Gianfranco Cervellin1, Sonia Parazza2, Anna Zuccheri1, Alessandra Zanardi1

1) Emergency Department; 2) Hospital PharmacyAcademic Hospital of Parma, Italy

Eventi avversi in Pronto Soccorso. Il Medico.

Quante ne vediamo?sottotitolo

• Of the 465 included patients, 90 experienced an ADE at ED visit (19.4%; 95% confidence interval [CI] 15.9%–23.2%).

• Emergency physicians correctly recognized 36 of these cases (40.0%; 95% CI 29.8%–50.9%).

• On multivariate analysis, ADE nonrecognition was significantly associated with the following variables: nonrelation between the ADE and the patient’s chiefcomplaint; daily prescription of four drugs or more; and hospitalizationADE severity category.

Our results emphasize the importance of searching for ADEs in patients with daily polypharmacy or whose chief complaint does not seem to be drug related.

2011; doi:10.1111/j.1445-5994.2011.02684.x

• Of 58 569 ED visits, 452 patients (0.77%) had physician-documented ADE.• 24% of patients with ADE were hospitalised with life-threatening conditions,

with a mortality rate of 10.0%. • The majority of ADE were considered preventable (73.4%), and the

unintentional overdose was the most common cause. • Cardiovascular agents accounted for the most ADE (25.8%) and consisted

of 65.3% of ADE in patients aged 65 years and older. • Risk factors for ADE-related hospitalisation were elderly age (odds ratio (OR)

1.9, 95% confidence interval (CI) 1.1–3.4), severity of ADE (OR 6.9, 95% CI3.3–14.5) and higher Charlson comorbidity index scores (OR 3.4, 95% CI 2.0–5.7).

• Of 20,628 visits, 295 ADEs were physician-documented in older adults. • Independent risk factors for ADEs included number of medications

(adjusted odds ratio [OR]=4.1; 95% confidence interval [CI] 2.4–6.9 for 3–7drugs; adjusted OR=6.4; 95% CI 3.7–11.0 for 8 or more drugs) and increased concentration of serum creatinine (adjusted OR = 1.5; 95% CI 1.1–2.2).

• Diuretics, analgesics, cardiovascular agents, anti-diabetic agents andanticoagulants were the medications most commonly associated with an ADE leading to ED visits.

Dtsch Arztebl Int 2013; 110(13): 213–9

• We prospectively reviewed the medical records of 752patients who were treated in the ED of a level III hospital in Germany for adverse drug events due to medication errors (MEs) and for adverse drug reactions (ADRs).

• Among the 351patients who were over age 65, 307 (87.5%) were taking at least one medication at home.

Treatment with two or more diuretics, loop diuretics, or a combination therapy with RAAS blockade and diuretics are independently associated with seriouscondition and therefore should be recognized as “red flags” in elderly patients presenting to the ED with non specific complaints (NSC).

JAMA Intern Med. 2014;174:678-86

• An estimated 97648 ED visits for IHEs occurred annually; almost one-third resulted in hospitalization.

• Insulin-treated patients 80 years or older were more than twice as likely to visit the ED and nearly 5 times as likely to be subsequently hospitalized than those 45 to 64 years.

…ma queste le consideriamo???

J Am Geriatr Soc 2013;61:335-40

JAMA Intern Med. doi:10.1001/jamainternmed.2013.14764Published online February 24, 2014

• A total of 160 patients were randomly selected for the study • Pharmacotherapeutic counseling can reduce readmission and emergency department visit rates for disease progression.

Stop dream!

Reazione avversa:effetto nocivo e non voluto conseguente

all’uso di un medicinale• Overdose: somministrazione di una quantità di medicinale,

assunta singolarmente o cumulativamente, superiore alla massima dose raccomandata secondo le informazioni autorizzate del prodotto

• Uso off-label: impiego del medicinale usato intenzionalmente per finalità mediche non in accordo con le condizioni di autorizzazione

• Misuso: il medicinale è usato intenzionalmente ed in modo inappropriato non in accordo con le condizioni di autorizzazione

• Abuso: uso intenzionalmente eccessivo del medicinale, sporadico o persistente, accompagnato da effetti dannosi fisici o psicologici

• Esposizione occupazionale: esposizione ad un medicinale come risultato di un impiego professionale o non professionale

Farmacovigilanza passiva: segnalazione spontanea di sospetta ADR

motivi professionali; mancanza diefficacia terapeutica.

REAZIONE AVVERSA DA FARMACO (ADR)

Effetto nocivo e non voluto conseguente a:- uso di un medicinale conformementealle indicazioni contenute nell’AIC;- uso di un medicinale in maniera nonconforme alle indicazioni contenutenella AIC, inclusi sovradosaggio, usoimproprio abuso;- errori terapeutici; esposizione permotivi professionali; mancanza diefficacia terapeutica.

SEGNALE D’ALLARME… IPOTESI DI RELAZIONECAUSALE TRA UN EVENTO AVVERSO E UN FARMACO

Qualora i segnali dovessero essere confermati: nuove avvertenze, controindicazioni e precauzioni

nel RCP sospensioni dell’AIC in attesa di ulteriori dati ritiro dell’AIC

Farmacovigilanza attiva: progetto MEREAFaPS

MEREAFaPSDati 2013 Aziende indicate in cartina

ADR U.O. PS ADR altre UU.OO. TotaleRegione Emilia Romagna

1057 1423 2480AOU Ferrara

145 93 238AOU Bologna

154 250 404AO Parma

123 95 218AO Reggio Emilia

105 238 343AUSL Bologna

145 274 419AUSL Forlì

28 118 146AUSL Modena

301 219 520AUSL Piacenza

56 136 192

sospette ADRs

Il progetto MEREAFaPs prevede la presenza di unFARMACISTA “FACILITATORE” che collabora congli operatori del PS nella segnalazione dellesospette ADRs

VERIFICANO SULTERRITORIO

IL PRONTO SOCCORSO ÈUN OSSERVATORIOPRIMARIO PER ILMONITORAGGIO DELLEREAZIONI AVVERSE CHE SIVERIFICANO SULTERRITORIO

• timore di segnalare fenomeni già noti o solosospettati

SOTTOSEGNALAZIONE SPONTANEA di ADRs INPS• mancanza di tempo• ignoranza della procedure per la segnalazione• timore di essere coinvolti in cause legali• timore di segnalare fenomeni già noti o solo

sospettati

OBIETTIVI DEL PROGETTO: aumentare il numero di segnalazioni e analizzare gli

accessi al PS attribuibili ad ADRs aumentare la sensibilità negli operatori del PS alla

segnalazione

raccolta delle segnalazioni di sospetta ADRs

FASI DEL PROGETTO: FASE 1 (dicembre 2011 - agosto 2012):

- preparazione degli strumenti informatici per lasegnalazione

- formazione di tutti gli operatori sanitari coinvolti FASE 2 (20 settembre 2012):

raccolta delle segnalazioni di sospetta ADRsFORMAZIONE AGLI OPERATORI SANITARI

Corso di formazione “Reazioni avverse da farmaci inPronto Soccorso” (26 gennaio 2012) Corso di formazione teorico-pratico dedicato ai

farmacisti “facilitatori” presso l’AOU di Ferrara(febbraio 2012) Realizzazione di un opuscolo informativo, diffuso ai

medici ed ai coordinatori infermieristici (maggio-giugno 2012) Realizzazione di un poster a fumetti da affiggere

nelle sale d’aspetto del PS (agosto 2012)

Modalità di rilevazione diverse da Azienda ad Azienda

all’AOU di Parma….

PS.

1) Il medico effettua la segnalazione disospetta ADR al farmacista “facilitatore” almomento della dimissione del paziente,rispondendo “si” alla domanda “Vi è ilsospetto di una reazione avversa dafarmaco?” che compare nell’applicativo diPS.

Segnalazione di sospetta ADRs

2) Il farmacista accede all’applicativoPIESSE. L’applicativo PIESSE mostral’elenco dei verbali di dimissione “flaggati” epermette al farmacista di consultarli.

“flaggato”.

3) Il farmacista compila la scheda cartaceadi segnalazione di sospetta reazioneavversa, analizzando ed estrapolando leinformazioni dal verbale di dimissione“flaggato”.

PAZIENTESEZIONE PAZIENTE

ADRSEZIONE

ADR

FARMACOSEZIONE FARMACO

ALTRE INFORMAZIONIALTRE INFORMAZIONI

SEGNALATORESEZIONE

SEGNALATORE

4) Il farmacista “facilitatore” incontra il medicosegnalatore negli ambulatori di PS che firma lascheda di segnalazione.

trasferimento XML.

6) Il Referente Aziendale per laFarmacovigilanza carica la scheda disegnalazione dall’applicativoMEREAFaPS alla Rete Nazionale diFarmacovigilanza mediantetrasferimento XML.

5) Il farmacista “facilitatore” si collega alsito internet http://merea.sps-bg.com edinserisce nell’applicativo MEREAFaPSla segnalazione di sospetta ADR.

9 17 828 15 20 18

34

74

262

0

50

100

150

200

250

300

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

ANNO

N° S

EGN

ALA

ZIO

NI

+ 254%

231 (88%) farmacov. attiva31 (12%) spontanee

CENTRO SEGNALAZIONI TOTALIAzienda Ospedaliera Universitaria

Ferrara 137

A.U.S.L. Modena Dipartimento Farmaceutico 345

A.U.S.L. Bologna 112A.U.S.L. FORLI' 41A.O. SANTA MARIA NUOVA (Reggio

Emilia) 58

A.O. Universitaria di Bologna S.Orsola-Malpighi 123

U.O.C. Farmacia Territoriale (Piacenza) 28A.O.U. PARMA 161Ospedale del Delta - ASL FE 1

TOTALE 1006

CENTRO SEGNALAZIONI (>=65)

A.U.S.L. Modena Dipartimento Farmaceutico 152

A.O. Universitaria di Bologna S.Orsola-Malpighi 51

Azienda Ospedaliera Universitaria Ferrara 49

A.O.U. PARMA 46A.U.S.L. FORLI' 33A.U.S.L. Bologna 20A.O. SANTA MARIA NUOVA (Reggio Emilia) 18

U.O.C. Farmacia Territoriale (Piacenza) 8

Ospedale del Delta - ASL FE 1TOTALE 378

In generale la reazione è definita grave quando:

• È risultata fatale• Ha provocato o prolungato l’ospedalizzazione • Ha provocato invalidità grave o permanente • Ha messo in pericolo la vita del paziente• Ha causato anomalie congenite e/o difetti alla nascita• Ha causato un evento clinicamente rilevante (lista IME

Important Medically Event) • Viene riportata la mancanza di efficacia per alcuni prodotti

come farmaci salvavita, contraccettivi, vaccini • Qualsiasi sospetta trasmissione di un agente infettante

attraverso il medicinale • Qualunque reazione riconducibile a: disturbi congeniti,

familiari e genetici; neoplasie benigne, maligne e non specificate; infezioni e infestazioni

LA ADR CAUSA DI ACCESSO AL PS È GRAVE SE:a. ricovero o proposta di ricovero;b. trattamento farmacologico i.m. o e.v.;c. permanenza del paziente in PS per un periodo superiore alle 4 ore.

Per il progetto MEREAFaPS…

77

35

2 1 10

1020

30

4050

60

7080

90

ALTRA CONDIZIONECLINICAM ENTE

RILEVANTE

OSPEDALIZZAZIONE PERICOLO DI VITA DECESSO ANOM ALIECONGENITE

N° S

EGNA

LAZI

ONI

Reazioni “NON GRAVI”:

Risoluzione completa: 76 segnalazioni

Risoluzione con postumi: 2 segnalazioni

Miglioramento: 44 segnalazioni

Reazione invariata o peggiorata: 1 segnalazione

Decesso: nessuna segnalazione

Non disponibile: 23 segnalazioni

Reazioni “GRAVI”:

Risoluzione completa: 54 segnalazioni

Risoluzione con postumi: 1 segnalazione

Miglioramento: 49 segnalazioni

Reazione invariata o peggiorata: 3 segnalazioni

Decesso: 1 segnalazione

Non disponibile: 11 segnalazioni

???

Il 98% delle segnalazioni di sospetta ADR (Parma) sono state effettuate da medici ospedalieri.

I reparti da cui sono pervenute le segnalazioni sono i seguenti:

• Pronto Soccorso e Medicina d’Urgenza: 159 segnalazioni

• Oncologia Medica: 54 segnalazioni• Ematologia e C.T.M.O.: 12 segnalazioni• Malattie Infettive ed Epatologia: 7 segnalazioni• Oculistica: 5 segnalazioni• Medicina Interna e Reumatologia: 4 segnalazioni• Radiologia: 3 segnalazioni• Nefrologia: 3 segnalazioni• Dermatologia: 3 segnalazioni• Gastroenterologia: 2 segnalazioni• Neurologia: 2 segnalazioni• Clinica e Terapia Medica: 2 segnalazioni• Geriatria: 2 segnalazioni• Urologia: 1 segnalazione• Medicina Interna: 1 segnalazione• Pneumologia Day-Hospital: 1 segnalazione• Pneumologia ed Endoscopia Toracica: 1 segnalazione

Numero totale di farmaci implicati (Parma 2013)

147

MOTIVO DI ACCESSO AL PS N. segnalazioniOrticaria 195Prurito 154Eritema 105Vomito 89Sopore 79Dispnea 70Nausea 67Astenia 56Epistassi 51Edema della faccia 47Dolore addominale superiore 44Malessere 43Eruzione cutanea 42Edema delle labbra 40Sincope 39

PA SOSPETTI N.segnalazioni %AMOXICILLINA TRIIDRATA/POTASSIO CLAVULANATO 97 7,5WARFARIN SODICO 72 5,6KETOPROFENE SALE DI LISINA 49 3,8AMOXICILLINA TRIIDRATO 41 3,2ACIDO ACETILSALICILICO 40 3,1IBUPROFENE 33 2,6PARACETAMOLO 31 2,4PARACETAMOLO/CODEINA FOSFATO 29 2,3TRAMADOLO CLORIDRATO 28 2,2LORAZEPAM 19 1,5ALPRAZOLAM 17 1,3DICLOFENAC SODICO 17 1,3LEVOFLOXACINA EMIIDRATO 17 1,3CIPROFLOXACINA CLORIDRATO MONOIDRATO 14 1,1ENOXAPARINA SODICA 14 1,1

PA sospetto N.segnalazioni Pa sospetto N.segnalazioniAMOXICILLINA TRIIDRATA/POTASSIO CLAVULANATO 59 AMOXICILLINA TRIIDRATA/POTASSIO CLAVULANATO 38WARFARIN SODICO 44 WARFARIN SODICO 28KETOPROFENE SALE DI LISINA 30 ACIDO ACETILSALICILICO 25IBUPROFENE 22 AMOXICILLINA TRIIDRATO 21PARACETAMOLO 21 KETOPROFENE SALE DI LISINA 19AMOXICILLINA TRIIDRATO 20 PARACETAMOLO/CODEINA FOSFATO 13LORAZEPAM 17 IBUPROFENE 11TRAMADOLO CLORIDRATO 17 TRAMADOLO CLORIDRATO 11PARACETAMOLO/CODEINA FOSFATO 16 CIPROFLOXACINA CLORIDRATO MONOIDRATO 10ACIDO ACETILSALICILICO 15 PARACETAMOLO 10DICLOFENAC SODICO 14 ENOXAPARINA SODICA 8

ADR GRAVE ADR NON GRAVE

Un caso emblematico

Levofloxacina e rottura del tendine d’AchilleIL CASO CLINICO:Paziente maschio di 71 anni.Dal 18/01/2013 è in terapia con levofloxacina per bronchite.Dal 20/01/2013 dolore al polpaccio destro e caviglie.In data 22/01/2013: dolore acuto in sede tendine d’Achille destro,scendendo le scale .Accesso in PS. Diagnosi: rottura del tendine d’Achille, si sospende lasomministrazione di levofloxacina.Il paziente è stato sottoposto ad intervento chirurgico in data 24/01/2013 edimesso il 26/01/2013 con tutore in attesa di successivo controllo.

Classificazione per sistemi e organi

Comune (≥1/100, <1/10)

Non comune (≥1/1.000, <1/100)

Raro (≥1/10.000, <1/1.000)

Non noto (non valutabile in base ai dati disponibili)

Patologie del sistema muscolo–scheletrico e del tessuto connettivo

Artralgia, mialgia

Disturbi a carico dei tendini compresa tendinite (es. tendine di Achille), indebolimento muscolare che può risultare di particolare rilevanza in soggetti affetti da miastenia grave

Rabdomiolisi, rottura del tendine (es. tendine di Achille), rottura dei legamenti, rottura muscolare, artrite.

RNF Statistica: Levofloxacina ADR dal 20 settembre 2012 al  20 marzo 2014

1108 segnalazioni di sospetta ADR di cui 438 gravi (39,5%); ADR principalmente relative a patologie della cute e del tessuto sottocutaneo

(37,5%) e patologie gastrointestinali (17.2%); 4,1% delle ADR (45 segnalazioni) si riferisce a traumatismo, avvelenamento

e complicazioni da procedura. Traumatismo avvelenamento e complicazioni da procedura comprende 17

Rottura di tendine e 4 lesioni di tendine

OSSERVAZIONI: Riconsiderare la notorietà delle rotture del tendine d’Achille

riportata nell’RCP?

Maggiore informazione e sensibilizzazione degli operatori sanitari

• ADR evitabile: «Il rischio di tendinite e di rotturetendinee è aumentato nei pazienti con più di 60anni… Trattamento con levofloxacina deve essereimmediatamente interrotto se si accusano sintomi ditendinite»

• Correlazione tra levofloxacina e tendinopatie nonè di facile identificazione

IL PRONTO SOCCORSO HA UN RUOLOSTRATEGICO NEL MONITORAGGIODELLE REAZIONI AVVERSE CHE SI

VERIFICANO SUL TERRITORIO

GLI OBIETTIVI DEL PROGETTO MEREAFAPSSONO STATI RAGGIUNTI

AZIONE SINERGICA TRA LE UU.OO COINVOLTE

PREPARAZIONE DEGLI STRUMENTI INFORMATICI ELA FORMAZIONE

IL FARMACISTA “FACILITATORE” ÈINDISPENSABILE PER GARANTIRE LA CONTINUITÀ

DEL MONITORAGGIO

Conclusioni

Proposte?• Dotare tutti i reparti/servizi di un sistema rapido,

snello e “autoproponentesi”, simile a quello utilizzato in PS far emergere l’iceberg.

• Dopo la segnalazione consegnare documentazione al paziente/MMG counseling.

• Creare database ampi e condivisi tra tutti gli Ospedali (almeno della stessa Regione) prevenzione recidive.

• ……………..

Last, but not least…

Feedback al segnalatore

Grazie!