ce type de matriaux est donctout fait possible dans le cadre de notre projet. Dautrepart, le recrutement de traumatologie maxillo-faciale(environ 200 patients par an) et de chirurgie orthognathi-que (environ 150 patients par an) observ dans notreunit nous assure de pouvoir runir le nombre de patientsncessaires pour assurer une puissance suffisante notretude. Des valuations trimestrielles du rythme dinclusionseront ralises (fig 3).</p><p>Lanalyse biologique des biopsies ralises au contactdes matriaux dostosynthse titane et rsorbable seraralise dans lunit CNRS UMR 5161 du Dr Jurdic, lcole Normale Suprieure de Lyon. Il sagit dun labora-toire de biologie osseuse de rputation internationale quipossde une expertise reconnue dans le domaine des bio-matriaux et de la consolidation osseuse. Cette tude seramene sur 2 ans, 1 an tant dvolu au recrutement despatients, et 1 an au suivi clinique de patients.</p><p>BNFICES ATTENDUS</p><p>Cette tude a pour but principal dapporter un clairagenouveau, biologique, sur lutilisation des matriauxdostosynthse rsorbable en chirurgie maxillo-faciale. Laconsolidation osseuse met en effet en jeu une cascade decytokines ostoinductrices permettant la restitutionad integrum du tissu osseux ls. Le microenvironnementfracturaire participe aux conditions locales de consolida-tion osseuse et la dgradation, par hydrolyse principale-ment, des copolymres PLLA/PGA participe aux variationsde ce microenvironnement [6]. Il nous semble doncimportant dvaluer les ractions tissulaires locales, refletdes variations du microenvironnement fracturaire, au con-tact de ces copolymres biodgradables.</p><p>Si ce matriel savrait performant et propice la conso-lidation osseuse, cela permettrait dviter chaque annede nombreuses interventions (environ 150 interventionspar an) pour ablation de matriel dostosynthse. Le cotdu matriel dostosynthse rsorbable, qui reste encoreun obstacle sa large diffusion, est contrebalanc parlabsence de seconde intervention chirurgicale pour abla-tion du matriel. Par ailleurs, lvolution actuelle semble sefaire vers une rd...</p></li></ul>